contoh dupak 2013-2d

109
Keputusan : Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 Nomor : 10 Tahun 2002 Tanggal : 14 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .............................. NIP : .............................. Pangkat/Golongan : .............................. Jabatan Fungsional : .............................. Unit Kerja : .............................. Menyatakan bahwa : Nama : SELVI SELISTIAWATI, Amd.Kep NIP : 19880401 201301 2 002 Pangkat/Golongan : Pengatur / lld Jabatan : Perawat Pelaksana Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pantai Lunci Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Keperawatan dengan Rincian sebagai berikut : No. Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Tanggal Satuan Hasil 1 2 3 4 5 6 7 1 Setiap Tindakan 25 0,250 Laporan Harian 2 Setiap Tindakan 47 0,235 Laporan Harian 3 Setiap Tindakan 66 0,132 Laporan Harian 4 Setiap Tindakan 590 1,180 Laporan Harian 5 Setiap Tindakan 610 1,830 Laporan Harian 6 Setiap Tindakan 461 2,305 Laporan Harian 7 Setiap Tindakan 267 1,869 Laporan Harian 8 Setiap Tindakan 217 0,651 Laporan Harian 9 Setiap Tindakan 180 0,720 Laporan Harian 10 Setiap Tindakan 34 0,102 Laporan Harian 11 Setiap Tindakan 52 1040.00 Laporan Harian 12 1 0,75 SK 12 Setiap Kali 3 0,090 Laporan Harian 13 Setiap Kali 9 0,450 Laporan Harian 14 Setiap Kali 50 1,000 Laporan Harian Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Sukamara, 2 Juli 2013 .............................. .............................. NIP . .............................. Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Jumlah Vol. Kegiatan Jumlah Angka Kredit Keterangan/Bu kti Fisik Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok 1 Januari s/d 30 Juni 2013 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada keluarga 1 Januari s/d 30 Juni 2013 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 1 Januari s/d 30 Juni 2013 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I 1 Januari s/d 30 Juni 2013 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori II 1 Januari s/d 30 Juni 2013 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori III 1 Januari s/d 30 Juni 2013 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori IV 1 Januari s/d 30 Juni 2013 Melaksanakan Tindakan Keperawatan komplek kategori I 1 Januari s/d 30 Juni 2013 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Komplek Kategori II 1 Januari s/d 30 Juni 2013 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 1 Januari s/d 30 Juni 2013 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada individu 1 Januari s/d 30 Juni 2013 bertugas sebagai pengelola di rumah sakit sebagai : kepala ruangan 1 Januari s/d 30 Juni 2013 setiap semester Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit : Tugas Jaga Sore 1 Januari s/d 30 Juni 2013 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit : Tugas Jaga Malam 1 Januari s/d 30 Juni 2013 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit : Tugas Jaga on call 1 Januari s/d 30 Juni 2013

Upload: iyan-atau-muhammad-ariyanto

Post on 14-Jul-2016

250 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

kesehatan

TRANSCRIPT

Page 1: contoh dupak 2013-2D

Keputusan :

Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002Nomor : 10 Tahun 2002Tanggal : 14 Juni 2002

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................

NIP : ..............................

Pangkat/Golongan : ..............................

Jabatan Fungsional : ..............................

Unit Kerja : ..............................

Menyatakan bahwa :

Nama : SELVI SELISTIAWATI, Amd.KepNIP : 19880401 201301 2 002Pangkat/Golongan : Pengatur / lldJabatan : Perawat PelaksanaUnit Kerja : UPTD Puskesmas Pantai Lunci

Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Keperawatan dengan Rincian sebagai berikut :

No. Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Tanggal Satuan Hasil

1 2 3 4 5 6 7

1 Setiap Tindakan 25 0,250 Laporan Harian

2 Setiap Tindakan 47 0,235 Laporan Harian

3 Setiap Tindakan 66 0,132 Laporan Harian

4 Setiap Tindakan 590 1,180 Laporan Harian

5 Setiap Tindakan 610 1,830 Laporan Harian

6 Setiap Tindakan 461 2,305 Laporan Harian

7 Setiap Tindakan 267 1,869 Laporan Harian

8 Setiap Tindakan 217 0,651 Laporan Harian

9 Setiap Tindakan 180 0,720 Laporan Harian

10 Setiap Tindakan 34 0,102 Laporan Harian

11 Setiap Tindakan 52 1040.00 Laporan Harian

12 1 0,75 SK

12 Setiap Kali 3 0,090 Laporan Harian

13 Setiap Kali 9 0,450 Laporan Harian

14 Setiap Kali 50 1,000 Laporan Harian

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 2 Juli 2013..............................

..............................NIP. ..............................

Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara

Jumlah Vol. Kegiatan

Jumlah Angka Kredit

Keterangan/Bukti Fisik

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok

1 Januari s/d 30 Juni 2013

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada keluarga

1 Januari s/d 30 Juni 2013

Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga

1 Januari s/d 30 Juni 2013

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I

1 Januari s/d 30 Juni 2013

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori II

1 Januari s/d 30 Juni 2013

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori III

1 Januari s/d 30 Juni 2013

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori IV

1 Januari s/d 30 Juni 2013

Melaksanakan Tindakan Keperawatan komplek kategori I

1 Januari s/d 30 Juni 2013

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Komplek Kategori II

1 Januari s/d 30 Juni 2013

Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sederhana pada keluarga

1 Januari s/d 30 Juni 2013

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada individu

1 Januari s/d 30 Juni 2013

bertugas sebagai pengelola di rumah sakit sebagai : kepala ruangan

1 Januari s/d 30 Juni 2013

setiap semester

Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit : Tugas Jaga Sore

1 Januari s/d 30 Juni 2013

Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit : Tugas Jaga Malam

1 Januari s/d 30 Juni 2013

Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit : Tugas Jaga on call

1 Januari s/d 30 Juni 2013

Page 2: contoh dupak 2013-2D

Keputusan :

Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002Nomor : 10 Tahun 2002Tanggal : 14 Juni 2002

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................

NIP : ..............................

Pangkat/Golongan : ..............................

Jabatan Fungsional : ..............................

Unit Kerja : ..............................

Menyatakan bahwa :

Nama : SELVI SELISTIAWATI, Amd.KepNIP : 19880401 201301 2 002Pangkat/Golongan : Pengatur / lldJabatan : Perawat PelaksanaUnit Kerja : UPTD Puskesmas Pantai Lunci

Telah melakukan Kegiatan Penunjang Pelayanan Keperawatan dengan Rincian sebagai berikut :

No. Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Tanggal Satuan Hasil

1 2 3 4 5 6 7

1 Setiap Tahun 0.5 0.175 Kartu

2

3

4

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 2 Juli 2013..............................

..............................NIP. ..............................

Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara

Jumlah Vol. Kegiatan

Jumlah Angka Kredit

Keterangan/Bukti Fisik

Menjadi anggota organisasi profesi Perawat Tingkat Kabupaten sebagai Anggota Aktif

1 Juli s/d 31 Desember

2013

Page 3: contoh dupak 2013-2D

Keputusan :

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Dr. EFLIN N. M SIANIPARNIP : 19760611 200604 2 028Pangkat/Golongan : Penata / IIIcJabatan Fungsional : Kasi Pelayanan MedikUnit Kerja : RSUD Sukamara

Menyatakan bahwa :

Nama :SISKA LESTARI , AMKNIP : 19810612 200312 2 005Pangkat/Golongan : penata muda / IIIaJabatan : Perawat Pelaksana LanjutanUnit Kerja : RSUD Sukamara

Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Keperawatan dengan Rincian sebagai berikut :

No. Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Tanggal Satuan Hasil

1 2 3 4

1 Setiap Tindakan

2 Setiap Tindakan

3 Setiap Tindakan

4 Setiap Tindakan

5 Setiap Tindakan

6 Setiap Tindakan

7 Setiap Tindakan

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok

1 Januari s/d 30 Juni 2010

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada keluarga

1 Januari s/d 30 Juni 2010

Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga

1 Januari s/d 30 Juni 2010

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I

1 Januari s/d 30 Juni 2010

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori II

1 Januari s/d 30 Juni 2010

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori III

1 Januari s/d 30 Juni 2010

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori IV

1 Januari s/d 30 Juni 2010

Page 4: contoh dupak 2013-2D

8 Setiap Tindakan

9Melaksanakan Tindakan Keperawatan Komplek Kategori II

Setiap Tindakan

10 Setiap Tindakan

11 Setiap Tindakan

12 setiap semester

13 Setiap Kali

14 Setiap Kali

15 Setiap Kali

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 4 Juli 2010Kasi Pelayanan Medik,

Dr. EFLIN N. M SIANIPARNIP. 19760611 200604 2 028

Melaksanakan Tindakan Keperawatan komplek kategori I

1 Januari s/d 30 Juni 2010

1 Januari s/d 30 Juni 2010

Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sederhana pada keluarga

1 Januari s/d 30 Juni 2010

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada individu

1 Januari s/d 30 Juni 2010

bertugas sebagai pengelola di rumah sakit sebagai : kepala ruangan

1 Januari s/d 30 Juni 2010

Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit : Tugas Jaga Sore

1 Januari s/d 30 Juni 2010

Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit : Tugas Jaga Malam

1 Januari s/d 30 Juni 2010

Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit : Tugas Jaga on call

1 Januari s/d 30 Juni 2010

Page 5: contoh dupak 2013-2D

Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002Nomor : 10 Tahun 2002Tanggal : 14 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NamaNIPPangkat/GolonganJabatan FungsionalUnit Kerja

Menyatakan bahwa :

NamaNIPPangkat/GolonganJabatanUnit Kerja

Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Keperawatan dengan Rincian sebagai berikut : Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Keperawatan dengan Rincian sebagai berikut :

No. Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan

5 6 7 1 2

25 0,250 Laporan Harian 1

47 0,235 Laporan Harian 2

66 0,132 Laporan Harian 3

387 0,774 Laporan Harian 4

551 1,653 Laporan Harian 5

389 1,945 Laporan Harian 6

267 1,689 Laporan Harian 7

Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara

Jumlah Vol. Kegiatan

Jumlah Angka Kredit

Keterangan/Bukti Fisik

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada keluarga

Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluargaMelaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori II

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori III

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori IV

Page 6: contoh dupak 2013-2D

217 0,651 Laporan Harian 8

180 0,270 Laporan Harian 9Melaksanakan Tindakan Keperawatan Komplek Kategori II

34 0,102 Laporan Harian 10

52 1,040 Laporan Harian 11

1 0,75 SK 12

3 0,090 Laporan Harian 12

9 0,450 Laporan Harian 13

50 1,000 Laporan Harian 14

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 4 Juli 2010Kasi Pelayanan Medik,

Dr. EFLIN N. M SIANIPARNIP. 19760611 200604 2 028

Melaksanakan Tindakan Keperawatan komplek kategori I

Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sederhana pada keluargaMenerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada individubertugas sebagai pengelola di rumah sakit sebagai : kepala ruanganMelaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit : Tugas Jaga Sore

Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit : Tugas Jaga Malam

Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit : Tugas Jaga on call

Page 7: contoh dupak 2013-2D

Keputusan

Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002Nomor : 10 Tahun 2002Tanggal : 14 Juni 2002

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

:Dr. EFLIN N. M SIANIPAR: 19760611 200604 2 028: Penata / IIIc: Kasi Pelayanan Medik: RSUD Sukamara

:SISKA LESTARI , AMK: 19810612 200312 2 005: penata muda / IIIa: Perawat Pelaksana Lanjutan: RSUD Sukamara

Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Keperawatan dengan Rincian sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Tanggal

2 3 4 5 6

23 0,230

31 0,155

44 0,088

299 0,598

290 0,870

282 1,410

231 1,617

Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara

Satuan Hasil

Jumlah Vol. Kegiatan

Jumlah Angka Kredit

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok

1 Juli s/d 31 Desember 2010

Setiap Tindakan

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada keluarga

1 Juli s/d 31 Desember 2010

Setiap Tindakan

Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga

1 Juli s/d 31 Desember 2010

Setiap Tindakan

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I

1 Juli s/d 31 Desember 2010

Setiap Tindakan

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori II

1 Juli s/d 31 Desember 2010

Setiap Tindakan

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori III

1 Juli s/d 31 Desember 2010

Setiap Tindakan

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori IV

1 Juli s/d 31 Desember 2010

Setiap Tindakan

Page 8: contoh dupak 2013-2D

232 0,696

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Komplek Kategori II199 0,679

25 0,075

25 0,500

1 0,75

Setiap Kali 8 0,240

Setiap Kali 2 0,100

Setiap Kali 19 0,380

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 5 Januari 2014Kasi Pelayanan Medik,

Dr. EFLIN N. M SIANIPARNIP. 19760611 200604 2 028

Melaksanakan Tindakan Keperawatan komplek kategori I

1 Juli s/d 31 Desember 2010

Setiap Tindakan

1 Juli s/d 31 Desember 2010

Setiap Tindakan

Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sederhana pada keluarga

1 Juli s/d 31 Desember 2010

Setiap Tindakan

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada individu

1 Juli s/d 31 Desember 2010

Setiap Tindakan

bertugas sebagai pengelola di rumah sakit sebagai : kepala ruangan

1 Juli s/d 31 Desember 2010

setiap semester

Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit : Tugas Jaga Sore

1 Juli s/d 31 Desember 2010

Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit : Tugas Jaga Malam

1 Juli s/d 31 Desember 2010

Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit : Tugas Jaga on call

1 Juli s/d 31 Desember 2010

Page 9: contoh dupak 2013-2D

: 733/Menkes/SKB/VI/2002: 10 Tahun 2002: 14 Juni 2002

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

7

Laporan Harian

Laporan Harian

Laporan Harian

Laporan Harian

Laporan Harian

Laporan Harian

Laporan Harian

Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara

Keterangan/Bukti Fisik

Page 10: contoh dupak 2013-2D

Laporan Harian

Laporan Harian

Laporan Harian

Laporan Harian

SK

Laporan Harian

Laporan Harian

Laporan Harian

Sukamara, 5 Januari 2014Kasi Pelayanan Medik,

Dr. EFLIN N. M SIANIPARNIP. 19760611 200604 2 028

Page 11: contoh dupak 2013-2D

Keputusan :

Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002Nomor : 10 Tahun 2002Tanggal : 14 Juni 2002

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Dr. EFLIN N. M SIANIPARNIP : 19760611 200604 2 028Pangkat/Golongan : Penata / IIIcJabatan Fungsional : Kasi Pelayanan MedikUnit Kerja : RSUD Sukamara

