Lamp.1Lampiran I :Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Badan Kepegawaian NegaraNomor: 61409/MPK/KP/99Nomor: 181 tahun 1999Tanggal: 13 Oktober 1999DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDITJABATAN FUNGSIONAL DOSENTanggal Penilaian : Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . s/d Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .I.KETERANGAN PERORANGAN1.Nama2.NIP3.Nomor Seri Karpeg4.Tempat dan Ranggal Lahir5.Jenis Kelamin6.Pendidikan Tertinggi7.Pangkat dan Golongan Ruang / TMT8.Jabatan Fungsional / TMTInpassing:Lama:9.Fakultas/JurusanTeknik Sipil dan Perencanaan - ITB10.Masa KerjaLamaBaru11.Unit Kerja / DepartemenII.UNSUR YANG DINILAIAngka Kredit MenurutNo.UNSUR dan SUBUNSURPerguruan TinggiTim PenilaiLamaBaruJumlahLamaBaruJumlah1.2.3.4.5.6.7.8.1.I.UNSUR UTAMAA.PENDIDIKANa.Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/sebutan/ijazah/aktab.Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/sebutan/ijazah/akta tambahan yang setingkat atau lebih tinggi di luar bidang ilmunyac.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional Dosen dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL ).JumlahB.TRIDHARMA PERGURUAN TINGGIa.Melaksanakan Pendidikan dan Pengajaran(1)Melaksanakan perkuliahan/tutorial & membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di laboratorium, praktek keguruan, bengkel/studio/ kebun percobaan/teknologi pengajaran & praktek lapangan(2)Membimbing seminar mahasiswa(3)Membimbing Kuliah Kerja Nyata (KKN), Praktek Kerja Nyata (PKN), Praktek Kerja Lapangan (PKL)(4)Membimbing dan ikut membimbing dalam mengha silkan laporan akhir studi/skripsi/thesis/disertasi(5)Bertugas sebagai penguji pada Ujian Akhir(6)Membina kegiatan mahasiswa dibidang akademik dan kemahasiswaan(7)Mengembangkan program kuliah(8)Mengembangkan bahan pengajaran(9)Menyampaikan orasi ilmiah(10)Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi(11)Membimbing dosen yang lebih rendah jabatan fungsionalnya(12)Melaksanakan kegiatan datasering dan pencangkokan dosenJumlah1.2.3.4.5.6.7.8.b.Melaksanakan Penelitian(1)Menghasilkan karya ilmiah(2)Menerjemahkan/menyadur buku ilmiah(3)Mengedit/menyunting karya ilmiah(4)Membuat rancangan dan karya teknologi yang dipatenkan(5)Membuat rancangan & karya teknologi, rancangan & karya seni monumental/seni pertunjukan/karya sastraJumlahc.Melaksanakan Pengabdian pada Masyarakat(1)Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintah/pejabat negara yang harus dibebaskan dari jabatan organiknya(2)Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan & penelitian yg dapat dimanfaatkan oleh masyarakat(3)Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat(4)Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan pembangunan(5)Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat yang tidak dipublikasikanJumlahII.UNSUR PENUNJANGa.Penunjang Tugas Pokok Dosen(1)Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada Perguruan Tinggi(2)Menjadi anggota Panitia/Badan pada Lembaga Pemerintah(3)Menjadi anggota Organisasi Profesi(4)Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga pemerintah duduk dalam panitia antar Lembaga(5)Menjadi anggota delegasi Nasional ke pertemuan Internasional(6)Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah(7)Mendapat tanda