contoh

11
 Pernyataan Nasabah Saya mengerti, bahwa keputusan yang Saya ambil pada illustrasi ini dapat berbeda dengan profil Saya pada Profil Calon Nasabah yang telah Saya isi dan tanda tangani serta diajukan sebelumnya kepada PT Prudential Life Assurance. Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas transaksi yang Saya lakukan. Tanda Tangan Maulana Rizky Suradirja ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI PRUlink syariah assurance account Tanda Tangan Calon Pemegang Polis Tanda Tangan Agen/FSC Kode Agen/FSC 00904755 Maulana Rizky Suradirja 01-Mar-2015 10:04:25 Disajikan Tanggal Saya telah memahami dan mendapat penjelasan terkait isi Formulir Profil Nasabah yang diuraikan pada halaman ini Saya telah menjelaskan isi Formulir Profil Nasabah kepada Calon Pemegang Polis 17060111 SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency] Ilustrasi ini berlaku hingga 31-Mar-2015 "PASTIKAN BAHWA ANDA MEMAHAMI DAN TELAH MEMBACA HALAMAN INI SEBELUM ANDA MENANDATANGANINYA"

Upload: rizky-gilang-ramadhan

Post on 06-Oct-2015

7 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

fdfr

TRANSCRIPT

  • Pernyataan Nasabah

    Saya mengerti, bahwa keputusan yang Saya ambil pada illustrasi ini dapat berbeda dengan profil Saya pada Profil Calon Nasabah yang telahSaya isi dan tanda tangani serta diajukan sebelumnya kepada PT Prudential Life Assurance. Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas

    transaksi yang Saya lakukan.

    Tanda Tangan

    Maulana Rizky Suradirja

    ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSIPRUlink syariah assurance account

    Tanda Tangan Calon Pemegang PolisTanda Tangan Agen/FSC

    Kode Agen/FSC 00904755Maulana Rizky Suradirja01-Mar-2015 10:04:25

    DisajikanTanggal

    Saya telah memahami dan mendapat penjelasan terkait isiFormulir Profil Nasabah yang diuraikan pada halaman ini

    Saya telah menjelaskan isi Formulir Profil Nasabah kepadaCalon Pemegang Polis

    17060111 SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency]Ilustrasi ini berlaku hingga 31-Mar-2015

    "PASTIKAN BAHWA ANDA MEMAHAMI DAN TELAH MEMBACA HALAMAN INI SEBELUM ANDA MENANDATANGANINYA"

  • RINGKASAN ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSIPRUlink syariah assurance accountRINGKASAN ILUSTRASI

    B. Asumsi Nilai Tunai di masa yang akan datang **

    Rendah (000) Sedang (000) Tinggi (000)RUPUsia ke 45 2,642 48,207 168,927

    *** 64,901 604,491*** 129,027 2,394,354

    Usia ke 55 RUPUsia ke 65 RUP

    Nilai Tunai dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi. Besarnya nilai tunai yangdibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung padaperkembangan dari dana investasi. (Lihat Hal-hal Penting pada halaman terakhir)

    Nama Peserta Utama Maulana Rizky SuradirjaUsia Tahun Berikutnya 22

    A. Rencana Masa Pembayaran Kontribusi yang dikehendakiNasabah adalah 10 tahun*

    4,200,000RUP14,200,000RUP24,200,000RUP34,200,000RUP44,200,000RUP54,200,000RUP64,200,000RUP7

    Kontribusi Tahunan Pada Awal Tahun

    TOTAL KONTRIBUSITotal Top-Up Tunggal

    42,000,0000

    RUPRUP

    10 RUP 4,200,000

    Informasi mengenai Uraian Biaya, terdapat dalam halaman Hal-Hal Penting.

    C. Rangkuman Manfaat Meninggal

    Jika Peserta meninggal karena kecelakaan sebelum berusia 55,Manfaat yang diterima adalah sejumlah: RUP

    Jika Peserta meninggal sebelum berusia 99, Manfaat yang diterimaadalah sejumlah:

    RUP

    150,000,000

    100,000,000

    D. MANFAAT(Hanya untuk ilustrasi. Keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi tiap produk asuransi, termasuk syarat-syarat dan

    pengecualian-pengecualian, tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)

    Pembayaran Kedua (satu tahun sesudah Pembayaran Pertama),sebesar: 80% dari Manfaat Asuransi (poin di atas), sebesar:

    Pembayaran Pertama, sebesar: 20% dari Manfaat Asuransi,(poin di atas), sebesar:

    50,000,000PRUearly stage crisis cover plus syariah : Apabila Peserta Utama memenuhi kriteria salah satu dari KondisiKritis untuk setiap jenis stadium dan kriteria Kondisi Kritis pada manfaat tambahan, sampai denganPeserta Utama berusia 55 tahun, diberikan Manfaat pertanggungan PRUearly stage crisis cover plus syariah(yang tidak akan mengurangi UP PRUlink syariah assurance account) sebesar:

    RUP-

    50,000,000PRUpersonal accident death syariah : Apabila Peserta Utama meninggal dunia karena kecelakaan sampaidengan Peserta Utama berusia 55 tahun, diberikan tambahan Manfaat Asuransi sebesar: RUP

    -

    200,000PRUhospital & surgical cover syariah (maksimum s.d. usia 55 tahun),Batas maksimum rawat inap per hari, sebesar: RUP

    - Tipe: A

    4,200,000PRUpayor syariah 33 s.d. usia Peserta Utama 55 tahunApabila Peserta Utama memenuhi kriteria salah satu dari 33 Kondisi Kritis, setelah PRUpayor syariah 33berlangsung 90 hari atau lebih, sampai dengan Peserta Utama berusia 55 tahun, Pengelolamembayarkan Kontribusi Berkala dan Kontribusi PRUsaver syariah s.d. usia Peserta Utama 55 tahun,sebesar:

    RUP-

    - PRUlink syariah assurance account : Apabila Peserta Utama meninggal dunia atau Cacat Total & Tetap selamamasa asuransi, akan diberikan Manfaat Asuransi dan Nilai Tunai (lihat Bagian B), apabila ada.(Apabila Peserta Utama masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, Pengelola akan membayarkanNilai Tunai, apabila ada)

    RUP 100,000,000

    -RUP

    RUP

    20,000,000

    80,000,000

    Cacat Total & Tetap (Total &Permanent Disability) PRUlink syariahassurance account (PAA Syariah)

    - PRUmed syariah (maksimum s.d. usia 65 tahun)a. Rawat Inap Rumah Sakit per Hari, sebesar:b. Unit Perawatan Intensif (ICU) per Hari, sebesar:

    RUP 80,000RUP 160,000

    c. Pembedahan #RUP

    200,000

    Tipe 3 (Major) RUP

    400,000Tipe 2 (Intermediate) RUP

    600,000

    Tipe 1 (Minor) RUP

    800,000Tipe 4 (Complex)

    Jenis Kelamin Pria/Bukan Perokok

    **Keterangan lengkap lihat di halaman ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI.#Keterangan lengkap lihat di tabel Tindakan Bedah di dalam Polis.*** Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Iuran Tabarru' dan Biaya Administrasi, dan olehkarena itu Polis menjadi batal (lapse.) Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut , maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaranKontribusi.

