contoh formulir pupns

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

I DATA UTAMA

1 NIP BARU : 1 9 6 6 0 3 1 5 1 9 9 2 1 2 1 0 0 122 NIP LAMA 1 3 1 9 8 3 1 9 4

3 NAMA : APAT

4 GELAR DEPAN : - GELAR BELAKANG S.Pd.SDGELAR DEPAN5 TEMPAT LAHIR : Provinsi : JAWA BARAT Kabupaten/Kota BOGOR

6 TANGGAL LAHIR : 1 5 0 3 1 9 6 6

7 AGAMA : 01. ISLAM 05 BUDHA: 02. KRISTEN KATHOLIK 06 KONGHUCU: 03 KRISTEN PROTESTAN 07 LAINNYA, Sebutkan :: 04 HINDU

8 JENIS KELAMIN : 01. Pria 02. Wanita

9 STATUS PERKAWINAN 01. Menikah 02. Duda/Janda 03. Belum Kawin10 EMAIL :

11 ALAMAT : Kp. Singabraja RT.003/002 Desa Singabraja Kecamatan Tenjo Kabupaten Bogor

Kode Pos 1 6 3 7 0

12 NO TELP/HP : 0813 - 1867 - 7858

13 JENIS KEPEGAWAIAN : 1. PNS Daerah Kab. Bogor 2. Lainnya, Sebutkan ::14 KEDUDUKAN PNS : 01 Aktif, 05 Penerima Uang Tunggu,

: 02 CLTN, 06 Pejabat Negara,

: 03 Tugas Belajar, 07 Sedang dalam proses banding ke BAPEK,

04 Pemberhentian Sementara, 08 Masa Persiapan Pensiun (MPP)

15 STATUS PEGAWAI : 01 CPNS 02. PNS

16 TMT CPNS : 0 1 1 2 1 9 9 2 TMT PNS 0 1 0 9 1 9 9 4

17 TINGKAT PENDIDIKAN AWAL : 01. SD 02. SLTP 03. SLTA 04. D.I .05. D.II 06. D.III/Sarmud/Akademi

PENGANGKATAN CPNS 07. S.1 08. S.2 09. S.3

18 TINGKAT PENDIDIKAN AKHIR : 01. SD 02. SLTP 03. SLTA 04. D.I .05. D.II 06. D.III/Sarmud/Akademi

07. S.1 08. S.2 09. S.307. S.1 08. S.2 09. S.319 DIKLAT STRUKTURAL : 1. SEPADA Tahun -

2. SEPALA/ADUM/DIKLAT PIM TK. IV Tahun -

3. SEPADYA/SPAMA/DIKLAT PIM TIK. III Tahun -

4. SPAMEN/SESPA/SESPANAS/DIKLAT PIM TK. II Tahun -

5. SEPATI/DIKLAT PIM TK. I Tahun -

20 PENDIDIKAN TERAKHIR : S - 1 PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR - UNIVERSITAS TERBUKA

Lulus Tahun 2 0 1 1

II POSISI & JABATAN1 Instansi Induk : Pemerintah Kabupaten / Kota …..………………..2 Unit Organisasi :3 Jenis Jabatan : 01. Struktural 02. Fungsional Tertentu 03. Rangkap 04.4 NamaJabatan Struktural :

5 Eselon : TMT ESELON6 Nama Jab. Fung Tertentu : TMT Jafung7 Nama Jab.Fung. Umum : TMT Jafung.Umum8 Gol.Ruang Awal : TMT Gol.

