BIODATA CALON TENAGA PENDIDIK

DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURICULUM VITAE)

CALON TENAGA PENDIDIKAKADEMI KOMUNITAS NEGERI LUMAJANG

1. Nama (Lengkap dengan gelar):

2. NIP/NIS/NPP/NIK/NUPTK:

3. Tempat, Tanggal Lahir:

4. Alamat Rumah:

5. Nomor HP/Telp.: 6. E-mail:

7. Facsmili Kantor:

8. Tempat Bekerja Saat Ini:

9. Status Kepegawaian:PNS / Non PNS *)10. Jika PNS;

- Pangkat/Golongan:

- NIP:

11. Riwayat Pendidikan:No.Tingkat PendidikanTempat PendidikanTahun LulusGelar

1. SD

2. SMP

3. SLTA

4. S-1

5. S-2

6.

12. Pendidikan dan Pelatihan Penunjang yang pernah di ikuti :

No.Nama/Jenis DiklatPenyelenggaraTahun

1.

2.

3.

4.

5.

13. Riwayat Pekerjaan dan Jabatan (Tugas Tambahan) :No.PekerjaanInstansiJabatanTahun

1.

2.

3.

14. Pengalaman Mengajar Sebelumnya :Nama lembaga pendidikan (SMA/SMK/MA) ..............No.Mata PelajaranJamKelas/Tingkat

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

15. Pengalaman Mengajar Di Perguruan Tinggi :

Nama Perguruan Tinggi ..........................................................................

No.Mata KuliahSKSSemester*)

GasalGenap

*) Beri Tanda

16. Keanggotaan Dalam Asosiasi/Himpunan Ilmiah/ProfesiNo.InstansiJabatanTahun

1. PGRI Satker SMKN 3 BojonegoroSekretaris2007 s/d 2012

2.

(* Coret yg tidak di pilih

Lumajang, September 2013

Nama Calon Dosen

______________________

NIP. .PERNYATAAN KESEDIAAN MENGAJAR

(MEMBINA MATA KULIAH)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya ;N a m a (Lengkap dengan gelar):

Tempat, Tanggal Lahir:

Alamat Tempat Tinggal :

Status Kepegawaian:PNS / Non PNS *)Bersama ini saya menyatakan Bersedia/Tidak Bersedia *), mengajar atau membina mata kuliah :

SEMUA MATA KULIAH BIDANG (prodi)

Di Akademi Komunitas Negeri ...............................

Demikian Pernyataan ini saya buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, September 2013

Nama Calon Dosen

______________________

NIP. .(* Coret yg tidak di pilih