Tuberkulosis paru kasus baru pada wanita dengan riwayat gangguan penyesuaian dan risiko penularan pada geritari

Abstrak

Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis complex. Faktor risiko penyakit ini sangat luas dan melibatkan banyak faktor diantaranya usia, jenis kelamin, sistem imun, status gizi, kemiskinan, lingkungan yang kumuh dan lain sebagainya. Indonesia sebagai negara endemis menjadikan populasinya sebagian besar telah menderita tuberkulosis primer. Adanya beberapa faktor risiko seperti yang telah disebutkan meningkatkan kemungkinan adanya tuberkulosis post-primer yang diderita oleh usia produktif. Penularan tuberkulosis juga merupakan hal yang kompleks, dengan adanya kontak akan meningkatkan risiko untuk tertular tuberkulosis terutama pada anak dan geriatri. Laporan kasus ini menggambarkan interaksi antara faktor internal dan eksternal termasuk keluarga dalam perannya dalam terjadinya tuberkulosis dan faktor risiko penularannya terhadap geriatri. Keadaan stress, gangguan sistem imun, penurunan berat badan, dan keadaan lingkungan yang menjadi sarana berkembangbiaknya kuman Mycobacterium tuberculosis menyebabkan suatu keadaan tuberkulosis post-primer pada pasien ini. Data-data yang terdapat dalam laporan kasus ini diambil dari data primer, data sekunder, serta hasil pemeriksaan penunjang. Peran diagnosis holistik pada kasus ini sangat diperlukan untuk pemberian pelayanan kesehatan yang holistik, komprehensif dan berkesinambungan sehingga pelayanan kesehatan yang diberikan menjadi optimal.

Kata kunci : tuberkulosis, tuberkulosis post-primer, stress, penurunan berat badan, penularan TB

Abstract  

Tuberculosis is a disease caused by infection with Mycobacterium tuberculosis complex. Risk factors of the disease is extensive and involves many factors such as age, gender, immune sytem, nutritioanl status, poverty, slums and environment etc. Indonesia as an endemic country makes the most of the population has suffered from primary tuberculosis. The existence of several risk factors which already mentioned increasing the possibility of post-primary tuberculosis suffered by productive age. Transmission of tuberculosis is also a complex thing, with the existing contacts will increase the risk for contracting tuberculosis, especially in children and geriatric. This case report describes the interaction between internal and external factors including the family with its role i the occurence of tuberculoris and risk factor for transmission to geriatric. State stres, immune system disorders, weight loss, and environmental conditions can make a good facilities for M. Tuberculosis to thrive causing a state of post-primary tuberculosis in this patient. The data contained in these case reports taken from the primary data, secondary data, and the results of additional investigations. Holistic diagnostic role in this case is necessary for the provision of holistic health services, so that comprehensive and sustainable health services that has to be optimized.

Keywords : tuberculosis, post-primary tuberculosis, stress, weight loss, transmission of tuberculosis

Pendahuluan

Sampai saat ini tuberkulosis masih menjadi problem kesehatan dunia dan salah satu penyebab utama dari kematian dan

disabilitas. Walaupun dengan penemuan dan tersedianya pengobatan yang efektif, tuberkulosis tetap bertanggung jawab atas 1.6 juta kematian per tahunnya.1Tuberkulosis telah menginfeksi

lebih dari sepertiga penduduk dunia. Pada tahun 2008 diperkirakan 9.4 juta insidens tuberkulosis secara global dimana 42 % terjadi di regio Asia Tenggara. Prevalensinya mencapai 11.1 juta kasus yang sama dengan 164 kasus tiap 100.000 populasi. Indonesia merupakan negara terbesar ketiga di dunia yang memiliki penderita tuberkulosis setelah Cina dan India. Beban tuberkulosis di Indonesia masih sangat tinggi. Pada tahun 2008 tercatat insidens sebanyak 429.730 kasus dengan angka mortalitas sebanyak 100.570 kasus belum termasuk kasus TB-HIV. 1,2,3

