contoh askep sungsang.pdf
TRANSCRIPT
-
BAB III
TINJAUAN KASUS
Dalam bab ini penulis laporkan asuhan keperawatan pada Ny. N dengan Post Sectio
Caesar Indikasi Letak sungsang mulai tanggal 24 26 Mei 2011 di ruang Mawar RS.
SOEWONDO KENDAL.
A. PENGKAJIAN
Pengkaijian awal dilakukan tanggal 25 Mei 2011 pukul 15.00 wib di ruang Mawar
RS.SOEWONDO KENDAL. Dan diperoleh data sebagai berikut :
1. Biodata
Identitas pasien
Nama : Ny. N, Umur : 40 tahun, Jenis kelamin : perempuan, Agama : islam, Status :
menikah, Pendidikan : SD, Pekerjaan : ibu rumah tangga, Alamat : Wonodadi 5/5,
plantungan, kendal, Tanggal masuk : 24 Mei 2011 pukul 11.30 wib, Diagnosa medis : SC
indikasi letak sungsang, No. Reg: 263967.
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. R, Umur : 34 tahun, Pekerjaan : Swasta, Jenis Kelamin : Laki-laki, Alamat ;
Wonodadi 5/5, plantungan, kendal, Hubungan dengan klien : Suami.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada area abdomen post sectio caesaria, nyeri bertambah
ketika bergerak / melakukan aktifitas yang berlebihan dimana skala nyerinya 7, nyeri
-
hilang timbul dan rasanya seperti diiris-iris.
b. Riwayat Kehamilan
Klien hamil dengan G1PoAo ( Kehamilan pertama dan belum pernah abortus ).
Klien mengatakan sering memeriksakan kehamilannya secara teratur sebulan sekali ke
Puskesmas atau Bidan desa. Pada kehamilan trimester pertama klien mengalami mual
muntah, namun hal itu bisa diatasi oleh klien.Pada trimester kedua klien tidak
mengalami gangguan pada kehamilannya. Pada trimester ketiga klien juga tidak
merasakan gangguan pada kehamilannya,pada minggu ke 38 klien mengeluh keluar air
dari jalan lahir, ngrembes, kenceng kenceng, belum keluar darah dari ketuban,
kemudin klien diperiksa ke bidan terdekat, oleh bidan dirujuk ke RS. Soewondo Kendal
untuk mendapatkan perawatan, oleh dokter didiagnosa ada kelainan letak yaitu letak
sungsang.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya klien tidak pernah sakit yang mengharuskan klien dibawa ke Rumah
Sakit. Ini merupakan operasi sectio caesarea yang pertama. Klien tidak mempunyai
riwayat penyakit hipertensi sebelumnya, penyakit jantung, asam urat, maupun Diabetes
mellitus.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami persalinan dengan
cara sectio caesaria . Ayah klien tidak punya penyakit hipertensi, DM maupun jantung.
e. Riwayat Persalinan
Pada saat dikaji tanggal 24 Mei 2011 klien berada di ruang Mawar keadaan ibu
-
pasca persalinan sectio caesaria dengan kondisi lemah, terpasang infus RL 30 tetes /
menit di tangan kiri dan terpasang DC warna kuning jernih dan volume 500 cc.
Terdapat luka insisi sectio caesaria sepanjang 10 cm dan 3 cm diatas simfisis pubis
terbalut kasa jenis anestesi lokal. Dan pengukuran tanda-tanda vital TD : 120/80
mmHg, N : 84 x / mnt, S: 36,50 C, RR: 24 x / mnt, jumlah kotiledon lengkap, panjang
tali pusat 50 cm. Bayi lahir dengan jenis kelamin perempuan, BBL: 3200 gr, lahir pada
tanggal 24 Mei pukul 11.30 WIB.
f. Riwayat haid / menstruasi
Menarche umur 12 tahun, lamanya 7 hari dengan siklus 30 hari, haid teratur, saat
haid tidak ada keluhan .
g. Riwayat KB
Klien belum pernah menjadi akseptor KB. Klien mengatakan akan mengikuti KB 3
bulanan karena klien mengatakan ingin menyusui secara eksklusif. Rencana klien
memiliki anak kira-kira 4 tahun lagi.
