PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALIJln. Tukad Balian No. 180 Denpasar Bali  FORMAT PENILAIANMata Ajar                    : PKDK IKode Mata Ajar          : C205KBK A1Kompetensi                 : Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital (TTV) Nama Mahasiswa        :……………………….............NIM                            :……………………….............Program                       :………………….....................Tingkat                        :………………………............. A.     TAHAP PERSIAPAN (20%)1.      Persiapan Perawat          Mempersiapkan diri perawat sebelum ke pasien (pengetahuan & penampilan)2.      Persiapan Pasien            a.      Beri salam dan memperkenalkan diri            b.      Identifikasi nama pasien            c.      Menjelaskan tujuan tindakan            d.     Menjelaskan langkah/prosedur yang akan dilakukan            e.     Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan ruangan3.      Persiapan Lingkungan          Menutup pintu, jendela atau memasang sampiran4.      Persiapan Alat         a.       Tensimeter (sfigmomanometer dengan manset)         b.      Stetoskop         c.       Alcohol swab         d.      Thermometer (oral, rectal dan axilla)         e.       Handscoen/ sarung tangan         f.       Jam tangan detik atau layar digital         g.       Kertas tissue         h.      Bengkok         i.        Gel/ pelumas         j.        Buku catatan dan alat tulis Nilai : Jumlah Nilai x 20% =……………….            Total skor  B.     TAHAP PELAKSANAAN PROSEDUR (30%)(sudah disesuaikan dengan kondisi di ruang perawatan)1.      Cuci tangan dan pakai handcsoen

2.      Jaga privasi pasien dengan menutup pintu atau memasang sampiran3.      Kaji kebutuhan klien sebelum dilakukan tindakan4.      Jelaskan tindakan yang akan dilakukan5.      Siapkan alat-alat sesuai kebutuhan pasien6.      Dekatkan alat-alat ke pasien7.      Lakukan prosedur pengukuran sesuai dg kebutuhan pasien Pelaksanaan :A.   MENGUKUR SUHU (TEMPERATURE)1.    Suhu Orala)    Cuci tanganb)    Bersihkan thermometer dari atas  ke bawah dengan tissue dan pegang di bagian ujung atasc)    Turunkan batas angka pada termometer hingga menunjukkan angka 35C dengan cara             menggoyangkan-goyangkan termometer (posisi termometer saat membaca angka adalah sejajar        mata).d)   Minta pasien untuk membuka mulutnya. Masukkan bulb termometer di bawah lidah, menghadap sisi mulute)    Minta pasien untuk menahan thermometer dengan bibir tertutup dan bukan dengan gigi selama       3-8 menitf)    Ambil thermometer (pegang bagian tangkainya) dan bersihkan dengan tissue dan alcohol swab       dari ujung batang ke ujung bulb thermometer (area bersih ke area yg kotor)g)   Baca termometer dan catat hasilnyah)   Kembalikan thermometer ke tempatnya, setelah diturunkan batas angkanya sampai di bawah       angka 350Ci)     Perawat mancuci tanganj)     Mencatat hasil 2.    Suhu Axilaa)    Cuci tanganb)    Bersihkan thermometer dari atas ke bawah dengan tissue dan pegang di bagian ujung atas.c)    Membuka pakaian klien*d)    Bersihkan area pengukuran sampai kering dengan kertas tissue*e)    Meletakkan thermometer di bawah aksila dan tangan disilangkanf)     Mengangkat thermometer setelah 5 menitg)    Bersihkan thermometer dg tissue & acohol swab dr area bersih ke kotor.h)    Membaca thermometer sejajar dengan matak)    Kembalikan thermometer ke tempatnya, setelah diturunkan batas angkanya sampai di bawah

      angka 35Ci)     Bantu klien memakai bajunya kembali*j)    Perawat mencuci tangank)   Mencatat hasil 3.    Suhu Rektala)    Cuci tanganb)   Gunakan sarung tanganc)    Bersihkan thermometer dari atas ke bawah dengan tissue dan pegang di bagian ujung atasd)   Turunkan batas angka pada termometer hingga menunjukkan angka 35C dengan cara       menggoyangkan-goyangkan termometer (posisi termometer saat membaca angka adalah sejajar       mata).e)    Bantu pasien melakukan posisi sims (dewasa) dan tengkurap untuk anak-anakf)    Buka pakaian pasien namun tetap menjaga privasi pasien*g)    Oleskan pelumas/gel pada ujung thermometer (bulb)h)   Anjurkan pasien untuk menarik napas dalam dan relaksasi, kemudian masukkan bulb ke anus       sedalam 1-2 cm untuk anak, dan 3-5 cm untuk dewasa, anjurkan untuk menahan 2-4 meniti)    Jika thermometer terasa sulit masuk, jangan dipaksakanj)    Angkat thermometer dengan hati-hatik)   Ambil termometer (pegang bagian tangkainya) dan bersihkan dengan tissue kemudian alcohol       swab dari ujung batang ke ujung bulb termometerl)     Buang tisu dan alcochol swab ke bengkokm)   Baca termometer dan catat hasilnyan)   Kembalikan thermometer ke tempatnya, setelah diturunkan batas angkanya sampai di bawah      angka 35Co)   Perawat mancuci tanganp)   Mencatat hasil B.    MENGUKUR DENYUT NADI (PULSE)1.      Cuci tangan2.      Siapkan pasien pada posisi nyaman (terlentang/duduk)           -   Jika pasien tidur terlentang, letakkan lengan depan menyilang di dada bawahnya.               Pergelangan tangan ekstensi dan telapak tangan telungkup           -   Jika pasien duduk, tekuk sikunya 90o dan tahan lengan bawahnya dengan kursi atau               tangan. Pergelangan tangan ektensi dan telapak tangan telungkup