Menyatakan bahwa :

Nama :SISKA LESTARI , AMKNIP : 19810612 200312 2 005Pangkat/Golongan : penata muda / IIIaJabatan : pelaksana lanjutanUnit Kerja : RSUD Sukamara

Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Keperawatan dengan Rincian sebagai berikut :

No. Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Tanggal Satuan Hasil

1 2 3 4 5 6 7

1 1 Januari s/d 30 Juni 2013 Kali 6 0.175 Kartu

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 4 Juli 2010Kasi Pelayanan Medik,

Dr. EFLIN N. M SIANIPARNIP. 19760611 200604 2 028

Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara

Jumlah Vol. Kegiatan

Jumlah Angka Kredit

Keterangan/Bukti Fisik

Menjadi anggota organisasi profesi Perawat Tingkat Kabupaten sebagai Anggota Aktif

Page 12: contoh dupak 2013-2D

Keputusan :

Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002Nomor : 10 Tahun 2002Tanggal : 14 Juni 2002

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Dr. EFLIN N. M SIANIPARNIP : 19760611 200604 2 028Pangkat/Golongan : Penata / IIIcJabatan Fungsional : Kasi Pelayanan MedikUnit Kerja : RSUD Sukamara

Menyatakan bahwa :

Nama :SISKA LESTARI , AMKNIP : 19810612 200312 2 005Pangkat/Golongan : penata muda / IIIaJabatan : pelaksana lanjutanUnit Kerja : RSUD Sukamara

Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Keperawatan dengan Rincian sebagai berikut :

No. Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Tanggal Satuan Hasil

1 2 3 4 5 6 7

1 1 Juli s/d 31 Desember 2013 Kali 6 0.175 Kartu

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 5 Januari 2014Kasi Pelayanan Medik,

Dr. EFLIN N. M SIANIPARNIP. 19760611 200604 2 028

Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara

Jumlah Vol. Kegiatan

Jumlah Angka Kredit

Keterangan/Bukti Fisik

Menjadi anggota organisasi profesi Perawat Tingkat Kabupaten sebagai Anggota Aktif

Page 13: contoh dupak 2013-2D

Keputusan :

Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002Nomor : 10 Tahun 2002Tanggal : 14 Juni 2002

SURAT PERNYATAANMENGIKUTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN BIDANG KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. EFLIN N. M SIANIPARNIP : 19760611 200604 2 028Pangkat/Golongan : Penata / IIIcJabatan Fungsional : Kasi Pelayanan MedikUnit Kerja : RSUD Sukamara

Menyatakan bahwa :

Nama : SISKA LESTARI , AMKNIP : 19810612 200312 2 005Pangkat/Golongan : penata muda / IIIaJabatan : pelaksana lanjutanUnit Kerja : RSUD Sukamara

Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Keperawatan dengan Rincian sebagai berikut :

No. Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Tanggal Satuan Hasil Keterangan/Bukti Fisik

1 2 3 4 5 6 7

1 setiap sertifikat 30-80 jam 1 sertifikat

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 4 Juli 2011Kasi Pelayanan Medik,

Dr. EFLIN N. M SIANIPARNIP. 19760611 200604 2 028

Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara

Jumlah Vol. Kegiatan

Jumlah Angka Kredit

mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat surat

tanda tamat pendidikan dan pelatihan (STTPL)

1 Januari s/d 30 Juni 2010

Page 14: contoh dupak 2013-2D

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWATBULAN : JANUARI 2013

N a m a : SELVI SELISTIAWATI, Amd.KepNIP : 19880401 201301 2 002Pangkat/ Gol.Ruang : Pengatur / lldJabatan : Perawat PelaksanaUnit Kerja : UPTD Puskesmas Pantai Lunci

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

UNSUR UTAMAI PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 02. Diploma II 03. SLTA / Diploma I 0

B.

1. Lamanya lebih dari 960 jam 02. Lamanya antara 641-960 jam 03. Lamanya antara 481-640 jam 04. Lamanya antara 161-480 jam 05. Lamanya antara 81-160 jam 06. Lamanya antara 30-80 jam 0

II PELAYANAN KEPERAWATANA. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :a. Individub. Keluarga 0c. Kelompokd. Masyarakat

2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :a. Pengkajian dasar

3.

a. Individu 0b. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :a. Individu 0b. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada :

Page 15: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

5. Melaksanakan tindakan keperawatan,a. Tindakan keperawatan Dasar :

1) Kategori I 02) Kategori II 03) Kategori III 04) Kategori IV 0

b. Tindakan keperawatan Komplek 1) Kategori I 02) Kategori II3) Kategori III

6. Melakukan penyuluhana. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0b. Melakukan penyuluhan kepada individuc. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0d. Melakukan penyuluhan kepada kelompoke. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader 0b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kaderc. Melaksanakan pelatihan kader 0d. Membimbing kader di lapangan 0

8. Pertolongan persalinana. Normal tanpa episiotomib. Normal dengan episiotomi 0c. Persalinan dengan pertolongan khusus

9. Melaksanakan tugas anestesia. Operasi kecil 0b. Operasi sedangc. Operasi besard. Operasi khusus

10.Melaksanakan tugas instrumentator / asisterena. Operasi kecilb. Operasi sedang 0c. Operasi besard. Operasi khusus

11.Melaksanakan tugas limpah 012.Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :

1) Individu 02) Keluarga3) Kelompok4) Masyarakat

13.Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana, pada :1) Individu2) Kelompok

Page 16: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

B. Mengelola pelayanan keperawatan1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :

a. Pengawasb. Pengawas Kelilingc. Kepala Ruangand. Ketua Tim Perawatan 0

2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :a. Penanggung jawab Puskesmasb. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu 0c. Kordinator Perkesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmasd. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam 0

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :

a. Tugas jaga sore 0b. Tugas jaga malam 0c. Tugas jaga on call 0

2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :a. Tugas jaga sore 0b. Tugas jaga malam 0c. Tugas jaga on call 0

D. Melaksanakan tugas khusus1. Tugas di daerah terpencil 02. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 03. 0

4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus / sepi pasien 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKATA. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 02. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga, dll) 0

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 02. Supervisi bidang kesehatan 0

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentuMenjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu:1. Sebagai ketua 02. Sebagai anggota 0

Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit transportasi

Page 17: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATANA. Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang keperawatan / kesehatan

1.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

2.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

3.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

4.

a. Dalam bentuk buku 0b. Dalam bentuk makalah 0

5. 0

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatanMengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan 0

C.

1.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

2. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan :a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan, 0b. Dalam bentuk Makalah 0

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0

D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan KeperawatanMenyusun pedoman pelaksanaan pelayanan Keperawatan 0

E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatanMenyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 0

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATANA. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat

Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat 0

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing :

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing:

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan

Menerjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan.

Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Page 18: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat1. Tingkat internasional, setiap tahun sebagai:

a. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

2. Tingkat nasional, setiap tahun sebagai:a. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kotaa. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatanMenjadi anggota komite/sub komite keperawatan sebagai:a. Ketua 0b. Wakil Ketua 0c. Sekretaris 0

D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai.Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0

E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatanTingkat Internasional / Nasional setiap kali sebagai :a. Pemrasaran 0b. Moderator / narasumber / pembahas 0c. Peserta 0

F. Memperoleh piagam kehormatanTanda kehormatan Satyalancana Karya Satyaa. Tiga puluh (30) tahun 0b. Dua puluh (20) tahun 0c. sepuluh (10) tahun 0

G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawan / kesehatanPeran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawan / kesehatan sebagai:a. Ketua 0b. Wakil Ketua 0

H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktekMembimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan prakteka. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

I. Menilai/ menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas / lahan praktek1. Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada :

a. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

Page 19: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :a. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnyaMemperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya :a. Sarjana/Diploma IV 0b. Sarjana Muda/Diploma III 0c. Diploma II 0

Mengetahui Sukamara, 01 Februari 2013Kepala UPTD Puskesmas ............................ Pegawai Yang Bersangkutan,

( ) SELVI SELISTIAWATI, Amd.KepNIP. . NIP. 19880401 201001 2 002

Page 20: contoh dupak 2013-2D

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWATBULAN : FEBRUARI 2013

N a m a : SELVI SELISTIAWATI, Amd.KepNIP : 19880401 201301 2 002Pangkat/ Gol.Ruang : Pengatur / lldJabatan : Perawat PelaksanaUnit Kerja : UPTD Puskesmas Pantai Lunci

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

UNSUR UTAMAI PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 02. Diploma II 03. SLTA / Diploma I 0

B.

1. Lamanya lebih dari 960 jam 02. Lamanya antara 641-960 jam 03. Lamanya antara 481-640 jam 04. Lamanya antara 161-480 jam 05. Lamanya antara 81-160 jam 06. Lamanya antara 30-80 jam 0

II PELAYANAN KEPERAWATANA. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :a. Individub. Keluarga 0c. Kelompokd. Masyarakat

2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :a. Pengkajian dasar

3.

a. Individu 0b. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :a. Individu 0b. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada :

Page 21: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

5. Melaksanakan tindakan keperawatan,a. Tindakan keperawatan Dasar :

1) Kategori I 02) Kategori II 03) Kategori III 04) Kategori IV 0

b. Tindakan keperawatan Komplek 1) Kategori I 02) Kategori II3) Kategori III

6. Melakukan penyuluhana. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0b. Melakukan penyuluhan kepada individuc. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0d. Melakukan penyuluhan kepada kelompoke. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader 0b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kaderc. Melaksanakan pelatihan kader 0d. Membimbing kader di lapangan 0

8. Pertolongan persalinana. Normal tanpa episiotomib. Normal dengan episiotomi 0c. Persalinan dengan pertolongan khusus

9. Melaksanakan tugas anestesia. Operasi kecil 0b. Operasi sedangc. Operasi besard. Operasi khusus

10.Melaksanakan tugas instrumentator / asisterena. Operasi kecilb. Operasi sedang 0c. Operasi besard. Operasi khusus

11.Melaksanakan tugas limpah 012.Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :

1) Individu 02) Keluarga3) Kelompok4) Masyarakat

13.Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana, pada :1) Individu2) Kelompok

Page 22: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

B. Mengelola pelayanan keperawatan1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :

a. Pengawasb. Pengawas Kelilingc. Kepala Ruangand. Ketua Tim Perawatan 0

2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :a. Penanggung jawab Puskesmasb. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu 0c. Kordinator Perkesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmasd. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam 0

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :

a. Tugas jaga sore 0b. Tugas jaga malam 0c. Tugas jaga on call 0

2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :a. Tugas jaga sore 0b. Tugas jaga malam 0c. Tugas jaga on call 0

D. Melaksanakan tugas khusus1. Tugas di daerah terpencil 02. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 03. 0

4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus / sepi pasien 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKATA. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 02. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga, dll) 0

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 02. Supervisi bidang kesehatan 0

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentuMenjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu:1. Sebagai ketua 02. Sebagai anggota 0

Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit transportasi

Page 23: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATANA. Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang keperawatan / kesehatan

1.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

2.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

3.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

4.

a. Dalam bentuk buku 0b. Dalam bentuk makalah 0

5. 0

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatanMengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan 0

C.

1.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

2. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan :a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan, 0b. Dalam bentuk Makalah 0

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0

D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan KeperawatanMenyusun pedoman pelaksanaan pelayanan Keperawatan 0

E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatanMenyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 0

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATANA. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat

Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat 0

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing :

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing:

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan

Menerjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan.

Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Page 24: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat1. Tingkat internasional, setiap tahun sebagai:

a. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

2. Tingkat nasional, setiap tahun sebagai:a. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kotaa. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatanMenjadi anggota komite/sub komite keperawatan sebagai:a. Ketua 0b. Wakil Ketua 0c. Sekretaris 0

D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai.Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0

E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatanTingkat Internasional / Nasional setiap kali sebagai :a. Pemrasaran 0b. Moderator / narasumber / pembahas 0c. Peserta 0

F. Memperoleh piagam kehormatanTanda kehormatan Satyalancana Karya Satyaa. Tiga puluh (30) tahun 0b. Dua puluh (20) tahun 0c. sepuluh (10) tahun 0

G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawan / kesehatanPeran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawan / kesehatan sebagai:a. Ketua 0b. Wakil Ketua 0

H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktekMembimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan prakteka. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

I. Menilai/ menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas / lahan praktek1. Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada :

a. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

Page 25: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :a. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnyaMemperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya :a. Sarjana/Diploma IV 0b. Sarjana Muda/Diploma III 0c. Diploma II 0

Mengetahui Sukamara, 01 Maret 2013Kepala UPTD Puskesmas ............................ Pegawai Yang Bersangkutan,

( ) SELVI SELISTIAWATI, Amd.KepNIP. . NIP. 19880401 201001 2 002

Page 26: contoh dupak 2013-2D

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWATBULAN : MARET 2013

N a m a : SELVI SELISTIAWATI, Amd.KepNIP : 19880401 201301 2 002Pangkat/ Gol.Ruang : Pengatur / lldJabatan : Perawat PelaksanaUnit Kerja : UPTD Puskesmas Pantai Lunci

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

UNSUR UTAMAI PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 02. Diploma II 03. SLTA / Diploma I 0

B.

1. Lamanya lebih dari 960 jam 02. Lamanya antara 641-960 jam 03. Lamanya antara 481-640 jam 04. Lamanya antara 161-480 jam 05. Lamanya antara 81-160 jam 06. Lamanya antara 30-80 jam 0

II PELAYANAN KEPERAWATANA. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :a. Individub. Keluarga 0c. Kelompokd. Masyarakat

2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :a. Pengkajian dasar

3.

a. Individu 0b. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :a. Individu 0b. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada :

Page 27: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

5. Melaksanakan tindakan keperawatan,a. Tindakan keperawatan Dasar :

1) Kategori I 02) Kategori II 03) Kategori III 04) Kategori IV 0

b. Tindakan keperawatan Komplek 1) Kategori I 02) Kategori II3) Kategori III

6. Melakukan penyuluhana. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0b. Melakukan penyuluhan kepada individuc. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0d. Melakukan penyuluhan kepada kelompoke. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader 0b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kaderc. Melaksanakan pelatihan kader 0d. Membimbing kader di lapangan 0

8. Pertolongan persalinana. Normal tanpa episiotomib. Normal dengan episiotomi 0c. Persalinan dengan pertolongan khusus

9. Melaksanakan tugas anestesia. Operasi kecil 0b. Operasi sedangc. Operasi besard. Operasi khusus

10.Melaksanakan tugas instrumentator / asisterena. Operasi kecilb. Operasi sedang 0c. Operasi besard. Operasi khusus

11.Melaksanakan tugas limpah 012.Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :

1) Individu 02) Keluarga3) Kelompok4) Masyarakat

13.Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana, pada :1) Individu2) Kelompok

Page 28: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

B. Mengelola pelayanan keperawatan1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :

a. Pengawasb. Pengawas Kelilingc. Kepala Ruangand. Ketua Tim Perawatan 0

2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :a. Penanggung jawab Puskesmasb. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu 0c. Kordinator Perkesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmasd. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam 0

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :

a. Tugas jaga sore 0b. Tugas jaga malam 0c. Tugas jaga on call 0

2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :a. Tugas jaga sore 0b. Tugas jaga malam 0c. Tugas jaga on call 0

D. Melaksanakan tugas khusus1. Tugas di daerah terpencil 02. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 03. 0

4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus / sepi pasien 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKATA. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 02. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga, dll) 0

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 02. Supervisi bidang kesehatan 0

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentuMenjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu:1. Sebagai ketua 02. Sebagai anggota 0

Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit transportasi

Page 29: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATANA. Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang keperawatan / kesehatan

1.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

2.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

3.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

4.

a. Dalam bentuk buku 0b. Dalam bentuk makalah 0

5. 0

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatanMengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan 0

C.