Pada banyak negara industri dengan fasilitas pengobatan yang baik dan jaminan pemberian obat gratis pada penderita tuberkulosis, hasil pengobatan belum mencapai target yang ditetapkan oleh WHO. Salah satu alasan dari hal ini adalah adanya komorbiditas dari penyakit lain. Pengobatan yang tidak lengkap membawa risiko timbulnya resistensi, peningkatan penularan, dan peningkatan morbiditas dan mortalitas penyakit. 4,5,6

Tuberkulosis paru adalah proses yang kompleks akibat interaksi faktor host, agent, dan environment. Secara individual usia diatas 20 tahun, jenis kelamin laki-laki, tingkat pendidikan rendah, lingkungan yang kotor, malnutrisi, dan stress menjadi faktor risiko untuk timbulnya tuberkulosis. Selain itu pengobatan tuberkulosis dihadapkan oleh banyak masalah antara lain dalam hal kesadaran dalam berobat, akses menuju pelayanan kesehatan, biaya menuju pelayanan kesehatan dan lain sebagainya sehingga pengobatan tuberkulosis bukanlah hal yang sederhana. Sebagai salah satu strategi mengatasi permasalahan TB, Indonesia memperkenalkan strategi DOTS pada tahun 1995. Setelah itu menurut data WHO pada tahun 2008 tercatat case detection rate sekitar 61 % namun masih

dibawah target yang ditetapkan yaitu sebesar 71%. Sedangkan tingkat keberhasilan pengobatan tuberkulosis adalah 87% , angka ini sudah mencapai target WHO yaitu sebesar 85%.2,6

Sesuai dengan penelitian mengenai faktor risiko yang berperan pada tuberkulosis, laporan kasus ini akan menggambarkan adanya interaksi kompleks antara faktor risiko riwayat stress, penurunan berat badan, lingkungan tempat tinggal, tidak adanya pengawas minum obat dan rendahnya pengetahuan pada penderita tuberkulosis kasus baru yang tinggal di daerah endemis seperti Indonesia. Selain itu, adanya anggota keluarga geritari membuat kemungkinan penularan dari penderita tuberkulosis akan meningkat. Diagnosis holistik dan binaan keluarga sangat diperlukan untuk jaminan pelayanan kesehatan yang holistik, komprehensif, dan berkesinambungan, sehingga pelayanan kesehatan yang diberikan menjadi optimal.6,7

Ilustrasi kasus

Wanita 46 tahun datang untuk pengobatan tuberkulosis bulan pertama dengan keluhan batuk darah merah segar yang terjadi dua bulan sebelumnya. Riwayat kuning, penyakit hati, atau sirosis disangkal. Gejala klinis mengarah kepada tuberkulosis disangkal, hanya terdapat penurunan berat badan sebanyak 15 kg dalam 18 bulan terakhir. Gejala dan keluhan kearah diabetes mellitus disangkal walaupun terdapat faktor risiko dari ayah yang mengidap diabetes mellitus tipe 2. Gejala dan keluhan ke arah hipertiroid, keganasan, maupun infeksi HIV disangkal dan tidak terdapat pola hidup dan kebiasaan yang menunjang diagnosis ke arah penyakit yang sebelumnya disebutkan. Wanita ini mengaku mengalami suatu keadaan gangguan emosional akibat kematian medadak dari suaminya yang terjadi tiga tahun yang lalu namun telah

dapat diatasi kurang lebih sejak enam bulan yang lalu. Riwayat ini sesuai dengan kirteria diagnosis untuk gangguan penyesuaian. Saat ini terdapat keluhan mual setelah meminum obat anti tuberkulosis yang sudah diminum selama satu bulan

Riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit keluarga tidak ada yang menunjang untuk penularan ataupun reaktivasi dari keadaan tuberkulosis paru sebelumnya. Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya peningkatan tekanan darah yakni 150/90 mmHg. Pemeriksaan kongjungtiva didapatkan kesan pucat dan pemeriksaan auskultasi paru didapatkan rhonki basah kasar yang terdapat di seluruh lapangan paru. Pemeriksaan darah telah dilakukan bersamaan dengan diagnosis tuberkulosis, didapatkan kadar hemoglobin 10,5 g/dl, kadar leukosit 7800/mm3, kadar trombosit 300.000/ mm3, dan kadar laju endap darah sebesar 30 mm/jam. Dilakukan pemeriksaan sputum SPS dan didapatkan hasil yang negatif. Dari pemeriksaan foto polos dada didapatkan adanya inflitrat di kedua lapangan paru. Berdasarkan pemeriksaan-pemeriksaan yang dilakukan sebelumnya, wanita ini didiagnosis dengan tuberkulosis paru kasus baru dalam OAT bulan pertama, hipertensi grade II, sindorma dispesia karena efek samping OAT, dan anemia.