    Maulana Rizky Suradirja01-Mar-2015 10:04:25

    DisajikanTanggal

    00904755Kode Agen/FSC

    *Manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama Iuran Tabarru dan biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuktidak mencukupi maka Rencana Masa Pembayaran Kontribusi yang direncanakan bisa lebih panjang.

    SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency]11012031Ilustrasi ini berlaku hingga 31-Mar-2015

  • PRUlink syariah assurance account KECUALI DINYATAKAN LAIN, ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSIMaulana Rizky Suradirja22 (24-Aug-1993)

    Nama Peserta Utama (sesuai Kartu ID)Usia Tahun Berikutnya (tanggal lahir)

    Pria/Bukan PerokokJenis Kelamin2Kelas Pekerjaan

    ALOKASI DANA INVESTASI

    100% dari PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund

    Frekuensi Pembayaran Bulanan Mata Uang RUPRencana Masa Pembayaran Kontribusi yang dikehendaki Nasabah*Masa Pembebanan Iuran Tabarru' & Biaya Administrasi (tidak lebih dari)

    10 tahun78 tahun

    4,200,000

    RINGKASAN MANFAATPRUlink syariah assurance account (PAA Syariah) Apabila Peserta Utama meninggal dunia atau Cacat Total dan Tetap dibayarkan sebesar Uang Pertanggungan PRUlink syariah assurance account dan Nilai Tunai, apabila ada.

    Apabila Peserta Utama menderita Cacat Total dan Tetap akan dibayarkan Uang Pertanggungan PRUlink syariah assurance account, maksimum sebesar Rp 2 milyar per jiwa. ApabilaManfaat Asuransi Cacat Total dan Tetap telah dibayarkan maka akan mengurangi Uang Pertanggungan PRUlink syariah assurance account. Pembayaran Uang Pertanggungan Cacat Totaldan Tetap akan dibagi 2 tahap sebagai berikut:Pembayaran Pertama, 180 hari dari tanggal diagnosa Cacat Total dan Tetap sebesar 20% dari Uang Pertanggungan PRUlink syariah assurance account yang akan mengurangi UangPertanggungan PRUlink syariah assurance accountPembayaran Kedua (satu tahun setelah Pembayaran Pertama) sebesar 80% dari Uang Pertanggungan PRUlink syariah assurance account yang akan mengurangi Uang PertanggunganPRUlink syariah assurance accountApabila Peserta Utama hidup sampai dengan Tanggal Akhir Pertanggungan maka akan dibayarkan Nilai Tunai, apabila ada.

    -

    PRUsaver syariah (Kontribusi Top-Up Berkala) Bagian dari Kontribusi Berkala yang merupakan tambahan dana investasi. -PRUearly stage crisis cover plus syariah Apabila Peserta Utama memenuhi kriteria salah satu dari Kondisi Kritis untuk tiap jenis stadium dan kriteria Kondisi Kritis, pada saat PRUearly stage crisis cover plus syariah telah berlaku

    selama 90 hari dan usia Peserta Utama tidak melebihi 55 tahun, dibayarkan Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover plus syariah yang tidak akan mengurangi Uang PertanggunganAsuransi Dasar PRUlink syariah assurance accountBeberapa ketentuan dalam PRUearly stage crisis cover plus syariah:1. Kondisi Kritis dikelompokkan dalam 3 jenis stadium yaitu stadium awal (38 jenis kondisi), stadium menengah (26 jenis kondisi) dan stadium akhir (48 jenis kondisi).2. Peserta Utama tetap hidup dalam kurun waktu 14 hari sejak kriteria klaim atas Kondisi Kritis terpenuhi.3. Klaim pada stadium awal dapat dibayarkan maksimum sebanyak 2 kali selama masa pertanggungan, pembayaran klaim adalah 50% Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis coverplus syariah untuk setiap pengajuan klaim.4. Klaim pada stadium menengah atau stadium akhir hanya dibayarkan 1 kali selama masa pertanggungan, pembayaran klaim adalah 100% Uang Pertanggungan PRUearly stage crisiscover plus syariah. Kecuali manfaat pada poin 3 di atas sudah dibayarkan maka pembayaran klaim adalah 50% Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover plus syariah.5. Klaim Angioplasty dan Penatalaksanaan Invasif Lainnya untuk Penyakit Pembuluh Darah Jantung dan Komplikasi Diabetes hanya dapat dibayarkan 1 kali selama masa pertanggungan.Pembayaran klaim adalah 10% dari Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover plus syariah atau maksimal Rp 75 juta/ USD 9.375 untuk Angioplasty dan Penatalaksanaan InvasifLainnya untuk Penyakit Pembuluh Darah Jantung dan 20% dari Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover plus syariah atau maksimal Rp 200 juta / USD 25.000 untuk KomplikasiDiabetes. Pembayaran atas kedua kondisi kritis tersebut tidak akan mengurangi jumlah Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover plus syariah.6. Klaim untuk manfaat tambahan 5 jenis Penyakit Kritis Catastrophic hanya dapat dibayarkan 1 kali selama masa Pertanggungan. Pembayaran klaim adalah 20% dari UangPertanggungan PRUearly stage crisis cover plus syariah untuk Penyakit Kritis Catastrophic selama masa Pertanggungan, dan tidak akan mengurangi jumlah Uang

    -

    (Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)

    Sampai dengan usiaPeserta

    Manfaat AsuransiMANFAAT ASURANSI Iuran Tabarru Bulanan**

    PRUlink syariah assurance account 100,000,00099 18,000Dasar U1HRPRUearly stage crisis cover plus syariah 50,000,00055 9,750Tambahan C108PRUpersonal accident death syariah 50,000,00055 5,250P1HRPRUmed syariah 2 unit(s) 80,00065 4,488(harian)H1IRPRUhospital & surgical cover syariah (Plan A) 200,00055 58,067(harian)H1RRPRUpayor syariah 33 4,200,00055 4,305(tahunan)W109