1.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

2. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan :a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan, 0b. Dalam bentuk Makalah 0

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0

D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan KeperawatanMenyusun pedoman pelaksanaan pelayanan Keperawatan 0

E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatanMenyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 0

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATANA. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat

Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat 0

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing :

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing:

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan

Menerjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan.

Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Page 30: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat1. Tingkat internasional, setiap tahun sebagai:

a. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

2. Tingkat nasional, setiap tahun sebagai:a. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kotaa. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatanMenjadi anggota komite/sub komite keperawatan sebagai:a. Ketua 0b. Wakil Ketua 0c. Sekretaris 0

D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai.Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0

E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatanTingkat Internasional / Nasional setiap kali sebagai :a. Pemrasaran 0b. Moderator / narasumber / pembahas 0c. Peserta 0

F. Memperoleh piagam kehormatanTanda kehormatan Satyalancana Karya Satyaa. Tiga puluh (30) tahun 0b. Dua puluh (20) tahun 0c. sepuluh (10) tahun 0

G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawan / kesehatanPeran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawan / kesehatan sebagai:a. Ketua 0b. Wakil Ketua 0

H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktekMembimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan prakteka. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

I. Menilai/ menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas / lahan praktek1. Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada :

a. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

Page 31: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :a. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnyaMemperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya :a. Sarjana/Diploma IV 0b. Sarjana Muda/Diploma III 0c. Diploma II 0

Mengetahui Sukamara, 04 April 2013Kepala UPTD Puskesmas ............................ Pegawai Yang Bersangkutan,

( ) SELVI SELISTIAWATI, Amd.KepNIP. . NIP. 19880401 201001 2 002

Page 32: contoh dupak 2013-2D

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWATBULAN : APRIL 2013

N a m a : SELVI SELISTIAWATI, Amd.KepNIP : 19880401 201301 2 002Pangkat/ Gol.Ruang : Pengatur / lldJabatan : Perawat PelaksanaUnit Kerja : UPTD Puskesmas Pantai Lunci

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

UNSUR UTAMAI PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 02. Diploma II 03. SLTA / Diploma I 0

B.

1. Lamanya lebih dari 960 jam 02. Lamanya antara 641-960 jam 03. Lamanya antara 481-640 jam 04. Lamanya antara 161-480 jam 05. Lamanya antara 81-160 jam 06. Lamanya antara 30-80 jam 0

II PELAYANAN KEPERAWATANA. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :a. Individub. Keluarga 0c. Kelompokd. Masyarakat

2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :a. Pengkajian dasar

3.

a. Individu 0b. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :a. Individu 0b. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada :

Page 33: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

5. Melaksanakan tindakan keperawatan,a. Tindakan keperawatan Dasar :

1) Kategori I 02) Kategori II 03) Kategori III 04) Kategori IV 0

b. Tindakan keperawatan Komplek 1) Kategori I 02) Kategori II3) Kategori III

6. Melakukan penyuluhana. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0b. Melakukan penyuluhan kepada individuc. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0d. Melakukan penyuluhan kepada kelompoke. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader 0b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kaderc. Melaksanakan pelatihan kader 0d. Membimbing kader di lapangan 0

8. Pertolongan persalinana. Normal tanpa episiotomib. Normal dengan episiotomi 0c. Persalinan dengan pertolongan khusus

9. Melaksanakan tugas anestesia. Operasi kecil 0b. Operasi sedangc. Operasi besard. Operasi khusus

10.Melaksanakan tugas instrumentator / asisterena. Operasi kecilb. Operasi sedang 0c. Operasi besard. Operasi khusus

11.Melaksanakan tugas limpah 012.Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :

1) Individu 02) Keluarga3) Kelompok4) Masyarakat

13.Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana, pada :1) Individu2) Kelompok

Page 34: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

B. Mengelola pelayanan keperawatan1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :

a. Pengawasb. Pengawas Kelilingc. Kepala Ruangand. Ketua Tim Perawatan 0

2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :a. Penanggung jawab Puskesmasb. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu 0c. Kordinator Perkesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmasd. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam 0

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :

a. Tugas jaga sore 0b. Tugas jaga malam 0c. Tugas jaga on call 0

2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :a. Tugas jaga sore 0b. Tugas jaga malam 0c. Tugas jaga on call 0

D. Melaksanakan tugas khusus1. Tugas di daerah terpencil 02. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 03. 0

4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus / sepi pasien 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKATA. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 02. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga, dll) 0

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 02. Supervisi bidang kesehatan 0

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentuMenjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu:1. Sebagai ketua 02. Sebagai anggota 0

Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit transportasi

Page 35: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATANA. Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang keperawatan / kesehatan

1.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

2.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

3.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

4.

a. Dalam bentuk buku 0b. Dalam bentuk makalah 0

5. 0

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatanMengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan 0

C.

1.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

2. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan :a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan, 0b. Dalam bentuk Makalah 0

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0

D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan KeperawatanMenyusun pedoman pelaksanaan pelayanan Keperawatan 0

E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatanMenyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 0

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATANA. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat

Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat 0

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing :

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing:

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan

Menerjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan.

Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Page 36: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat1. Tingkat internasional, setiap tahun sebagai:

a. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

2. Tingkat nasional, setiap tahun sebagai:a. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kotaa. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatanMenjadi anggota komite/sub komite keperawatan sebagai:a. Ketua 0b. Wakil Ketua 0c. Sekretaris 0

D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai.Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0

E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatanTingkat Internasional / Nasional setiap kali sebagai :a. Pemrasaran 0b. Moderator / narasumber / pembahas 0c. Peserta 0

F. Memperoleh piagam kehormatanTanda kehormatan Satyalancana Karya Satyaa. Tiga puluh (30) tahun 0b. Dua puluh (20) tahun 0c. sepuluh (10) tahun 0

G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawan / kesehatanPeran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawan / kesehatan sebagai:a. Ketua 0b. Wakil Ketua 0

H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktekMembimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan prakteka. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

I. Menilai/ menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas / lahan praktek1. Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada :

a. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

Page 37: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :a. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnyaMemperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya :a. Sarjana/Diploma IV 0b. Sarjana Muda/Diploma III 0c. Diploma II 0

Mengetahui Sukamara, 03 Mei 2013Kepala UPTD Puskesmas ............................ Pegawai Yang Bersangkutan,

( ) SELVI SELISTIAWATI, Amd.KepNIP. . NIP. 19880401 201001 2 002

Page 38: contoh dupak 2013-2D

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWATBULAN : MEI 2013

N a m a : SELVI SELISTIAWATI, Amd.KepNIP : 19880401 201301 2 002Pangkat/ Gol.Ruang : Pengatur / lldJabatan : Perawat PelaksanaUnit Kerja : UPTD Puskesmas Pantai Lunci 0

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

UNSUR UTAMAI PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 02. Diploma II 03. SLTA / Diploma I 0

B.

1. Lamanya lebih dari 960 jam 02. Lamanya antara 641-960 jam 03. Lamanya antara 481-640 jam 04. Lamanya antara 161-480 jam 05. Lamanya antara 81-160 jam 06. Lamanya antara 30-80 jam 0

II PELAYANAN KEPERAWATANA. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :a. Individub. Keluarga 0c. Kelompokd. Masyarakat

2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :a. Pengkajian dasar

3.

a. Individu 0b. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :a. Individu 0b. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada :

Page 39: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

5. Melaksanakan tindakan keperawatan,a. Tindakan keperawatan Dasar :

1) Kategori I 02) Kategori II 03) Kategori III 04) Kategori IV 0

b. Tindakan keperawatan Komplek 1) Kategori I 02) Kategori II3) Kategori III

6. Melakukan penyuluhana. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0b. Melakukan penyuluhan kepada individuc. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0d. Melakukan penyuluhan kepada kelompoke. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader 0b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kaderc. Melaksanakan pelatihan kader 0d. Membimbing kader di lapangan 0

8. Pertolongan persalinana. Normal tanpa episiotomib. Normal dengan episiotomi 0c. Persalinan dengan pertolongan khusus

9. Melaksanakan tugas anestesia. Operasi kecil 0b. Operasi sedangc. Operasi besard. Operasi khusus

10.Melaksanakan tugas instrumentator / asisterena. Operasi kecilb. Operasi sedang 0c. Operasi besard. Operasi khusus

11.Melaksanakan tugas limpah 012.Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :

1) Individu 02) Keluarga3) Kelompok4) Masyarakat

13.Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana, pada :1) Individu2) Kelompok

Page 40: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

B. Mengelola pelayanan keperawatan1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :

a. Pengawasb. Pengawas Kelilingc. Kepala Ruangand. Ketua Tim Perawatan 0

2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :a. Penanggung jawab Puskesmasb. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu 0c. Kordinator Perkesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmasd. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam 0

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :

a. Tugas jaga sore 0b. Tugas jaga malam 0c. Tugas jaga on call 0

2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :a. Tugas jaga sore 0b. Tugas jaga malam 0c. Tugas jaga on call 0

D. Melaksanakan tugas khusus1. Tugas di daerah terpencil 02. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 03. 0

4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus / sepi pasien 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKATA. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 02. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga, dll) 0

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 02. Supervisi bidang kesehatan 0

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentuMenjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu:1. Sebagai ketua 02. Sebagai anggota 0

Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit transportasi

Page 41: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATANA. Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang keperawatan / kesehatan

1.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

2.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

3.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

4.

a. Dalam bentuk buku 0b. Dalam bentuk makalah 0

5. 0

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatanMengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan 0

C.

1.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

2. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan :a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan, 0b. Dalam bentuk Makalah 0

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0

D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan KeperawatanMenyusun pedoman pelaksanaan pelayanan Keperawatan 0

E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatanMenyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 0

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATANA. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat

Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat 0

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing :

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing:

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan

Menerjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan.

Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Page 42: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat1. Tingkat internasional, setiap tahun sebagai:

a. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

2. Tingkat nasional, setiap tahun sebagai:a. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kotaa. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatanMenjadi anggota komite/sub komite keperawatan sebagai:a. Ketua 0b. Wakil Ketua 0c. Sekretaris 0

D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai.Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0

E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatanTingkat Internasional / Nasional setiap kali sebagai :a. Pemrasaran 0b. Moderator / narasumber / pembahas 0c. Peserta 0

F. Memperoleh piagam kehormatanTanda kehormatan Satyalancana Karya Satyaa. Tiga puluh (30) tahun 0b. Dua puluh (20) tahun 0c. sepuluh (10) tahun 0

G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawan / kesehatanPeran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawan / kesehatan sebagai:a. Ketua 0b. Wakil Ketua 0

H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktekMembimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan prakteka. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

I. Menilai/ menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas / lahan praktek1. Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada :

a. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

Page 43: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :a. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnyaMemperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya :a. Sarjana/Diploma IV 0b. Sarjana Muda/Diploma III 0c. Diploma II 0

Mengetahui Sukamara, 01 Juni 2013Kepala UPTD Puskesmas ............................ Pegawai Yang Bersangkutan,

( ) SELVI SELISTIAWATI, Amd.KepNIP. . NIP. 19880401 201001 2 002

Page 44: contoh dupak 2013-2D

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWATBULAN : JUNI 2013

N a m a : SELVI SELISTIAWATI, Amd.KepNIP : 19880401 201301 2 002Pangkat/ Gol.Ruang : Pengatur / lldJabatan : Perawat PelaksanaUnit Kerja : UPTD Puskesmas Pantai Lunci

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

UNSUR UTAMAI PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 02. Diploma II 03. SLTA / Diploma I 0

B.

1. Lamanya lebih dari 960 jam 02. Lamanya antara 641-960 jam 03. Lamanya antara 481-640 jam 04. Lamanya antara 161-480 jam 05. Lamanya antara 81-160 jam 06. Lamanya antara 30-80 jam 0

II PELAYANAN KEPERAWATANA. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :a. Individub. Keluarga 0c. Kelompokd. Masyarakat

2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :a. Pengkajian dasar

3.

a. Individu 0b. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :a. Individu 0b. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada :

Page 45: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

5. Melaksanakan tindakan keperawatan,a. Tindakan keperawatan Dasar :

1) Kategori I 02) Kategori II 03) Kategori III 04) Kategori IV 0

b. Tindakan keperawatan Komplek 1) Kategori I 02) Kategori II3) Kategori III

6. Melakukan penyuluhana. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0b. Melakukan penyuluhan kepada individuc. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0d. Melakukan penyuluhan kepada kelompoke. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader 0b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kaderc. Melaksanakan pelatihan kader 0d. Membimbing kader di lapangan 0

8. Pertolongan persalinana. Normal tanpa episiotomib. Normal dengan episiotomi 0c. Persalinan dengan pertolongan khusus

9. Melaksanakan tugas anestesia. Operasi kecil 0b. Operasi sedangc. Operasi besard. Operasi khusus

10.Melaksanakan tugas instrumentator / asisterena. Operasi kecilb. Operasi sedang 0c. Operasi besard. Operasi khusus

11.Melaksanakan tugas limpah 012.Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :

1) Individu 02) Keluarga3) Kelompok4) Masyarakat

13.Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana, pada :1) Individu2) Kelompok

Page 46: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

B. Mengelola pelayanan keperawatan1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :

a. Pengawasb. Pengawas Kelilingc. Kepala Ruangand. Ketua Tim Perawatan 0

2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :a. Penanggung jawab Puskesmasb. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu 0c. Kordinator Perkesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmasd. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam 0

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :

a. Tugas jaga sore 0b. Tugas jaga malam 0c. Tugas jaga on call 0

2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :a. Tugas jaga sore 0b. Tugas jaga malam 0c. Tugas jaga on call 0

D. Melaksanakan tugas khusus1. Tugas di daerah terpencil 02. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 03. 0

4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus / sepi pasien 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKATA. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 02. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga, dll) 0

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 02. Supervisi bidang kesehatan 0

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentuMenjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu:1. Sebagai ketua 02. Sebagai anggota 0

Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit transportasi

Page 47: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATANA. Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang keperawatan / kesehatan

1.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

2.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

3.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

4.

a. Dalam bentuk buku 0b. Dalam bentuk makalah 0

5. 0

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatanMengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan 0

C.

