SURAT KETERANGAN HIBAH

SURAT KETERANGAN HIBAHYang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama

: SITI ROBIAHTempat /Tgl Lahir

: Banten, 07 Mei 1941Pekerjaaan

: Ibu Rumah Tangga Alamat

: Jl. Majapahit Blok B7 No. 21 RT. )8 LK IIDisebut Pihak Pertama yang menghibahkan. II. Nama

: MARYANI

Tempat /Tgl Lahir

: Bandar Lampung, 20 Mei 1975

Pekerjaaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Jl. Majapahit Blok B7 No. 21 RT. )8 LK II

Disebut Pihak Kedua yang menerima Hibah. Pihak Pertama menghibahkan sebidang tanah kepada Pihak Kedua dengan luas tanah / bangunan 80 m2 (Delapan puluh meter persegi) yang berlokasi di Jl. Majapahit Blok B7 No. 21 RT.02 Lk III, Kelurahan Beringin Raya Kecamatan Kemiling, Bandar Lampung.Dengan batas-batas sebagai berikut : Sebelah Utara berbatasan dengan

: Rahman Sebelah Selatan berbatasan dengan: Baheram Sebelah Timur berbatasan dengan : Jalan Beringin 6 Sebelah Barat berbatasan dengan

: DickiDemikian Surat Hibah ini dibuat dengan dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan saksi-saksi yang cukup.Penerima Hibah (Pihak Ke-II)MARYANI Bandar Lampung,Pemberi Hibah (Pihak Ke-I)SITI ROBIAH

Saksi-saksi :

1. Fauzi (RT. 06 LK III)

( )

2. Tobari R (saudara kandung)( )

Tanggal Lahir, 05 Mei 1954

3. Mri. Safari (saudara kandung)( )

Tanggal Lahir, 21 April 1958

4. Dawiyah (saudara kandung)( )Tanggal Lahir, 20 Agustus 1961

5. G. Hendrik (saudara kandung)( )

Tanggal Lahir, 24 Maret 1964

6. Fauziah (saudara kandung)( )

Tanggal Lahir, 09 April 1966

7. Hamli Fajri (saudara kandung)( )

Tanggal Lahir, 01 Februari 1969Selanjutnya Disebut sebagai Penerima Hibah atau Pihak Kedua.

Bahwa dengan ini saya melepaskan Tanah Hak Milik saya seluas 850 m yang terletak di Jl Suka ibadah, Kelurahan Sokamandi Kec Purwokerto Kab. Banyumas dan menyerahkan kepada Penerima Hibah atau Pihak Kedua yang akan digunakan untuk pendirian masjid.Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :1. Sebelah Utara Berbatasan dengan : Tanah Negara2. Sebelah Selatan Berbatasan dengan : Tanah Tn. Sudibyo, Tanah Tn Suhadi 3. Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Bu 4. Sebelah Barat berbatasan dengan : Jalan

Demikian surat Pelepasan Hak milik Tanah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan dan atau tekanan dari pihak manapun juga. Dan apabila dikemudian hari ada gugatan dari ahli waris saya, maka sepenuhnya saya bertanggung jawab.

emikan surat Wakaf/Hibah ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) yang ditanda tangani diatas Materai 6000 cukup hanya aslinya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,

LURAH BERINGIN RAYA Dra. YUNITANIP. 19640610 199703 2 002