CHECKLIST KENDARAAN DINAS

PT Pacific Dwiyasa Putra Anak Perusahaa………………..

No.Polisi Nama PenggunaType Alamat LengkapTahunNo. MesinNo.RangkaWarna No. Telepon

OUT: PENYERAHAN KE KARYAWAN IN: PENYERAHAN KE PERUSAHAANTanggal TanggalJam JamKilometer KilometerPemeriksa Pemeriksa

NO NAMA KONDISI KELUAR KONDISI MASUK KETERANGANKOMPONEN Baik Rusak Kotor TA Baik Rusak Kotor TA

1 Stater/egnition2 Label Oli3 STNK4 KIK5 Pemantik Api / Lighter6 Asbak7 Antena8 Radiotape, Merk ……….9 Remote radio tape

10 Telephone11 CD player, merk ………..12 Catridge13 Speaker14 Head rest15 Safety belt16 Spion luar17 Spion dalam18 Seat Cover19 Karpet20 Plafon & Trimbod21 Lampu plafon22 Karpet begasi /penutup ban23 Ban, merek…………. 24 Velg, merek…………25 Ban cadangan26 Velg, ban cadangan27 Dop roda28 Dongkrak29 Kunci roda30 Toolset31 Kanebo32 Segitiga Pengaman33 Kotak P3K34 Sticker / Emblem35 Wiper kaca36 Wiper lampu depan37 Lampu pintu38 Lampu kecil39 Lampu depan40 Lampu depan besar / beam41 Lampu kabut / fog lamp42 Lampu sen43 Lampu rem44 Lampu belakang & mundur45 Lampu bagasi46 Buku Panduan47 Buku Servis48 Kondisi Body49 Kondisi Cat Body50

Yang Menyerahkan Yang MenerimaKeluar Masuk Keluar Masuk

(Nama & Tanda Tangan) (Nama & Tanda Tangan) (Nama & Tanda Tangan) (Nama & Tanda Tangan)