1.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

2. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan :a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan, 0b. Dalam bentuk Makalah 0

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0

D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan KeperawatanMenyusun pedoman pelaksanaan pelayanan Keperawatan 0

E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatanMenyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 0

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATANA. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat

Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat 0

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing :

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing:

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan

Menerjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan.

Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Page 48: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat1. Tingkat internasional, setiap tahun sebagai:

a. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

2. Tingkat nasional, setiap tahun sebagai:a. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kotaa. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatanMenjadi anggota komite/sub komite keperawatan sebagai:a. Ketua 0b. Wakil Ketua 0c. Sekretaris 0

D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai.Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0

E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatanTingkat Internasional / Nasional setiap kali sebagai :a. Pemrasaran 0b. Moderator / narasumber / pembahas 0c. Peserta 0

F. Memperoleh piagam kehormatanTanda kehormatan Satyalancana Karya Satyaa. Tiga puluh (30) tahun 0b. Dua puluh (20) tahun 0c. sepuluh (10) tahun 0

G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawan / kesehatanPeran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawan / kesehatan sebagai:a. Ketua 0b. Wakil Ketua 0

H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktekMembimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan prakteka. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

I. Menilai/ menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas / lahan praktek1. Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada :

a. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

Page 49: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :a. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnyaMemperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya :a. Sarjana/Diploma IV 0b. Sarjana Muda/Diploma III 0c. Diploma II 0

Mengetahui Sukamara, 01 Juli 2013Kepala UPTD Puskesmas ............................ Pegawai Yang Bersangkutan,

( ) SELVI SELISTIAWATI, Amd.KepNIP. . NIP. 19880401 201001 2 002

Page 50: contoh dupak 2013-2D

LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWATMasa Penilaian : 01 Januari s/d 30 Juni 2013

N a m a : SELVI SELISTIAWATI, Amd.Kep Unit Organisasi : DINKES KAB. SUKAMARANIP : 19880401 201301 2 002 Kabupaten/Kota : SUKAMARAPangkat/ Gol.Ruang : Pengatur / lld Propinsi : KALIMANTAN TENGAHJabatan : Perawat PelaksanaUnit Kerja : UPTD Puskesmas Pantai Lunci

NO BUTIR KEGIATANSEMESTER 1

JUM AK JUM*AKJan Feb Mar Apr Mei Jun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

UNSUR UTAMAI PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 0 0 0 0 0 0 0 60 02. Diploma II 0 0 0 0 0 0 0 40 03. SLTA / Diploma I 0 0 0 0 0 0 0 25 0

B.

1. Lamanya lebih dari 960 jam 0 0 0 0 0 0 0 15 02. Lamanya antara 641-960 jam 0 0 0 0 0 0 0 9 03. Lamanya antara 481-640 jam 0 0 0 0 0 0 0 6 04. Lamanya antara 161-480 jam 0 0 0 0 0 0 0 3 05. Lamanya antara 81-160 jam 0 0 0 0 0 0 0 2 06. Lamanya antara 30-80 jam 0 0 0 0 0 0 0 1 0

II PELAYANAN KEPERAWATANA. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :a. Individub. Keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0.000c. Kelompokd. Masyarakat

2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :a. Pengkajian dasar

3.

a. Individu 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0.000b. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :a. Individu 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0.000b. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

5. Melaksanakan tindakan keperawatan,a. Tindakan keperawatan Dasar :

1) Kategori I 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0.0002) Kategori II 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0.0003) Kategori III 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0.0004) Kategori IV 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0.000

b. Tindakan keperawatan Komplek 1) Kategori I 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0.0002) Kategori II3) Kategori III

6. Melakukan penyuluhana. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0.000b. Melakukan penyuluhan kepada individuc. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0.000d. Melakukan penyuluhan kepada kelompoke. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0.000b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kaderc. Melaksanakan pelatihan kader 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0.000d. Membimbing kader di lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0.000

8. Pertolongan persalinana. Normal tanpa episiotomib. Normal dengan episiotomi 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0.000c. Persalinan dengan pertolongan khusus

9. Melaksanakan tugas anestesia. Operasi kecil 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0.000b. Operasi sedangc. Operasi besard. Operasi khusus

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada :

Page 51: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANSEMESTER 1

JUM AK JUM*AKJan Feb Mar Apr Mei Jun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

10. Melaksanakan tugas instrumentator / asisterena. Operasi kecilb. Operasi sedang 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0.000c. Operasi besard. Operasi khusus

11. Melaksanakan tugas limpah 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0.00012. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :

1) Individu 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0.0002) Keluarga3) Kelompok4) Masyarakat

13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana, pada :1) Individu2) Kelompok

B. Mengelola pelayanan keperawatan1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :

a. Pengawasb. Pengawas Kelilingc. Kepala Ruangand. Ketua Tim Perawatan 0 0 0 0 0 0 0 0.1 0.000

2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :a. Penanggung jawab Puskesmasb. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.000c. Kordinator Perkesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmasd. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam 0 0 0 0 0 0 0 0.1 0.000

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :

a. Tugas jaga sore 0 0 0 0 0 0 0 0.012 0.000b. Tugas jaga malam 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0.000c. Tugas jaga on call 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0.000

2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :a. Tugas jaga sore 0 0 0 0 0 0 0 0.012 0.000b. Tugas jaga malam 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0.000c. Tugas jaga on call 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0.000

D. Melaksanakan tugas khusus1. Tugas di daerah terpencil 0 0 0 0 0 0 0 2 0.0002. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 0 0 0 0 0 0 0 1 0.0003. 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0.000

4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus / sepi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0.1 0.000

III PENGABDIAN PADA MASYARAKATA. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.0002. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga, dll) 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0.000

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0.0002. Supervisi bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.025 0.000

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentuMenjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu:1. Sebagai ketua 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.0002. Sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0.000

IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATANA. Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang keperawatan / kesehatan

1.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 12.5 0.000b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 0 0 0 0 0 0 6 0.000

2.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 8 0.000b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 0 0 0 0 0 0 4 0.000

3.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 8 0.000b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 0 0 0 0 0 0 4 0.000

Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit transportasi

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing :

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Page 52: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANSEMESTER 1

JUM AK JUM*AKJan Feb Mar Apr Mei Jun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

4.

a. Dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 7 0.000b. Dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0.000

5. 0 0 0 0 0 0 0 2.5 0.000

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatanMengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 5 0.000

C.

1.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 7 0.000b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0.000

2. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan :a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan, 0 0 0 0 0 0 0 3 0.000b. Dalam bentuk Makalah 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0.000

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0.000

D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan KeperawatanMenyusun pedoman pelaksanaan pelayanan Keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 2 0.000

E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatanMenyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 2 0.000

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATANA. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat

Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.000

B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat1. Tingkat internasional, setiap tahun sebagai:

a. Pengurus Aktif 0 0 0 0 0 0 0 3 0.000b. Anggota Aktif 0 0 0 0 0 0 0 2 0.000

2. Tingkat nasional, setiap tahun sebagai:a. Pengurus Aktif 0 0 0 0 0 0 0 1 0.000b. Anggota Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0.000

3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kotaa. Pengurus Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.000b. Anggota Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0.35 0.000

C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatanMenjadi anggota komite/sub komite keperawatan sebagai:a. Ketua 0 0 0 0 0 0 0 1 0.000b. Wakil Ketua 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.000c. Sekretaris 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0.000

D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai.Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0.000

E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatanTingkat Internasional / Nasional setiap kali sebagai :a. Pemrasaran 0 0 0 0 0 0 0 3 0.000b. Moderator / narasumber / pembahas 0 0 0 0 0 0 0 2 0.000c. Peserta 0 0 0 0 0 0 0 1 0.000

F. Memperoleh piagam kehormatanTanda kehormatan Satyalancana Karya Satyaa. Tiga puluh (30) tahun 0 0 0 0 0 0 0 3 0.000b. Dua puluh (20) tahun 0 0 0 0 0 0 0 2 0.000c. sepuluh (10) tahun 0 0 0 0 0 0 0 1 0.000

G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawan / kesehatanPeran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawan / kesehatan sebagai:a. Ketua 0 0 0 0 0 0 0 3 0.000b. Wakil Ketua 0 0 0 0 0 0 0 2 0.000

H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktekMembimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan prakteka. Calon perawat kesehatan/Bidan 0 0 0 0 0 0 0 0.014 0.000b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.014 0.000

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing:

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan

Menerjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan.

Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Page 53: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANSEMESTER 1

JUM AK JUM*AKJan Feb Mar Apr Mei Jun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

I. Menilai/ menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas / lahan praktek1. Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada :

a. Calon perawat kesehatan/Bidan 0 0 0 0 0 0 0 0.014 0.000b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.014 0.000

2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :a. Calon perawat kesehatan/Bidan 0 0 0 0 0 0 0 0.025 0.000b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.025 0.000

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnyaMemperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya :a. Sarjana/Diploma IV 0 0 0 0 0 0 0 5 0.000b. Sarjana Muda/Diploma III 0 0 0 0 0 0 0 4 0.000c. Diploma II 0 0 0 0 0 0 0 3 0.000

Mengetahui Sukamara, 01 Juli 2013Kepala UPTD Puskesmas ............................ Yang Bersangkutan

( ) SELVI SELISTIAWATI, Amd.KepNIP. . NIP. 19880401 201001 2 002

Page 54: contoh dupak 2013-2D

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDITJABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN

Masa Penilaian : 01 Januari s/d 30 Juni 2013

KETERANGAN PERORANGAN1 N a m a : SELVI SELISTIAWATI, Amd.Kep2 NIP : Pengatur / lld3 Nomor Seri KARPEG : L 1617684 Tempat dan Tangal Lahir : Tumpung Laung, 12 Juni 19815 Jenis Kelamin : Perempuan6 Pendidikan yg telah diperhitungkan angka kreditnya : DIII Keperawatan7 Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT : Pengatur / ll.c /01 April 20138 Jabatan Perawat : Perawat Pelaksana9 Masa Kerja Golongan Lama : 04 Tahun 04 Bulan

: 04 Tahun 10 Bulan10 Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pantai Lunci

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAIANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAILAMA BARU JML LAMA BARU JML

1 2 3 4 5 6 7 8

I PENDIDIKANA. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah

1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 60.000 0.000 60.0002. Diploma II 0.000 0.0003. SLTA / Diploma I 0.000 0.000

B.

1. Lamanya lebih dari 960 jam 0.000 0.0002. Lamanya antara 641-960 jam 0.000 0.0003. Lamanya antara 481-640 jam 0.000 0.0004. Lamanya antara 161-480 jam 0.000 0.0005. Lamanya antara 81-160 jam 0.000 0.0006. Lamanya antara 30-80 jam 2.000 0.000 2.000

JUMLAH ( 1 ) 62.000 0.000 62.000

II PELAYANAN KEPERAWATANA. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :a. Individub. Keluarga 12.954 0.000 12.954c. Kelompokd. Masyarakat

2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :a. Pengkajian dasar

3.

a. Individu 0.000 0.000b. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :a. Individu 0.000 0.000b. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

5. Melaksanakan tindakan keperawatan,a. Tindakan keperawatan Dasar :

1) Kategori I 0.000 0.0002) Kategori II 0.000 0.0003) Kategori III 0.000 0.0004) Kategori IV 0.000 0.000

b. Tindakan keperawatan Komplek 1) Kategori I 0.000 0.0002) Kategori II3) Kategori III

6. Melakukan penyuluhana. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0.000 0.000b. Melakukan penyuluhan kepada individuc. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.000 0.000d. Melakukan penyuluhan kepada kelompoke. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader 0.000 0.000b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kaderc. Melaksanakan pelatihan kader 0.000 0.000d. Membimbing kader di lapangan 0.000 0.000

Masa Kerja Golongan Baru

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada :

Page 55: contoh dupak 2013-2D

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAIANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAILAMA BARU JML LAMA BARU JML

1 2 3 4 5 6 7 8

8. Pertolongan persalinana. Normal tanpa episiotomib. Normal dengan episiotomi 0.000 0.000c. Persalinan dengan pertolongan khusus

9. Melaksanakan tugas anestesia. Operasi kecil 0.000 0.000b. Operasi sedangc. Operasi besard. Operasi khusus

10.Melaksanakan tugas instrumentator / asisterena. Operasi kecilb. Operasi sedang 0.000 0.000c. Operasi besard. Operasi khusus

11.Melaksanakan tugas limpah 0.000 0.00012.Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :

1) Individu 0.000 0.0002) Keluarga3) Kelompok4) Masyarakat

13.Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana, pada :1) Individu2) Kelompok

B. Mengelola pelayanan keperawatan1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :

a. Pengawasb. Pengawas Kelilingc. Kepala Ruangand. Ketua Tim Perawatan 0.000 0.000

2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :a. Penanggung jawab Puskesmasb. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu 0.000 0.000c. Kordinator Perkesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmasd. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam 0.000 0.000

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :

a. Tugas jaga sore 0.000 0.000b. Tugas jaga malam 0.000 0.000c. Tugas jaga on call 0.000 0.000

2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :a. Tugas jaga sore 0.000 0.000b. Tugas jaga malam 0.000 0.000c. Tugas jaga on call 0.000 0.000

D. Melaksanakan tugas khusus1. Tugas di daerah terpencil 0.000 0.0002. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 0.000 0.0003. 0.000 0.0004. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus / sepi pasien 0.000 0.000

JUMLAH ( 2 ) 12.954 0.000 12.954

III PENGABDIAN PADA MASYARAKATA. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 0.000 0.0002. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga, dll) 0.000 0.000

