C I N C I N W A L D E Y E R

A . A N A T O M I C I N C I N W A L D E Y E R

C i n c i n w a l d e y e r m e r u p a k a n j a r i n g a n l i m f o i d y a n g

m e n g e l i l i n g i f a r i n g . B a g i a n terpentingnya adalah tonsil palatina dan

tonsil faringeal (adenoid). Unsur yang lain adalah tonsil lingual, gugus limfoid

lateral faring dan kelenjar-kelenjar limfoid yang tersebar dalam f o s a R o s e n m u l l e r ,

d i b a w a h m u k o s a d i n d i n g p o s t e r i o r f a r i n g d a n d e k a t o r i f i s i u m

t u b a eustachius. Tonsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid yang

terdapat di dalam faring,diliputi epitel skuamosa dan ditunjang oleh

jaringan ikat dengan kriptus didalamnya (UI).

Terdapat 3 macam tonsil yaitu tonsila faringeal (adenoid), tonsila

palatina (tonsil faucium),d a n t o n s i l a l i n g u a l i s y a n g k e t i g a -

t i g a n y a m e m b e n t u k l i n g k a r a n y a n g d i s e b u t c i n c i n Waldeyer.

Dalam pengertian sehari-hari yang dimaksud dengan tonsil adalah tonsila

palatina,sedang tonsila faringeal lebih dikenal sebagai adenoid. U n t u k

k e p e n t i n g a n k l i n i s , f a r i n g d i b a g i m e n j a d i 3 b a g i a n

u t a m a : n a s o f a r i n g , o r o f a r i n g , d a n l a r i n g o f a r i n g . S a t u

p e r t i g a b a g i a n a t a s a t a u n a s o f a r i n g a d a l a h b a g i a n  pernafasan

dari faring dan tidak dapat bergerak kecuali palatum molle bagian bawah. Bagian

tengah faring disebut orofaring, meluas dari batas bawah palatum molle

sampai permukaan lingual epiglotis. Bagian bawah faring dikenal dengan

nama hipofaring atau laringofaring menunjukkan daerah jalan nafas bagian

atas yang terpisah dari saluran pencernaan bagian atas.

Pada orofaring yang disebut juga mesofaring, terdapat cincin

jaringan limfoid yang melingkar dikenal dengan Cincin Waldeyer, terdiri dari

Tonsila pharingeal (adenoid), Tonsila palatina, dan Tonsila lingualis.

1

1. Pharyngeal tonsil

2. Palatine tonsil

3. Lingual tonsil

4. Epiglottis

Tonsila Faringeal (adenoid)

Adenoid merupakan masa limfoid yang berlobus dan terdiri dari

jaringan limfoid yang sama dengan yang terdapat pada tonsil. Lobus atau

segmen tersebut tersusun teratur  seperti suatu segmen terpisah dari sebuah

ceruk dengan celah atau kantong diantaranya. Lobus ini tersusun mengelilingi

daerah yang lebih rendah di bagian tengah, dikenal sebagai bursa faringeus.

Adenoid terletak pada nasofaring yaitu pada dinding atas nasofaring bagian

belakang. J a r i n g a n a d e n o i d d i n a s o f a r i n g t e r u t a m a d i t e m u k a n

p a d a d i n d i n g a t a s d a n p o s t e r i o r , w a l a u p u n d a p a t m e l u a s k e

f o s a R o s e n m u l l e r d a n o r i f i s i u m t u b a e u s t a c h i u s P a d a

m a s a  pubertas adenoid ini akan menghilang atau mengecil sehingga jarang

2

sekali dijumpai pada orang dewasa. Ukuran adenoid bervariasi pada masing-masing

anak. Pada umumnya adenoid akan mencapai ukuran maksimal antara usia 3-7 tahun

kemudian akan mengalami regresi.