3. Pengkajian Pola Fungsional menurut Gordon
a. Pola Persepsi terhadap kesehatan
Klien menganggap bahwa kesehatan itu penting sehingga klien selalu
memeriksakan kehamilannya ke Puskesmas / Bidan untuk mengetahui status
kesehatan klien dan janinnya. Kalau klien sakit, langsung periksa ke Bidan. Saat ini
klien mengatakan tidak tahu bagaimana cara menyusui yang benar dan apa manfaat
dari pemberian ASI.
b. Pola Aktifitas dan Latihan
Klien mengatakan ketika hamil sering susah tidur terutama pada malam hari, klien
-
selalu melaksanakan pekerjaan rumah seperti biasanya dan kadang-kadang dibantu
oleh suaminya. Di rumah sakit klien tidak bisa leluasa bergerak karena merasakan
nyeri pada luka post section caesaria, klien terlihat lemas dan sedikit aktifitas.
c. Pola istirahat dan tidur
Pada waktu hamil klien kurang tidur karena tidak nyaman dengan posisi perutnya,
sehingga klien hanya tidur malam kurang lebih 4 jam, dan tidur siang kurang lebih 2
jam. Ketika di rumah sakit klien susah tidur karena merasa tidak nyaman dengan luka
di perutnya dan klien tidur kurang lebih 4 jam.
d. Pola Nutrisi dan Metabolik
Di rumah sakit klien mau makan, makan habis 1 porsi sesuai yang disediakan dari
RS. Klien mengatakan ketika hamil, klien tidak ada keluhan nafsu makan, klien juga
minum 12 jam kurang lebih 600 cc berupa air putih dan teh.
e. Pola Eliminasi BAK / BAB
Sebelum operasi klien mengatakan BAB 1 x/hari dengan konsistensi lembek, bau
khas. Klien mengatakan setelah operasi klien belum BAB sampai hari ini.
Sebelum operasi klien BAK dengan lancar sehari 3-4 x sehari, setelah operasi
klien BAK dengan terpasang kateter. Saat dilakukan pengkajian volume urine 500 cc/
dalam 12 jam dan warna kuning jernih.
f. Pola Kognitif
Klien mengatakan belum tahu bagaimana cara menyusui yang benar. Pasien
mengatakan fungsi indranya baik, Orientasi terhadap ruang, waktu, dan tempat baik.
Namun, pasien mengeluh nyeri pada luka/jahitan operasinya dengan pengkajian
sebagai berikut :
-
Paliative ( P ) : Nyeri meningkat saat digunakan untuk bergerak dan berkurang
saat istirahat, Qualitatif ( Q ) : Nyeri seperti diiris-iris, Regio ( R ) : Nyeri terasa pada
daerah abdomen bagian bawah (luka bekas operasi sc ), Scale ( S ) : skala nyeri 7,
Time ( T ) : Nyeri timbul sewaktu-waktu, lamanya 3-6 detik, terutama jika digunakan
untuk bergerak.
g. Pola Konsep Diri
1. Harga diri
Klien senang dan bangga bisa melahirkan dengan selamat meskipun bukan
dengan persalinan normal melainkan dengan sectio caesaria atas Indikasi letak
Sungsang.
2. Ideal diri
Klien berharap terhadap dirinya supaya menjadi seorang ibu yang bisa
mengasuh anaknya dengan baik.
3. Identitas diri
Klien sebagai seorang istri sekaligus seorang ibu bagi anaknya.
4. Gambaran diri
Klien menerima kondisinya saat ini walaupun klien melahirkan dengan sectio
caesaria.
5. Peran
Klien berperan sebagai istri dan sekarang klien juga berperan sebagai ibu bagi
anaknya yang baru saja lahir meskipun peran ibu belum dijalani secara maksimal
(yaitu ingin merawat dan menyusui anaknya secara teratur).
-
h. Pola Koping
Klien mengatakan bahwa untuk memutuskan sesuatu klien membicarakan
dengan suaminya dan orang tuanya secara musyawarah.
i. Pola Hubungan Sosial
Klien dalam berhubungan dengan orang lain baik dengan keluarga, tetangga
maupun dengan pasien lain dan perawat yang ada di rumah sakit.
j. Pola Seksual Reproduksi
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan hubungan seksual dengan
suaminya, tidak ada keluhan terkait dengan reproduksi, klien sudah merasa senang
sekali dengan punya anak yang sehat dan normal.
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien beragama Islam dan klien mengatakan melaksanakan sholat 5 waktu.
Sedangkan di rumah sakit klien hanya terbaring memohon kepada Allah agar cepat
diberi kesembuhan sehingga dapat cepat mengurus anaknya di rumah.