Wanita ini tinggal di lingkungan padat penduduk walaupun letak rumah di tepi jalan besar. Penilaian terhadap penerangan dirasa kurang karena tidak bisa membaca di dalam rumah tanpa menggunakan lampu pada siang hari, ventilasi dinilai cukup baik. Sehari-harinya wanita ini bekerja sebagai ibu rumah tangga dan terkadang membantu ayahnya dalam usaha keluarga. Wanita ini tinggal bersama dengan orang tuanya dan dua anaknya, sementara anak pertama tinggal di Bandung. Ayah menderita dibetes mellitus tipe 2 dan

hipertensi, saat ini dalam pengobatan rutin dengan captopril 2 x 25 mg, metformin 1x500mg dan glibenklamid 1x5mg. Sementara ibu menderita osteoartritis genu bilateral, saat ini tidak berobat rutin hanya jika ada keluhan dengan piroksikam yang dibeli bebas. Tidak ada keluhan kesehatan pada kedua anak dan tidak ada anak usia balita yang tinggal bersama dirumah.

Saat ini pengobatan medikamentosa yang didapatkan adalah R/H/Z/E fixed dose combination dan ranitidin 2 x 150 mg. Pengawas minum obat belum dimiliki dan pengetahuan mengenai penyakit ini masih sangat minim. Sementara pengobatan non medikamentosa antara lain perubahan gaya hidup dengan pengaturan diet sesuai dengan perhitungan kalori untuk berat badan ideal [58 kg x 25 kkal/kg = 1450 kkal +10% (aktivitas ringan) yang setara dengan 1700 kkal], perlu konsultasi ahli gizi untuk pengaturan menu yang sesuai dengan jumlah kalori diatas. Selain itu perlu edukasi mengenai tuberkulosis, hipertensi, sindroma dispepsia dan hubungannya dengan pengobatan tuberkulosis, dan mengenai anemia yang diderita. Kemungkinan penularan terhadap kontak serumah juga perlu dimengerti oleh pasien. Saran untuk berolah raga minimal tiga kali seminggu dengan waktu minimal tiga puluh menit juga perlu dijelaskan. Perubahan lingkungan rumah dengan memberikan penerangan dan ventilasi yang baik juga merupakan hal yang pelru diedukasi terhadap pasien.

Diskusi

Indonesia sebagai negara endemis tuberkulosis sampai saat ini masih memiliki angka mortalitas dan morbiditas yang tinggi. Kasus yang terjadi kebanyakan merupaka kasus tuberkulosis post-primer yakni reaktivasi dari infeksi primer yang terjadi pada masa kecil. Penyakit ini merupakan

interaksi yang kompleks antara host-agent-environment. Dalam kasus ini terdapat beberapa hal yang dapat menjadi dasar dari infeksi tuberkulosis. Keadaan Indonesia sebagai negara endemis menjadikan penderita sudah memiliki tuberkulosis primer sebelumnya. Faktor lain yang tejadi pada diri penderita saat ini adalah penurunan sistem imun akibat penurunan berat badan yang diderita karena adanya gangguan penyesuaian akibat meninggalnya suami. Hubungan antara penurunan sistem imun sebagai faktor risiko munculnya tuberkulosis disebutkan dalam sebuah studi kasus kontrol yang dilakukan di Brazil bahwa penurunan sistem imun seperti yang terjadi pada penyakit diabetes mellitus dan HIV menjadi faktor risiko terjadinya infeksi tuberkulosis paru. 4,7 Studi lain di Mumbai, India menyebutkan bahwa terdapat hubungan antara body mass index dengan meningkatnya angka kematian dan kesakitan akibat tuberkulosis.8 Riwayat gangguan penyesuaian akibat stress yang dialami pasien juga dapat menjadi salah satu masalah dalam proses pengobatan tuberkulosis ini. Sebuah penelitian kohort yang dilakukan di Finlandia menyebutkan bahwa stress dapat dijadikan prediktor buruk dalam hasil pengobatan dari tuberkulosis.4

