1

A. 1. DEPARTEMEN/LEMBAGA : PERTANIAN2. UNIT ORGANISASI : PUSAT PERLINDUNGAN VARIETAS

TANAMAN SETJEN-DEPTAN 1 8 0 1

B. 1. NAMA/JABATAN WAJIB SETOR/WAJIB SETOR : ...................................................................2. ALAMAT ..................................................................

..................................................................

.................................................................

C. URAIAN PENERIMAAN : PENDAPATAN HAK DAN PERIJINAN 4 2 3 1 4 4

D. JUMLAH SETORAN : ...................................................................

DENGAN HURUF :

E. SURAT PENAGIHAN (SPN) ATAU : Tgl..................................No..............................SURAT PEMINDAHAN PENAGIHAN : K P P N.............................................................PIUTANG NEGARA (SP3N)

Bacalah dahulu petunjuk pengisisanformulir SSBP pada halaman belakanglembar ini

....................................Tgl....................................

cap

................................................................ Tanda Tangan .......................................... Nama Terang ..........................................

DITERIMA OLEHBANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO

TGL......................

(SURAT SETORAN PENERIMAANNEGARA BUKAN PAJAK)

WAJIB SETOR/WAJIB BAYARBENDAHARAWAN PENERIMA

SEBAGAI BUKTI SETORAN

S S B PLembar

Kode

Kode MAP

UNTUK

DEPARTEMEN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL ANGGARANKPPN

JAKARTA V