4. Pemeriksaan Fisik Ibu
a. Keadaan Umum : Tampak lemah
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x / menit
Suhu : 36,50 C
Respirasi : 24 x / menit
d. Kepala : Bentuk kepala mesochepal, kulit kepala bersih tidak terdapat
-
ketombe, rambut bersih.
1) Wajah : Nampak bercak kecoklatan, wajah nampak kusam dan
berminyak
2) Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pandangan
jelas, tidak terdapat secret, nampak bersih.
3) Hidung : Bersih, tidak ada polip maupun nafas cuping hidung
4) Telinga : Bersih, tidak ada serumen, pendengaran jelas
5) Mulut : Bersih, mukosa bibir kering, tidak sianosis, lidah kotor
e. Leher dan tenggorok : Tidak ada pembesaran tyroid
f. Dada : Simetris
1)Payudara : Putting menonjol, aerola hitam, bengkak, ASI
Belum keluar.
2)Paru-paru :
a) Inspeksi : Simetris, tidak menggunakan alat Bantu pernafasan, pergerakan
kanan dan kiri sama.
b) Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri sama
c) Perfusi : Sonor seluruh lapang paru
d) Auskultasi : Vesikuler
3)Jantung :
a) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
b) Palpasi : Tidak teraba iktus cordis
c) Perkusi : Redup
-
d) Auskultasi : Tidak ada suara gallop dan tidak ada suara tambahan
g. Abdomen
Terdapat luka jahitan post section caesaria, balutan tampak kotor, jahitan
berbentuk horisontal dengan panjang 10 cm dan 3 cm diatas simpisis pubis,
tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat.
h. Ekstremitas: Tidak ada edema, tangan kiri terpasang infus RL
20 tetes / menit, akral hangat tidak terdapat luka.
tidak terdapat edema, akral dingin, tidak
terpasang infus.
i. Genitalia : Lochea Rubra (60 cc), warna merah segar, terpasang
kateter, bau amis
j. Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit baik.
k. Perineum : Tidak terdapat luka, hanya terkena darah dari vagina.
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium, tanggal 24 Mei 2011 pukul 11.00 WIB
Pemeriksa
an
Hasil Satuan Normal
WBC
LY
MO
GR
LY %
MO %
GR %
8,00
1,5
0,2
9,6
2,4
1,9
18,3
X103/ul
X 103/ul
X 103/ul
X 103/ul
%
%
%
4,00 11,00
1,4 3,00
0,1 0,7
2,8 5,8
25,0 5,60
4,00 7,00
45,0 70,0
-
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
PCT
MPV
PDW
3,75
10,2
23,5
62,6
24,5
39,1
43,9
168
0,147
8,8
15,6
X 103/ul
g/dl
%
fl
Pg
g/dl
fl
X 103/ul
%
fl
fl
3,50 5,60
11,0 18,0
32,0 54,0
79,0 101,0
26,0 36,0
31,0 37,0
37,0 54,0
120 500
0,130 0,280
9,0 17,0
11,5 14,5
-
6. Therapy 25 Mei 2011
A. Infus RL 20 tpm
B. Injeksi: Tramadol 3 x 1 ampul / drip
C. Injeksi : Ceftriaxone 2 x 1 gram.
B. PENGELOMPOKKAN DATA
Post sectio caesar atas indikasi letak sungsang pada tanggal 24 Mei 2011 26 Mei
2011
1. DS :
a. Klien mengatakan nyeri pada abdomen ( luka jahitan post op sc )
P : Nyeri meningkat saat digunakan untuk bergerak dan berkurang saat istirahat.
Q : Nyeri seperti diiris-iris.
R : Nyeri terasa pada daerah abdomen bawah.
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri sewaktu-waktu, lamanya 3 6 detik, terutama jika digunakan untuk bergerak.
DO :
a. Klien tampak meringis kesakitan.
b. Klien selalu memegangi daerah perutnya.
2. DS :
a. Klien mengatakan asinya belum keluar.
b. Klien mengatakan belum menyusui bayinya.
DO :
-
a. Ibu belum menyusui bayinya.
b. Payudara terlihat membesar dan membengkak.
c. Asi belum keluar.
3. DS :
a. Klien mengatakan badannya lemas.
b. Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, masih lemah dan
nyeri.
DO :
a. Klien tampak lemah.
b. Aktivitas dibantu oleh keluarga.
c. Klien terpasang infus RL 20 tpm.