    Kontribusi Bulanan

    Kontribusi PAA Syariah Berkala

    Kontribusi Top-Up Berkala (PRUsaver syariah)Total Kontribusi (Bulanan)

    225,000125,000350,000

    (Manfaat Asuransi, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi tersebut di atas adalah bagian dari SPAJ yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses penerbitan Polis/kontrak asuransi atau perubahan Polis yangberhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar Kontribusi, Jangka Waktu, Merokok/Tidak Merokok, Kelas Pekerjaan, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi)

    Kontribusi PAA Syariah Berkala & Kontribusi Top-Up PAA Syariah Berkala (U1IRPRUsaver syariah)

    Jumlah yang harus dibayar dalam 1 tahun (Kontribusi PAA Syariah Berkala & Kontribusi Top-Up Berkala)Nomor SPAJ/Polis

    Pekerjaan Teknisi

    Tanda Tangan Calon Pemegang PolisTanda Tangan Agen/FSC

    Maulana Rizky Suradirja01-Mar-2015 10:04:25

    DisajikanTanggal

    00904755Kode Agen/FSC

    * Saya mengerti bahwa manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama Iuran Tabarru' dan Biaya Administrasi terpenuhi. Apabila NilaiTunai yang terbentuk tidak mencukupi maka Rencana Masa Pembayaran Kontribusi yang saya rencanakan bisa lebih panjang.**Merupakan Iuran Tabarru' pada saat usia masuk. Iuran Tabarru' akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai padasaat tahun berjalan dan besar manfaat asuransi pada saat itu. Iuran Tabarru' juga bergantung pada jenis kelamin dan status merokok saatmasuk.

    Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami dan menyetujui Ilustrasi dan Manfaat Asuransi yang diuraikan pada halaman ini.SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency] Hal 1/ 911012031 96xIW8X9

    Ilustrasi ini berlaku hingga 31-Mar-2015

  • PRUlink syariah assurance account KECUALI DINYATAKAN LAIN, ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSIMaulana Rizky Suradirja22 (24-Aug-1993)

    Nama Peserta Utama (sesuai Kartu ID)Usia Tahun Berikutnya (tanggal lahir)

    Pria/Bukan PerokokJenis Kelamin2Kelas Pekerjaan

    ALOKASI DANA INVESTASI

    100% dari PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund

    Frekuensi Pembayaran Bulanan Mata Uang RUPRencana Masa Pembayaran Kontribusi yang dikehendaki Nasabah*Masa Pembebanan Iuran Tabarru' & Biaya Administrasi (tidak lebih dari)

    10 tahun78 tahun

    4,200,000

    RINGKASAN MANFAATPertanggungan PRUearly stage crisis cover plus syariah.

    PRUpersonal accident death syariah Apabila Peserta Utama meninggal dunia karena kecelakaan pada saat usia Peserta Utama tidak melebihi 55 tahun dibayarkan Uang Pertanggungan PRUpersonal accident death syariah. -

    PRUmed syariah Memberikan manfaat harian Rawat Inap, ICU, Pembedahan untuk Peserta Utama setelah PRUmed syariah berlaku selama 30 hari atau lebih, dengan minimum 2X24 jam, maksimumrawat inap 100 hari dalam satu tahun, sampai dengan Peserta Utama berusia 65 tahun.

    -

    PRUhospital & surgical cover syariah Memberikan manfaat harian Rawat Inap, ICU, Pembedahan untuk Peserta Utama setelah PRUhospital & surgical cover syariah berlaku selama 30 hari atau lebih dengan minimum 1x24jam, maksimum rawat inap 120 hari dalam satu tahun termasuk perawatan di ICU maksimum selama 30 hari, sampai dengan Peserta Utama 55 tahun, sesuai dengan biaya rawat inapharian di Rumah Sakit dengan maksimal Uang Pertanggungan harian PRUhospital & surgical cover syariah.

    -

    PRUpayor syariah 33 Apabila Peserta Utama memenuhi kriteria salah satu dari 33 Kondisi Kritis sebelum Peserta Utama berusia 55 tahun, setelah PRUpayor syariah 33 berlaku selama 90 hari atau lebih,Pengelola akan membayarkan Kontribusi Berkala & Kontribusi Top-up Berkala (PRUsaver syariah) s.d usia Peserta Utama 55 tahun.

    -

    (Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)

    Sampai dengan usiaPeserta

    Manfaat AsuransiMANFAAT ASURANSI Iuran Tabarru Bulanan**

    PRUlink syariah assurance account 100,000,00099 18,000Dasar U1HRPRUearly stage crisis cover plus syariah 50,000,00055 9,750Tambahan C108PRUpersonal accident death syariah 50,000,00055 5,250P1HRPRUmed syariah 2 unit(s) 80,00065 4,488(harian)H1IRPRUhospital & surgical cover syariah (Plan A) 200,00055 58,067(harian)H1RRPRUpayor syariah 33 4,200,00055 4,305(tahunan)W109

    Kontribusi Bulanan

    Kontribusi PAA Syariah Berkala

    Kontribusi Top-Up Berkala (PRUsaver syariah)Total Kontribusi (Bulanan)

    225,000125,000350,000

    (Manfaat Asuransi, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi tersebut di atas adalah bagian dari SPAJ yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses penerbitan Polis/kontrak asuransi atau perubahan Polis yangberhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar Kontribusi, Jangka Waktu, Merokok/Tidak Merokok, Kelas Pekerjaan, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi)

    Kontribusi PAA Syariah Berkala & Kontribusi Top-Up PAA Syariah Berkala (U1IRPRUsaver syariah)

    Jumlah yang harus dibayar dalam 1 tahun (Kontribusi PAA Syariah Berkala & Kontribusi Top-Up Berkala)Nomor SPAJ/Polis

    Pekerjaan Teknisi

    Tanda Tangan Calon Pemegang PolisTanda Tangan Agen/FSC

    Maulana Rizky Suradirja01-Mar-2015 10:04:25

    DisajikanTanggal

    00904755Kode Agen/FSC

    * Saya mengerti bahwa manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama Iuran Tabarru' dan Biaya Administrasi terpenuhi. Apabila NilaiTunai yang terbentuk tidak mencukupi maka Rencana Masa Pembayaran Kontribusi yang saya rencanakan bisa lebih panjang.**Merupakan Iuran Tabarru' pada saat usia masuk. Iuran Tabarru' akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai padasaat tahun berjalan dan besar manfaat asuransi pada saat itu. Iuran Tabarru' juga bergantung pada jenis kelamin dan status merokok saatmasuk.

    Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami dan menyetujui Ilustrasi dan Manfaat Asuransi yang diuraikan pada halaman ini.SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency] Hal 2/ 911012031

    Ilustrasi ini berlaku hingga 31-Mar-2015

  • PRUlink syariah assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSIMANFAAT PRUhospital & surgical cover syariah

    ManfaatNo Rawat Inap1 Rawat Inap Harian2 Intensive Care Unit (ICU)3 Kunjungan Dokter Umum4 Kunjungan Dokter Spesialis

    Deskripsi

    5 Tindakan Operasi(Surgeon's, Theatre's, Anasthetist's fee)

    Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit6

    Perawatan di rumah oleh Juru Rawatsetelah Rawat Inap7

    Biaya Ambulan Lokal8

    Biaya Perawatan sebelum Rawat Inap9

    Biaya Perawatan setelah Rawat Inap10

    Rawat Jalan Darurat Kecelakaan1Perawatan Kanker2Cuci Darah/Kidney Dialysis3

    Batasan Tahunan Keseluruhan

    Rawat Jalan

    Per orang/hari-max 120 hari/tahunPer orang/hari-max 30 hari/tahunMax. 1 kunjungan per hariMax. 1 kunjungan per hariTipe 4 (Complex)Tipe 3 (Major)Tipe 2 (Intermediate)Tipe 1 (Minor)

    Max. per ketidakmampuan

    Max. 120 hari/tahun

    30 hari sebelum masuk RumahSakit90 hari sesudah keluar RumahSakit

    Max. per tahun

    Max. per ketidakmampuan

    Max. per tahunMax. per tahun

    Dalam ribuan Rupiah

    20040075

    15027,80016,50010,4005,650

    3,900

    100

    200

    600

    600

    2,00021,6006,000

    86,000

    Pengecualian

    Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover syariah tidak berlaku untuk hal-hal yang disebabkan secara langsung ataupun tidak langsung, sebagian atau seluruhnya,sebagaimana tercantum dibawah ini:

    Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya1.

    Segala jenis Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan, baik yang tanda atau gejalanya diketahui Peserta Utama ataupun tidak, baik telah mendapatkanperawatan/pengobatan/saran/konsultasi dari Dokter atau pun tidak, baik telah didiagnosis ataupun tidak, dalam jangka waktu 2 (dua) tahun sebelum Tanggal MulaiPertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover syariah ini atau tanggal pemulihan akhir, tanggal mana yang lebih dahulu terjadi.

    2.

    Jenis penyakit tertentu yang terjadi dalam 12 (dua belas) bulan pertama sejak berlakunya Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgicalcover syariah atau tanggal pemulihan terakhir (mana yang lebih akhir), baik Peserta Utama telah mengetahuinya ataupun tidak, yang mencakup: Semua jenis Hernia;Semua jenis tumor/benjolan/kista; Tuberkulosis; Wasir; Penyakit pada Tonsil atau Adenoid; Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung atau kerang hidung(turbinates), termasuk sinus; Penyakit kelenjar gondok (Tiroid); Hysterektomi (dengan atau tanpa Salpingo - Ooforektomi); Penyakit Tekanan Darah Tinggi; Penyakitjantung dan pembuluh darah (Kardiovaskuler); Fistula di anus; Batu pada sistem saluran empedu; Batu ginjal, saluran kemih atau kandung kemih ; Katarak; Tukakpada lambung atau pada usus dua belas jari; Semua jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk Endometriosis, Fibroid/Miom di rahim; Diskus Intervertebrata yangmenonjol; Penyakit Kencing Manis, atau

    3.

    Semua perawatan yang diperoleh di negara Amerika Serikat, Jepang dan Kanada, atau4.

    Setiap Ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu 30 (tiga puluh) hari, kecuali diakibatkan oleh Kecelakaan, atau5.

    Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Wajar Yang Biasa Dibebankan pada perawatan suatu Penyakit, Cedera atauKetidakmampuan, atau merupakan pilihan pembedahan atau perawatan yang tidak Diperlukan Secara Medis, atau

    6.

    Biaya yang timbul dari upaya donor organ dan jaringan tubuh, atau7.

    Rawat Jalan yang tidak terkait dengan Rawat Inap, kecuali yang disebabkan karena kecelakaan atau merupakan Tindakan Bedah Rawat Jalan, atau8.

    Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap dan Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap, sehubungan dengan Tindakan Bedah Rawat Jalan, atau9.

    Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang disebabkan karena tindakan percobaan bunuh diri atau pencideraan diri, baik dilakukan dalam keadaan waras ataupuntidak, atau

    10.

    Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa, atau11.

    Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata termasuk rabun jauh (Myopia), pembelian / penyewaan kacamata / lensa / alat bantu pendengaran, atau12.

    Perawatan dan pembedahan untuk mengubah jenis kelamin, atau13.

    Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi secara langsung dan pengobatanyang terkait dengannya kecuali yang diakibatkan oleh Kecelakaan, atau

    14.

    Ketentuan PRUhospital & surgical cover tidak berlaku untuk PRUhospital & surgical dan PRUhospital & surgical 75 yang memilih PRUhospital & surgical coverdengan masa pertanggungan yang sama.

    Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh Kelainan Bawaan, cacat bawaan, atau penyakit keturunan, baik diketahuiataupun tidak, atau

    19.

    Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata karena keinginan Peserta Utama tanpa adanya Cedera atau Penyakit, pembedahan percobaan (explorative),pembedahan untuk tujuan kosmetik atau pembedahan plastik kecuali disebabkan oleh Cedera atau Penyakit, atau

    20.

    Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis/alasan Rawat Inap, biayarehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan penyakit) termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biayatelekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatanmedis, atau

    21.

    Rawat Inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan fisik umum, atau22.

    Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, tetapi hanya dilakukan perawatan di spa/sauna/salon, atau23.

    Perawatan yang terjadi karena keadaan kesehatan usia lanjut (geriatrik), keadaan mental usia lanjut (psiko-geriatrik), atau24.

    Pengobatan atas diri Peserta Utama sehubungan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis atau suatu pengobatan yang dilakukan di Rumah SakitJiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater, atau

    25.

    Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Peserta Utama di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas atau bahan-bahansejenis atau obat-obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter, atau

    26.

