KASUS KECIL

KASUS KECIL

SEORANG WANITA 76 TAHUN DENGAN CKD STAGE V, CHF NYHA IV, HIPERKALEMIA RINGAN, HIPERURISEMIA

Disusun Oleh :Lodewyx Bobby NindraG9911112087Yoga Primadi

G9911112145

Pembimbing:

dr. Isrianto

dr. Agung Susanto, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDIS U R A K A R T A2013DAFTAR MASALAH

NoMasalah AktifMasalah InaktifTanggalKet

1CKD Stage V8 Januari 2013

2CHF NYHA IV8 Januari 2013

3.Hiperkalemi 5 Januari 2013Laborat

4.Hiperurisemia5 Januari 2013Laborat

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Ny. JUmur

: 76 tahun

Jenis Kelamin

: PerempuanAgama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tanggaAlamat: Butuhan, 5/03, Kartasura, SukoharjoNo. CM

: 01070101Tanggal Masuk

: 5 Januari 2013Tanggal Pemeriksaan: 8 Januari 2013SUBYEKTIF

A. Keluhan Utama : Sesak nafasB. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke RSDM dengan keluhan sesak nafas. Sesak dirasakan sejak 1 minggu SMRS. Tetapi keluhan sesak dirasakan memberatsejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus, tidak membaik setelah makan minum ataupun istirahat sehingga pasien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa dan pasien hanya tiduran.. Pasien juga merasakan nggliyer, mata berkunang-kunang, tubuh terasa dingin, pusing, nafsu makannya turun, mual, dan berdebar-debar. Pasien tidak mengeluhkan kesemutan, luka sulit kering, perdarahan, demam, atau batuk. Pasien BAK 3-4 x per hari, @ - 1 gelas belimbing. BAK pasien berwarna kuning jernih, tidak ada darah, tidak nyeri saat BAK, BAK tuntas, BAK tidak berpasir. BAB pasien 1-2 x/hari dengan konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, tidak ada lendir ataupun darah, BAB lancar tidak konstipasi, BAB seperti dempul tidak ada.Sejak 2 tahun SMRS pasien mengeluhkan sering pusing cekot-cekot. Pusing dirasakan sering muncul terus-menerus sehingga menganggu aktivitas pasien. Pasien lalu periksa ke dokter dan dikatakan sakit darah tinggi. Setelah diberi obat dari dokter, pusing hilang, namun tidak kontrol rutin sehingga pusing sering muncul lagi. Pasien sering membeli obat sendiri dari warung saat pusing. Pasien tidak mengeluhkan nyeri dada, bengkak pada kaki, atau pandangan kabur.C. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat sakit darah tinggi: (+) 2 tahun, tidak kontrol rutin dan tidak rutin minum obat Riwayat sakit gula: disangkal

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat sakit kuning

: disangkal

Riwayat sakit ginjal

: disangkal Riwayat serupa

: disangkal

Riwayat mondok

: disangkal Riwayat alergi

: disangkal Riwayat asma

: disangkalD. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat sakit darah tinggi: (+) ibu Riwayat sakit gula

: (+) ibu Riwayat sakit jantung

: disangkal

Riwayat sakit ginjal

: disangkal

Riwayat sakit kuning

: disangkal Riwayat alergi

: disangkal Riwayat asma

: disangkalE. Riwayat Kebiasaan :

Riwayat minum jamu: disangkal

Riwayat minum alkohol : disangkal Riwayat merokok: disangkal Riwayat minum obat-obatan bebas: (+) paramexF. Riwayat Gizi dan Sosial Ekonomi

Pasien adalah ibu rumah tanggga berusia 76 tahun, tinggal dengan seorang suami dan 2 anak. Pasien makan tiga kali sehari dengan lauk pauk tahu tempe kadang telur dan daging, serta buah. Pasien minum air putih kurang lebih 2-5 gelas sehari. Pasien berobat dengan fasilitas Jamkesmas.G. Anamnesis Sistem Kulit

: kulit kuning (-), pucat (+), gatal (-),

rambut ketiak rontok (-)

Kepala

: sakit kepala (+), pusing (+), nggliyer (+) Mata: penglihatan kabur (-), pandangan dobel (-), pandangan berputar (-), berkunang - kunang (+)

Hidung

: pilek (-), mimisan (-)

Telinga: pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-)

Mulut: sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-)

Tenggorokan

: sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-)

Sistem Respirasi: sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), mengi (-)

Sistem Cardiovaskuler: sesak nafas terutama saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (+) Sistem Gastrointestinal: kembung (-), mual (+), muntah (+), nafsu makan menurun (+), perut sakit (-), perut terasa penuh (-), diare (-), nyeri ulu hati (-), konstipasi (-), nyeri BAB (-), BAB darah (-) Sistem Muskuloskeletal: nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-).