Beberapa hal yang disebutkan diatas memerlukan penanganan secara khusus agar dapat terselesaikan. Saat ini sudah ada komitmen dari penderita untuk mengisi waktu dan kembali bekerja untuk mengatasi stressnya. Pengaturan pola makan yang seimbang juga perlu dilakukan untuk membantu memperbaiki sistem imun.

Lingkungan juga merupakan faktor yang penting dalam faktor risiko infeksi tuberkulosis. Seperti disebutkan dalam sebuah penelitian di Amerika Serikat yang menyebutkan bahwa lingkungan yang kumuh dan miskin memiliki hubungan erat dengan tingginya insidens tuberkulosis.9

Pada kasus ini tidak mungkin bagi penderita untuk pindah rumah, namun hal yang dapat dilakukan adalah dengan memperbaiki penerangan di rumah, selalu memperhatikan ventilasi rumah, dan menjaga kebersihan sehingga akan menghilangkan tempat yang diperlukan kuman TB untuk berkembang biak.

Tuberkulosis postprimer akan muncul bertahun-tahun kemudian setelah tuberkulosis primer, biasanya terjadi pada usia 15-40 tahun. Bentuk tuberkulosis inilah yang terutama menjadi masalah kesehatan masyarakat, karena dapat menjadi sumber penularan. Tuberkulosis postprimer dimulai dengan sarang dini, yang umumnya terletak di segmen apikal lobus superior maupun lobus inferior.10 Dengan faktor risiko yang dimiliki, wanita ini dapat mengalami tuberkulosis postprimer.

Gambar 1. Patogenesis tuberkulosis (Stewart et al. 2003)

Diagnosis pasti tuberkulosis paru adalah dengan menemukan kuman Mycobacterium Tuberculosis dalam sputum atau jaringan paru secara biakan. Di Indonesia sulit menerapkan diagnosis seperti diatas karena keterbatasan laboratorium untuk pemeriksaan biakan. Sehingga diagnosis TB paru banyak yang ditegakkan

berdasarkan kelainan klinis dan radiologis saja. Pada wanita ini dilakukan pemeriksaan dahak SPS dan pemeriksaan radiologi. Hasil yang didapatkan adalah dahak yang negatif dan radiologi yang mengarah kepada tuberkulosis paru. Dengan adanya gejala batuk darah dan hasil radiologi yang mengarah ke tuberkulosis paru sudah cukup untuk mendiagnosis wanita ini dengan tubekulosis paru kasus baru. 5,11

Pengobatan yang diberikan adalah first line therapy untuk tuberkulosis paru kasus baru yakni R/H/Z/E dalam bentuk fixed dose combination. 10,11 Sesuai dengan prinsip pengobatan tuberkulosis yaitu obat anti tuberkulosis harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Diberikan dalam dua tahap yakni intensif dan lanjutan. Pada tahapan intensif pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah adanya resistensi obat. Sebagian besar pasien tuberkulosis BTA positif berubah menjadi BTA negatif dalam waktu dua bulan. Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama. Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persisten sehingga akan mencegah kekambuhan. 5,10,11 Evaluasi mengenai efek samping pengobatan penting dilakukan. Pada pasien terdapat keluhan sindroma dispepsia setelah penggunaan obat anti tuberkulosis. Keluhan ini telah diatasi dengan meminum obat setelah makan dan pemberian ranitidin 2 x 150 mg. Edukasi mengenai efek samping OAT dan cara penanganannya penting dilakukan sehingga pengobatan dapat tetap berjalan dengan efek samping obat yang minimal.

