Curiculum Vitae Nama : dr. Hendrastutik Apriningsih Sp.P, M.Kes TTL : Sragen, 19 April 1983 Alamat :Kartasura, Sukoharjo Status : Menikah Pendidikan: Dokter umum : FK UNS 2009 Spesialis Paru : FK UNS 2017 S2 : Magister Kesehatan/Biomedik Pasca Sarjana UNS 2017 Riwayat Pekerjaan Puskesmas Tojo Una-Una Sulteng : 2011-2012 Dosen FK UNS : 2017 – sekarang Organisasi PDPI cabang Surakarta IDI Cabang Surakarta

1

Palliative Care pada Kanker Paru

Oleh:

dr. Hendrastutik Apriningsih, Sp.P, M.Kes

Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK Universitas Sebelas Maret/RSUD Dr. Moewardi

Surakarta

2

Kanker Paru

• Masih menjadi salah satu penyebab tersering kematian akibat kanker di dunia.

• NSCLC merupakan jenis kanker paru terbanyak (80-85% kasus), SCLS sebanyak 15-20% kasus.

• Lebih dari 2/3 pasien dengan NSCLC dengan massa tumor yang tidak dapat dilakukan pembedahan (incurable) atau metastasis. Prognosis secara umum adalah buruk, dengan median survival kurang dari 1 tahun.

3

• distant metastases,

• late-stage disease,

• cancer that is life limiting, and/or with

• prognosis of 6 to 24 months.

Patients with advanced cancer

Ferrell B, Temel J, Paice J, smith T, Peppercorn J, Temin S, et al. J Clin Oncol 35:96-112.

4

Iyer S. Support Care Cancer. 2014

• A high proportion of patients with advanced NSCLC experience symptoms, e.g.: fatigue (100 %), loss of appetite (97 %), shortness of breath (95 %), cough (93 %), pain (92 %), and blood in sputum (63 %)

5

WHO’s definition of palliative care

is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other, physical, psychosocial and spiritual.

6

• Multidimensional assessment and management of severe physical and emotional distress

• Interdisciplinary care by multiple disciplines in addition to physicians and nurses

• Emphasis on caring not only for the patients but also for their families

Palliative care program

Sriram Yennurajalingam, Eduardo Bruera. USA;Oxford University Press, 2016.

7

Komponen esensial Palliative care

• Membangun hubungan baik atara pasien, keluarga/pengasuh yang merawat

• Manajemen gejala, distres, dan status fungsional (dyspnea, nyeri, fatiq, dsb)

• Eksplorasi pengetahuan dan edukasi mengenai penyakit dan prognosisnya.

• Klarifikasi mengenai tujuan terapi.

• Menilai dan mendukung kebutuhan coping (agar pasien bisa menerima penyakitnya)

• Mengiringi dalam membuat keputusan medis.

• Koordinasi dan merujuk ke provider lain.

Ferrell B, Temel J, Paice J, smith T, Peppercorn J, Temin S, et al. J Clin Oncol 35:96-112. 8

Conceptual framework toward understanding the terms supportive care, palliative care, and hospice care

Sriram Yennurajalingam, Eduardo Bruera. USA;Oxford University Press, 2016.

9

Palliative Care Team

Bruera E. USA;Oxford University Press, 2016 10

Timing (when?)

• Ditujukan pada semua pasien kanker paru saat pertamakali terdiagnosis (early), dengan menggunakan skrining yang tepat, terutama jika intervensi untuk modifikasi penyakit tidak tersedia.

Tim palliative care harus merawat pasien kanker, minimal:

1. Pasien dengan keluhan berat, baik fisik, psikologi, spiritual

2. Pasien dengan metastasis

3. Pasien yg tidak dapat menerima terapi aktif (kuratif) untuk memperpanjang hidup

4. Pasien malignansi dengan harapan hidup pendek

Ditujukan pada semua pasien kanker paru saat pertamakali terdiagnosis (early), dengan menggunakan skrining yang tepat, terutama jika intervensi untuk modifikasi penyakit

tidak tersedia.

Osman H, Shrestha S, Temin S, Ali Z, Ddungu H, Lima L, et al. Journal of Global Oncology. 2018;8:1-24.

11

Tim palliative care harus segera memberikan early palliative care pada pasien yang baru terdiagnosis

kanker stadium lanjut, idealnya dalam 8 minggu dari diagnosis dibuat.

Rekomendasi ASCO

Osman H, Shrestha S, Temin S, Ali Z, Ddungu H, Lima L, et al. Journal of Global Oncology. 2018;8:1-24.