Apabila adenoid membesar maka akan tampak sebagai sebuah massa yang terdiri

dari 4 - 5 l i p a t a n l o n g i t u d i n a l a n t e r o p o s t e r i o r s e r t a m e n g i s i

s e b a g i a n b e s a r a t a s n a s o f a r i n g . Berlainan dengan tonsil, adenoid

mengandung sedikit sekali kripta dan letak kripta tersebut dangkal. Tidak

ada jaringan khusus yang memisahkan adenoid ini dengan m.

konstriktor s u p e r i o r s e h i n g g a p a d a w a k t u a d e n o i d e k t o m i

s u k a r m e n g a n g k a t j a r i n g a n i n i s e c a r a keseluruhan. Adenoid

mendapat darah dari cabang-cabang faringeal a. karotis interna dan

sebagian kecil dari cabang-cabang palatina a. maksilaris. Darah vena

dialirkan sepanjang  pleksus faringeus ke dalam v. jugularis interna.

Sedangkan persarafan sensoris melelui n.  nasofaringeal yaitu cabang dari saraf

otak ke IX dan juga melalui n. vagus.

Tonsila Lingualis

Merupakan kumpulan jaringan limfoid yang tidak berkapsul dan

terdapat pada basis l i d a h d i a n t a r a k e d u a t o n s i l p a l a t i n a d a n

m e l u a s k e a r a h a n t e r o p o s t e r i o r d a r i p a p i l l a s i r k u m v a l a t a

k e e p i g l o t t i s . J a r i n g a n l i m f o i d i n i m e n y e b a r k e a r a h l a t e r a l d a n

u k u r a n n y a mengecil. Dipisahkan dari otot-otot lidah oleh suatu lapisan

jaringan fibrosa. Jumlahnya bervariasi, antara 30-100 buah. Pada

permukaannya terdapat kripta yang dangkal dengan  jumlah yang sedikit.

Sel-sel limfoid ini sering mengalami degenerasi disertai deskuamasi sel-sel epitel

dan bakteri yang akhirnya membentuk detritus. Tonsila lingualis mendapat perdarahan

dari a. lingualis yang merupakan cabang dari a. karotis eksterna. Darah vena

dialirkan sepanjang v. lingualis ke v. jugularis interna. Aliran limfe menuju ke

kelenjar servikalis profunda. Persarafannya melalui cabang lingual N.IX.

3

Tonsila Palatina

T o n s i l t e r l e t a k d i b a g i a n s a m p i n g b e l a k a n g

o r o f a r i n g , d a l a m f o s s a t o n s i l a r i s ,  berbentuk oval dengan ukuran

dewasa panjang 20-25 mm, lebar 15-20 mm, tebal 15 mm, dan berat sekitar 1,5

gram. Berat tonsil pada laki-laki berkurang dengan bertambahnya

umur,s e d a n g k a n p a d a w a n i t a b e r a t b e r t a m b a h p a d a m a s a p u b e r t a s

d a n k e m u d i a n m e n y u s u t kembali. Tonsil palatina adalah suatu massa jaringan

limfoid yang terletak di dalam fosa tonsil pada kedua sudut orofaring, dan

dibatasi oleh pilar anterior (otot palatoglosus) dan pilar   posterior (otot

palatofaringeus). Tonsil berbentuk oval dengan panjang 2-5 cm.

Permukaan tonsil merupakan permukaan bebas dan mempunyai

lekukan yang merupakan muara dari kripta tonsil. Jumlah kripta tonsil

berkisar antara 20-30 buah, berbentuk celah kecil yang d i l a p i s i o l e h

e p i t e l b e r l a p i s g e p e n g . B e b e r a p a k r i p t a a d a y a n g b e r j a l a n

k e a r a h d a l a m substansia tonsil dan berakhir dibawah permukaan

kapsul.. Kripta dengan ukuran terbesar  terletak pada pole atas tonsil dan

disebut kripta superior, normalnya mengandung sel-sel e p i t e l ,

l i m f o s i t , b a k t e r i , d a n s i s a m a k a n a n . K r i p t a s u p e r i o r

s e r i n g m e n j a d i t e m p a t  pertumbuhan kuman karena kelembaban dan suhunya

sesuai untuk pertumbuhan kuman, juga karena tersedianya substansi makanan di daerah

tersebut.

