Sheet1

Tanggal:Nama:Tgl Lahir : MR :Jenis CVL / Daerah insersi:Dokter yang memasang:Perawat:KONTROL INFEKSIYATIDAKApakah dokter dalam melakukan pemasangan catheter sentral melakukan :1. Mencuci tangan dengan menggunakan sabun dan air segera sebelum prosedur ?2. Membersihkan daerah pemasangan dengan Chlorhexidine atau povidone iodine ?3. Menggunakan topi, masker, gaun steril dan sarung tangan steril?4. Menggunakan duk steril untuk menutup badan pasien?5. Menggunakan dressing steril untuk daerah pemasangan catheter sentral?+A1Catatan/ Saran :

PERAWATOPERATOR

Tanda Tangan dan nama jelasTanggalTanda Tangan dan nama jelasTanggal

Sheet2

Sheet3