contoh spmk dokter
TRANSCRIPT
-
7/23/2019 Contoh SPMK Dokter
1/3
KOP
SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama :NIP :Pangkat/golongan ruang/TMT :Jabatan :Unit Kerja :
menyatakan bahwa :Nama :NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :Jabatan : DKT!" P!"T#M#Unit Kerja :
telah melakukan kegiatan $enunjang tuga% Dokter %ebagai berikut :
No Uraian KegiatanPenunjang Tugas
Dokter
Tanggal Satuanasil
Ju!la"#olu!e
Kegiatan
Ju!la"AK
Keterangan$ %ukti &isik
' ( ) * + , -
&
'
d%t
Demikian $ernyataan ini dibuat untuk da$at di$ergunakan %ebagaimana me%tinya(
)urabaya* ++++++++(* ',&+
#ta%an lang%ung*
.///////////////////0
-
7/23/2019 Contoh SPMK Dokter
2/3
KOP
SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENGEM%ANGAN PRO&ESI
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama :NIP :Pangkat/golongan ruang/TMT :Jabatan :Unit Kerja :
menyatakan bahwa :Nama :NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :Jabatan : DKT!" P!"T#M#Unit Kerja :
telah melakukan kegiatan Pengembangan Pro-e%i Dokter %ebagai berikut :
No Uraian KegiatanPenge!1angan Pro2esi
Tanggal Satuanasil
Ju!la"#olu!e
Kegiatan
Ju!la"AK
Keterangan$ %ukti &isik
& ' . 0 1 2
&(
'(
Demikian $ernyataan ini dibuat untuk da$at di$ergunakan %ebagaimana me%tinya(
)urabaya* ++++++++(* ',&+
Mengetahui*
#ta%an lang%ung*
.///////////////////0
-
7/23/2019 Contoh SPMK Dokter
3/3
KOP
SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama :NIP :Pangkat/golongan ruang/TMT :Jabatan :Unit Kerja :
menyatakan bahwa :Nama :NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :Jabatan : DKT!" P!"T#M#Unit Kerja :
telah melakukan kegiatan Pelayanan Ke%ehatan %ebagai berikut :
No Uraian KegiatanPela3anan Kese"atan
Tanggal Satuanasil
Ju!la"#olu!e
Kegiatan
Ju!la"AK
Keterangan$ %ukti &isik
& ' . 0 1 2
&(
'(
Demikian $ernyataan ini dibuat untuk da$at di$ergunakan %ebagaimana me%tinya(
)urabaya* ++++++++(* ',&+
Mengetahui*
#ta%an lang%ung*
.///////////////////0