jasa/penghargaan(8)Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional(9)Mempunyai prestasi di bidang olah raga/homanioraJumlahJumlah SeluruhIII.BAHAN YANG DINILAIBandung,Fakultas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Dekan,Nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .IV.PANITIA PENILAI ANGKA KREDIT - INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNGBandung,Panitia Penilai Angka Kredit - ITBKetua,Dr.Ir. Adang Surahman, M.Sc.NIP. 131 579 575III.BAHAN YANG DINILAIBandung,Institut Teknologi BandungRektor,IV.MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL RI.Jakarta,Menteri Pendidikan Nasional,

Lamp.2Lampiran II :Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Badan Kepegawaian NegaraNomor: 61409/MPK/KP/99Nomor: 181 tahun 1999Tanggal: 13 Oktober 1999SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANYang bertanda tangan di bawah ini :Nama:Ketua DepartemenNIP:Pangkat/Golongan Ruang:Jabatan:KetuaUnit Kerja:Departemen . . . . . . . . . . .Menyatakan bahwa :Nama:NIP:Pangkat/Golongan Ruang:Jabatan Fungsional:Unit Kerja:telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut :No.KEGIATAN PENDIDIKAN dan PENGAJARANTempat/ InstansiTanggalJumlah Angka KreditKeterangan/ Bukti Fisik1.2.3.4.5.6.I.A.UNSUR UTAMA PENDIDIKANI.A.1.Mengikuti Pendidikan sekolah & memperoleh gelar/sebutan/ijazah/aktaa.Doktor (S-3)/Sp.II150/25Lampiran ijasah telahb.Magister (S-2)Sp.I100/50diakreditasic.Sarjana (S-1)/D.IV75I.A.2.Mengikuti Pendidikan sekolah & memperoleh gelar/ sebutan/ijazah/akta tambahan yang setingkat atau lebih tinggi diluar bidang ilmunya.a.Doktor (S-3)/Sp.II15Lampiran ijasah telahb.Magister (S-2)Sp.I10diakreditasic.Sarjana (S-1)/D.IV5I.A.3.Mengikuti pendidikan & latihan fungsional Dosen &a. Lamanya lebih dari 960 jam15memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan &b. Lamanya antara 641 - 960 jam9Pelatihan (STTPL)c. Lamanya antara 161 - 640 jam6Salinan Ijasahd. Lamanya antara 161 - 480 jam3e. Lamanya antara 81 - 160 jam2f. Lamanya antara 30 - 80 jam1I.B.TRIDHARMA PERGURUAN TINGGII.B.a.Melaksanakan pendidikan dan pengajaranI.B.a.1.Melaksanakan perkuliahan/tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di lab., praktik keguruan, bengkel/studio/kebun percobaan/ teknologi pengajaran dan praktik lapangana. Asisten Ahli keatas untuk :menguji serta menyelenggarakan pendidikan di lab.,1) 10 sks pertama0,5praktik keguruan, bengkel/studio/kebun percobaan/2) 2 sks berikutnya0,25teknologi pengajaran dan praktik lapanganb. Lektor ke atas untuk :Surat Penugasan Kadep1) 10 sks pertama12) 2 sks berikutnya0.5I.B.a.2.Membimbing seminar mahasiswaTiap semester1Surat Penugasan Kadepdan daftar mahasiswa pesertaI.B.a.3.Membimbing Kuliah Kerja Nyata, Praktik Kerja Nyata, Praktik Kerja LapanganTiap semester1Surat Penugasan Kadepdan daftar mahasiswa pesertaI.B.a.4.Membimbing & ikut membimbing dalam menghasilkandisertasi, thesis, skripsi & laporan akhir studia.Pembimbing Utama1. Doktor8SK. PPS - ITB + sln. Sampul2. Tesis Magister3sln. Sampul3. Skripsi/TA Sarjana1sln. Sampulb.Pembimbing Pendamping/Pembantu1. Doktor6SK. PPS - ITB + sln. Sampul2. Tesis Magister2sln. Sampul3. Skripsi/TA Sarjana0.5sln. SampulI.B.a.5.Bertugas sebagai penguji pada ujian akhira.Ketua PengujiTiap mahasiswa1Surat Penugasan Kadepb.Anggota PengujiTiap mahasiswa0.5Surat Penugasan KadepI.B.a.6.Membina kegiatan mahasiswa di bidang Akademik dan kemahasiswaanTiap semester2Surat Penugasan KadepI.B.a.7.Mengembangkan program kuliahTiap mata kuliah2Surat Penugasan KadepI.B.a.8.Mengembangkan bahan pengajarana.Buku ajar20Lampirkan salinan bukub.Diktat, modul, petunjuk praktikum, model, alat bantu, audio visual, naskah tutorial5Lampirkan penilaian pakarI.B.a.9.Menyampaikan orasi ilmiah5Salinan makalah dilampirkanI.B.a.10.Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggia.RektorTiap semester6SK. Menterib.Pembantu Rektor/Dekan/Direktur PPsTiap semester5SK. Rektor ITBc.Ketua Sekolah Tinggi/Pembantu Dekan/ Asisten Dir. Program Pasca Sarjana/ Dir. PoliteknikTiap semester4SK. Rektor ITBd.Pembantu Ketua Sekolah Tinggi/Pembantu Direktur PoliteknikTiap semester4SK. Rektor ITBe.Direktur AkademiTiap semester4SK. Rektor ITBf.Pembantu Dir. Akademi/Ketua Jurusan/ Bagian pada Univ/Inst/Sekolah TinggiTiap semester3SK. Rektor ITBg.Ketua Jurusan pada Politeknik/Akademi/ Sekretaris Jurusan/Bagian pada Univ/Inst/ST.Tiap semester3SK. Rektor ITBh.Sekretaris Jurusan pada Politeknik/Akademi/ Sekretaris Jurusan/Bagian pada Univ/Inst/ST.Tiap semester3SK. Rektor ITBI.B.a.11.Membimbing Dosen yang lebih rendah jabatannyaa.Pembimbing pencakokanTiap semester2Surat Penugasan Kadepb.RegulerTiap semester1Surat Penugasan KadepI.B.a.12.Melaksanakan kegiatan detasering & pencangkokana.DetaseringTiap semester5SK. Penugasan dari ITBb.PencangkokanTiap semester4JumlahDemikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.Bandung,Ketua Departemen . . . . . . . . ,Nama . . . . . . . . . . . . . .Catatan :NIP. . . . . . . . . . . . . .1.Dibuat per semester2.Ditandatangani oleh Ketua Departemen3.Dilampirkan surat penugasan tersebut diatas

Lamp.3Lampiran III :Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Badan Kepegawaian NegaraNomor: 61409/MPK/KP/99Nomor: 181 tahun 1999Tanggal: 13 Oktober 1999DAFTAR KEGIATAN PENELITIANPegawai Negeri Sipil yang Dinilai :Nama:NIP:Jabatan Fungsional:Unit Kerja:No.Nama Judul Karya Ilmiah (Unsur)*Sub UnsurAngka Kredit MenurutKeterangan/ Bukti FisikNilai Angka KreditITBPPAK Pusat1.2.3.4.5.6.I.B.TRIDHARMA PERGURUAN TINGGII.B.b.Melaksanakan PenelitianI.B.b.1.Menghasilkan Karya IlmiahKhusus untuk bidang Teknik dan SainsI.B.b.1.a.Hasil penelitian atau hasil pemikiran yg. dipublikasikan1. Monograf, tiap monografAK maksimum : 20Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra2. Buku referensi, tiap bukuAK maksimum : 40Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra3. Dalam Jurnal Ilmiah InternasionalAK maksimum : 40Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra4. Dalam Jurnal Nasional TerakreditasiAK maksimum : 25Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra5. Dalam Jurnal Nasional tidak TerakreditasiAK maksimum : 10Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitraKhusus untuk bidang Arsitektur3. Karya Arsitektur monumental yang dilaksanakan : bentuk foto(portfolio), foto maket, dengan narasi - saat dan setelah selesai fisik bangunanInternasional : Akmak = 40 Nasional : AKmak = 25 Lokal : AKmak = 10Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra4. Karya Arsitektur yang disertakan dalam sayembara dan memenangkan sayembara.Internasional : Akmak = 40 Nasional : AKmak = 25 Lokal : AKmak = 10Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra5. Karya/eksperimen/eksplorasi