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 2.250 0.000 2.2502. Supervisi bidang kesehatan 0.000 0.000

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentuMenjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu:1. Sebagai ketua 0.000 0.0002. Sebagai anggota 0.000 0.000

JUMLAH ( 3 ) 2.250 0.000 2.250

IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATANA. Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang keperawatan / kesehatan

1.a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0.000 0.000b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0.000 0.000

Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit transportasi

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Page 56: contoh dupak 2013-2D

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAIANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAILAMA BARU JML LAMA BARU JML

1 2 3 4 5 6 7 8

2.a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0.000 0.000b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0.000 0.000

3.a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0.000 0.000b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0.000 0.000

4.a. Dalam bentuk buku 0.000 0.000b. Dalam bentuk makalah 0.000 0.000

5. 0.000 0.000

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatanMengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan 0.000 0.000

C.1.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0.000 0.000b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0.000 0.000

2. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan :a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan, 0.000 0.000b. Dalam bentuk Makalah 0.000 0.000

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0.000 0.000

D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan KeperawatanMenyusun pedoman pelaksanaan pelayanan Keperawatan 0.000 0.000

E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatanMenyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 0.000 0.000

JUMLAH ( 4 ) 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 77.204 0.000 77.204V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional PerawatMenjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat 0.000 0.000

B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat1. Tingkat internasional, setiap tahun sebagai:

a. Pengurus Aktif 0.000 0.000b. Anggota Aktif 0.000 0.000

2. Tingkat nasional, setiap tahun sebagai:a. Pengurus Aktif 0.000 0.000b. Anggota Aktif 0.000 0.000

3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kotaa. Pengurus Aktif 0.000 0.000b. Anggota Aktif 5.050 0.000 5.050

C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatanMenjadi anggota komite/sub komite keperawatan sebagai:a. Ketua 0.000 0.000b. Wakil Ketua 0.000 0.000c. Sekretaris 0.000 0.000

D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai.Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.000 0.000

E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatanTingkat Internasional / Nasional setiap kali sebagai :a. Pemrasaran 0.000 0.000b. Moderator / narasumber / pembahas 0.000 0.000c. Peserta 0.000 0.000

F. Memperoleh piagam kehormatanTanda kehormatan Satyalancana Karya Satyaa. Tiga puluh (30) tahun 0.000 0.000b. Dua puluh (20) tahun 0.000 0.000c. sepuluh (10) tahun 0.000 0.000

G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawan / kesehatanPeran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawan / kesehatan sebagai:a. Ketua 0.000 0.000b. Wakil Ketua 0.000 0.000

H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktekMembimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan prakteka. Calon perawat kesehatan/Bidan 0.000 0.000b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0.000 0.000

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing :

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing:

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan

Menerjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan.Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang

dipublikasikan :

Page 57: contoh dupak 2013-2D

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAIANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAILAMA BARU JML LAMA BARU JML

1 2 3 4 5 6 7 8

I.1. Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada :

a. Calon perawat kesehatan/Bidan 0.000 0.000b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0.000 0.000

2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :a. Calon perawat kesehatan/Bidan 0.000 0.000b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0.000 0.000

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnyaMemperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya :a. Sarjana/Diploma IV 0.000 0.000b. Sarjana Muda/Diploma III 0.000 0.000c. Diploma II 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 5.050 0.000 5.050

JUMLAH UNSUR UTAMA & PENUNJANG 82.254 0.000 82.254

Lampiran usul / bahan yang di nilaiSukamara , 02 Juli 2013

1. Pejabat Pengusul ,2.3.4.

( )NIP. .

Catatan Tim Penilai Sukamara, 03 Juli 2013Ketua Tim Penilai

H. AHMAD ZUNANI,SHNIP. 19611122 198502 1003

Catatan Pejabat Penilai Sukamara, 03 Juli 2013Pejabat Penilai

H.AHMAD LAMSIDI, S.KM, MPHNIP.1961111 198603 1 020

Menilai/ menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas / lahan praktek

Page 58: contoh dupak 2013-2D

Keputusan :

Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002Nomor : 10 Tahun 2002Tanggal : 14 Juni 2002

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................

NIP : ..............................

Pangkat/Golongan : ..............................

Jabatan Fungsional : ..............................

Unit Kerja : ..............................

Menyatakan bahwa :

Nama : SELVI SELISTIAWATI, Amd.KepNIP : 19880401 201301 2 002Pangkat/Golongan : Pengatur / lldJabatan : Perawat PelaksanaUnit Kerja : UPTD Puskesmas Pantai Lunci

Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Keperawatan dengan Rincian sebagai berikut :

No. Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Tanggal Satuan Hasil

1 2 3 4 5 6 7

1 Setiap Tindakan 23 0,230 Laporan Harian

2 Setiap Tindakan 31 0,155 Laporan Harian

3 Setiap Tindakan 44 0,088 Laporan Harian

4 Setiap Tindakan 348 0,696 Laporan Harian

5 Setiap Tindakan 370 1,110 Laporan Harian

6 Setiap Tindakan 352 1,760 Laporan Harian

7 Setiap Tindakan 231 1,617 Laporan Harian

8 Setiap Tindakan 232 0,696 Laporan Harian

9 Setiap Tindakan 199 0,796 Laporan Harian

10 Setiap Tindakan 25 0,075 Laporan Harian

11 Setiap Tindakan 25 0,500 Laporan Harian

12 1 0,75 SK

12 Setiap Kali 8 0,240 Laporan Harian

13 Setiap Kali 2 0,100 Laporan Harian

14 Setiap Kali 19 0,380 Laporan Harian

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 2 Januari 2014..............................

..............................NIP. ..............................

Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara

Jumlah Vol. Kegiatan

Jumlah Angka Kredit

Keterangan/Bukti Fisik

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok

1 Juli s/d 31 Desember

2013

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada keluarga

1 Juli s/d 31 Desember

2013

Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga

1 Juli s/d 31 Desember

2013

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I

1 Juli s/d 31 Desember

2013

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori II

1 Juli s/d 31 Desember

2013

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori III

1 Juli s/d 31 Desember

2013

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori IV

1 Juli s/d 31 Desember

2013

Melaksanakan Tindakan Keperawatan komplek kategori I

1 Juli s/d 31 Desember

2013

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Komplek Kategori II

1 Juli s/d 31 Desember

2013

Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sederhana pada keluarga

1 Juli s/d 31 Desember

2013

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada individu

1 Juli s/d 31 Desember

2013

bertugas sebagai pengelola di rumah sakit sebagai : kepala ruangan

1 Juli s/d 31 Desember

2013

setiap semester

Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit : Tugas Jaga Sore

1 Juli s/d 31 Desember

2013

Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit : Tugas Jaga Malam

1 Juli s/d 31 Desember

2013

Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit : Tugas Jaga on call

1 Juli s/d 31 Desember

2013

Page 59: contoh dupak 2013-2D

Keputusan :

Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002Nomor : 10 Tahun 2002Tanggal : 14 Juni 2002

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................

NIP : ..............................

Pangkat/Golongan : ..............................

Jabatan Fungsional : ..............................

Unit Kerja : ..............................

Menyatakan bahwa :

Nama : SELVI SELISTIAWATI, Amd.KepNIP : 19880401 201301 2 002Pangkat/Golongan : Pengatur / lldJabatan : Perawat PelaksanaUnit Kerja : UPTD Puskesmas Pantai Lunci

Telah melakukan Kegiatan Penunjang Pelayanan Keperawatan dengan Rincian sebagai berikut :

No. Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Tanggal Satuan Hasil

1 2 3 4 5 6 7

1 Setiap Tahun 0.5 0.175 Kartu

2 ### setiap kali 1 1.000 sertifikat

34

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 2 Januari 2014..............................

..............................NIP. ..............................

Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara

Jumlah Vol. Kegiatan

Jumlah Angka Kredit

Keterangan/Bukti Fisik

Menjadi anggota organisasi profesi Perawat Tingkat Kabupaten sebagai Anggota Aktif

1 Juli s/d 31 Desember 2013

Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan / kesehatan.Tingkat International / Nasional sebagai : c.peserta

Page 60: contoh dupak 2013-2D

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWATBULAN : JULI 2013

N a m a : SELVI SELISTIAWATI, Amd.KepNIP : 19880401 201301 2 002Pangkat/ Gol.Ruang : Pengatur / lldJabatan : Perawat PelaksanaUnit Kerja : UPTD Puskesmas Pantai Lunci

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

UNSUR UTAMAI PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 02. Diploma II 03. SLTA / Diploma I 0

B.

1. Lamanya lebih dari 960 jam 02. Lamanya antara 641-960 jam 03. Lamanya antara 481-640 jam 04. Lamanya antara 161-480 jam 05. Lamanya antara 81-160 jam 06. Lamanya antara 30-80 jam 0

II PELAYANAN KEPERAWATANA. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :a. Individub. Keluarga 0c. Kelompokd. Masyarakat

2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :a. Pengkajian dasar

3.

a. Individu 0b. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :a. Individu 0b. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada :

Page 61: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

5. Melaksanakan tindakan keperawatan,a. Tindakan keperawatan Dasar :

1) Kategori I 02) Kategori II 03) Kategori III 04) Kategori IV 0

b. Tindakan keperawatan Komplek 1) Kategori I 02) Kategori II3) Kategori III

6. Melakukan penyuluhana. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0b. Melakukan penyuluhan kepada individuc. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0d. Melakukan penyuluhan kepada kelompoke. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader 0b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kaderc. Melaksanakan pelatihan kader 0d. Membimbing kader di lapangan 0

8. Pertolongan persalinana. Normal tanpa episiotomib. Normal dengan episiotomi 0c. Persalinan dengan pertolongan khusus

9. Melaksanakan tugas anestesia. Operasi kecil 0b. Operasi sedangc. Operasi besard. Operasi khusus

10.Melaksanakan tugas instrumentator / asisterena. Operasi kecilb. Operasi sedang 0c. Operasi besard. Operasi khusus

11.Melaksanakan tugas limpah 012.Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :

1) Individu 02) Keluarga3) Kelompok4) Masyarakat

13.Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana, pada :1) Individu2) Kelompok

Page 62: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

B. Mengelola pelayanan keperawatan1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :

a. Pengawasb. Pengawas Kelilingc. Kepala Ruangand. Ketua Tim Perawatan 0

2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :a. Penanggung jawab Puskesmasb. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu 0c. Kordinator Perkesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmasd. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam 0

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :

a. Tugas jaga sore 0b. Tugas jaga malam 0c. Tugas jaga on call 0

2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :a. Tugas jaga sore 0b. Tugas jaga malam 0c. Tugas jaga on call 0

D. Melaksanakan tugas khusus1. Tugas di daerah terpencil 02. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 03. 0

4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus / sepi pasien 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKATA. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 02. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga, dll) 0

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 02. Supervisi bidang kesehatan 0

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentuMenjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu:1. Sebagai ketua 02. Sebagai anggota 0

Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit transportasi

Page 63: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATANA. Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang keperawatan / kesehatan

1.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

2.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

3.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

4.

a. Dalam bentuk buku 0b. Dalam bentuk makalah 0

5. 0

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatanMengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan 0

C.

1.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

2. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan :a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan, 0b. Dalam bentuk Makalah 0

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0

D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan KeperawatanMenyusun pedoman pelaksanaan pelayanan Keperawatan 0

E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatanMenyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 0

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATANA. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat

Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat 0

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing :

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing:

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan

Menerjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan.

Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Page 64: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat1. Tingkat internasional, setiap tahun sebagai:

a. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

2. Tingkat nasional, setiap tahun sebagai:a. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kotaa. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatanMenjadi anggota komite/sub komite keperawatan sebagai:a. Ketua 0b. Wakil Ketua 0c. Sekretaris 0

D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai.Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0

E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatanTingkat Internasional / Nasional setiap kali sebagai :a. Pemrasaran 0b. Moderator / narasumber / pembahas 0c. Peserta 0

F. Memperoleh piagam kehormatanTanda kehormatan Satyalancana Karya Satyaa. Tiga puluh (30) tahun 0b. Dua puluh (20) tahun 0c. sepuluh (10) tahun 0

G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawan / kesehatanPeran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawan / kesehatan sebagai:a. Ketua 0b. Wakil Ketua 0

H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktekMembimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan prakteka. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

I. Menilai/ menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas / lahan praktek1. Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada :

a. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

Page 65: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :a. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnyaMemperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya :a. Sarjana/Diploma IV 0b. Sarjana Muda/Diploma III 0c. Diploma II 0

Mengetahui Sukamara, 01 Agustus 2013Kepala UPTD Puskesmas ............................ Pegawai Yang Bersangkutan,

( ) SELVI SELISTIAWATI, Amd.KepNIP. . NIP. 19880401 201001 2 002

Page 66: contoh dupak 2013-2D

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWATBULAN : AGUSTUS 2013

N a m a : SELVI SELISTIAWATI, Amd.KepNIP : 19880401 201301 2 002Pangkat/ Gol.Ruang : Pengatur / llcJabatan : Perawat PelaksanaUnit Kerja : UPTD Puskesmas Pantai Lunci

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

UNSUR UTAMAI PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 02. Diploma II 03. SLTA / Diploma I 0

B.

1. Lamanya lebih dari 960 jam 02. Lamanya antara 641-960 jam 03. Lamanya antara 481-640 jam 04. Lamanya antara 161-480 jam 05. Lamanya antara 81-160 jam 06. Lamanya antara 30-80 jam 0

II PELAYANAN KEPERAWATANA. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :a. Individub. Keluarga 0c. Kelompokd. Masyarakat

2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :a. Pengkajian dasar

3.

a. Individu 0b. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :a. Individu 0b. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada :

Page 67: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

5. Melaksanakan tindakan keperawatan,a. Tindakan keperawatan Dasar :

1) Kategori I 02) Kategori II 03) Kategori III 04) Kategori IV 0

b. Tindakan keperawatan Komplek 1) Kategori I 02) Kategori II3) Kategori III

6. Melakukan penyuluhana. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0b. Melakukan penyuluhan kepada individuc. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0d. Melakukan penyuluhan kepada kelompoke. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader 0b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kaderc. Melaksanakan pelatihan kader 0d. Membimbing kader di lapangan 0

8. Pertolongan persalinana. Normal tanpa episiotomib. Normal dengan episiotomi 0c. Persalinan dengan pertolongan khusus

9. Melaksanakan tugas anestesia. Operasi kecil 0b. Operasi sedangc. Operasi besard. Operasi khusus

10.Melaksanakan tugas instrumentator / asisterena. Operasi kecilb. Operasi sedang 0c. Operasi besard. Operasi khusus

11.Melaksanakan tugas limpah 012.Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :

1) Individu 02) Keluarga3) Kelompok4) Masyarakat

13.Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana, pada :1) Individu2) Kelompok

Page 68: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

B. Mengelola pelayanan keperawatan1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :

a. Pengawasb. Pengawas Kelilingc. Kepala Ruangand. Ketua Tim Perawatan 0

2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :a. Penanggung jawab Puskesmasb. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu 0c. Kordinator Perkesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmasd. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam 0

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :

a. Tugas jaga sore 0b. Tugas jaga malam 0c. Tugas jaga on call 0

2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :a. Tugas jaga sore 0b. Tugas jaga malam 0c. Tugas jaga on call 0

D. Melaksanakan tugas khusus1. Tugas di daerah terpencil 02. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 03. 0

4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus / sepi pasien 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKATA. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 02. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga, dll) 0

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 02. Supervisi bidang kesehatan 0

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentuMenjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu:1. Sebagai ketua 02. Sebagai anggota 0

Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit transportasi

Page 69: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATANA. Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang keperawatan / kesehatan

1.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

2.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

3.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

4.

a. Dalam bentuk buku 0b. Dalam bentuk makalah 0

5. 0

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatanMengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan 0

C.