9 Gol. Ruang Akhir: TMT Gol.

10 Gaji Pokok Baru : Rp. Masa Kerja . Th: Bl:

III DATA LAINNYA1 No SERI KARPEG G 3 3 7 7 9 0

2 No SERI KARIS/KARSU - - - - - - - - -

3 No.Akte Kelahiran Tanggal

4 No. ASKES 0 0 0 0 0 5 9 5 3 7 9 2 4

5 No. TASPEN 1 3 1 9 8 3 1 9 4

6 No. NPWP 34.239.660.3-434.000 Tanggal NPWP : 0 2 0 3 2 0 1 0

7 GOLONGAN DARAH A +

1

[email protected]

Fungsional Umum

PEMERINTAH KABUPATEN BOGORBADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH KABUPATEN BOGOR

FORMULIR PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL (PUPNS)

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR TAHUN 2015

Pasfoto Ukuran 3X4

1 Lembar

mailto:[email protected]


IV RIWAYAT GOLONGANGOLONGAN TMT MASA KERJA Nomor. SK Nomor Persetujuan BKN

Tahun Bulan Tanggl/bln/tahun SK Tanggal/bln/tahun Persetujuan BKN1

II/a 01 - 12 - 19920 0

813/SK.119-D/Peg/1993 -28 Januari 1993 -

2II/a 01 - 09 - 1994 0 9

821.12/SK-537/19943 Agustus 1994

3II/b 01 - 04 - 1997 4 4

III.13-10/00062/KEP/IV/1997.T -15 Januari 1997 -

4II/c 01 - 10 - 1999 6 10

III.13-10/00095/KEP/X/1999.T1 September 1999

5II/d 01 - 04 - 2002 9 4

824/00052/SK/IV/2002 D.B.61010022094 Maret 2002 01 - 03 - 2002

6III/a 01 - 10 - 2004 6 10

824.3/00114/SK/KP/X/2004 DG.61010042891 September 2004 18 - 08 - 2004

7III/b 01 - 10 - 2007 9 10

824.3/0297/SK/KP/X/2007 DG.61010035013 September 2007 27 - 08 - 2007

8III/c 01 - 10 - 2010 12 10

823/23/SK/KP/X/2010 DG.232010022102 September 2010 03 - 08 - 2010

9III/d 01 - 10 - 2012 14 10

823/40/SK/KP/X/2012 DG-2320100217824 September 2012 28 - 08 - 2012

10IV/a 01 - 10 - 2014 16 10

823.4/Kep.1375-BKD/2014 DG-232010024081 Oktober 2014 18 - 09 - 2014

11

12

V RIWAYAT PENDIDIKAN

No Nama Sekolah/Perguruan Tinggi No.Ijazah Pendidikan :

1 SDN Singabraja 01 SD - 02 OA oa 248557 21 Mei 1981 M. ROMLI SUHANDI

2 SMPN Parungpanjang SLTP - OB ob 13064 21 Mei 1984

3 SPGN Tangerang SLTA Guru Sekolah Dasar 02 OC oj 0078119 2 Juni 1987

4 - D.I - - - -

5 UNIVERSITAS TERBUKA D.II6 D.III7 D.IV

8 UNIVERSITAS TERBUKA S.1 16 Maret 2011

9 S.210 S.3

Profesi

1 UNIVERSITAS PAKUAN (RAYON 135) Guru Kelas SD 13514002700123 15 Maret 1966

23

VI RIWAYAT JABATAN

No. NAMA JABATAN INSTANSI UNIT KERJA No.SK & Tanggal TMT Eselon123456789

10111213

VII RIWAYAT DIKLAT STRUKTURALNama Diklat Struktural Nomor Sertifikat Tanggal/bln/tahun Jumlah Jam

TK Pddkan

Fakultas/Prodi/Jurusan /Konsentrasi/Minat

Tgl/Bulan/Tahun Lulus

Nama KepSek/Ketua/ Direktur/Dekan/

Rektor

A. HIDAJAT SUKATMA

SUTADI HERMAWAN, BA

PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR

00007747 / 12003207747

16 September 2003

Prof. Dr. M. Atwi Suparman, M.Sc.

S-1 PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR

CE. 089958 / 12011208388 Prof. Ir. TIAN

BELAWATI, M.Ed., Ph.D.