Arsitektur yang memebrikan sumbangan ke keilmuan dan kemajuan keilmuan ArsitekturInternasional : Akmak = 40 Nasional : AKmak = 25 Lokal : AKmak = 10Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitraKhusus untuk Seni Rupa dan Desain3. Karya untuk Seni Rupa dan Desain monumental yang dilaksanakan : monumen, patung, lukisan mural, desain interior,desain produk lainInternasional : Akmak = 40 Nasional : AKmak = 25 Lokal : AKmak = 10Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra4. Karya untuk Seni Rupa dan Desain yang disertakan dalam sayembara dan memenangkan sayembara.Internasional : Akmak = 40 Nasional : AKmak = 25 Lokal : AKmak = 10Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra5. Karya untuk Seni Rupa dan Desain yang memberikan sumbangan ke keilmuan dan kemajuan ilmu Seni Rupa dan DesainInternasional : Akmak = 40 Nasional : AKmak = 25 Lokal : AKmak = 10Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra6.Artikel dimuat sebagai Bab/Chapter dari suatu buku editorial :a. Majalah/Jurnal Ilmiah InternasionalAK maksimum : 40Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitrab. Majalah/Jurnal Ilmiah NasionalAK maksimum : 25Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra7.Makalah ilmiah seminar/simposium/pertemuan ilmiah Internasional (dalam Prosiding)AK maksimum : 15Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra8.Makalah ilmiah seminar/simposium/pertemuan ilmiah Nasional (dalam Prosiding)AK maksimum : 10Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra9.Makalah yang disajikan dalam seminar InternasionalAK maksimum : 15 /makalahBukti penulis makalah & penyajiannya (undangan, sertifikat, jadual seminar)10.Makalah yang disajikan dalam seminar NasionalAK maksimum : 10 /makalahBukti penulis makalah & penyajiannya (undangan,sertifikat,jadual seminar)11.Makalah yang disajikan dalam bentuk poster seminar InternasionalAK maksimum : 10 /per posterBukti pembuat poster & penyaji (undangan,sertifikat,jadual seminar)12.Makalah yang disajikan dalam bentuk poster seminar NasionalAK maksimum : 5 /per posterBukti pembuat poster & penyaji (undangan,sertifikat,jadual seminar)13.Tulisan disajikan dalam koran/majalah populer/ media umumAK maksimum : 1 /per tulisanBukti salinan/copy tulisanI.B.b.1.b.Hasil penelitian atau hasil pemikiran yang tidak dipub- likasikan (tersimpan diperpustakaan perguruan tinggi)a.Penelitian murni (RUT, Hibah, OPF, dsb) melalui LP ITBAK maksimum : 3 /per penelitianRekomendasi pakar dilampirkan. Lampirkan laporan penelitian. Jumlah AK TIDAK BOLEH LEBIH dari 20% AK minimum penelitian total.b.Penelitian murni mandiri tersimpan di perpustakaanAK maksimum : 3 /per penelitianI.B.b.2.Menerjemahkan/menyadur buku ilmiahAK maksimum : 15 /saduranRekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitraI.B.b.3.Mengedit/menyunting karya ilmiahAK maksimum : 10 /suntinganI.B.b.4.Membuat rancangan & karya teknologi yg. dipatenkana.Karya bertaraf InternasionalAK maksimum :80Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitrab.Karya bertaraf NasionalAK maksimum :40I.B.b.5.Membuat rancangan karya ilmiah, teknologi, rancang an dan karya seni monumental, seni pertunjukan, pameran seni, karya arsitektur monumentala.Karya bertaraf InternasionalAK maksimum : 20Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitrab.Karya bertaraf NasionalAK maksimum : 15c.Karya bertaraf lokal/daerahAK maksimum : 10JumlahBandung,Ketua Departemen . . . . . . . . ,Nama . . . . . . . . . . . . . .NIP. . . . . . . . . . . . . .Catatan :1.*) Coret yang tidak perlu2.Dilampirkan bukti-bukti karya ilmiah yang bersangkutan

