7/26/2019 Check List Keselamatan Pasien Di Ruang Operasi Draft 2

1/2

CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN DI RUANG OPERASI

SEBELUM PASIEN DI

ANESTESI

(DALAM KAMAR

OPERASI)

Konfrmasi idenias !asien

Nama : ..

Jenis kelamin : L P

Tanggal lahir : / / Usia :

thn

Diagnosa : ..

..

A"er#i : Ya Tidak

Gan##$an %a"an na!as: Ya Tidak

Perse$%$an o!erasi dan anesesi : Ya Tidak

Konfrmasi inda&an 'an# di"a&$&an

Tindakan : ..

..

Sisi operasi : Kanan Kiri .

Tanda operasi/marking : Ada Tidak Tidak perl

!esiko perdarahan : Ya Tidak

A"a s$da er!asan# dan sia! di#$na&an

"le#tro #ater dan arde Ya$ terpasang hand s%it#h dan

plate Tidak

S#tion Ya$ terpasang dan &er'ngsi &aik

Tidak

Patient (onitor Ya Tidak

(esin Anestesi Ya Tidak

SESUDAH ANESTESI

(TIME OUT)

An##oa im mem!er&ena"&an nama dan !erann'a

)perator : ..

Anestesi : ..

Asisten &edah : ..

*nstrmentator : ..

Penata Anestesi : ..

Konfrmasi idenias !asien inda&an dan "o&asi o!erasi

Ani*ioi& !rof"a&sis s$da di*eri&an

Nama o&at : . Pkl : :

+i&

Pemeri&saan !en$n%an#

Ket :

7/26/2019 Check List Keselamatan Pasien Di Ruang Operasi Draft 2

2/2