checklist bsa 201125012011214411

NAMA BADAN USAHA :

NO. REGISTRASI :

NAMA PJT / NRKA / GOL. SP-PJT :

KUALIFIKASI & KLASIFIKASI :

NO. URAIAN KODE ADA TIDAK KET.

1 Surat Permohonan F1/PL/A02

2 Permohonan Bidang & Sub Bidang F1/PL/A03

3 Surat Pernyataan Badan Usaha F1/PL/A04

4 Formulir Isian Data Administrasi F1/PL/A05

Lampiran :

- Foto copy Akte Pendirian

- Foto copy Pendaftaran Akte di Pengadilan Negeri

- Foto copy Pengesahan Akte Pendirian o/ Menteri

Kehakiman

- Foto copy Pengumuman dalam Berita Acara Negara

(untuk PT)

- Foto copy NPWP, SIUP, TDP

- Foto copy KTA AKLI tahun 2010

- Foto copy KTA KADIN tahun 2010

- Foto copy SBUJK (bila sdh pernah punya)

- Pas foto Direktur (3x4) 3 lembar

5 Data Pengurus F1/PL/A06

Lampiran :

- Foto copy KTP

- Daftar riwayat hidup F1/PL/C05

- Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri F1/PL/A08

6 Data Penanggung Jawab Teknik/Bidang (PJT/PJB) F1/PL/A07

Lampiran :

- Foto copy KTP

- Daftar riwayat hidup F1/PL/C05

- Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri F1/PL/A08

7 Data Keuangan F1/PL/B01

Lampiran :

- Foto copy KTP

- SPT PPh Badan 2 tahun terakhir

- Omzet Badan Usaha 5 tahun terakhir

8 Neraca

9 Data Tenaga Kerja (PJT atau PJB) F1/PL/C01

Lampiran :

- foto copy ijazah terakhir & KTP

- foto copy sertifikat pelatihan

- Surat Pernyataan PJT tentang keterikatan dengan

Badan UsahaF1/PL/C04

- Foto copy SP-PJT

- Foto copy SKA PJT

- Daftar Riwayat Hidup F1/PL/C05

10 Data Tenaga Kerja (Ahli dan Terampil) F1/PL/C02

Lampiran :


- foto copy sertifikat pelatihan

11 Data Tenaga Kerja (Non Teknik) F1/PL/C03

Lampiran :


- Daftar Riwayat Hidup F1/PL/C05

12 Data Pengalaman Pekerjaan F1/PL/D01

Lampiran :

- foto copy kontrak / berita acara

13 Data Peralatan F1/PL/E01

Tgl. Pemeriksaan :

VALIDATOR (1)

AKLI DPC .

.

CHECK LIST BERKAS PENGAJUAN SERTIFIKASI BUJK TAHUN 2011

PROSES : BARU

VALIDATOR (2)

NAMA BADAN USAHA :

NO. REGISTRASI :


KUALIFIKASI & KLASIFIKASI : Gred :

NO. URAIAN KODE ADA TIDAK

1 Surat Permohonan Lamp. 1

2 Surat Pernyataan Badan Usaha Form A

3 Dokumen Wajib :

- Asli SBUJK 2008/2009/2010

- Foto copy SBUJK 2008/2009/2010

- Foto copy SP-PJT (yg masih berlaku)

- Foto copy SKA PJT (yg masih berlaku)

- Foto copy KTA AKLI 2011

- Pas Foto Direktur 3x4 berwarna 4 lbr

- Foto copy KTA KADIN

.

NAMA BADAN USAHA :

NO. REGISTRASI :


KUALIFIKASI & KLASIFIKASI : Gred :




3 Dokumen Wajib :

- Asli SBUJK 2008/2009/2010






- Pas foto Direktur berwarna (3x4) 4 lembar


PROSES : PERPANJANGAN TANPA ADA PERUBAHAN

VALIDATOR (2)