    Cedera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing, tindak kekerasan (baik perangdiumumkan atau tidak), perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huru-hara, perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakanmiliter, perampasan kekuasaan, tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau kepolisian, atau

    27.

    Cedera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya, atau28.

    Semua penyakit akibat hubungan seksual atau penyimpangan seksual, atau29.

    Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh olahraga profesional, balap jenis apapun, scuba diving, kegiatan yang berhubungan dengan hang gliding, ballooning,parasut, terjun payung, tinju, gulat, bungee jumping dan kegiatan atau olahraga bahaya lainnya, atau

    30.

    31. Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau kegiatan udara lainnya kecuali sebagai penumpang yang membayar tarif pada pesawat udara yangmempunyai ijin (berlisensi) lengkap yang dikelola oleh perusahaan penerbangan komersial berijin (berlisensi) atau perusahaan sewa yang diakui, atau

    32. Cedera yang disebabkan oleh tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran hukum dan pelanggaranperundang-undangan (pelanggaran atau percobaan pelanggaran mana tidak perlu dibuktikan dengan adanya suatu keputusan pengadilan) yang dilakukan olehPeserta Utama atau perlawanan yang dilakukan oleh Peserta Utama pada saat terjadinya penahanan atas diri seseorang (termasuk Peserta Utama) yang dijalankanoleh pihak yang berwenang, atau

    33. Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan oleh pihak yang berkepentingan atas Polis, atau

    34. Biaya perawatan yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan: Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), atau Infeksi karena Human Immuno-deficiencyVirus (HIV), atau Penyakit lainnya yang disebabkan oleh atau komplikasi dari AIDS dan atau HIV.

    35. Perawatan dan pengobatan eksperimental, tradisional dan atau alternatif yakni dan tidak terbatas untuk sinshe, ahli patah tulang, paranormal, chiropractor, naturopati,holistik, akupuntur dan sejenis

    Pemasangan gigi palsu oleh karena apapun, atau15.

    Kanker yang diketahui gejalanya oleh Peserta Utama yang telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam 90 (sembilan puluh) hari sejak Tanggal MulaiPertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover syariah, atau tanggal pemulihan terakhir, yang mana yang lebih dahulu terjadi, atau

    16.

    Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan/upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi(vasektomi/MOP dan tubektomi/MOW) dan kontrasepsi, metode-metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasiyang terjadi karenanya, atau

    17.

    Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan Kecelakaan atau Penyakit yang diderita oleh Peserta Utama, atau18.

    Tanda Tangan Calon Pemegang PolisTanda Tangan Agen/FSC

    Kode Agen/FSC 00904755Maulana Rizky Suradirja01-Mar-2015 10:04:25

    DisajikanTanggal

    Saya telah memahami isi ilustrasi iniSaya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

    SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency] Hal 3/ 911012031Ilustrasi ini berlaku hingga 31-Mar-2015

  • PRUlink syariah assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSIILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI - PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund

    AwalTahun

    Usia(Tahun)

    #Kontribusipada awal

    tahun(000) Rendah

    KontribusiTop UpTunggal

    (000)

    Penarikan

    (000) Sedang Tinggi

    RINGKASAN TRANSAKSISESUAI MASA PEMBAYARAN

    KONTRIBUSI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)ILUSTRASI MANFAAT

    Nilai Tunai (000)merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai MasaPembayaran Kontribusi yang dikehendaki (10 tahun)

    1 22 4,200 333 348 3642 23 4,200 676 726 7773 24 4,200 2,872 3,063 3,2614 25 4,200 5,169 5,626 6,1105 26 4,200 7,544 8,405 9,3436 27 4,200 10,454 11,899 13,5197 28 4,200 13,502 15,735 18,3138 29 4,200 16,700 19,952 23,8239 30 4,200 20,054 24,585 30,155

    10 31 4,200 23,467 29,569 37,31911 32 22,711 30,505 40,80312 33 21,900 31,517 44,79213 34 21,033 32,612 49,36214 35 20,093 33,787 54,58515 36 18,988 34,956 60,46216 37 17,787 36,199 67,17617 38 16,480 37,518 74,84718 39 15,057 38,915 83,61319 40 13,502 40,389 93,62720 41 11,686 41,819 104,94321 42 9,706 43,314 117,87622 43 7,549 44,877 132,66323 44 5,200 46,508 149,57624 45 2,642 48,207 168,92725 46 *** 49,777 190,86726 47 *** 51,408 215,99927 48 *** 53,106 244,79928 49 *** 54,877 277,81929 50 *** 56,724 315,68530 51 *** 58,278 358,73335 56 *** 69,465 693,15140 61 *** 97,986 1,378,228

    AwalTahun

    Usia(Tahun)

    #Kontribusipada awal

    tahun(000) Rendah

    KontribusiTop UpTunggal

    (000)

    Penarikan

    (000) Sedang Tinggi

    RINGKASAN TRANSAKSIJIKA KONTRIBUSI DIBAYAR

    SAMPAI USIA 99 TAHUNILUSTRASI MANFAAT

    Nilai Tunai (000)merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Kontribusi

    dibayar sampai usia 99 tahun

    1 22 4,200 333 348 3642 23 4,200 676 726 7773 24 4,200 2,872 3,063 3,2614 25 4,200 5,169 5,626 6,1105 26 4,200 7,544 8,405 9,3436 27 4,200 10,454 11,899 13,5197 28 4,200 13,502 15,735 18,3138 29 4,200 16,700 19,952 23,8239 30 4,200 20,054 24,585 30,155

    10 31 4,200 23,467 29,569 37,31911 32 4,200 27,042 35,043 45,54712 33 4,200 30,779 41,045 54,99113 34 4,200 34,687 47,631 65,83414 35 4,200 38,761 54,846 78,27215 36 4,200 42,921 62,658 92,44616 37 4,200 47,248 71,208 108,70217 38 4,200 51,745 80,566 127,34518 39 4,200 56,416 90,805 148,72919 40 4,200 61,261 102,006 173,25520 41 4,200 66,164 114,135 201,25921 42 4,200 71,239 127,399 233,38322 43 4,200 76,490 141,908 270,24023 44 4,200 81,919 157,780 312,53324 45 4,200 87,529 175,144 361,07225 46 4,200 93,133 193,944 416,57726 47 4,200 98,927 214,530 480,30927 48 4,200 104,918 237,077 553,49928 49 4,200 111,117 261,783 637,56829 50 4,200 117,528 288,858 734,14030 51 4,200 123,805 318,164 844,70035 56 4,200 161,060 515,715 1,702,58840 61 4,200 217,421 844,378 3,440,550

    Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Iuran Tabarru' danAdministrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Andadiminta untuk melanjutkan pembayaran Kontribusi Tahunan seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini.

