Blangpidie, Januari 2015

Kepada Yth :Bapak Bupati Aceh Barat Dayadi-Blangpidie

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Tempat Tanggal Lahir :Jenis Kelamin :Agama :Pendidikan :Jurusan :Formasi yang dilamar : Pekerjaan : Alamat :No HP :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya mengangkat saya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD) Formasi Pelamar Umum Tahun 2014 dilingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Barat Daya.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan administrasi dalam rangkap 2 (dua) sebagai berikut :

1. Foto copy Ijazah dan transkip nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.

2. Asli dan photo copy Daftar Riwayat Hidup yang ditulis tangan menggunakan ball point hitam huruf kapital/balok sesuai dengan anak lampiran Ic Keputusan Kepala BKN Nomor 11 tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002.

3. Asli dan photo copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kapolres Kabupaten Aceh Barat Daya.

4. Asli dan photo copy surat keterangan berbadan sehat dari dokter Pemerintah.5. Asli dan photo copy surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan

narkotika, piskotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah.

6. Surat pernyataan tidak pernah dihukum penjara, tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai BUMN/BUMD, tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik sesuai dengan anak lampiran IdKeputusan Kepala BKN Nomor 11 tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002.

7. Asli dan photo copy surat pernyataan tidak minta pindah keluar daerah selama 8 (delapan) tahun.

8. Surat Pernyataan Rencana Penempatan sesuai dengan Anak Lampiran II-I Peraturan Kepala BKN Nomor 30 Tahun 2007;

9. Pas photo warna latar biru ukuran 3 X 4 cm sebanyak 5 (lima) lembar.

Demikian permohonan ini saya perbuat atas perhatian dan pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,Pemohon

(...............................)

Materai 6.000,-

SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MEMINTA PINDAH TUGAS DARI FORMASI YANG TELAH DITETAPKAN DAN ATAU MINTA PINDAH DARI KABUPATENACEH BARAT DAYA KE KABUPATEN/KOTA/PROVINSI LAIN

MINIMAL 8 (DELAPAN) TAHUN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Tempat Tanggal Lahir :Jenis Kelamin :Agama :Status Perkawinan :Pendidikan :Jurusan :Formasi yang dilamar : Pekerjaan : Alamat :No HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan meminta pindah tugas dari formasi yang telah ditetapkan dan atau dari Kabupaten Aceh Barat Daya ke Kabupaten/Kota/Provinsi lain selama 8 (delapan) tahun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak saya ikuti, maka saya bersedia diberhentikan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah atau Pegawai Negeri Sipil Daerah.

Asli- Surat pernyataan ini disampaikan Kepada Kepala BKN Pusat

Blangpiide,Januari 2015Yang membuat pernyataan,

(........................................)

Mengetahui :Suami/Isteri

(--------------------------)

Tembusan :

1. Kepala Kantor Regional VI Medan;2. Bupati Aceh Barat Daya;3. Sekrearis Daerah Kabupaten Aceh Barat Daya;4. Kepala BKPP Kabupaten Aceh Barat Daya;5. Inspektur Kabupaten Aceh Barat Daya

Materai 6.000,-

CONTOH SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Tempat dan tanggal lahir :Agama :Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan :

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain

yang ditentukan oleh pemerintah;5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Blangpidie, Januari 2015 Yang membuat pernyataan,

……………………….Materai 6.000,-

ANAK LAMPIRAN II-I PERATURAN KEPALA KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 30 TAHUN 2007

TANGGAL : 27 AGUSTUS 2007

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATANNomor : Peg.800/ / 2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EDY DARYANTO, SENIP : 19690911 199303 1 007Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan PelatihanUnit Kerja : Badan Kepegawaian Pendidikan dan PelatihanInstansi : Kabupaten Aceh Barat Daya

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Pendidikan/Jurusan : Alamat :

Akan kami tempatkan pada Dinas.......sebagai .----------di lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Barat Daya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blangpidie, Januari 2015

Yang membuat pernyataan

Kepala Badan KepegawaianPendidikan dan Pelatihan

Kabupaten Aceh Barat Daya,

EDY DARYANTO, SEPembina /NIP. 19690911 199303 1 007