12

• Pasien kanker stadium advanced harus dirujuk pada tim Palliative care interdisipliner (konsultasi) untuk mendapatkan perawatan secara dini/awal (rawat jalan atau rawat inap), sementara tetap mendapat terapi kanker aktif (kemoterapi, radiasi)

Ferrell B, Temel J, Paice J, smith T, Peppercorn J, Temin S, et al. J Clin Oncol 35:96-112.

13

Temel J, Greer J, Muzikansky A, Admane S, Jackson V, Pirl w,et al. NEJM. 2010;363:733-42. 14

Palliative care is applicable early in the course of illness

Modern palliative continuum, keseimbangan antara terapi antikanker dan palliative care.

Brisebois A, Tandon P. Clinical Liver Disease. 2015;6(2):1-4. 15

Konsultasi palliative care

SUKSES

Menyediakan pelayanan komprehensif: Melakukan penilaian yang terus berjalan, meliputi 1. QOL 2. Kondisi fisik 3. Psikologi 4. Spiritual 5. Sosial 6. prognosis

16

Symptom assessment

• Symptom assessment is very important because symptoms directly affect patients’ distress level, quality of life (QOL), and survival.

• Symptoms can be related to the disease itself, its treatment, and comorbid illnesses.

• Multiple physical, psychological, and spiritually distressing factors affect QOL

• A multidimensional construct with specific emotional, physical, and social aspects.

Guay M. Symptom Assessment. USA;Oxford University Press, 2016. p.

17

Multiple symptoms and factors associated with QOL in patients with advanced illness

Guay M. Symptom Assessment. USA;Oxford University Press, 2016. p. 18

Multidimensional Assessments of Patients with Advanced Illness Evaluated by Palliative Care Teams

19

Guay M. USA;Oxford University Press, 2016. 20

21

Prognostication of Survival in Patients With Advanced Cancer: Predicting the Unpredictable?

• Pasien kanker stadium lanjut, pada akhir hidupnya menghadapi banyak tantangan untuk mengambil keputusan berkaitan dengan perawatan/terapi personal sulit/bingung dalam mengambil keputusan.

• Bila pasien mengetahui bahwa mereka memiliki survival rate pendek pasien lebih sedikit yang memilih terapi aktif kanker (kemoterapi).

22

• Bagi petugas kesehatan/dokter, prognosis merupakan kunci dasar dalam membuat keputusan klinis, karena rasio risiko/benefit beberapa intervensi akan meningkat pada akhir hidup pasien.

• Kemoterapi dapat meningkatkan survival rate pasien, tetapi pada beberapa pasien dengan survival rate pendek akan menimbukan efeksamping mengancam jiwa

Hui D. Cancer Control. 2015;4:489-93.

23

Prognostic Factors Multiple symptoms yang memiliki nilai prognostik signifikan pada kanker std lanjut 4 Ds:

1. decreased performance status Karnofsky, PPS

2. dysphagia and cancer anorexia (cachexia syndrome)

3. Delirium

4. Dyspnea

Variabel laboratorium berkaitan dengan survival pendek:

1. Leukocytosis

2. Lymphocytopenia

3. Hypoalbuminemia

4. Elevated lactate dehydrogenase (LDH)

5. Elevated C- reactive protein (CRP).

Performance Status declines in the Months before death, with steeper deterioration in the weeks and days preceding death.

Patients with a lower PS had higher likehood developing serious adverse events when receiving systemic therapy

24

Karnofsky Performance Scale

Woelk C, Harlos M. Available in: https://www.goldstandardsframework.org.uk/

25

Palliative Performance Scale

Nilai ≤ 50%, survival 6 bulan

Woelk C, Harlos M. Available in: https://www.goldstandardsframework.org.uk/ 26

Prognostic Models for Patients With Advanced Cancer

Hui D. Cancer Control. 2015;4:489-93.

27

Dyspneu

• Sesak napas dialami 10-70% pasien kanker.

• Sesak napas semakin memberat pada penyakit stadium lanjut

• Definisi ATS Dyspnea adalah pengalaman subjektif atas ketidaknyamanan dalam bernapas meliputi kualitas sensasi berbeda yang bervariasi intensitasnya. Pengalaman tersebut berasal dari interaksi antara fisiologi, psikologi, sosial, faktor lingkungan.

• Jika sesak napas persisten meskipun sudah mendapatkan terapi penyakit dasarnya (misal kemoterapi untuk kanker paru, bronkodilator untuk ppok) maka dinamakan “refractory“ dan membutuhkan terapi simptomatik.