3.      Letakkan 3 ujung jari (jari telunjuk, tengah dan manis) di atas nadi radialis4.      Ketika nadi teraba dengan teratur, gunakan sedikit tekanan di atas nadi radialis5.      Bila nadi teratur, hitung selama 15 detik (kemudian dikalikan 4) atau 30 detik dikalikan 26.      Bila nadi tida teratur hitung selama 1 menit penuh7.      Perhatikan keteraturan antara denyut nadi satu dengan lainnya, dan tentukan pula kekuatan,         irama serta frekuensi adanya disritmia8.      Cuci tangan9.      Catat karakteristik nadi (frekuensi, kekuatan dan irama) C.   MENGUKUR PERNAPASAN (RESPIRATORI RATE)1.      Cuci tangan2.      Atur posisi yang nyaman untuk pasien3.      Hitung pernafasan waktu inpirasi pada dada atau perut selama 1 menit (pada orang dewasa         hitung pernafasan dalam 30 detik dan kalikan 2, dan bila tidak teratur hitung 1 menit penuh,         untuk bayi dan anak kecil hitung dalam 1 menit penuh)4.      Kaji kedalaman, irama dan bunyi pernafasan5.      Catat karakteristik pernafasan (frekuensi, kedalam irama dan bunyi) D.   MENGUKUR TEKANAN DARAH (BLOOD PREASURE)Pelaksanaan :1.      Cuci tangan2.      Atur posisi yang nyaman untuk pasien.3.      Tentukan sisi terbaik untuk penempatan manset. Hindari ekstremitas dengan jalur IV         (intravena), trauma atau tempat yang mengalami trauma/paralisis4.      Letakkan lengan pasien dengan telapak tangan menghadap ke atas di atas tempat tidur atau         meja (dengan posisi lengan depan atas sejajar jantung)5.      Singsikan lengan baju pasien ± 12,5 cm di atas siku (di atas fossa cubiti). Bagian tengah         kantong karet manset, harus berada langsung di atas arteri brakialis (manset tidak terlalu ketat         dan longgar),dengan posisi manset 2-3 cm di atas antecubital.6.      Menghubungkan pipa tensi meter dengan pipa manset7.      Menutup skrup balon kuret8.      Membuka kunci reservoir9.      Letak tensimeter harus datar10.   Meraba arteri brachialis dengan 3 jari tengah11.   Pasang stetoskop di telinga dengan benar

12.   Meletakkan bagian diagfragma stetoskop tepat di atas arteri brachialis (bagian corong  tertutup)13.   Pompa dan naikkan air raksa hingga 30 mmHg lebih tinggi dari korotkof I (sistolik) yang terdengar14.   Mebuka skrup balon perlahan-lahan dengan kecepatan 2-3 mmHg perdetik sampai terdengar        bunyi korotkof I, II, III dan IV sampai bunyi menghilang, yaitu korotkof IV pada anak dan V pada        dewasa15.  Pada waktu melihat skala mata setinggi skala tersebut, bila hasilnya meragukan perlu diulang       kembali (tunggu 15-30 menit untuk pengukuran ulang)16.  Menurunkan air raksa sampai dengan 0 (nol) dan mengunci reservoir17.  Membuka pipa penghubung18.  Melepaskan manset dan mengeluarkan udara yang masih tertinggal di manset19.  Menggulung manset dan memasukkan ke dalam tensi meter20.  Merapikan pasien21.  Mengembalikan alat pada tempatnya22.  Mencuci tangan23.  Mencatat pada lembar catatan yang ada24.  Membuat grafik/kurve pada lembaran status pasien dengan tepat dan benar25.  Menggunakan waktu dengan efektif dan hemat energiNilai : Jumlah Nilai x 30% =……………….           Total skor 3.TAHAP AKHIR  (10%)1.    Evaluasi perasaan klien (merasa aman dan nyaman) dan keluhan pasien2.    Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya3.    Dokumentasikan prosedur dan hasil observasNilai : Jumlah Nilai x 10% =……………….           Total skor 4.EVALUASI (20%)1.    Pengetahuan terkait dengan ketrampilan2.    Pengetahuan terkait dengan kasus3.    Pengetahuan terkait dengan proses keperawatanNilai : Jumlah Nilai x 20% =……………….           Total skor 5.SIKAP (20%)1.    Bersikap ramah dan sopan2.    Berkomunikasi dengan pendekatan yang sesuai dengan kondisi klien3.    Bekerja dengan sistematis dan cekatan4.    Bekerja dengan teliti dan efisien

5.    Menghargai privasi dan budaya klien6.    Memperhatikan keamanan dan kenyamanan klienNilai : Jumlah Nilai x 20% =……………….           Total skor