Lamp.4Lampiran IV :Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Badan Kepegawaian NegaraNomor: 61409/MPK/KP/99Nomor: 181 tahun 1999Tanggal: 13 Oktober 1999SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKATYang bertanda tangan di bawah ini :Nama:Ketua DepartemenNIP:Pangkat/Golongan Ruang:Jabatan Fungsional:KetuaUnit Kerja:Departemen . . . . . . . . . . . . . . . . .Menyatakan bahwa :Nama:NIP:Pangkat/Golongan Ruang:Jabatan Fungsional:Unit Kerja:telah melakukan kegiatan pengabdian pada masyarakat sebagai berikut :No.KEGIATAN PENGABDIAN pada MASYARAKATBentukTempat/ InstansiTanggalJumlah Angka KreditKeterangan1.2.3.4.5.6.7.I.B.TRIDHARMA PERGURUAN TINGGII.B.c.Melaksanakan Pengabdian kepada MasyarakatI.B.c.1.Menduduki jabatan pimpinan pada lembagapemerintahan/pejabat Negara yang harusTiap semester5.5SK. Pengangkatandibebaskan dari jabatan organiknyadan surat ijin RektorI.B.c.2.Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan danTiap program3Srt. Penugasan daripenelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakatlembaga ITBI.B.c.3.Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakata.Terjadwal/terprogram> 1 semester/programa. Intern4Srt. Penugasan darib. Nasional3lembaga ITBc. Lokal2< 1 semester/programa. Intern3Srt. Penugasan darib. Nasional2lembaga ITBc. Lokal1b.Insidentalper program1Srt. Penugasan darilembaga ITBI.B.c.4.Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatanlain yang menunjang pelaksanaan tugas umumpemerintahan dan pembangunana. berdasarkan kepakaran1.5Srt. Penugasan darib. tugas dari lembagaper program1lembaga ITBc. berdasarkan jabatan0.5I.B.c.5.Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakatper karya3AK : 60% penulis utamayang tidak dipublikasikanAK : 40% *AK/ jml. mitraJumlahDemikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.Bandung,Ketua Departemen . . . . . . . . ,Nama . . . . . . . . . . . . . .Catatan :NIP. . . . . . . . . . . . . .1.Dibuat per semester2.Ditandatangani oleh Ketua Departemen3.Dilampirkan surat penugasan tersebut diatas

Lamp.5Lampiran V :Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Badan Kepegawaian NegaraNomor: 61409/MPK/KP/99Nomor: 181 tahun 1999Tanggal: 13 Oktober 1999SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGIYang bertanda tangan di bawah ini :Nama:Ketua DepartemenNIP:Pangkat/Golongan Ruang:Jabatan Fungsional:KetuaUnit Kerja:Departemen . . . . . . . . . . . . . . . . .Menyatakan bahwa :Nama:NIP:Pangkat/Golongan Ruang:Jabatan Fungsional:Unit Kerja:telah melakukan kegiatan penunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi sebagai berikut :No.Kegiatan Penunjang Tri Dharma Perguruan TinggiKedudukan/ TingkatTempat/ InstansiTanggalJumlah Angka KreditKeterangan/Bukti Fisik1.2.3.4.5.6.7.II.Melaksanakan Kegiatan Penunjang Tri DharmaPerguruan TinggiII.1.Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada Perguruan Tinggia. Ketua/Wakil Ketua merangkap anggotaper tahun2SK dari lembaga di ITBb. Anggotaper tahun1II.2.Menjadi anggota panitia/badan pada lembaga pemerintaha. Panitia Pusat, sebagai :1. Ketua/Wakil Ketua tiap kepanitiaanper panitia3SK dari lembaga di ITB2. Anggotaper panitia2b. Panitia Daerah, sebagai :1. Ketua/Wakil Ketua tiap kepanitiaanper panitia2SK dari lembaga di ITB2. Anggotaper panitia1II.3.Menjadi anggota organisasi profesia. Tingkat Internasional, sebagai :per periodeSurat bukti : tanda keanggotaan, tanggal/tahun mulai menjadi anggota; bukti sebagai pengurus organisasi1. Pengurusper jabatan22. Anggota atas permintaanper jabatan13. Anggota biasaper jabatan0.5a. Tingkat Nasional, sebagai :per periode1. Pengurusper jabatan1.52. Anggota atas permintaanper jabatan13. Anggota biasaper jabatan0.5II.4.Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga Pemerintah duduk dalam panitia antar lembagaper panitia1SK dari Rektor atau surat tugas dari Departemen atau DIKTI/KopertisII.5.Menjadi anggota delegasi nasional ke pertemuan Internasional :SK dari Rektor atau surat tugas dari Departemen atau Depdiknasa. Ketua Delegasiper kegiatan3b. Anggota Delegasiper kegiatan2II.6.Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiahSurat penugasan; surat undangan; sertifikat; name-taga. Sebagai ketua pertemuan Int./Nas./Regional3b. Sebagai anngota pada pertemuan Int./Nas./Regional2c. Sebagai ketua pertemuan di lingkungan PT2d. Sebagai ketua pertemuan di lingkungan PT.1II.7.Mendapat tanda jasa/penghargaanLampirkan foto copya. Tingkat Internasional5Piagam Surat Buktib. Tingkat Nasional3penerimaan/Sertifikatc. Tingkat Lokal/Daerah1tanda jasaII.8.Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional5Sertakan copy bukuII.9.Mempunyai prestasi dibidang olah raga/humanioraLampirkan foto copya. Tingkat Internasional Tiap piagam/medali3piagam; surat buktib. Tingkat Nasional Tiap piagam/medali2penerimaan/sertifikatc. Tingkat Daerah/Lokal Tiap piagam/medali1tanda jasaJumlahDemikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.Bandung,Ketua Departemen . . . . . . . . ,Nama . . . . . . . . . . . . . .NIP. . . . . . . . . . . . . .Catatan :1.Dibuat per semester2.Ditandatangani oleh Ketua Departemen3.Dilampirkan surat penugasan tersebut diatas

Lamp.6Lampiran VI :Keputusan Bersama Menteri Pendidikan & Kebudayaan & Badan Kepegawaian NegaraNomor: 61409/MPK/KP/99Nomor: 181 tahun 1999Tanggal: 13 Oktober 1999PENETAPAN ANGKA KREDITTanggal Penilaian : Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . s/d Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .I.KETERANGAN PERORANGAN1.Nama2.NIP3.Nomor Seri Karpeg4.Tempat dan Ranggal Lahir5.Jenis Kelamin6.Pendidikan Tertinggi7.Pangkat dan Golongan Ruang / TMT8.Jabatan Fungsional / TMTInpassing:Lama:9.Fakultas/Jurusan10.Masa KerjaLamaBaru11.Unit Kerja / DepartemenII.PENETAPAN ANGKA KREDITLamaBaruJumlahKelebihanI.UNSUR UTAMAA.PENDIDIKANB.TRI DHARMA PERGURUAN TINGGIB.a.Melaksanakan Pendidikan dan PengajaranB.b.Melaksanakan PenelitianB.c.Melaksanakan Pengabdian pada MasyarakatJumlahII.UNSUR PENUNJANGMelaksanakan Penunjang Tugas Pokok DosenJumlahJUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANGIII.Dapat Diangkat dalam Jabatan Dosen :DMK. :TMT.Ditetapkan di:pada tanggal:.Kepada : NIP...Alamat :Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :1.Pimpinan Unit Kerja Dosen yang bersangkutan2.Kepala Badan Kepegawaian Negara3.Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan4.Pertinggal pada pejabat yang menetapkan angka kredit tersebut