STATUS PSKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Dahati

No. Med. Rec : 13787733

Jenis Kelamin : Perempuan

TTL/Umur : 21 tahun

Status Marital : Belum menikah

Pendidikan Terakhir : SMA

Agama : Islam

Pekerjaan : Mahasiswa

Penghasilan : -

Alamat : Kp. Panayung 001/001, Gombong Ciawi Kab

Tasikmalaya

Tanggal Periksa : 23-04-2013

Kebenaran Anamnesa : Dapat dipercaya

II. IDENTITAS PENGANTAR

Nama : Ny. Tati

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 40 tahun

Status Marital : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Penghasilan : ± 1.000.000,-

Hubungan Dgn Pasien : Ibu

Kebenaran Anamnesa : Dapat dipercaya

III. ANAMNESA (Autoanamnesa dan Alloanamnesa)

Keluhan Utama : Susah tidur

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang bersama ibunya ke poli jiwa RSUD dengan keluhan,

susah tidur sejak 2 bulan terakhir. Jika tidur pasien sering terbangun dan

susah untuk tidur kembali.

Saat ini pasien adalah mahasiswa salah satu Universitas di Jakarta. Di

Jakarta pasien ngekost. Namun sejak kurang lebih satu bulan terakhir pasien

pulang ke rumah. Karena menurut keterangan dari temannya pasien sejak

satu bulan terakhir tidak pernah masuk kuliah lagi.

Menurut ibunya pasien sering menyendiri di kamar sejak 2 bulan

terakhir. Semakin lama pasien semakin semakin jarang keluar kamar dan

jarang berkomunikasi dengan keluarga. Jika diajak bicara pasien hanya

menjawab pertanyaan dengan singkat. Selain itu ibu pasien mengeluh bahwa

pasien sering menangis tiba-tiba tanpa diketahui penyebab yang jelas. Dan

sering bicara sendiri karena menurut pasien sering ada bisikan-bisikan.

Tetapi pasien tidak pernah melihat sesuatu yang aneh.

Menurut pasien dua bulan yang lalu pasien melakukan hubungan

suami istri dengan pacarnya. Pasien sudah berpacaran selama 8 tahun.

Hubungan suami istri ini baru pertama kali dilakukan pasien. Hubungan

suami istri tersebut dilakukan karena suka sama suka. Saat ini pasien masih

berpacaran.

Namun sejak itu pasien merasa bersalah dan merasa curiga terhadap

keluarga, karena menganggap bahwa pasien tidak berguna. Karena hal itu

pasien pernah berpikir untuk bunuh diri namun tidak pernah mencoba untuk

melakukannya.

Menurut ibunya pasien masih mau makan dan minum tetapi harus

diingatkan ibu. BAB dan BAK masih pada tempatnya.

Sepuluh tahun yang lalu ayah kandung pasien meninggal karena

sakit. Setelah ayah meninggal pasien tidak terlalu merasa terpuruk, pasien

masih bisa bermain dengan teman sebayanya dan masih bisa bersekolah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu.

Riwayat Keluarga

Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien

Riwayat Hidup Pasien

- Masa dikandungan dan sekitar persalinan

Pasien anak pertama dari dua bersaudara. Pasien lahir sepontan, ditolong

bidan dan lahir normal.

- Masa bayi

Selama bayi, perkembangan dan pertumbahan pasien normal.

- Masa prasekolah

Pasien merupakan anak yang pendiam dan jarang bermain dengan teman.

- Masa pubertas

Pasien jarang bermain dengan teman-teman, pasien bukan anak yang nakal

dan termasuk anak yang penurut terhadap keluarganya. Disekolah pasien

sering mendapatkan juara kelas.

- Masa dewasa

Menurut ibu, pasien jarang menceritakan hal yang dirasakan pasien, termasuk

jika pasien mengalami masalah. Jika ada masalah pasien hanya diam dan

menanggis. Dan jarang menceritakan apa yang sedang pasien alami.

- Kepribadian sebelum sakit

Pasien merupakan pribadi yang tertutup, pasien jarang menceritakan

masalah kepada keluarga. Pasien cenderung memendam masalahnya sendiri.

Status Fisikus

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Compos mentis

c. Vital Sign

- Tekanan darah : 120/80 mmHg

- Nadi : 80x/menit

- Suhu : 36.8oC

- Respirasi : 21x/menit

d. Kepala

- Bentuk : Dalam batas normal

- Rambut : Dalam batas normal

- Mata : Dalam batas normal

- Telinga : Dalam batas normal

- Hidung : Dalam batas normal

- Mulut dan tenggorokan : Dalam batas normal

- Leher : Dalam batas normal

- Thoraks

1. Dada (anterior)

o Inspeksi : Simetris dektra-sinistra

o Palpasi : Vokal fremitus simetris normal

o Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

o Auskultasi : Suara paru vesikuler

2. Jantung

o Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

o Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

o Perkusi : Jantung dalam batas normal

o Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 regular

Abdomen

o Inspeksi : Datar

o Auskultasi : Bising usus normal

o Palpasi : Tidak ada kelainan

o Perkusi : Timpani diseluruh lapang perut

Genitalia :Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstermitas : Tidak dilakukan pemeriksaan

IV. Status Psikus

1. Kesan pertama pemeriksaan terhadap pasien

- Roman Muka : Depresif

- Kontak/rapport : Buruk/buruk

- Orientasi

Tempat : Baik

Waktu : Baik

Orang : Baik

- Perhatian : Hipogilitas

- Persepsi

Ilusi : Tidak ada

Halusinasi : Halusinasi auditorik

- Ingatan

Masa kini : Baik

Masa dulu : Baik

Daya ingat : Baik

Daya ulang : Baik

Paraamnesia : Tidak ada

Hiperamnesia : Tidak ada

Intelegensia : Baik

- Pikiran

Bentuk pikiran :

Jalan pikiran : Koheren

Isi pikiran : Tidak ada waham

- Penilaian

Norma social : Buruk

Wawasan penyakit : Buruk

Emosi : Depresi

Decorum

o Sopan santun : Baik

o Cara berpakaian : Baik

o Kebersihan : Baik

Kematangan jiwa : Baik

Tingkah laku dan bicara : Tingakh laku hipoaktif, dan

cendrung mutisme

V. Laboratorium

-

VI. Psikodinamika.

Menurut ibunya pasien sejak dulu pendiam sehinggga jika ada

masalah hanya diam dan jarang menceritakan apa yang sedang pasien alami.

Jika ada masalah pasien hanya bisa diam dan menanggis.

Sudang kurang lebih 2 bulan, os hanya tinggal berdiam diri dikamar.

Os merasa sedih karena tidak perawan lagi dan merasa tidak berguna. Saat

ini os masih berpacaran dengan pacarnya.

VII. Diagnosa Multiaksial

AKSIS 1 : Depresi berat dengan gejala psikotik

DD : Skizoafektif tipe depresif

AKSIS 2 : Kepribadian introvet

AKSIS 3 : Tidak ada

AKSIS 4 : Masalah dengan lingkungan sosial

AKSIS 5 : 40-31 ( beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita

dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi).

VIII. Pengobatan

- Fluxetine 20mg 1-0-0

IX. Prognosa

Que Ad Vitam : Dubia ad malam

Que Ad Fungtional : Bonam