Gambar 2. Terapi tuberkulosis14

Program pengobatan ini sesuai dengan strategi DOTS (directly observed treatment short course) yang memasukkan pengawas minum obat di dalam programnya. 11 Dari sebuah penelitian kohort pada sebuah pelayanan tersier di India yang menggunakan strategi DOTS didapatkan tingkat kesuksesan pengobatan untuk kategori I sebanyak 92 % dan pengobatan seluruhnya sebanyak 88%. 12 Hal ini menunjukkan strategi DOTS pada pelayanan tersier memiliki hasil yang sangat baik pada pengobatan tuberkulosis. Pada kasus ini tidak terdapat pengawas minum obat dan pengetahuan mengenai tuberkulosis masih sangat rendah. Pengawas minum obat memiliki peran yang sangat penting dalam pengobatan tuberkulosis. Karena tuberkulosis adalah penyakit yang dapat disembuhkan asalkan meminum obat sesuai dosis dan waktu yang ditentukan dimana dapat dibantu oleh seorang pengawas minum obat. Setelah edukasi dan penjelasan mengenai hal ini penderita telah menunjuk ibunya untuk mennjadi pengawas minum obat.

Pelayanan kesehatan menjadi sarana yang baik untuk program promotif, preventif, dan kuratif bagi penyakit ini. Pelayanan yang diberikan seharusnya mencakup mengenai informasi lengkap tuberkulosis sehingga penderita mengerti betul mengenai tuberkulosis dan pengobatannya. Layanan kesehatan juga diwajibkan melakukan kunjungan rumah selain untuk edukasi penyakit juga melakukan skrining adakah kontak serumah yang tertular tuberkulosis. Dengan pelayanan kesehatan dan pengetahuan tuberkulosis yang baik maka angka keberhailan pengobatan TB juga akan meningkat. Hal ini sesuai dengan penelitian di Meksiko yang menyebutkan bahwa mortalitas akibat tuberkulosis dapat diturunkan dengan pelayanan kesehatan yang baik sehingga dapat membei informasi yang sukup mengenai tuberkulosis. 13 Pada kasus ini ayah dan ibu penderita yang berusia 72 tahun memiliki risiko yang tinggi untuk tertular tuberkulosis. Pada ayah juga menderita diabetes mellitus yang merupakan keadaan supresi imun sehingga meningkatkan risiko untuk tertular tuberkulosis. Saat ini terdapat keluhan batuk-batuk sudah dua minggu, setelah edukasi akhirnya ayah penderita mau untuk memeriksakan diri dan melihat apakah tertular tuberkulosis. Penting bagi penderita untuk mengetahui penularan tuberkulosis dan bagaimana cara mencegah penularan tersebut dengan misalnya menggunakan masker dirumah.

Pada keluarga ini terdapat penyakit degeneratif dengan kemungkinan menurun pada anak. Penyakit diabetes mellitus tipe 2 yang diderita oleh ayah penderita mungkin dapat menurun ke penderita dan kakak nya. Telah dilakukan skrining mengenai keluhan yang mengarah ke diebetes mellitus dan dilakukan pemeriksaan gula darah sewaktu seluruh hasil didapatkan normal. Namun

tetap perlu edukasi yang lengkap mengenai diabetes melitus sehingga keluarga dapat terhindar dari penyakit ini. Mengenai hipertensi yang diderita juga diperlukan edukasi tentang peran genetik dan modifikasi gaya hidup yang diperlukan untuk mengatasi penyakit ini. Seluruh keluhan yang terdapat pada keluarga ini memerlukan penanganan secara holistik, komprehensif, dan berkesinambungan yang memerlukan peran serta dari pribadi penderita, keluarga, dan pelayanan kesehatan sehingga penanganan akan optimal.

Kesimpulan

Kesimpulan tolong dibuat lebih ringkas menggambarkan bahwa TB perlu penanganan holistik, bukan hanya sekedar penatalaksanaan, tapi yang perlu adalah skrining dan pencegahan penularan....