PROSES : PERPANJANGAN DG PERUBAHAN ADMINISTRASI

stempel akli dpc

4 Perubahan Pimpinan Badan Usaha :

- Foto copy Akte Perubahan

- Foto copy Ijazah terakhir

- Foto copy KTP

- Neraca terakhir

- Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri Sipil

5 Perubahan PJT :

- Foto copy SKA

- Foto copy Ijazah terakhir

- Foto copy KTP

- Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri Sipil

- Surat Pernyataan (Penanggung Jawab Teknik

/ Bidang)Form C

6 Perubahan Alamat :

- Surat Keterangan Domisili Badan Usaha (dari

Kelurahan/Kecamatan setempat)

- Foto copy NPWP, TDP

7 Perubahan NPWP :

- Foto copy NPWP

8 Perubahan Kemampuan Keuangan :

- Neraca Badan Usaha per-31 Desember'10

.

NAMA BADAN USAHA :

NO. REGISTRASI :


KUALIFIKASI & KLASIFIKASI :




3 Dokumen Wajib :

- Asli SBUJK 2008/2009/2010






- Pas foto Direktur berwarna (3x4) 4 lembar

4 Data Pengalaman Pekerjaan Form B

Lampiran :

VALIDATOR (2)


PROSES : PERPANJANGAN DENGAN PERUBAHAN KLASIFIKASI/KUALIFIKASI

stempel akli dpc

- foto copy kontrak

- foto copy berita acara serah terima pekerjaan

.

VALIDATOR (2)

stempel akli dpc

KET.

untuk proses perpanjangan dg cetak

ulang

Tgl. Pemeriksaan :

VALIDATOR (1)

AKLI DPC .

KET.

150

1622400

877600


PROSES : PERPANJANGAN TANPA ADA PERUBAHAN


PROSES : PERPANJANGAN DG PERUBAHAN ADMINISTRASI

stempel akli dpc

Tgl. Pemeriksaan :

VALIDATOR (1)

AKLI DPC .

KET.


PROSES : PERPANJANGAN DENGAN PERUBAHAN KLASIFIKASI/KUALIFIKASI

stempel akli dpc

Tgl. Pemeriksaan :

VALIDATOR (1)

AKLI DPC ..

1548

stempel akli dpc

PERSYARATAN PENGAJUAN PENGALAMAN PEKERJAAN

TAHUN 2003 S/D 2007 (update data pengalaman kerja)

1. Surat Pernyataan Kebenaran Data (Lamp. 2)

2. Daftar Perolehan Pekerjaan yang telah selesai dilaksanakan (Lamp. 3)

3. Foto copy Surat Perjanjian Kontrak (SPK)

TAHUN 2008 (untuk memperoleh NKPK)

1. Surat Pernyataan Kebenaran Data (Lamp. 2)



4. Foto copy Berita Acara Serah Terima ke-1 / ke-2 (PHO / FHO)

5. Foto copy SBU

TAHUN 2009 (untuk memperoleh NKPK)

1. Surat Laporan Penyelesaian Pekerjaan (Lamp. 1)



4. Foto copy Berita Acara Serah Terima ke-1 / ke-2 (PHO / FHO)

5. Foto copy SBU

Keterangan :

1. Tahun 2003-2007 dimasukkan dalam map snell warna merah

2. Tahun 2008 dimasukkan dalam map snell warna kuning dibuat rangkap 2

3. Tahun 2009 dimasukkan dalam map snell warna biru

4. Halaman paling depan diberi "identitas Badan Usaha"

5. Antara SPK diberi sekat berwarna

BIDANG : .

KODE SUB BIDANG : .

No. Tahun Nama & Alamat/TeleponKontraktor

Utama /

Nama Paket Pekerjaan,

LokasiPengguna Jasa/Pemberi Tugas Sub Kontraktor

Nomor &

Tanggal

1 2 3 4 5

Total

DAFTAR PENGALAMAN PEKERJAAN (SESUAI BIDANG / SUB BIDANG)

Kontrak

Form B

F1/PL/D01

Nilai Mulai Selesai BA ST I BA ST II

6 7 8 9 10

CV. / PT. ..

..

Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha

DAFTAR PENGALAMAN PEKERJAAN (SESUAI BIDANG / SUB BIDANG)

Kontrak Waktu Pelaksanaan PekerjaanNomor & Tanggal Berita Acara

Serah Terima

checklist bsa 201125012011214411

Documents