    ***Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:Rendah** Sedang** Tinggi**Dana Investasi

    PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund 5 % 10 % 15 %

    Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukuruntuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.4 pada "Hal-HalPenting" di halaman terakhir.

    **Masa Asuransi sampai dengan Peserta mencapai usia 99 tahun.#

    Tanda Tangan Calon Pemegang PolisTanda Tangan Agen/FSC

    Kode Agen/FSC 00904755Maulana Rizky Suradirja01-Mar-2015 10:04:25

    DisajikanTanggal

    Saya telah memahami isi ilustrasi iniSaya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

    SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency] Hal 4/ 911012031Ilustrasi ini berlaku hingga 31-Mar-2015

  • PRUlink syariah assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSIILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

    AwalTahun

    Usia(Tahun)

    #Kontribusipada awal

    tahun(000) Rendah

    KontribusiTop UpTunggal

    (000)

    Penarikan

    (000) Sedang Tinggi

    RINGKASAN TRANSAKSISESUAI MASA PEMBAYARAN

    KONTRIBUSI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)ILUSTRASI MANFAAT

    Nilai Tunai (000)merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai MasaPembayaran Kontribusi yang dikehendaki (10 tahun)

    1 22 4,200 333 348 3642 23 4,200 676 726 7773 24 4,200 2,872 3,063 3,2614 25 4,200 5,169 5,626 6,1105 26 4,200 7,544 8,405 9,3436 27 4,200 10,454 11,899 13,5197 28 4,200 13,502 15,735 18,3138 29 4,200 16,700 19,952 23,8239 30 4,200 20,054 24,585 30,155

    10 31 4,200 23,467 29,569 37,31911 32 22,711 30,505 40,80312 33 21,900 31,517 44,79213 34 21,033 32,612 49,36214 35 20,093 33,787 54,58515 36 18,988 34,956 60,46216 37 17,787 36,199 67,17617 38 16,480 37,518 74,84718 39 15,057 38,915 83,61319 40 13,502 40,389 93,62720 41 11,686 41,819 104,94321 42 9,706 43,314 117,87622 43 7,549 44,877 132,66323 44 5,200 46,508 149,57624 45 2,642 48,207 168,92725 46 *** 49,777 190,86726 47 *** 51,408 215,99927 48 *** 53,106 244,79928 49 *** 54,877 277,81929 50 *** 56,724 315,68530 51 *** 58,278 358,73335 56 *** 69,465 693,15140 61 *** 97,986 1,378,228

    AwalTahun

    Usia(Tahun)

    #Kontribusipada awal

    tahun(000) Rendah

    KontribusiTop UpTunggal

    (000)

    Penarikan

    (000) Sedang Tinggi

    RINGKASAN TRANSAKSIJIKA KONTRIBUSI DIBAYAR

    SAMPAI USIA 99 TAHUNILUSTRASI MANFAAT

    Nilai Tunai (000)merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Kontribusi

    dibayar sampai usia 99 tahun

    1 22 4,200 333 348 3642 23 4,200 676 726 7773 24 4,200 2,872 3,063 3,2614 25 4,200 5,169 5,626 6,1105 26 4,200 7,544 8,405 9,3436 27 4,200 10,454 11,899 13,5197 28 4,200 13,502 15,735 18,3138 29 4,200 16,700 19,952 23,8239 30 4,200 20,054 24,585 30,155

    10 31 4,200 23,467 29,569 37,31911 32 4,200 27,042 35,043 45,54712 33 4,200 30,779 41,045 54,99113 34 4,200 34,687 47,631 65,83414 35 4,200 38,761 54,846 78,27215 36 4,200 42,921 62,658 92,44616 37 4,200 47,248 71,208 108,70217 38 4,200 51,745 80,566 127,34518 39 4,200 56,416 90,805 148,72919 40 4,200 61,261 102,006 173,25520 41 4,200 66,164 114,135 201,25921 42 4,200 71,239 127,399 233,38322 43 4,200 76,490 141,908 270,24023 44 4,200 81,919 157,780 312,53324 45 4,200 87,529 175,144 361,07225 46 4,200 93,133 193,944 416,57726 47 4,200 98,927 214,530 480,30927 48 4,200 104,918 237,077 553,49928 49 4,200 111,117 261,783 637,56829 50 4,200 117,528 288,858 734,14030 51 4,200 123,805 318,164 844,70035 56 4,200 161,060 515,715 1,702,58840 61 4,200 217,421 844,378 3,440,550

    Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Iuran Tabarru' danAdministrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Andadiminta untuk melanjutkan pembayaran Kontribusi Tahunan seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini.

    ***

    ** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukuruntuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.4 pada "Hal-HalPenting" di halaman terakhir.

    Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:Rendah** Sedang** Tinggi**Dana Investasi

    PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund 5 % 10 % 15 %

    # Masa Asuransi sampai dengan Peserta mencapai usia 99 tahun.

    Tanda Tangan Calon Pemegang PolisTanda Tangan Agen/FSC

    Kode Agen/FSC 00904755Maulana Rizky Suradirja01-Mar-2015 10:04:25

    DisajikanTanggal

    Saya telah memahami isi ilustrasi iniSaya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

    SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency] Hal 5/ 911012031Ilustrasi ini berlaku hingga 31-Mar-2015

  • PRUlink syariah assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSIILUSTRASI MANFAAT MENINGGAL

    AwalTahun

    Usia(Tahun)

    #Kontribusipada awal

    tahun(000) Rendah

    KontribusiTop UpTunggal

    (000)

    Penarikan

    (000) Sedang Tinggi

    RINGKASAN TRANSAKSISESUAI MASA PEMBAYARAN

    KONTRIBUSI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)ILUSTRASI MANFAAT*

    Total Manfaat Meninggal (000)merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai MasaPembayaran Kontribusi yang dikehendaki (10 tahun)

    1 22 4,200 100,333 100,348 100,3642 23 4,200 100,676 100,726 100,7773 24 4,200 102,872 103,063 103,2614 25 4,200 105,169 105,626 106,1105 26 4,200 107,544 108,405 109,3436 27 4,200 110,454 111,899 113,5197 28 4,200 113,502 115,735 118,3138 29 4,200 116,700 119,952 123,8239 30 4,200 120,054 124,585 130,155