1.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

2. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan :a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan, 0b. Dalam bentuk Makalah 0

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0

D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan KeperawatanMenyusun pedoman pelaksanaan pelayanan Keperawatan 0

E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatanMenyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 0

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATANA. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat

Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat 0

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing :

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing:

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan

Menerjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan.

Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Page 70: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat1. Tingkat internasional, setiap tahun sebagai:

a. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

2. Tingkat nasional, setiap tahun sebagai:a. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kotaa. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatanMenjadi anggota komite/sub komite keperawatan sebagai:a. Ketua 0b. Wakil Ketua 0c. Sekretaris 0

D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai.Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0

E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatanTingkat Internasional / Nasional setiap kali sebagai :a. Pemrasaran 0b. Moderator / narasumber / pembahas 0c. Peserta 0

F. Memperoleh piagam kehormatanTanda kehormatan Satyalancana Karya Satyaa. Tiga puluh (30) tahun 0b. Dua puluh (20) tahun 0c. sepuluh (10) tahun 0

G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawan / kesehatanPeran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawan / kesehatan sebagai:a. Ketua 0b. Wakil Ketua 0

H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktekMembimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan prakteka. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

I. Menilai/ menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas / lahan praktek1. Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada :

a. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

Page 71: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :a. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnyaMemperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya :a. Sarjana/Diploma IV 0b. Sarjana Muda/Diploma III 0c. Diploma II 0

Mengetahui Sukamara, 01 September 2013Kepala UPTD Puskesmas ............................ Pegawai Yang Bersangkutan,

( ) SELVI SELISTIAWATI, Amd.KepNIP. . NIP. 19880401 201001 2 002

Page 72: contoh dupak 2013-2D

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWATBULAN : SEPTEMBER 2013

N a m a : SELVI SELISTIAWATI, Amd.KepNIP : 19880401 201301 2 002Pangkat/ Gol.Ruang : Pengatur / llcJabatan : Perawat PelaksanaUnit Kerja : UPTD Puskesmas Pantai Lunci

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

UNSUR UTAMAI PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 02. Diploma II 03. SLTA / Diploma I 0

B.

1. Lamanya lebih dari 960 jam 02. Lamanya antara 641-960 jam 03. Lamanya antara 481-640 jam 04. Lamanya antara 161-480 jam 05. Lamanya antara 81-160 jam 06. Lamanya antara 30-80 jam 0

II PELAYANAN KEPERAWATANA. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :a. Individub. Keluarga 0c. Kelompokd. Masyarakat

2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :a. Pengkajian dasar

3.

a. Individu 0b. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :a. Individu 0b. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada :

Page 73: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

5. Melaksanakan tindakan keperawatan,a. Tindakan keperawatan Dasar :

1) Kategori I 02) Kategori II 03) Kategori III 04) Kategori IV 0

b. Tindakan keperawatan Komplek 1) Kategori I 02) Kategori II3) Kategori III

6. Melakukan penyuluhana. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0b. Melakukan penyuluhan kepada individuc. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0d. Melakukan penyuluhan kepada kelompoke. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader 0b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kaderc. Melaksanakan pelatihan kader 0d. Membimbing kader di lapangan 0

8. Pertolongan persalinana. Normal tanpa episiotomib. Normal dengan episiotomi 0c. Persalinan dengan pertolongan khusus

9. Melaksanakan tugas anestesia. Operasi kecil 0b. Operasi sedangc. Operasi besard. Operasi khusus

10.Melaksanakan tugas instrumentator / asisterena. Operasi kecilb. Operasi sedang 0c. Operasi besard. Operasi khusus

11.Melaksanakan tugas limpah 012.Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :

1) Individu 02) Keluarga3) Kelompok4) Masyarakat

13.Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana, pada :1) Individu2) Kelompok

Page 74: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

B. Mengelola pelayanan keperawatan1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :

a. Pengawasb. Pengawas Kelilingc. Kepala Ruangand. Ketua Tim Perawatan 0

2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :a. Penanggung jawab Puskesmasb. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu 0c. Kordinator Perkesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmasd. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam 0

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :

a. Tugas jaga sore 0b. Tugas jaga malam 0c. Tugas jaga on call 0

2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :a. Tugas jaga sore 0b. Tugas jaga malam 0c. Tugas jaga on call 0

D. Melaksanakan tugas khusus1. Tugas di daerah terpencil 02. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 03. 0

4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus / sepi pasien 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKATA. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 02. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga, dll) 0

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 02. Supervisi bidang kesehatan 0

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentuMenjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu:1. Sebagai ketua 02. Sebagai anggota 0

Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit transportasi

Page 75: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATANA. Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang keperawatan / kesehatan

1.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

2.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

3.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

4.

a. Dalam bentuk buku 0b. Dalam bentuk makalah 0

5. 0

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatanMengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan 0

C.

1.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

2. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan :a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan, 0b. Dalam bentuk Makalah 0

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0

D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan KeperawatanMenyusun pedoman pelaksanaan pelayanan Keperawatan 0

E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatanMenyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 0

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATANA. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat

Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat 0

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing :

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing:

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan

Menerjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan.

Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Page 76: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat1. Tingkat internasional, setiap tahun sebagai:

a. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

2. Tingkat nasional, setiap tahun sebagai:a. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kotaa. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatanMenjadi anggota komite/sub komite keperawatan sebagai:a. Ketua 0b. Wakil Ketua 0c. Sekretaris 0

D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai.Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0

E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatanTingkat Internasional / Nasional setiap kali sebagai :a. Pemrasaran 0b. Moderator / narasumber / pembahas 0c. Peserta 0

F. Memperoleh piagam kehormatanTanda kehormatan Satyalancana Karya Satyaa. Tiga puluh (30) tahun 0b. Dua puluh (20) tahun 0c. sepuluh (10) tahun 0

G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawan / kesehatanPeran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawan / kesehatan sebagai:a. Ketua 0b. Wakil Ketua 0

H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktekMembimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan prakteka. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

I. Menilai/ menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas / lahan praktek1. Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada :

a. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

Page 77: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :a. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnyaMemperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya :a. Sarjana/Diploma IV 0b. Sarjana Muda/Diploma III 0c. Diploma II 0

Mengetahui Sukamara, 1 Oktober 2013Kepala UPTD Puskesmas ............................ Pegawai Yang Bersangkutan,

( ) SELVI SELISTIAWATI, Amd.KepNIP. . NIP. 19880401 201001 2 002

Page 78: contoh dupak 2013-2D

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWATBULAN : OKTOBER 2013

N a m a : SELVI SELISTIAWATI, Amd.KepNIP : 19880401 201301 2 002Pangkat/ Gol.Ruang : Pengatur / llcJabatan : Perawat PelaksanaUnit Kerja : UPTD Puskesmas Pantai Lunci

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

UNSUR UTAMAI PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 02. Diploma II 03. SLTA / Diploma I 0

B.

1. Lamanya lebih dari 960 jam 02. Lamanya antara 641-960 jam 03. Lamanya antara 481-640 jam 04. Lamanya antara 161-480 jam 05. Lamanya antara 81-160 jam 06. Lamanya antara 30-80 jam 0

II PELAYANAN KEPERAWATANA. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :a. Individub. Keluarga 0c. Kelompokd. Masyarakat

2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :a. Pengkajian dasar

3.

a. Individu 0b. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :a. Individu 0b. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada :

Page 79: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

5. Melaksanakan tindakan keperawatan,a. Tindakan keperawatan Dasar :

1) Kategori I 02) Kategori II 03) Kategori III 04) Kategori IV 0

b. Tindakan keperawatan Komplek 1) Kategori I 02) Kategori II3) Kategori III

6. Melakukan penyuluhana. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0b. Melakukan penyuluhan kepada individuc. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0d. Melakukan penyuluhan kepada kelompoke. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader 0b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kaderc. Melaksanakan pelatihan kader 0d. Membimbing kader di lapangan 0

8. Pertolongan persalinana. Normal tanpa episiotomib. Normal dengan episiotomi 0c. Persalinan dengan pertolongan khusus

9. Melaksanakan tugas anestesia. Operasi kecil 0b. Operasi sedangc. Operasi besard. Operasi khusus

10.Melaksanakan tugas instrumentator / asisterena. Operasi kecilb. Operasi sedang 0c. Operasi besard. Operasi khusus

11.Melaksanakan tugas limpah 012.Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :

1) Individu 02) Keluarga3) Kelompok4) Masyarakat

13.Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana, pada :1) Individu2) Kelompok

Page 80: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

B. Mengelola pelayanan keperawatan1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :

a. Pengawasb. Pengawas Kelilingc. Kepala Ruangand. Ketua Tim Perawatan 0

2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :a. Penanggung jawab Puskesmasb. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu 0c. Kordinator Perkesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmasd. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam 0

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :

a. Tugas jaga sore 0b. Tugas jaga malam 0c. Tugas jaga on call 0

2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :a. Tugas jaga sore 0b. Tugas jaga malam 0c. Tugas jaga on call 0

D. Melaksanakan tugas khusus1. Tugas di daerah terpencil 02. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 03. 0

4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus / sepi pasien 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKATA. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 02. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga, dll) 0

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 02. Supervisi bidang kesehatan 0

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentuMenjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu:1. Sebagai ketua 02. Sebagai anggota 0

Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit transportasi

Page 81: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATANA. Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang keperawatan / kesehatan

1.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

2.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

3.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

4.

a. Dalam bentuk buku 0b. Dalam bentuk makalah 0

5. 0

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatanMengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan 0

C.

1.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

2. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan :a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan, 0b. Dalam bentuk Makalah 0

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0

D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan KeperawatanMenyusun pedoman pelaksanaan pelayanan Keperawatan 0

E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatanMenyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 0

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATANA. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat

Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat 0

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing :

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing:

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan

Menerjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan.

Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Page 82: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat1. Tingkat internasional, setiap tahun sebagai:

a. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

2. Tingkat nasional, setiap tahun sebagai:a. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kotaa. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatanMenjadi anggota komite/sub komite keperawatan sebagai:a. Ketua 0b. Wakil Ketua 0c. Sekretaris 0

D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai.Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0

E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatanTingkat Internasional / Nasional setiap kali sebagai :a. Pemrasaran 0b. Moderator / narasumber / pembahas 0c. Peserta 0

F. Memperoleh piagam kehormatanTanda kehormatan Satyalancana Karya Satyaa. Tiga puluh (30) tahun 0b. Dua puluh (20) tahun 0c. sepuluh (10) tahun 0

G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawan / kesehatanPeran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawan / kesehatan sebagai:a. Ketua 0b. Wakil Ketua 0

H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktekMembimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan prakteka. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

I. Menilai/ menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas / lahan praktek1. Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada :

a. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

Page 83: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :a. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnyaMemperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya :a. Sarjana/Diploma IV 0b. Sarjana Muda/Diploma III 0c. Diploma II 0

Mengetahui Sukamara, 01 Nopember 2013Kepala UPTD Puskesmas ............................ Pegawai Yang Bersangkutan,

( ) SELVI SELISTIAWATI, Amd.KepNIP. . NIP. 19880401 201001 2 002

Page 84: contoh dupak 2013-2D

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWATBULAN : NOVEMBER 2013

N a m a : SELVI SELISTIAWATI, Amd.KepNIP : 19880401 201301 2 002Pangkat/ Gol.Ruang : Pengatur / llcJabatan : Perawat PelaksanaUnit Kerja : UPTD Puskesmas Pantai Lunci

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

UNSUR UTAMAI PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 02. Diploma II 03. SLTA / Diploma I 0

B.

1. Lamanya lebih dari 960 jam 02. Lamanya antara 641-960 jam 03. Lamanya antara 481-640 jam 04. Lamanya antara 161-480 jam 05. Lamanya antara 81-160 jam 06. Lamanya antara 30-80 jam 0

II PELAYANAN KEPERAWATANA. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :a. Individub. Keluarga 0c. Kelompokd. Masyarakat

2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :a. Pengkajian dasar

3.

a. Individu 0b. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :a. Individu 0b. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada :

Page 85: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

5. Melaksanakan tindakan keperawatan,a. Tindakan keperawatan Dasar :

1) Kategori I 02) Kategori II 03) Kategori III 04) Kategori IV 0

b. Tindakan keperawatan Komplek 1) Kategori I 02) Kategori II3) Kategori III

6. Melakukan penyuluhana. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0b. Melakukan penyuluhan kepada individuc. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0d. Melakukan penyuluhan kepada kelompoke. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader 0b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kaderc. Melaksanakan pelatihan kader 0d. Membimbing kader di lapangan 0

8. Pertolongan persalinana. Normal tanpa episiotomib. Normal dengan episiotomi 0c. Persalinan dengan pertolongan khusus

9. Melaksanakan tugas anestesia. Operasi kecil 0b. Operasi sedangc. Operasi besard. Operasi khusus

10.Melaksanakan tugas instrumentator / asisterena. Operasi kecilb. Operasi sedang 0c. Operasi besard. Operasi khusus

11.Melaksanakan tugas limpah 012.Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :

1) Individu 02) Keluarga3) Kelompok4) Masyarakat

13.Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana, pada :1) Individu2) Kelompok

Page 86: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

B. Mengelola pelayanan keperawatan1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :

a. Pengawasb. Pengawas Kelilingc. Kepala Ruangand. Ketua Tim Perawatan 0

2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :a. Penanggung jawab Puskesmasb. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu 0c. Kordinator Perkesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmasd. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam 0

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :

a. Tugas jaga sore 0b. Tugas jaga malam 0c. Tugas jaga on call 0

2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :a. Tugas jaga sore 0b. Tugas jaga malam 0c. Tugas jaga on call 0

D. Melaksanakan tugas khusus1. Tugas di daerah terpencil 02. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 03. 0

4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus / sepi pasien 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKATA. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 02. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga, dll) 0

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 02. Supervisi bidang kesehatan 0

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentuMenjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu:1. Sebagai ketua 02. Sebagai anggota 0

Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit transportasi

Page 87: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATANA. Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang keperawatan / kesehatan

1.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

2.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

3.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

4.

a. Dalam bentuk buku 0b. Dalam bentuk makalah 0

5. 0

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatanMengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan 0

C.