Tuberkulosis paru adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosiscomplex. Infeksi ini pertama akan menyebabkan suatu keadaan tuberkulosis primer dimana selanjutnya akibat penurunan sistem imun atau infeksi ulangan akan timbul keadaan tuberkulosis post-primer. Tuberkulosis adalah interaksi antara faktor intrinsik dan ekstrinsik. Diperlukan kemampuan diagnosis yang tajam sehingga dapat mengobati penderita dengan tepat dan memutus jalur penularan sehingga akan menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat tuberkulosis. Edukasi juga merupakan faktor yang penting sehingga akan membantu deteksi dari penyakit ini. Laporan kasus ini menyimpulkan bahwa adanya hubungan antara stress, penurunan body mass index, penurunan sistem imun, lingkungan yang kumuh, rendahnya pengetahuan, pelayanan fasilitas kesehatan dan faktor lain dalam infeksi tuberkulosis.

Saran

Saran untuk pasien dan keluarga

Saran untuk dokter

Saran untuk fasilitas kesehatan

Referensi :

1. (WHO: Global TB Control: Surveillance, Planning, Financing. Geneva: WHO; 2008)

2. WHO. Global Tuberculosis Control:

a Short Update to the 2009 Report.

[online]. 2009 [dikutip 25 Maret

2010] Diunduh dari:

http://whqlibdoc.who.int/publication

s/2009/9789241598866_eng.pdf

3. WHO: The Global Plan to Stop TB 2006–2015: Action for Life Toward a World Free of Tuberculosis. Geneva: WHO; 2006.

4. Vasankari T, Holmstrm P, Ollgren J, Liippo K, Kokki M, Ruutu P. Risk factors for poor tuberculosis treatment outcome in Finland: a cohort study. BMC Public Health 2007, 7:291

5. Utarini A, Basri C, Nadia S, Heitkamp P, Voskens J, Trisnantoro L, Ahmad RA, Harbianto D: Framework of the Indonesian Strategic Plan for Tuberculosis Control: 2006–2010. Jakarta:

Ministry Of Health, Republic Of Indonesia; 2006.

6. Ormerod LP, Horsfield N, Green RM: Tuberculosis treatment outcome monitoring: Blackburn 1988–2000. Int J Tuberc LungDis 2002, 6(8):662-665

7. Ximenes RA, Albuquerque MF, Souza WV, Montarroyos UR, Diniz GT, luna CF, et al.Is it better to be rich in a poor area or poor in a rich area? A multilevel analysis of a case–control study of social determinants of tuberculosis. International Journal of Epidemiology 2009 38(5):1285-1296.

8. Pednekar MS, Hakama M, Hebert JR, Gupta PC. Asociation of body mass index with all-cause and cause specific mortality : findings from a prospective cohort study in Mumbay, India. International Journal of Epidemiology 2008 37(3):524-535

9. Barr, RG, Diez-roux AV, Knirsch CA, Pabloz-Mendez A. Neighborhood Poverty and the Resurgence of Tuberculosis in New York City, 1984–1992. American Journal of Public Health 2001 Vol 91, No. 9 1487-1493.

10. Amin Z, Bahar A. Tuberkulosis

Paru. Dalam: Sudoyo AW,

Setiyohadi B, Alwi I, Marcellus SK,

Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam Jilid II. Edisi IV.

Jakarta: Pusat Penerbitan

Departemen Ilmu Penyakit Dalam

FKUI; 2007. h. 998-1003.

11. Manaf A, Pranoto A. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Edisi ke-2. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia; 2007.

12. Pardeshi G. Survival analysis and risk factors for death in tuberculosis patients on directly observed treatment-short course. Indian J Med Sci 2009;63:180-6

13. Najera-Ortiz JC, Sanchez-Perez HJ, Ochoa-Diaz H, Arana-Cedeno M, Lezama MAS, Mateo MM.

Demographic, health services and socio-economic factors associated with pulmonary tuberculosis mortality in Los Altos Region of Chiapas, Mexico. International Journal of Epidemiology 2008 37(4):786-795

14. O. Busari, A. Adeyemi & O. Busari : Knowledge of tuberculosis and its management practices among medical interns in a resource-poor setting: implications for disease control in sub-Saharan Africa . The Internet Journal of Infectious Diseases. 2008 Volume 6 Number 2.