Download - contoh SSBP
1
A. 1. DEPARTEMEN/LEMBAGA : PERTANIAN2. UNIT ORGANISASI : PUSAT PERLINDUNGAN VARIETAS
TANAMAN SETJEN-DEPTAN 1 8 0 1
B. 1. NAMA/JABATAN WAJIB SETOR/WAJIB SETOR : ...................................................................2. ALAMAT ..................................................................
..................................................................
.................................................................
C. URAIAN PENERIMAAN : PENDAPATAN HAK DAN PERIJINAN 4 2 3 1 4 4
D. JUMLAH SETORAN : ...................................................................
DENGAN HURUF :
E. SURAT PENAGIHAN (SPN) ATAU : Tgl..................................No..............................SURAT PEMINDAHAN PENAGIHAN : K P P N.............................................................PIUTANG NEGARA (SP3N)
Bacalah dahulu petunjuk pengisisanformulir SSBP pada halaman belakanglembar ini
....................................Tgl....................................
cap
................................................................ Tanda Tangan .......................................... Nama Terang ..........................................
DITERIMA OLEHBANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO
TGL......................
(SURAT SETORAN PENERIMAANNEGARA BUKAN PAJAK)
WAJIB SETOR/WAJIB BAYARBENDAHARAWAN PENERIMA
SEBAGAI BUKTI SETORAN
S S B PLembar
Kode
Kode MAP
UNTUK
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL ANGGARANKPPN
JAKARTA V