1.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

2. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan :a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan, 0b. Dalam bentuk Makalah 0

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0

D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan KeperawatanMenyusun pedoman pelaksanaan pelayanan Keperawatan 0

E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatanMenyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 0

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATANA. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat

Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat 0

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing :

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing:

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan

Menerjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan.

Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Page 88: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat1. Tingkat internasional, setiap tahun sebagai:

a. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

2. Tingkat nasional, setiap tahun sebagai:a. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kotaa. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatanMenjadi anggota komite/sub komite keperawatan sebagai:a. Ketua 0b. Wakil Ketua 0c. Sekretaris 0

D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai.Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0

E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatanTingkat Internasional / Nasional setiap kali sebagai :a. Pemrasaran 0b. Moderator / narasumber / pembahas 0c. Peserta 0

F. Memperoleh piagam kehormatanTanda kehormatan Satyalancana Karya Satyaa. Tiga puluh (30) tahun 0b. Dua puluh (20) tahun 0c. sepuluh (10) tahun 0

G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawan / kesehatanPeran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawan / kesehatan sebagai:a. Ketua 0b. Wakil Ketua 0

H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktekMembimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan prakteka. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

I. Menilai/ menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas / lahan praktek1. Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada :

a. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

Page 89: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :a. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnyaMemperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya :a. Sarjana/Diploma IV 0b. Sarjana Muda/Diploma III 0c. Diploma II 0

Mengetahui Sukamara, 01 Desember 2013Kepala UPTD Puskesmas ............................ Pegawai Yang Bersangkutan,

( ) SELVI SELISTIAWATI, Amd.KepNIP. . NIP. 19880401 201001 2 002

Page 90: contoh dupak 2013-2D

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWATBULAN : DESEMBER 2013

N a m a : SELVI SELISTIAWATI, Amd.KepNIP : 19880401 201301 2 002Pangkat/ Gol.Ruang : Pengatur / llcJabatan : Perawat PelaksanaUnit Kerja : UPTD Puskesmas Pantai Lunci

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

UNSUR UTAMAI PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 02. Diploma II 03. SLTA / Diploma I 0

B.

1. Lamanya lebih dari 960 jam 02. Lamanya antara 641-960 jam 03. Lamanya antara 481-640 jam 04. Lamanya antara 161-480 jam 05. Lamanya antara 81-160 jam 06. Lamanya antara 30-80 jam 0

II PELAYANAN KEPERAWATANA. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :a. Individub. Keluarga 0c. Kelompokd. Masyarakat

2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :a. Pengkajian dasar

3.

a. Individu 0b. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :a. Individu 0b. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada :

Page 91: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

5. Melaksanakan tindakan keperawatan,a. Tindakan keperawatan Dasar :

1) Kategori I 02) Kategori II 03) Kategori III 04) Kategori IV 0

b. Tindakan keperawatan Komplek 1) Kategori I 02) Kategori II3) Kategori III

6. Melakukan penyuluhana. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0b. Melakukan penyuluhan kepada individuc. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0d. Melakukan penyuluhan kepada kelompoke. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader 0b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kaderc. Melaksanakan pelatihan kader 0d. Membimbing kader di lapangan 0

8. Pertolongan persalinana. Normal tanpa episiotomib. Normal dengan episiotomi 0c. Persalinan dengan pertolongan khusus

9. Melaksanakan tugas anestesia. Operasi kecil 0b. Operasi sedangc. Operasi besard. Operasi khusus

10.Melaksanakan tugas instrumentator / asisterena. Operasi kecilb. Operasi sedang 0c. Operasi besard. Operasi khusus

11.Melaksanakan tugas limpah 012.Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :

1) Individu 02) Keluarga3) Kelompok4) Masyarakat

13.Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana, pada :1) Individu2) Kelompok

Page 92: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

B. Mengelola pelayanan keperawatan1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :

a. Pengawasb. Pengawas Kelilingc. Kepala Ruangand. Ketua Tim Perawatan 0

2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :a. Penanggung jawab Puskesmasb. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu 0c. Kordinator Perkesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmasd. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam 0

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :

a. Tugas jaga sore 0b. Tugas jaga malam 0c. Tugas jaga on call 0

2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :a. Tugas jaga sore 0b. Tugas jaga malam 0c. Tugas jaga on call 0

D. Melaksanakan tugas khusus1. Tugas di daerah terpencil 02. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 03. 0

4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus / sepi pasien 0

III PENGABDIAN PADA MASYARAKATA. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 02. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga, dll) 0

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 02. Supervisi bidang kesehatan 0

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentuMenjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu:1. Sebagai ketua 02. Sebagai anggota 0

Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit transportasi

Page 93: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATANA. Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang keperawatan / kesehatan

1.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

2.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

3.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0

4.

a. Dalam bentuk buku 0b. Dalam bentuk makalah 0

5. 0

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatanMengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan 0

C.

1.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0

2. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan :a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan, 0b. Dalam bentuk Makalah 0

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0

D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan KeperawatanMenyusun pedoman pelaksanaan pelayanan Keperawatan 0

E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatanMenyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 0

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATANA. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat

Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat 0

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing :

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing:

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan

Menerjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan.

Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Page 94: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat1. Tingkat internasional, setiap tahun sebagai:

a. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

2. Tingkat nasional, setiap tahun sebagai:a. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kotaa. Pengurus Aktif 0b. Anggota Aktif 0

C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatanMenjadi anggota komite/sub komite keperawatan sebagai:a. Ketua 0b. Wakil Ketua 0c. Sekretaris 0

D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai.Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0

E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatanTingkat Internasional / Nasional setiap kali sebagai :a. Pemrasaran 0b. Moderator / narasumber / pembahas 0c. Peserta 0

F. Memperoleh piagam kehormatanTanda kehormatan Satyalancana Karya Satyaa. Tiga puluh (30) tahun 0b. Dua puluh (20) tahun 0c. sepuluh (10) tahun 0

G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawan / kesehatanPeran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawan / kesehatan sebagai:a. Ketua 0b. Wakil Ketua 0

H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktekMembimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan prakteka. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

I. Menilai/ menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas / lahan praktek1. Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada :

a. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

Page 95: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :a. Calon perawat kesehatan/Bidan 0b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnyaMemperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya :a. Sarjana/Diploma IV 0b. Sarjana Muda/Diploma III 0c. Diploma II 0

Mengetahui Sukamara, 02 Januari 2014Kepala UPTD Puskesmas ............................ Pegawai Yang Bersangkutan,

( ) SELVI SELISTIAWATI, Amd.KepNIP. . NIP. 19880401 201001 2 002

Page 96: contoh dupak 2013-2D

LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWATMasa Penilaian : 01 Juli s/d 31 Desember 2013

N a m a : SELVI SELISTIAWATI, Amd.Kep Unit Organisasi : DINKES KAB. SUKAMARANIP : 19880401 201301 2 002 Kabupaten/Kota : SUKAMARAPangkat/ Gol.Ruang : Pengatur / lld Propinsi : KALIMANTAN TENGAHJabatan : Perawat PelaksanaUnit Kerja : UPTD Puskesmas Pantai Lunci

NO BUTIR KEGIATANSEMESTER 2

JUM AK JUM*AKJul Agt Sep Okt Nov Des

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

UNSUR UTAMAI PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 0 0 0 0 0 0 0 60 0.0002. Diploma II 0 0 0 0 0 0 0 40 0.0003. SLTA / Diploma I 0 0 0 0 0 0 0 25 0.000

B.

1. Lamanya lebih dari 960 jam 0 0 0 0 0 0 0 15 0.0002. Lamanya antara 641-960 jam 0 0 0 0 0 0 0 9 0.0003. Lamanya antara 481-640 jam 0 0 0 0 0 0 0 6 0.0004. Lamanya antara 161-480 jam 0 0 0 0 0 0 0 3 0.0005. Lamanya antara 81-160 jam 0 0 0 0 0 0 0 2 0.0006. Lamanya antara 30-80 jam 0 0 0 0 0 0 0 1 0.000

II PELAYANAN KEPERAWATANA. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :a. Individub. Keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0.000c. Kelompokd. Masyarakat

2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :a. Pengkajian dasar

3.

a. Individu 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0.000b. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :a. Individu 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0.000b. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

5. Melaksanakan tindakan keperawatan,a. Tindakan keperawatan Dasar :

1) Kategori I 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0.0002) Kategori II 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0.0003) Kategori III 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0.0004) Kategori IV 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0.000

b. Tindakan keperawatan Komplek 1) Kategori I 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0.0002) Kategori II3) Kategori III

6. Melakukan penyuluhana. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0.000b. Melakukan penyuluhan kepada individuc. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0.000d. Melakukan penyuluhan kepada kelompoke. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0.000b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kaderc. Melaksanakan pelatihan kader 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0.000d. Membimbing kader di lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0.000

8. Pertolongan persalinana. Normal tanpa episiotomib. Normal dengan episiotomi 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0.000c. Persalinan dengan pertolongan khusus

9. Melaksanakan tugas anestesia. Operasi kecil 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0.000b. Operasi sedangc. Operasi besard. Operasi khusus

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada :

Page 97: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANSEMESTER 2

JUM AK JUM*AKJul Agt Sep Okt Nov Des

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

10.Melaksanakan tugas instrumentator / asisterena. Operasi kecilb. Operasi sedang 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0.000c. Operasi besard. Operasi khusus

11.Melaksanakan tugas limpah 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0.00012.Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :

1) Individu 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0.0002) Keluarga3) Kelompok4) Masyarakat

13.Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana, pada :1) Individu2) Kelompok

B. Mengelola pelayanan keperawatan1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :

a. Pengawasb. Pengawas Kelilingc. Kepala Ruangand. Ketua Tim Perawatan 0 0 0 0 0 0 0 0.1 0.000

2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :a. Penanggung jawab Puskesmasb. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.000c. Kordinator Perkesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmasd. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam 0 0 0 0 0 0 0 0.1 0.000

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :

a. Tugas jaga sore 0 0 0 0 0 0 0 0.012 0.000b. Tugas jaga malam 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0.000c. Tugas jaga on call 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0.000

2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :a. Tugas jaga sore 0 0 0 0 0 0 0 0.012 0.000b. Tugas jaga malam 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0.000c. Tugas jaga on call 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0.000

D. Melaksanakan tugas khusus1. Tugas di daerah terpencil 0 0 0 0 0 0 0 2 0.0002. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 0 0 0 0 0 0 0 1 0.0003. 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0.000

4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus / sepi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0.1 0.000

III PENGABDIAN PADA MASYARAKATA. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.0002. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga, dll) 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0.000

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0.0002. Supervisi bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.025 0.000

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentuMenjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu:1. Sebagai ketua 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.0002. Sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0.000

IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATANA. Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang keperawatan / kesehatan

1.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 12.5 0.000b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 0 0 0 0 0 0 6 0.000

2.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 8 0.000b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 0 0 0 0 0 0 4 0.000

3.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 8 0.000b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 0 0 0 0 0 0 4 0.000

Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit transportasi

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing :

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Page 98: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANSEMESTER 2

JUM AK JUM*AKJul Agt Sep Okt Nov Des

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

4.

a. Dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 7 0.000b. Dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0.000

5. 0 0 0 0 0 0 0 2.5 0.000

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatanMengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 5 0.000

C.

1.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 7 0.000b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0.000

2. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan :a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan, 0 0 0 0 0 0 0 3 0.000b. Dalam bentuk Makalah 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0.000

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0.000

D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan KeperawatanMenyusun pedoman pelaksanaan pelayanan Keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 2 0.000

E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatanMenyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 2 0.000

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATANA. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat

Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.000

B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat1. Tingkat internasional, setiap tahun sebagai:

a. Pengurus Aktif 0 0 0 0 0 0 0 3 0.000b. Anggota Aktif 0 0 0 0 0 0 0 2 0.000

2. Tingkat nasional, setiap tahun sebagai:a. Pengurus Aktif 0 0 0 0 0 0 0 1 0.000b. Anggota Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0.000

3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kotaa. Pengurus Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.000b. Anggota Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0.35 0.000

C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatanMenjadi anggota komite/sub komite keperawatan sebagai:a. Ketua 0 0 0 0 0 0 0 1 0.000b. Wakil Ketua 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.000c. Sekretaris 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0.000

D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai.Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0.000

E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatanTingkat Internasional / Nasional setiap kali sebagai :a. Pemrasaran 0 0 0 0 0 0 0 3 0.000b. Moderator / narasumber / pembahas 0 0 0 0 0 0 0 2 0.000c. Peserta 0 0 0 0 0 0 0 1 0.000

F. Memperoleh piagam kehormatanTanda kehormatan Satyalancana Karya Satyaa. Tiga puluh (30) tahun 0 0 0 0 0 0 0 3 0.000b. Dua puluh (20) tahun 0 0 0 0 0 0 0 2 0.000c. sepuluh (10) tahun 0 0 0 0 0 0 0 1 0.000

G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawan / kesehatanPeran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawan / kesehatan sebagai:a. Ketua 0 0 0 0 0 0 0 3 0.000b. Wakil Ketua 0 0 0 0 0 0 0 2 0.000

H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktekMembimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan prakteka. Calon perawat kesehatan/Bidan 0 0 0 0 0 0 0 0.014 0.000b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.014 0.000

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing:

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan

Menerjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan.

Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Page 99: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANSEMESTER 2

JUM AK JUM*AKJul Agt Sep Okt Nov Des

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

I. Menilai/ menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas / lahan praktek1. Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada :

a. Calon perawat kesehatan/Bidan 0 0 0 0 0 0 0 0.014 0.000b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.014 0.000

2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :a. Calon perawat kesehatan/Bidan 0 0 0 0 0 0 0 0.025 0.000b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.025 0.000

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnyaMemperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya :a. Sarjana/Diploma IV 0 0 0 0 0 0 0 5 0.000b. Sarjana Muda/Diploma III 0 0 0 0 0 0 0 4 0.000c. Diploma II 0 0 0 0 0 0 0 3 0.000

Mengetahui Sukamara, 02 Januari 2014Kepala UPTD Puskesmas ............................ Yang Bersangkutan,

( ) SELVI SELISTIAWATI, Amd.KepNIP. . NIP. 19880401 201001 2 002

Page 100: contoh dupak 2013-2D

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDITJABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN

Masa Penilaian : 01 Juli s/d 31 Desember 2013

KETERANGAN PERORANGAN1 N a m a : SELVI SELISTIAWATI, Amd.Kep2 NIP : Pengatur / lld3 Nomor Seri KARPEG : L 1617684 Tempat dan Tangal Lahir : Tumpung Laung, 12 Juni 19815 Jenis Kelamin : Perempuan6 Pendidikan yg telah diperhitungkan angka kreditnya : DIII Keperawatan7 Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT : Pengatur / ll.c /01 April 20138 Jabatan Perawat : Perawat Pelaksana9 Masa Kerja Golongan Lama : 04 Tahun 04 Bulan

: 04 Tahun 10 Bulan10 Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pantai Lunci

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAIANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAILAMA BARU JML LAMA BARU JML

1 2 3 4 5 6 7 8

I PENDIDIKANA. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah

1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 60.000 0.000 60.0002. Diploma II 0.000 0.000 0.0003. SLTA / Diploma I 0.000 0.000 0.000

B.

1. Lamanya lebih dari 960 jam 0.000 0.000 0.0002. Lamanya antara 641-960 jam 0.000 0.000 0.0003. Lamanya antara 481-640 jam 0.000 0.000 0.0004. Lamanya antara 161-480 jam 0.000 0.000 0.0005. Lamanya antara 81-160 jam 0.000 0.000 0.0006. Lamanya antara 30-80 jam 2.000 0.000 2.000

JUMLAH ( 1 ) 62.000 0.000 62.000

II PELAYANAN KEPERAWATANA. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :a. Individub. Keluarga 12.954 0.000 12.954c. Kelompokd. Masyarakat

2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :a. Pengkajian dasar

3.

a. Individu 0.000 0.000 0.000b. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :a. Individu 0.000 0.000 0.000b. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

5. Melaksanakan tindakan keperawatan,a. Tindakan keperawatan Dasar :

1) Kategori I 0.000 0.000 0.0002) Kategori II 0.000 0.000 0.0003) Kategori III 0.000 0.000 0.0004) Kategori IV 0.000 0.000 0.000

b. Tindakan keperawatan Komplek 1) Kategori I 0.000 0.000 0.0002) Kategori II3) Kategori III

6. Melakukan penyuluhana. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0.000 0.000 0.000b. Melakukan penyuluhan kepada individuc. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.000 0.000 0.000d. Melakukan penyuluhan kepada kelompoke. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader 0.000 0.000 0.000b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kaderc. Melaksanakan pelatihan kader 0.000 0.000 0.000d. Membimbing kader di lapangan 0.000 0.000 0.000

Masa Kerja Golongan Baru

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada :

Page 101: contoh dupak 2013-2D

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAIANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAILAMA BARU JML LAMA BARU JML

1 2 3 4 5 6 7 8

8. Pertolongan persalinana. Normal tanpa episiotomib. Normal dengan episiotomi 0.000 0.000 0.000c. Persalinan dengan pertolongan khusus

9. Melaksanakan tugas anestesia. Operasi kecil 0.000 0.000 0.000b. Operasi sedangc. Operasi besard. Operasi khusus

10.Melaksanakan tugas instrumentator / asisterena. Operasi kecilb. Operasi sedang 0.000 0.000 0.000c. Operasi besard. Operasi khusus

11.Melaksanakan tugas limpah 0.000 0.000 0.00012.Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :

1) Individu 0.000 0.000 0.0002) Keluarga3) Kelompok4) Masyarakat

13.Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana, pada :1) Individu2) Kelompok

B. Mengelola pelayanan keperawatan1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :

a. Pengawasb. Pengawas Kelilingc. Kepala Ruangand. Ketua Tim Perawatan 0.000 0.000 0.000

2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :a. Penanggung jawab Puskesmasb. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu 0.000 0.000 0.000c. Kordinator Perkesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmasd. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam 0.000 0.000 0.000

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :

a. Tugas jaga sore 0.000 0.000 0.000b. Tugas jaga malam 0.000 0.000 0.000c. Tugas jaga on call 0.000 0.000 0.000

2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :a. Tugas jaga sore 0.000 0.000 0.000b. Tugas jaga malam 0.000 0.000 0.000c. Tugas jaga on call 0.000 0.000 0.000

D. Melaksanakan tugas khusus1. Tugas di daerah terpencil 0.000 0.000 0.0002. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 0.000 0.000 0.0003. 0.000 0.000 0.0004. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus / sepi pasien 0.000 0.000 0.000

JUMLAH ( 2 ) 12.954 0.000 12.954

III PENGABDIAN PADA MASYARAKATA. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 0.000 0.000 0.0002. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga, dll) 0.000 0.000 0.000

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 2.250 0.000 2.2502. Supervisi bidang kesehatan 0.000 0.000 0.000

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentuMenjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu:1. Sebagai ketua 0.000 0.000 0.0002. Sebagai anggota 0.000 0.000 0.000

JUMLAH ( 3 ) 2.250 0.000 2.250

IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATANA. Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang keperawatan / kesehatan

1.a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0.000 0.000 0.000b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0.000 0.000 0.000

Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit transportasi

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Page 102: contoh dupak 2013-2D

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAIANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAILAMA BARU JML LAMA BARU JML

1 2 3 4 5 6 7 8

2.a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0.000 0.000 0.000b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0.000 0.000 0.000

3.a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0.000 0.000 0.000b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0.000 0.000 0.000

4.a. Dalam bentuk buku 0.000 0.000 0.000b. Dalam bentuk makalah 0.000 0.000 0.000

5. 0.000 0.000 0.000

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatanMengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan 0.000 0.000 0.000

C.1.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0.000 0.000 0.000b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0.000 0.000 0.000

2. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan :a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan, 0.000 0.000 0.000b. Dalam bentuk Makalah 0.000 0.000 0.000

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0.000 0.000 0.000

D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan KeperawatanMenyusun pedoman pelaksanaan pelayanan Keperawatan 0.000 0.000 0.000

E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatanMenyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 0.000 0.000 0.000

JUMLAH ( 4 ) 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 77.204 0.000 77.204V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional PerawatMenjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat 0.000 0.000 0.000

B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat1. Tingkat internasional, setiap tahun sebagai:

a. Pengurus Aktif 0.000 0.000 0.000b. Anggota Aktif 0.000 0.000 0.000

2. Tingkat nasional, setiap tahun sebagai:a. Pengurus Aktif 0.000 0.000 0.000b. Anggota Aktif 0.000 0.000 0.000

3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kotaa. Pengurus Aktif 0.000 0.000 0.000b. Anggota Aktif 5.050 0.000 5.050

C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatanMenjadi anggota komite/sub komite keperawatan sebagai:a. Ketua 0.000 0.000 0.000b. Wakil Ketua 0.000 0.000 0.000c. Sekretaris 0.000 0.000 0.000

D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai.Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.000 0.000 0.000

E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatanTingkat Internasional / Nasional setiap kali sebagai :a. Pemrasaran 0.000 0.000 0.000b. Moderator / narasumber / pembahas 0.000 0.000 0.000c. Peserta 0.000 0.000 0.000

F. Memperoleh piagam kehormatanTanda kehormatan Satyalancana Karya Satyaa. Tiga puluh (30) tahun 0.000 0.000 0.000b. Dua puluh (20) tahun 0.000 0.000 0.000c. sepuluh (10) tahun 0.000 0.000 0.000

G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawan / kesehatanPeran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawan / kesehatan sebagai:a. Ketua 0.000 0.000 0.000b. Wakil Ketua 0.000 0.000 0.000

H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktekMembimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan prakteka. Calon perawat kesehatan/Bidan 0.000 0.000 0.000b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0.000 0.000 0.000

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing :

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing:

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan

Menerjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan.Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang

dipublikasikan :

Page 103: contoh dupak 2013-2D

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAIANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAILAMA BARU JML LAMA BARU JML

1 2 3 4 5 6 7 8

I.1. Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada :

a. Calon perawat kesehatan/Bidan 0.000 0.000 0.000b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0.000 0.000 0.000

2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :a. Calon perawat kesehatan/Bidan 0.000 0.000 0.000b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0.000 0.000 0.000

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnyaMemperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya :a. Sarjana/Diploma IV 0.000 0.000 0.000b. Sarjana Muda/Diploma III 0.000 0.000 0.000c. Diploma II 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 5.050 0.000 5.050

JUMLAH UNSUR UTAMA & PENUNJANG 82.254 0.000 82.254

Lampiran usul / bahan yang di nilaiSukamara , 03 Januari 2014

1.(cth: SK Kepala ruangan) Pejabat Pengusul ,2.(cth: Sertifikat PPGD)3.(cth:Sertifikat seminar )4.

( )NIP. .

Catatan Tim Penilai Sukamara, 06 Januari 2014Ketua Tim Penilai

H. AHMAD ZUNANI,SHNIP. 19611122 198502 1003

Catatan Pejabat Penilai Sukamara, 06 Januari 2014Pejabat Penilai

H.AHMAD LAMSIDI, S.KM, MPHNIP.1961111 198603 1 020

Menilai/ menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas / lahan praktek

Page 104: contoh dupak 2013-2D

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWATBULAN : ……………………..

N a m a : SISKA LESTARI, AMKNIP : 19810612 200312 2 005Pangkat/ Gol.Ruang : Penata Muda / lllaJabatan : Perawat Pelaksana LanjutanUnit Kerja : RSUD Sukamara

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

UNSUR UTAMAI PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III2. Diploma II3. SLTA / Diploma I

B.

1. Lamanya lebih dari 960 jam2. Lamanya antara 641-960 jam3. Lamanya antara 481-640 jam4. Lamanya antara 161-480 jam5. Lamanya antara 81-160 jam6. Lamanya antara 30-80 jam

II PELAYANAN KEPERAWATANA. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :a. Individub. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :a. Pengkajian dasar

3.

a. Individub. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :a. Individub. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada :

Page 105: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

5. Melaksanakan tindakan keperawatan,a. Tindakan keperawatan Dasar :

1) Kategori I2) Kategori II3) Kategori III4) Kategori IV

b. Tindakan keperawatan Komplek 1) Kategori I2) Kategori II3) Kategori III

6. Melakukan penyuluhana. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhanab. Melakukan penyuluhan kepada individuc. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Melakukan penyuluhan kepada kelompoke. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kaderb. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kaderc. Melaksanakan pelatihan kaderd. Membimbing kader di lapangan

8. Pertolongan persalinana. Normal tanpa episiotomib. Normal dengan episiotomic. Persalinan dengan pertolongan khusus

9. Melaksanakan tugas anestesia. Operasi kecilb. Operasi sedangc. Operasi besard. Operasi khusus

10.Melaksanakan tugas instrumentator / asisterena. Operasi kecilb. Operasi sedangc. Operasi besard. Operasi khusus

11.Melaksanakan tugas limpah12.Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :

1) Individu2) Keluarga3) Kelompok4) Masyarakat

13.Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana, pada :1) Individu2) Kelompok

Page 106: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

B. Mengelola pelayanan keperawatan1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :

a. Pengawasb. Pengawas Kelilingc. Kepala Ruangand. Ketua Tim Perawatan

2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :a. Penanggung jawab Puskesmasb. Penanggung jawab Puskesmas Pembantuc. Kordinator Perkesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmasd. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :

a. Tugas jaga soreb. Tugas jaga malamc. Tugas jaga on call

2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :a. Tugas jaga soreb. Tugas jaga malamc. Tugas jaga on call

D. Melaksanakan tugas khusus1. Tugas di daerah terpencil2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi3.

4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus / sepi pasien

III PENGABDIAN PADA MASYARAKATA. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga, dll)

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan2. Supervisi bidang kesehatan

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentuMenjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu:1. Sebagai ketua2. Sebagai anggota

Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit transportasi

Page 107: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATANA. Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang keperawatan / kesehatan

1.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasionalb. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

2.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasionalb. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

3.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasionalb. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

4.

a. Dalam bentuk buku b. Dalam bentuk makalah

5.

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatanMengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan

C.

1.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasionalb. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

2. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan :a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan,b. Dalam bentuk Makalah

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan KeperawatanMenyusun pedoman pelaksanaan pelayanan Keperawatan

E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatanMenyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATANA. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat

Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing :

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing:

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan

Menerjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan.

Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Page 108: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat1. Tingkat internasional, setiap tahun sebagai:

a. Pengurus Aktifb. Anggota Aktif

2. Tingkat nasional, setiap tahun sebagai:a. Pengurus Aktifb. Anggota Aktif

3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kotaa. Pengurus Aktifb. Anggota Aktif

C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatanMenjadi anggota komite/sub komite keperawatan sebagai:a. Ketuab. Wakil Ketuac. Sekretaris

D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai.Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai.

E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatanTingkat Internasional / Nasional setiap kali sebagai :a. Pemrasaranb. Moderator / narasumber / pembahasc. Peserta

F. Memperoleh piagam kehormatanTanda kehormatan Satyalancana Karya Satyaa. Tiga puluh (30) tahunb. Dua puluh (20) tahunc. sepuluh (10) tahun

G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawan / kesehatanPeran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawan / kesehatan sebagai:a. Ketuab. Wakil Ketua

H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktekMembimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan prakteka. Calon perawat kesehatan/Bidanb. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan

I. Menilai/ menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas / lahan praktek1. Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada :

a. Calon perawat kesehatan/Bidanb. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan

Page 109: contoh dupak 2013-2D

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUM KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :a. Calon perawat kesehatan/Bidanb. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnyaMemperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya :a. Sarjana/Diploma IVb. Sarjana Muda/Diploma IIIc. Diploma II

Mengetahui Sukamara, …………………………………….............................................................., Pegawai Yang Bersangkutan,

( ) ( )NIP. . NIP. .