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan ( luka post operasi
sectio caesaria ) yang ditandai dengan Klien mengatakan nyeri pada abdomen ( luka
jahitan post op SC ), Klien tampak meringis kesakitan, Klien selalu memegangi daerah
perutnya, P : Nyeri meningkat saat digunakan untuk bergerak dan berkurang saat istirahat,
Q : Nyeri seperti diiris-iris, R : Nyeri terasa pada daearah abdomen bawah, S : Skala nyeri
7, T : Nyeri sewaktu-waktu, lamanya 3 6 detik, terutama jika digunakan bergerak.
2. Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan ibu tidak rooming in dengan bayinya yang
ditandai dengan Klien mengatakan asinya belum keluar, Klien mengatakan belum
menyusui bayinya, Ibu belum menyusui bayinya, Payudara terihat membesar dan
-
membengkak, Asi belum keluar.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik yang ditandai dengan klien
mengatakan badannya masih lemas, klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas
sepertyi biasanya, masih lemah dan nyeri, aktivitas sehari-hari dibantu oleh keluarga dan
perawat. Klien terpasang infus RL 20 tpm dan kateter.
D. INTERVENSI
Intervensi akan dilakukan pada tanggal 25 Mei 2011 pukul 09.00 wib :
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan ( luka post operasi
sectio caesaria ).
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, nyeri berkurang /
hilang.
Kriteria hasil :
a. Klien merasa nyeri berkurang / hilang.
b. Klien tampak rileks,ekspresi wajah tenang.
c. Skala nyeri 0 3.
Intervensi :
a. Kaji karakteristik nyeri.
Rasional : Untuk mengetahui karakteristik nyeri.
b. Monitor tekanan darah dan nadi.
Rasional : Nyeri dapat menyebabkan gelisah serta TD dan nadi .meningkat.
-
c. Ajarkan tehnik relaksasi ( nafas dalam )
Rasional : Nafas dalam dapat mengurangi nyeri.
d. Berikan posisi yang nyaman pada klien
Rasional : Posisi yang nyaman dapat mengontrol terhadap nyeri.
e. Kolaborasi pemberian analgetik
Rasional : Analgetik dapat mengurangi nyeri.
2. Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan ibu tidak rooming in dengan
bayinya.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan asi
keluar dan payudara tidak bengkak dengan :
Kriteria hasil :
a. Asi bisa keluar
b. Klien dapat melakukan breast care mandiri
c. Bayi dapat menyusu dengan baik.
Intervensi :
1. Kaji pengetahuan klien tentang breast care
Rasional : Untuk mengetahui pengetrahuan klien tentang breast care
2. Beriakn pengetahuan klien tentang manfaat breast care
Rasional : Untuk mengetahui cara perawatan payudara
3. Anjurkan klien untuk mempraktekkan breast care yang sudah diajarkan
Rasional : Melatih kemampuan klien agar dapat melakukan / dipraktekkan sendiri
-
4. Berikan reinforcement positif karena klien mampu melakukannya
Rasional : Memberi kepuasan dan kenyamanan pada klien
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan klien
dapat meningkatkan dan melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan tanpa
disertai nyeri dengan :
Kriteria hasil :
a. Klien kooperatif
b. Klien dapat miring kanan dan kiri
c. Klien dapat melakukan aktivitas seperti makan dan minum
Intervensi :
a. Kaji tingkat dan respon klien terhadap aktivitas
Rasional : Untuk mengetahui perubahan yang terjadi pada klien dalam keluhannya
b. Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan aktivitasnya sehari-hari
Rasional : Kebutuhan klien dapat terpenuhi dengan bantuan dan untuk
meminimalkan kelelahan
c. Tingkatkan aktivitas klien secara bertahap
Rasional : Meningkatkan koping emosional
d. Anjurkan klien untuk istirahat
Rasional : Mempercepat pemulihan untuk beraktivitas dan dapat rileks.
