FORMAT CHECK LIST PENILAIAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT DIARE DEHIDRASI BERAT

NO.

BUTIR YANG DINILAINilai

0 1A. SIKAP DAN PERILAKU1. Menyambut pasien/keluarga dengan ramah

dan sopan0 Tidak dilakukan1 Memberikan salam dan mempersilakan

duduk2. Memperkenalkan diri kepada klien

0 Tidak dilakukan1 Memperkenalkan diri sebagai bidan dan

menyebutkan nama sambil berjabat tangan3. Merespon reaksi klien

0 Tidak dilakukan1 Memberikan respon dengan tepat kepada

klien4. Percaya diri

0 Tidak dilakukan1 Terlihat tenang dan melakukan dengan

percaya diri5. Menjaga privasi klien

0 Tidak dilakukan1 Menjaga privasi dengan ucapan dan

memperagakan menutup pintu/sampiran

SKOR MAKSIMAL : 5

B. CONTENT6. Menanyakan keluhan klien

0 Tidak dilakukan1 Menanyakan keluhan klien dengan sopan

dan jelas (apa yang dikeluhkan)7. Menanyakan apakah anak menderita

diare?0 Tidak dilakukan1 Menanyakan kepada ibu apakah anaknya

menderita diare atau tidak8. Jika jawabannya “Ya.” Tanyakan sudah

berapa lama diarenya dan adakah darah dalam tinja.

0 Tidak dilakukan1 Menanyakan kepada ibu sudah berapa lama

anak mengalami diare dan adakah darah dalam tinja anaknya.

9. Melakukan inspeksi dan mempersiapkan senter untuk inspeksi mata: Melihat keadaan umum anak. Apakah:

a. Letargis atau tidak sadar? b.Gelisah dan rewel/mudah marah?

Melihat apakah matanya cekung. Memberi minum pada anak. Apakah :

a. Tidak bisa minum atau malas minum.b. Haus, minum dengan lahap.

0 Tidak dilakukan1 Melakukan inspeksi dengan benar dan urut.

10. Melakukan palpasi dengan mencubit kulit perut anak untuk mengetahui turgor. Apakah kembalinya: a. Sangat Lambat (lebih dari 2 detik)b. Lambat.0 Tidak dilakukan1 Melakukan palpasi dengan benar dan sesuai.

11. Jika diare terjadi < 14 hari dan tidak ada darah dalam tinja, pastikan anak menderita diare dehidrasi berat dengan memeriksa apakah ada dua atau lebih tanda-tanda sebagai berikut: letargis atau tidak sadar, mata cekung, tidak bisa minum atau malas minum, dan cubitan kulit perut kembali sangat lambat.0 Tidak dilakukan1 Menentukan diagnosis dengan benar.

12. Jika “Ya”, informasikan pada ibu, bahwa anaknya mengalami diare disertai dehidrasi (keadaan kurang cairan) berat0 Tidak dilakukan1 Menjelaskan dengan sempurna

13. Melakukan tindakan/pengobatanyaitu : Beri cairan & makanan sesuai rencana

terapi C (lihat di halaman lampiran) dan Tablet Zinc

0 Tidak dilakukan1 Melakukan tindakan dengan benar dan

sesuai14. Melakukan tindakan/pengobatan jika anak

juga mempunyai klasifikasi berat lain yaitu: RUJUK SEGERA Jika masih bisa minum, berikan ASI dan

larutan oralit selama perjalanan.0 Tidak dilakukan1 Melakukan tindakan dengan benar dan

sesuai15. Melakukan tindakan/pengobatan jika ada

kolera di daerah tersebut, yaitu memberi antibiotik untuk kolera0 Tidak dilakukan1 Melakukan tindakan dengan benar dan

sesuai

SKOR MAKSIMAL : 10

C. TEKNIK16. Teruji menjelaskan secara sistematis

0 Tidak dilakukan1 Menjelaskan secara urut/runtut

17. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti0 Tidak dilakukan1 Menggunakan bahasa yang mudah

dimengerti oleh klien18. Penggunaan media

0 Tidak dilakukan1 Menggunakan media secara efektif dan

benar19. Memberi kesempatan untuk bertanya,

memberikan umpan balik0 Tidak dilakukan1 Memberikan kesempatan kepada klien

untuk mengajukan pertanyaan apa yang belum dimengerti dan segera memberikan tanggapan dari apa yang menjadi pertanyaan klien

20. Melakukan pendokumentasian

0 Tidak dilakukan1 Mendokumentasikan secara lengkap

meliputi tanggal, jam, inti tindakan pendidikan kesehatan dan hasilnya, tanda tangan dan nama terang.

SCORE MAKSIMAL : 5

JUMLAH SCORE SELURUHNYA : 20

NILAI AKHIR

TOTAL SCORE =21

NILAI : JUMLAHSCOREYANGDIDAPAT

20x100 NAMA PENGUJI :

…………………………………..