    10 31 4,200 123,467 129,569 137,31911 32 122,711 130,505 140,80312 33 121,900 131,517 144,79213 34 121,033 132,612 149,36214 35 120,093 133,787 154,58515 36 118,988 134,956 160,46216 37 117,787 136,199 167,17617 38 116,480 137,518 174,84718 39 115,057 138,915 183,61319 40 113,502 140,389 193,62720 41 111,686 141,819 204,94321 42 109,706 143,314 217,87622 43 107,549 144,877 232,66323 44 105,200 146,508 249,57624 45 102,642 148,207 268,92725 46 *** 149,777 290,86726 47 *** 151,408 315,99927 48 *** 153,106 344,79928 49 *** 154,877 377,81929 50 *** 156,724 415,68530 51 *** 158,278 458,73335 56 *** 169,465 793,15140 61 *** 197,986 1,478,228

    AwalTahun

    Usia(Tahun)

    #Kontribusipada awal

    tahun(000) Rendah

    KontribusiTop UpTunggal

    (000)

    Penarikan

    (000) Sedang Tinggi

    RINGKASAN TRANSAKSIJIKA KONTRIBUSI DIBAYAR

    SAMPAI USIA 99 TAHUNILUSTRASI MANFAAT*

    Total Manfaat Meninggal (000)merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Kontribusi

    dibayar sampai usia 99 tahun

    1 22 4,200 100,333 100,348 100,3642 23 4,200 100,676 100,726 100,7773 24 4,200 102,872 103,063 103,2614 25 4,200 105,169 105,626 106,1105 26 4,200 107,544 108,405 109,3436 27 4,200 110,454 111,899 113,5197 28 4,200 113,502 115,735 118,3138 29 4,200 116,700 119,952 123,8239 30 4,200 120,054 124,585 130,155

    10 31 4,200 123,467 129,569 137,31911 32 4,200 127,042 135,043 145,54712 33 4,200 130,779 141,045 154,99113 34 4,200 134,687 147,631 165,83414 35 4,200 138,761 154,846 178,27215 36 4,200 142,921 162,658 192,44616 37 4,200 147,248 171,208 208,70217 38 4,200 151,745 180,566 227,34518 39 4,200 156,416 190,805 248,72919 40 4,200 161,261 202,006 273,25520 41 4,200 166,164 214,135 301,25921 42 4,200 171,239 227,399 333,38322 43 4,200 176,490 241,908 370,24023 44 4,200 181,919 257,780 412,53324 45 4,200 187,529 275,144 461,07225 46 4,200 193,133 293,944 516,57726 47 4,200 198,927 314,530 580,30927 48 4,200 204,918 337,077 653,49928 49 4,200 211,117 361,783 737,56829 50 4,200 217,528 388,858 834,14030 51 4,200 223,805 418,164 944,70035 56 4,200 261,060 615,715 1,802,58840 61 4,200 317,421 944,378 3,540,550

    Apabila Peserta meninggal sebelum mencapai usia 5 tahun ulang tahun berikutnya, maka besarnya Manfaat Asuransi dasardiberikan sesuai tabel berikut, atau sekurang-kurangnya 5 (lima) kali Kontribusi Berkala PAA Syariah tahunan, mana yanglebih besar, dan seluruh nilai tunai yang dihitung berdasarkan harga unit pada tanggal perhitungan terdekat setelahdisetujuinya permohonan klaim akan dibayarkan sekaligus,Usia ulang tahun berikut% dari Manfaat Asuransi 20%

    1 240%

    360%

    480%

    >=5100%

    Manfaat Meninggal di atas termasuk manfaat meninggal atas PRUlink term syariah dan PRUcrisis cover benefit syariah 34(jika ada).Manfaat di atas diberikan jika belum ada pembayaran atas manfaat Cacat Tetap dan Total atau PRUcrisis cover syariah 34atau PRUcrisis cover benefit syariah 34 (jika ada).

    *

    Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Iuran Tabarru' dan Administrasi,dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda diminta untukmelanjutkan pembayaran Kontribusi Tahunan seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini.

    ***

    Masa Asuransi sampai dengan Peserta mencapai usia 99 tahun.#

    Tanda Tangan Calon Pemegang PolisTanda Tangan Agen/FSC

    Kode Agen/FSC 00904755Maulana Rizky Suradirja01-Mar-2015 10:04:25

    DisajikanTanggal

    Saya telah memahami isi ilustrasi iniSaya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

    SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency] Hal 6/ 911012031Ilustrasi ini berlaku hingga 31-Mar-2015

  • PRUlink syariah assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSIILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

    sesuai Masa Pembayaran Kontribusi yang dikehendaki (10 tahun)Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

    Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)jika Kontribusi dibayar sampai usia 99 tahunNilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

    Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)

    Catatan:Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Rendah

    Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Sedang

    Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Tinggi

    Investasi pada produk asuransi PRUlink syariah assurance account mengandung risiko investasi. Kinerjainvestasi di atas merupakan hasil pada tahun-tahun sebelumnya. Hasil sebenarnya dari kinerja investasipada saat mendatang bisa berbeda. Nilai dan hasilnya dapat menaik ataupun menurun. Lihat keteranganNo. 4,5,6 & 12 pada "Hal-Hal Penting" di halaman terakhir.

    *

    PRUlink Syariah Rupiah Managed FundPRUlink Syariah Rupiah Equity FundPRUlink Syariah Rupiah Cash & Bond Fund

    11.8212.42

    7.41

    Dana InvestasiSejak diluncurkanHasil Investasi Bersih Rata-rata (%) per Tahun *

    17.7427.21

    7.87

    20104.262.666.76

    201110.1614.72

    5.40

    2012

    Tanda Tangan Calon Pemegang PolisTanda Tangan Agen/FSC

    Kode Agen/FSC 00904755Maulana Rizky Suradirja01-Mar-2015 10:04:25

    DisajikanTanggal

    Saya telah memahami isi ilustrasi iniSaya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

    SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency] Hal 7/ 911012031Ilustrasi ini berlaku hingga 31-Mar-2015

  • PRUlink syariah assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

    HAL-HAL PENTINGAlokasi Kontribusi yang dibentuk ke dalam unit:1.

    Nilai tunai adalah: Nilai dari Saldo Unit yang dihitung berdasarkan Harga Unit pada saat tertentu.3.

    Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi.4.