-
E. IMPLEMENTASI
Implementasi yang sudah dilakukan pada klien yaitu pada tanggal 25 Mei 2011 jam
09.00 wib adalah mengkaji karakteristik nyeri, data Subyektif : Klien mengatakan nyeri pada
abdomen ( luka jahitan post op SC ), P : Nyeri meningkat saat digunakan untuk bergerak dan
berkurang saat istirahat, Q : Nyeri seperti diiris-iris, R : Nyeri terasa pada bagian abdomen
bawah, S : Skala nyeri 7, T : Nyeri timbul sewaktu-waktu, lamanya 3 6 detik, data Obyektif
: Klien tampak meringis kesakitan, Klien selalu memegangi daerah perutnya. Jam 10.00 wib
Monitor tanda tanda vital, data Subyektif : Klien bersedia di TTV, data Obyektif : TD :
110/70 mmHg, Nadi : 82 x/menit, Suhu : 36 C, RR : 24 x/menit. Jam 11.00 wib mengajarkan
tehnik relaksasi ( nafas dalam ) data Subyektif : Klien mengatakan mampu melakukan nafas
dalam, data Obyektif : Klien terlihat memperhatikan dan menirukan. Berikan posisi yang
nyaman ( posisi terlentang ) pada klien data Subyektif : Klien mengatakan masih nyeri, data
Obyektif : Klien tidur terlentang. Jam 12.00 wib kolaborasi pemberian analgetik, data
Subyektif : Klien mengtakan masih nyeri, data Obyektif : Terlihat klien menerima obat dan
meminumnya.
Tanggal 25 Mei 2011 jam 13.00 wib mengkaji pengetahuan klien tentang breast care,
data Subyektif : Klien tidak pernah melakukan ,data Obyektif : Klien bertanya bagaimana
caranya melakukan breast care. Memberikan pengetahuan klien tentang breast care, data
Subyektif : Klien bertaya apa manfaatnya breast care, data Obyektif : Klien terlihat
mendengarkan, menganjurkan klien untuk mempraktekkan breast care seperti yang sudah
-
diajarkan, data Subyektif : Klien mengatakan sudah paham, data Obyektif : Terlihat klien
mempraktekkannya, memberikan reinforcement positif karena karena klien mampu
melakukannya, data Subyektif : klien mengatakan sudah bisa, data Obyektif : Klien terlihat
sudah senang.
Tanggal 25 Mei 2011 jam 14.30 wib mengkaji tingkat dan respon klien terhadap
aktivitas, data Subyektif : Klien mengatakan mau miring kanan dan kiri, data Obyektif : Klien
kooperatif, tampak miring kanan dan kiri. Jam 16.00 wib membantu klien dalam pemenuhan
kebutuhan sehari-hari, data Subyektif : Klien mengatakan masih lemas dan nyeri, data
Obyektif : Klien terlihat aktivitasnya dibantu oleh suami dan ibunya. Jam 17.00 wib
Meningkatkan kebuituhan klien secara bertahap, data Subyektif : Klien mengatakan sudah
bisa miring kanan dan kiri, data Obyektif : Klien terlihat sedang latihan miring kanan dan kiri.
Menganjurkan klien untuk istirahat, data Subyektif : Klien menagtakan mau istiarahat, data
Obyektif : Klien terlihat tiduran.
F. EVALUASI
Evaluasi dilakukan pada tanggal 27 Mei 2011 dan diperoleh data sebagai berikut :
pada jam 09.00 wib dilakukan evaluasi diagnosa pertama yaitu Gangguan rasa
nyaman nyeri berhubungan dengan adanya insisi pembedahan post op SC denagn hasil
Subyektif Ny. N mengatakan nyeri berkurang, data Obyektif : Klien tampak rileks,tidak
tegang dan skala nyeri menjadi 3. Dari hasil pengamatan dan pengukur menunjukkan masalah
terastasi sebagian, sehingga penulis merencanakan untuk tetap mempertahankan intervensi
yaitu menganjurkan tehnik relakasasi ( tarik nafas dalam ) jika timbul nyeri, dan berikan
posisi yang nyaman ( posisi terlentang ) pada klien.
-
Pada jam 10.00 wib dilakukan evaluasi diagnosa kedua yaitu tidak efektifnya laktasi
berhubungan dengan ibu tidak rooming in dengan bayinya, dengan data Subyektif : Ny. N
mengtakan asinya sudah keluar , sudah bisa breast care sendiri, data Obyektif : Payudara tidak
bengkak dan klien tampak sedang menyusui bayinya, dari hasil pengamatan dan pengukur
bahwa masalah teratasi sebagian, menagnjurkan klien untuk mempertahankan breasr care.
Pada jam 14.00 wib dilakukan evaluasi diagnosa ketiga yaitu intolersnsi aktivitas
berhubungan dengan kelemahan fisik,adanya insisi pembedahan dan nyeri dengan data
Subyektif : Ny. N mengatakan sudah bisa miring kanan dan kiri dan bisa duduk. Dari hasil
pengamatan dan pengukur menunjukkan bahwa masalah teratasi sebagian, sehingga penulis
merencanakan untuk tetap mempertahankan intervensi yaitu menganjurkan klien untuk
beraktivitas secara bertahap.