PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKDINAS KESEHATANJl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 245 Telp. 3951395G R E S I K

Lembar ke: Kode No.:Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1.PA/KPA/PPKKepala Bidang Kesehatan Keluarga

2.Nama/Nip. Pegawai yang melaksanakan Perjalanan DinasKARTIKA VENUSIA,Amd. Gizi19710512 199703 2008

3.APangkat dan Golonganb. Jabatan/Instansic.Tingkat Biaya Perjalanan Dinasa. Penata / III cb. PJ. Gizi UPT Puskesmas Alun Alunc.

4.Maksud Perjalanan DinasPendataan Gizi Lebih di TK/PAUD

5.Alat angkutan yang dipergunakanKendaraan Umum

6.a. Tempat Berangkatb. Tempat TujuanUPT Pusk. Alun AlunTk.Nurul Fitriah, Tk.Setia Budi, Tk. Darul Falah

7.a. Lamanya Perjalanan Dinasb. Tanggal Berangkatc. Tanggal harus kembali/tiba di tempat barua.3(tiga) harib.5,6,7 Nopember 2015c.5,6,7 Nopember 2015

8.Pengikut : Nama NIP/Tanggal LahirKeterangan

1. Asti Umiyah,Amd.Keb2.3.4.5.19640921 198803 2 004

9.Pembebanan Anggaran :a. Instansib. Kode Rekeninga. Dinas Kesehatanb. 1.02.1.02.01.20.05

10.Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Gresik Pada Tanggal : 4 Nopember 2015 Kuasa Pengguna Anggaran

DYAH RUSTI ARI,SKM.MM NIP. 19581225 198003 2008

I. Berangkat dari : UPT Pusk.Alun Alun (Tempat kedudukan) Ke : Tk.Nurul Fitriah, Tk.Setia Budi Tk.Darul falah Pada Tanggal : 2,3,4 Nopember 2015 Kepala UPT Pusk.Alun Alun

Dr. Ach Syafi Nip. 19700410 200801 1 012

II. Tiba di : TK.Nurul Fitriah Pada Tanggal : 5 Nopember 2015

Kepala Sekolah

........................... Nip. Berangkat dari : Tk.Nurul Fitriah Ke : UPT.Pusk.Alun Alun Pada Tanggal : 5 Nopember 2015 Kepala Sekolah

.......................... Nip.

III. Tiba di :Tk.Setia Budi Pada Tanggal: 6 Nopember 2015

Kepala Sekolah

........................... Nip. Berangkat dari : Tk Setia Budi Ke : UPT Pusk. AlunAlun Pada Tanggal : 6 Nopember 2015 Kepala Sekolah

.......................... Nip.

IV. Tiba di : Tk. Darul falah Pada Tanggal :7 Nopember 2015

Kepala Sekolah

........................... Nip. Berangkat dari : Tk.Darul Falah Ke : UPT Pusk.Alun Alun Pada Tanggal : 7 Nopember 2015 Kepala Sekolah

.......................... Nip.

VI. Tiba di :UPT Pusk.Alun Alun (Tempat Kedudukan) Pada Tanggal: 5,6,7 Nop. 2015

Kepala UPT Puskesmas Alun Alun

Dr. Ach Syafi NIP.19700410 200801 1 012

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. Kuasa Pengguna Anggaran

DYAH RUSTI ARI,SKM.MM NIP.19581225 198003 2008

VII.Catatan Lain-lain

VIII. PA/KPA/PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendahara Pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.