Tonsil tidak selalu mengisi seluruh fosa tonsilaris, daerah yang kosong diatasnya

dikenal sebagai fosa supratonsilar Tonsil terletak di lateral orofaring. Dibatasi oleh:

• Lateral : M. konstriktor faring superior 

• Anterior : M. palatoglosus

• Posterior : M. palatofaringeus

• Superior : Palatum mole

4

• Inferior : Tonsil lingual secara mikroskopik tonsil terdiri atas 3 komponen yaitu

jaringan ikat, folikel germinativum(merupakan sel limfoid) dan jaringan interfolikel

(terdiri dari jaringan limfoid).

Fossa tonsilaris di bagian depan dibatasi oleh pilar anterior (arkus

plalatina anterior),sedangkan di bagian belakang dibatasi oleh pilar

posterior (arkus palatina posterior), yang kemudian bersatu di pole atas dan

selanjutnya bersama-sama dengan m. Palatina membentuk   p a l a t u m m o l l e .

B a g i a n a t a s f o s s a t o n s i l a r i s k o s o n g d i n a m a k a n f o s s a

s u p r a t o n s i l e r y a n g merupakan jaringan ikat longgar. Permukaan lateral tonsil

ditutupi oleh kapsula fibrosa yang kuat dan berhubungan dengan fascia

faringobasilaris yang melapisi M. konstriktor faringeus. Kapsul tonsil tersebut masuk ke

dalam jaringan tonsil, membentuk septa yang mengandung pembuluh darah

dan saraf tonsil.

Kutub bawah tonsil melekat pada lipatan mukosa yang disebut plika

triangularis, dimana pada bagian bawahnya terdapat folikel yang kadang-

kadang membesar. Plika ini  penting karena sikatrik yang terbantuk setelah

proses tonsilektomi dapat menarik folikel tersebut ke dalam fossa tonsilaris,

sehingga dapat dikelirukan sebagai sisa tonsil. Pole atas tonsil terletak pada

cekungan yang berbentuk bulan sabit, disebut sebagai  plika semilunaris.

Pada plika ini terdapat massa kecil lunak, letaknya dekat dengan ruang

supratonsil dan disebut glandula salivaris mukosa dari Weber  , yang

penting peranannya dalam pembentukan abses peritonsil.

Pada saat tonsilektomi, jaringan areolar yang lunak  antara tonsil dengan

fosa tonsilaris mudah dipisahkan. D i s e k i t a r t o n s i l t e r d a p a t 3 r u a n g

p o t e n s i a l y a n g s e c a r a k l i n i k s e r i n g m e n j a d i t e m p a t  penyebaran infeksi

dari tonsil. Ketiga ruang potensial tersebut adalah :

1 . R u a n g p e r i t o n s i l ( r u a n g s u p r a t o n s i l )

Berbentuk hampir segitiga dengan batas-batas :

• Anterior : m. palatoglosus

5

• Lateral & posterior : m. palatofaringeus

Dasar segitiga : pole atas tonsil. Dalam ruang ini terdapat kelenjar

salivarius Weber, yang bila terinfeksi dapat menyebar ke ruang peritonsil,

menjadi abses peritonsil.

2 . R u a n g r e t r o m o l a r  

Terdapat tepat di belakang gigi molar 3, berbentuk oval, merupakan sudut yang

dibentuk oleh ramus dan korpus mandibula. Di sebelah medial terdapat m.

Buccinator, sementara pada   b a g i a n p o s t e r o - m e d i a l n y a t e r d a p a t m .

P t e r y g o i d e u s i n t e r n u s d a n b a g i a n a t a s t e r d a p a t fasikulus longus M.

temporalis. Bila terjadi abses hebat pada daerah ini akan menimbulkan

gejala utama trismus disertai sakit yang amat sangat, sehingga sulit dibedakan dengan

abses peritonsil.