Dr. H. BIBIN RUBINI, M.Pd


1

2

3

4

2

VIII KELUARGAA AYAH KANDUNG

1 Nama : NURHANI

Gelar Depan : Gelar Belakang2 Tempat Lahir : BOGOR Tanggal Lahir - - - - - - - -3 Agama : ISLAM

4 email : -

5 Status Perkawinan : 01. Menikah 02. Janda/Duda 3 Belum Kawin

6 Status Hidup 01. Hidup 02. Meninggal7 NO HP/TELPON :8 Alamat : -

B IBU KANDUNG1 Nama : RATMAH

Gelar Depan : - Gelar Belakang -2 Tempat Lahir : BANDUNG Tanggal Lahir -3 Agama : ISLAM

4 email : -

5 Status Perkawinan : 01. Menikah 02. Janda/Duda 3 Belum Kawin

6 Status Hidup 01. Hidup 02. Meninggal7 NO HP/TELPON :8 Alamat :

C ISTERI/SUAMI1 Nama : MARSIH2 Gelar Depan : Gelar Belakang3 Tempat Lahir : BOGOR Tanggal Lahir 1 9 0 6 1 9 6 84 Agama : ISLAM5 email :6 Alamat : Kp. Singabraja RT.003/002 Ds. Singabraja Kec. Tenjo Kab. Bogor

7 NO HP/TELPON : -

8 Status Perkawinan : 01. Menikah 02. Cerai .03. Janda/Duda 9 Akte Perceraian Nomor Tanggal

10 Akte Kelahiran : Nomor Tanggal 11 Akte Meninggal : Nomor Tanggal 12 NPWP : Nomor Tanggal 13 Jika Suami/Isteri Anda PNS, Tuliskan Nama :14 NIP Suami/Isteri Anda

D ANAKNama Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 61. RIYANTI BOGOR 11 - 06 - 1991 PEREMPUAN SLTA IRT2. MELITA BOGOR 29 - 06 - 1993 PEREMPUAN SLTA IRT3. RIZKY APRIYANSYAH BOGOR 02 - 02 - 2007 LAKI-LAKI - PELAJAR4.5.6.7.89.

10.( Sambungan Data Anak )

Agama Status Status Hidup Status Anak Alamat NO TELPON/HP

Perkawinan Hidup/Meninggal AK/AA/AT7 8 9 10 11 12

1. ISLAM KAWIN HIDUP ANAK KANDUNG

2 ISLAM KAWIN HIDUP ANAK KANDUNG

3 ISLAMHIDUP ANAK KANDUNG

4

5

6

7

Kp. Singabraja RT.003/002 Ds. Singabraja Kec. Tenjo Kab. Bogor


BELUM KAWIN



8

3

IX KURSUSNo Nama Kursus Lamanya Kursus/Jlh Jam Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat Kursus Institusi Penyelenggara

1 2 3 4 5

1.

2.2.4.5.6.7.89.

10.

X PENGHARGAAN

Nama penghargaan Nomor Tanggal Nama Pemberi PenghargaanNo Surat Keputusan Keputusan

1 2 3 4

1.2.2.4.5.6.7.89.

10.

XI BLOK CATATAN

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabila dikemudian

hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Mengetahui dan Menyetujui Bogor, 3 September 2015

Atasan Langsung ……………………………. PNS yang mengisi

…………….…………………………………

Nama : …………………………………. Nama : APAT, S.Pd.SD

NIP : …………………………………. NIP : 19660315 199212 1 001

" Potong disini

TANDA BUKTI PESERTABogor, 3 September 2015

Mengetahui dan Menyetujui PNS yang mengisi

Atasan Langsung …………………………….

…………….……………………………………

NAMA : …………………………………………. Nama : APAT, S.Pd.SD

NIP : ...……………………………………….. NIP : 19660315 199212 1 001


4

contoh formulir pupns

Documents