28

Elemen penting riwayat penyakit

• Intensitas dan kualitas sesak napas

• Onset

• Frekuensi

• Faktor pencetus

• Faktor yang memperingan

• Faktor yang memperberat

• Pengaruh terhadap stres emosional pasien dan keluarga

Tanyakan tentang:

29

Algoritma tatalaksana Dyspnea 1

30

Algoritma tatalaksana Dyspnea 2

31

Algoritma tatalaksana Dyspnea 3

32

Algoritma tatalaksana Dyspnea 4

33

Management dyspnea

Myers J. USA;Oxford University Press, 2016

34

Myers J. USA;Oxford University Press, 2016

35

Opioids in dyspnea management

• Opioids (low dose, sustained release morphine) are the drugs of choice for otherwise medically intractable dyspnea. Respiratory depression has not been observed in any clinical trial. The dose needed to treat dyspnea is much lower than that needed to treat pain.

• The usual initial dose morphine is 2.5 mg/4 hours in cancer patients and 1 mg/4 hours in patients with non-malignant disease (COPD).

• In one trial, more than 60% of patients who received 30 mg of morphine every 24 hours had good relief of shortness of breath.

36

Pain Cancer Pain

• Nyeri merupakan gejala yang sering muncul pada pasien sebelum terdiagnosis kanker

• Survei di beberapa negara Asia menyebutkan bahwa nyeri ditemukan pada pasien kanker yang menjalani terapi aktif, dan 60% - 90% nyeri dialami oleh pasien dengan penyakit stadium lanjut

• Nyeri kanker bersifat subjektif dan bervariasi bersifat individual, dan perbedaan individu ini harus dipertimbangkan ketika akan memberikan manajemen nyeri kanker

37

Cause of Pain in cancer

• Related to direct tumor involvement: 60%– 65%

• R elated to cancer treatment: 20%– 25%

• Unrelated to cancer: 10%– 15%

38

Tipe Nyeri

• Nociseptive (ongoing tissue damage)

1. Somatik (aktivasi reseptor nosiseptif pada kulit dan jaringan dalam) tajam, terlokalisasi, berdenyut, perih

2. Viseral (aktivasi nosiseptif akibat distensi, peregangan, inflamasi organ viseral) tumpul, tidak terlokalisasi dengan jelas/tersebar), tekanan

• Neuropatik (akibat disfungsi sistem saraf) terbakar, tertusuk, tajam, sengatan listrik, nyeri dalam, menjalar, kesemutan.

39

Validated and most frequently used pain assessment tools

Fallon et al. Annals of Oncology. 2018 40

4 langkah manajemen nyeri

• Menilai derajat berat nyeri

• Menilai riwayat pemakaian opioid dan efek sampingnya

• Dosis opioid yang digunakan sebelumnya dan farmakokinetiknya

• Menilai efek samping opioid

41

The analgesics used to manage cancer- related pain can be divided into three categories:

• Non- opioid medications such as acetaminophen and nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs)

• Weak opioid medications such as codeine or strong opioids such as morphine

• Adjuvant medications such as tricyclic antidepressants (TCAs) and antiepileptic drugs (AEDs)

42

The WHO Pain Ladder

Wong A, Reddy S. USA;Oxford University Press, 2016.27-68.

Step 1: Pain inetnsity: mild (0-3)

Step 2 Pain inetnsity: moderate (4-6)

Step 3 Pain inetnsity: severe (7-10)

Jika nyeri menetap setelag diberikan terapi step 2

Tx: strong opioid + NSAID/adjuvant Respons baik 80-90%

43

SIMPULAN

• Early palliative care dibutuhkan pasien kanker stadium lanjut, seiring dengan terapi kanker

• Multidimensional assessment dibutuhkan oleh tim palliative care untuk menentukan perawatan palliative sesuai kondisi pasien

• Faktor prognostik palliative membantu klinisi dan pasien dalam mengambil keputusan/langkah terapi

• Tujuan pemberian palliative care pasien kanker stadium lanjut adalah peningkatan kualitas hidup pasien

44

DAFTAR PUSTAKA

• Osman H, Shrestha S, Temin S, Ali Z, Ddungu H, Lima L, et al. Palliative care in the global setting: ASCO Resource-stratified practice guideline. Journal of Global Oncology. 2018;8:1-24.

• Temel J, Greer J, Muzikansky A, Admane S, Jackson V, Pirl w,et al. Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer. NEJM. 2010;363:733-42.

• Ferrell B, Temel J, Paice J, smith T, Peppercorn J, Temin S, et al. Integration of Palliative Care Into Standard Oncology Care: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 35:96-112.

• Bausewein C, Simon S. Shortness of Breath and Cough in Patients in Palliative Care. Dtsch Arztebl Int 2013;110(33−34): 563–72.

• Lamont EB, Christakis NA. Physician factors in the timing of cancer patient referral to hospice palliative care. Cancer. 2002;94(10):2733-2737.

• Hui D. Prognostication of Survival in Patients With Advanced Cancer: Predicting the Unpredictable? Cancer Control. 2015;4:489-93.

45

46