3 . R u a n g p a r a f a r i n g ( r u a n g f a r i n g o m a k s i l a ; r u a n g

p t e r y g o m a n d i b u l a )

Merupakan ruang yang lebih besar dan luas serta banyak terdapat

pembuluh darah besar,sehingga bila terjadi abses, berbahaya sekali. Adapun batas-

batas ruang ini adalah

- Superior : Basis kranii dekat foramen jugulare

- Inferior : Os hyoid

- Medial : M. konstriktor faringeus superior

- Lateral : Ramus ascendens mandibula, tempat m. pterygoideus interna dan bagian

posterior kelenjar parotis

- Posterior : Otot- otot prevertebra

Ruang parafaring ini terbagi 2 (tidak sama besar) oleh prosesus styloideus dan

otot-otot yang melekat pada prosesus styloideus tersebut :

- R u a n g p r e - s t y l o i d , l e b i h b e s a r , a b s e s d a p a t t i m b u l o l e h

k a r e n a : r a d a n g t o n s i l , m a s t o i d i t i s ,  parotitis, karies gigi atau

tindakan operatif.

6

- Ruang post-styloid, lebih kecil, di dalamnya terdapat : A. karotis

interna, V. Jugularis, N.Vagus dan saraf-saraf simpatis.

Ruang parafaring ini hanya dibatasi oleh fascia yang tipis dengan ruang retro

faring. Ruang retrofaring batas-batasnya adalah sebagai berikut :

- Anterior : Fascia m. konstriktor superior

- Posterior : Fascia prevertebralis

- Superior : Basis kranii

- Inferior : Mediastinum setinggi bifurkasio trakea

- Lateral : Parafaringeal space

←

Aliran Limfe Tonsil

Tonsil tidak mempunyai sistem limfatik aferen. Aliran limfe dari

parenkim tonsil ditampung pada ujung pembuluh limfe eferen yang terletak

pada trabekula, yang kemudian m e m b e n t u k p l e k s u s p a d a p e r m u k a a n

l u a r t o n s i l d a n b e r j a l a n m e n e m b u s M . K o n s t r i k t o r   faringeus superior,

selanjutnya menembus fascia buko faringeus dan akhirnya menuju kelenjar servikalis

profunda yang terletak sepanjang pembuluh darah besar leher, di belakang

dan di bawah arkus mendibula. Kemudian aliran limfe ini dilanjutkan ke nodulus

limfatikus daerah dada, untuk selanjutnya bermuara ke dalam duktus torasikus.

Vaskularisasi Tonsil

Tonsil diperdarahi oleh beberapa cabang pembuluh darah, yaitu :

- A. Palatina Ascenden, cabang A. Fasialis, memperdarahi bagian

postero inferior 

- A. Tonsilaris, cabang A. Fasialis, memperdarahi daerah antero-

inferior 

7

- A. Lingualis Dorsalis, cabang A. Maksilaris Interna, memperdarahi

daerah antero-media

- A . F a r i n g e a l A s c e n d e n , c a b a n g A . K a r o t i s E k s t e r n a ,

m e m p e r d a r a h i d a e r a h p o s t e r o - superior 

- A . P a l a t i d a D e s c e n d e n d a n c a b a n g n y a , A .

P a l a t i n a M a y o r d a n A . P a l a t i n a M i n o r , memperdarahi

daerah antero-superior.

D a e r a h v e n a d i a l i r k a n m e l a l u i p l e k s u s v e n o s u s p e r i k a p s u l a r

k e V . L i n g u a l i s d a n  pleksus venosus faringeal, yang kemudian bermuara ke V.

Jugularis Interna. Pembuluh vena tonsil berjalan dari palatum, menyilang bagian

lateral kapsula dan selanjutnya menembus dinding faring.