    Perubahan harga unit menggambarkan hasil investasi dari dana investasi. Kinerja dari investasi tidak dijamin tergantung dari risiko masing-masing dana investasi. Pemegang Polis diberi keleluasaan untuk menempatkan alokasi danainvestasi yang memungkinkan optimalisasi tingkat pengembalian investasi, sesuai dengan kebutuhan dan profil risiko Pemegang Polis.

    5.

    Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi PRUlink syariah.6.

    Jumlah minimum Kontribusi Top-Up Tunggal Rp.1.000.000,-.7.

    Minimum Penarikan: Rp.1.000.000,-. Minimum sisa dana setelah penarikan adalah sebesar Rp.3.000.000,-.8.

    Untuk setiap penarikan sebelum 3 tahun, akan dikenakan pajak penghasilan sesuai ketentuan pemerintah yang berlaku atas kelebihan Nilai Tunai terhadap total Kontribusi yang dibayarkan, kecuali ditentukan lain berdasarkan peraturanperundang-undangan yang berlaku. Peraturan perpajakan dapat berubah sesuai keputusan legislatif dan di luar kebijakan Kami.

    9.

    Penilaian harga unit dilakukan pada setiap hari kerja, Senin sampai dengan Jumat, dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing-masing alokasi dana investasi yang dipilih.10.

    Pemegang Polis tidak akan dikenakan biaya apapun apabila Pemegang Polis melakukan penarikan dana.11.

    Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk pada polis ini (dapat lebih besar atau lebih kecil dari dana yang diinvestasikan oleh Pemegang Polis), akan dipengaruhi oleh fluktuasi dari harga unit atau faktor biaya-biaya sebagaimana disebutkan diatas.

    12.

    Pada setiap akhir tahun finansial, surplus atas Dana Tabarru' (jika ada), setelah dialokasikan 30% sebagai surplus yang ditahan, akan dikembalikan kepada seluruh pemegang polis yang berhak menerimanya dalam bentuk unit sesuaidengan ketentuan yang berlaku.

    13.

    Perpanjangan masa pertanggungan asuransi tambahan setelah berakhirnya masa asuransi akan dilakukan underwriting/seleksi risiko ulang sehingga perpanjangan dapat diterima dengan rate standar atau bahkan ditolak.14.

    Kontribusi PAA Syariah Berkala

    Kontribusi PRUsaver syariah dan Kontribusi Top-UpTunggal

    PorsiInvestasi

    20%

    95%

    80%

    5%

    20% 80% 85% 15%

    c. Biaya pengelolaan investasi antara 1,00% - 1,75% per tahun tergantung dari dana investasi yang dipilih.b. Iuran Tabarru', dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi.a. Biaya Administrasi sebesar Rp.37.500,- selama berlakunya asuransi.Ilustrasi manfaat di atas sudah diperhitungkan dengan:2.

    85% 15%85% 15% 0%100%

    95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5%

    Biaya Wakalah

    Tahun 1Porsi

    Investasi Biaya Wakalah

    Tahun 2Porsi

    Investasi Biaya Wakalah

    Tahun 3Porsi

    Investasi Biaya Wakalah

    Tahun 4Porsi

    Investasi Biaya Wakalah

    Tahun 5Porsi

    Investasi Biaya Wakalah

    Tahun 6 >

    Memiliki polis asuransi jiwa merupakan komitmen jangka panjang. PRUlink syariah assurance account adalah suatu produk asuransi jiwa yang dikaitkan dengan investasi syariah. Untuk dapat menikmati manfaat polis ini, Kami sarankanAnda untuk melakukan pembayaran Kontribusi selama Masa Asuransi.

    15.

    Harga Unit yang digunakan pada Kontribusi Pertama akan terbentuk setelah diterimanya SPAJ dan teridentifikasinya seluruh pembayaran Kontribusi pertama di Kantor Pusat oleh Prudential. Tanggal Perhitungan Harga Unit adalahTanggal Perhitungan berikutnya setelah diterimanya SPAJ atau teridentifikasinya seluruh pembayaran Kontribusi pertama di Kantor Pusat, mana yang paling akhir.

    16.

    Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk dalam polis ini belum dikenakan Zakat Harta.17.

    d. Biaya Pengelolaan Risiko sebesar 50% (lima puluh persen) dari Iuran Tabarru' yang dihibahkan setiap bulan sejak tanggal mulai pertanggungan.

    Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk dalam polis ini belum termasuk surplus atas Dana Tabarru (jika ada)18.

    PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan19.

    Tanda Tangan Calon Pemegang PolisTanda Tangan Agen/FSC

    Kode Agen/FSC 00904755Maulana Rizky Suradirja01-Mar-2015 10:04:25

    DisajikanTanggal

    Saya telah memahami isi ilustrasi iniSaya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

    SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency] Hal 8/ 911012031Ilustrasi ini berlaku hingga 31-Mar-2015

  • PRUlink syariah assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

    Nama Calon Pemegang Polis(sesuai Kartu ID)Pekerjaan

    Nama Calon Pembayar Kontribusi(sesuai Kartu ID)Pekerjaan

    Nama Calon Tertanggung Utama(sesuai Kartu ID/Akta lahir)Usia Tahun BerikutnyaJenis KelaminPekerjaan

    Kelas PekerjaanSyarat*

    Nomor SPAJ / Polis

    ALOKASI DANA INVESTASIPSEF 100% dari PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund

    Maulana Rizky Suradirja

    22 (24-Aug-1993)Pria / Bukan PerokokTECH Teknisi

    2NM / Tidak Fakultatif [NIL]

    Maulana Rizky Suradirja

    TECH Teknisi

    Maulana Rizky Suradirja

    TECH Teknisi

    * Jenis pemeriksaan di atas hanya berdasarkan pada informasi risiko yang ada dalam ilustrasi ini saja. Dalam hal terdapat informasi lain yang ditemukan ketika dilakukan proses underwriting,maka underwriter berhak mengubah ketentuan jenis pemeriksaan tersebut.

    Teknisi Pekerja di bidang teknologi yang mahir serta memiliki kemampuan keterampilan dan teknik tertentu, sekaligus pemahaman yang yang baik atas prinsipteoritis.

    DESKRIPSI PEKERJAAN

    Tanda Tangan Calon Pemegang PolisTanda Tangan Agen/FSC

    Kode Agen/FSC 00904755Maulana Rizky Suradirja01-Mar-2015 10:04:25

    DisajikanTanggal

    Saya telah memahami isi ilustrasi iniSaya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang PolisSQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency] Hal 9/ 911012031

    Ilustrasi ini berlaku hingga 31-Mar-2015