Sistem Genitourinaria: sering kencing (-), nokturia (-), nyeri saat kencing (-), keluar darah (-), kencing nanah (-), kencing keluar seperti pasir (-). Ekstremitas: Atas

: luka (-/-),

tremor (-), kesemutan (-),

bengkak (-/-),

ujung jari terasa dingin (+),

berkeringat (-)

Bawah: luka (-), tremor (-),

kesemutan (-),

bengkak (-/-),

ujung jari terasa dingin (+),

berkeringat (-)

Neuropsikiatri: kejang (-), emosi tidak stabil (-), lumpuh (-)

kesemutan (-), gelisah (-), menggigau(-)II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 8 Januari 2013.A.Keadaan UmumKompos mentis, status sakit sedang, gizi kesan cukup.

Tanda VitalTensi : 150/ 100 mmHg

Nadi : 72 x/menit, reguler, isi dan tegangan

cukupRespirasi : 27 x/menit

Suhu : 36,5 0C per axillerStatus gizi :

TB : 155cmBB : 50kg

BMI : 21,66 kg/m2

C.KulitWarna sawo matang, petechie (-), ikterik (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-), ulkus (-).

D.KepalaBentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (-), mudah rontok (-), luka (-).

E.MataEdema palpebra (-/-), Konjunctiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-)

F.TelingaSekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-).

G.HidungNafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-),

H.MulutSianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (+), stomatisis (-), luka pada sudut bibir (-),

I.LeherJVP (R + 6 cm), trakhea di tengah, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-)

J.ThoraxBentuk normochest, simetris. Pergerakan dada kanan dan kiri sama, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-), muskulus pectoralis atrofi (-), KGB axilla membesar (-/-)

Jantung :

InspeksiIktus kordis tidak tampak

PalpasiIktus kordis teraba di SIC VI LMCS

PerkusiBatas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra

Batas jantung kanan bawah : SIC V linea parasternalis dextra

Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah : SIC V 1 cm lateral linea medioklavicularis sinistra

konfigurasi jantung kesan melebar ke lateral

AuskultasiHR : 72 kali/menit reguler

Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-).

Pulmo :

Depan

InspeksiStatisNormochest, simetris, sela iga melebar (-), iga mendatar (-)

DinamisPengembangan dada simetris kanan sama dengan kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)

PalpasiStatisSimetris

DinamisFremitus raba kanan sama dengan kiri

PerkusiSonor di seluruh lapang paru.

KananBatas relatif paru - hepar di SIC V linea medioclavicularis dextra

Batas absolut paru - hepar di SIC VI linea medioclavicularis dekstra

KiriBatas paru-lambung di SIC VII linea medioclavicularis sinistra

AuskultasiKananSuara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan wheezing (-), ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-), krepitasi (-)

KiriSuara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan wheezing (-), ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-, krepitasi (-)

Belakang

InspeksiStatisNormochest, simetris, sela iga melebar (-), iga mendatar (-)

DinamisPengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga melebar (-), retraksi interkostal (-)

PalpasiStatisDada kanan dan kiri simetris, sela iga melebar (-), retraksi (-),

DinamisPergerakan kanan sama dengan kiri, simetris, fremitus raba kanan sama dengan kiri.

PerkusiSonor di seluruh lapang paru.

AuskultasiKananSuara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan wheezing (-), ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-), krepitasi (-)

KiriSuara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan wheezing (-), ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-), krepitasi (-)

KPunggungKifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-)

L.Abdomen

InspeksiDinding perut // dinding dada, ascites (-), distended (-), massa (-), venektasi (-), sikatrik (-), stria (-), caput medusae (-),

AuscultasiBising usus (+) normal

PerkusiTympani, Pekak alih (-), undulasi (-)

PalpasiNyeri tekan (-), supel, hepar dan lien tidak teraba

M.GenitourinariaUlkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

N. Ekstremitas SuperiorInferior

Edema(-/-)(-/-)

Sianosis (-/-)(-/-)

Pucat(-/-)(-/-)

Akral dingin(-/-)(-/-)

Eritema (-/-)(-/-)

Luka(-/-)(-/-)

Deformitas(-/-)

(-/-)

Ikterik(-/-)(-/-)

Petechie(-/-)(-/-)

Spoon nail(-/-)(-/-)

Kuku pucat(-/-)(-/-)

Clubbing finger(-/-)(-/-)

Hiperpigmentasi(-/-)(-/-)

Kekuatan(+/+)(+/+)

Tonus(+/+)(+/+)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium

Tanggal/ Bulan5-1-136-1-13SatuanNilai rujukan

Hb 5,64,9g/dl1216

Hct 17,116%38-47

AE

MCV

MCH

MCHC

RDW MCW MPV2,45

2,0079,1

24,6

31,1

16,13,1

6,0106/Ul

Fl

Pg

%

%g/dlfl4,2-5,481-9927-31

32-36

11,5-14,52,2-3,27,2-11,1

AL

Eosinofil

Basofil

Neutrofil

Limfosit

Monosit LUC4,9

4,8

3,4

0,70

59,0

27,1

4,80

1,10103/ ul

%

%

%

%

%%4,5 - 11.10 4

0 1

55 80

22- 44

0-7-

Retikulosit3,24%0,5-2,5

AT180181103/ul150 450

Gol.DrhB

GDS118mg/dl