Persarafan Tonsil

Persarafan tonsil berasal dari saraf trigeminus dan saraf

glossopharingeus. Nervust r i g e m i n u s m e m p e r s a r a f i b a g i a n a t a s t o n s i l

m e l a l u i c a b a n g n y a y a n g m e l e w a t i g a n g l i o n sphenopaltina yaitu n.

palatina. Bagian bawah tonsil dipersarafi n. glossopharingeus.

B . F I S I O L O G I C I N C I N W A L D E Y E R

Fungsi jaringan limfoid faring adalah memproduksi sel-sel limfosit tetapi

peranannya sendiri dalam mekanisme pertahanan tubuh masih diragukan. Penelitian

menunjukkan bahwa tonsil memegang peranan penting dalam fase-fase

permulaan kehidupan terhadap infeksi mukosa nasofaring dari udara

pernafasan sebelum masuk ke dalam saluran nafas bagian  bawah. Pada tonsil

terdapat sistem imun kompleks yang terdiri atas sel M (sel

membran),makrofag, sel dendrit, dan APCs yang berperan dalam

transportasi antigen ke sel limfosit sehingga terjadi sintesis imunoglobin

8

spesifik. Juga terdapat sel limfosit B, limfosit T, sel  plasma dan sel

pembawa IgG.

Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit,

0,1-0,2% dari keseluruhan limfosit tubuh pada orang dewasa. Proporsi

limfosit B dan T pada tonsil adalah 50%:50%, sedangkan di darah 55-75%:15-30%.

Tonsil merupakan organ limfotik sekunder yang diperlukan untuk

diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi.

Tonsil mempunyai 2 fungsi utama yaitu:

1. Menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif

2. Sebagai organ utama produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit T dengan antigen

spesifik.

Hasil penelitian mengenai kadar antibodi pada tonsil menunjukkan

bahwa perenkim tonsil mempunyai kemampuan untuk memproduksi antibodi.

Penelitian terakhir menyatakan bahwa tonsil memegang peranan dalam

memproduksi Ig-A, yang menyebabkan jaringan lokal resisten terhadap

organisme patogen. Sewaktu baru lahir tonsil secara histologis tidak mempunyai centrum

germinativum, biasanya ukurannya kecil. Setelah antibodi dari ibu habis, barulah mulai

terjadi pembesaran tonsil dan adenoid, yamg pada permulaan kehidupan masa kanak-

kanak dianggap normal dan d i p a k a i s e b a g a i i n d e k s a k t i f i t a s s i s t e m i m u n .

P a d a w a k t u p u b e r t a s a t a u s e b e l u m m a s a  pubertas, terjadi

kemunduran fungsi tonsil yang disertai proses involusi. K u m a n - k u m a n p a t o g e n

y a n g t e r d a p a t d a l a m f l o r a n o r m a l t o n s i l d a n f a r i n g

t i d a k   m e n i m b u l k a n p e r a d a n g a n , k a r e n a p a d a d a e r a h i n i t e r d a p a t

m e k a n i s m e p e r t a h a n a n d a n hubungan timbal balik antara berbagai jenis kuman.

Terdapat 2 bentuk mekanisme pertahanan tubuh, yaitu :

1 . M e k a n i s m e p e r t a h a n a n n o n s p e s i f i k  

B e r u p a k e m a m p u a n s e l l i m f o i d u n t u k

m e n g h a n c u r k a n m i k r o o r g a n i s m e . P a d a  beberapa tempat

9

lapisan mukosa tonsil sangat tipis sehingga menjadi tempat yang

lemah terhadap masuknya kuman ke dalam jaringan tonsil. Dengan

masuknya kuman ke dalam lapisan mukosa, maka kuman ini akan ditangkap

oleh sel fagosit, dalam hal ini adalah elemen tonsil. Selanjutnya sel fagosit akan

membunuh kuman dengan proses oksidasi dan digesti.

2. Mekanisme pertahanan spesifik 

Merupakan mekanisme pertahanan yang penting dalam mekanisme

pertahanan tubuhterhadap udaran pernafasan sebelum masuk ke dalam

saluran nafas bawah. Tonsil dapatmemproduksi IgA yang akan

menyebabkan resistensi jaringan lokal terhadap organisme  patogen.

Disamping itu, tonsil dan adenoid juga dapat menghasilkan IgE yang

berfungsi untuk mengikat sel basofil dan sel mastosit, dimana sel-sel

tersebut mengandung granula yang berisi mediator vasoaktif, yaitu

histamin. Sel basofil yang terutama adalah sel basofil dalam sirkulasi (sel

basofil mononuklear) dan sel basofil dalam jaringan (sel mastosit). Bila ada alergen,

maka alergen tersebut akan bereaksi dengan IgE sehingga permukaan sel membrannya

terangsang dan terjadilah proses degranulasi. Proses ini akan menyebabkan keluarnya

histamin sehingga timbul reaksi hipersensitivitas tipe 1, yaitu atopi,

anafilaksis,urtikaria, dan angioedema.

Dengan teknik immunoperoksida, dapat diketahui bahwa IgE dihasilkan dari

plasma s e l t e r u t a m a d a r i e p i t e l y a n g m e n u t u p i p e r m u k a a n

t o n s i l , a d e n o i d , d a n k r i p t a t o n s i l . Sedangkan mekanisme kerja

IgA, bukanlah menghancurkan antigen akan tetapi mencegah substansi

tersebut masuk ke dalam proses imunologi, sehingga dalam proses netralisasi dari infeksi

virus, IgA mencegah terjadinya penyakit autoimun. Oleh karena itu, IgA

merupakan barier untuk mencegah reaksi imunologi serta untuk menghambat proses

bakteriolisis. A p a b i l a t e r j a d i p e r a d a n g a n t o n s i l p a l a t i n a y a n g

10

m e r u p a k a n b a g i a n d a r i c i n c i n waldeyer, maka dapat terjadi pembesaran tonsil,

berikut pembagian menurut Thane & Cody :

- T1 : batas medial tonsil melewati pilar anterior sampai ¼ jarak pilar anterior-

uvula

- T2 : batas medial tonsil melewati ¼ pilar anterior-uvula sampai½ jarak pilar

anterior-uvula

- T3 : batas medial tonsil melewati ½ pilar anterior-uvula sampai ¾ jarak pilar

anterior-uvula

- T4 : batas medial tonsil melewati ¾ pilar anterior-uvula sampai uvula atau lebih.

DAFTAR PUSTAKA

1. Boies A, dkk. 1997. Buku Ajar Penyakit THT edisi 6 . Jakarta. Penerbit EGC

2. E f i a t y A r s y a d S o e p a r d i , d k k . 1 9 9 0 . B u k u A j a r I l m u

P e n y a k i t Telinga, Hidung danTenggorok . Balai Penerbit FKUI. Edisi ke-5.

Jakarta

3. A n a t o m i T o n s i l d i u n d u h

d a r i http://www.google.co.id/imgres? imgurl=http://www.yoursurgery.co

m/procedures/tonsillectomy/images/

TonsilsAdenoidM outh.jpg&imgrefurl=http://www.yoursurgery.com/

ProcedureDetails.cfm%3FBR   %3D4%26Proc%3D53&usg=__aE2i-xnhRaJH9Ic-

dO8hxwl93AU=&h=180&w=250&sz=49&hl=id&start=10&zoom=1&tbnid=QLf

n_04fe EQGM:&tbnh=80&tbnw=111&ei=InEOTuLeDM6urAeLrsiIBA&prev=/

search%3Fq %3Danatomi%2Btonsil%26um%3D1%26hl%3Did%26client

%3Dfirefox%26sa%3DN %26rls%3Dorg.mozilla:enS:official%26channel%3Ds

%26biw%3D999%26bih %3D395%26tbm

%3Disch&um=1&itbs=1&biw=999&bih=395. P a d a t a n g g a l 1 0

s e p t 2011 pukul 08.30 WIB

11

12