CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA v

NO STD/EP DOKUMEN YA TDK KETERANGAN1 1 Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga V2 1.1 Panduan Pelayanan Kerohanian

SPO pelayanan kerohanianFormulir permintaan pelayanan kerohanian

VV

v3 1.2 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan

privasi pasien (cek RM) cek general consent)1.3 Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik

SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien4 1.4 Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik

Dokumen implementasi :Daftar pengunjung RS diluar jam besuk

1.5 Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisikSPO perlindungan terhadap kekerasan fisikDokumen implementasi :Daftar kelompok yang berisiko

2 Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayananKebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS

Dokumen implementasi : Bukti pelaksanaan pelatihan

Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif

2.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan

Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran

Dokumen: Formulir pemberian edukasi

Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran2.1.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien

dalam pelayananDokumen: Materi penjelasan

Formulir pemberian penjelasan/edukasi2.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam

pelayananDokumen: Formulir penolakan pengobatan

2.3 Panduan penolakan resusitasi (DNR) SPO penolakan resusitasiFormulir penolakan resusitasi

2.4 Panduan manajemen nyeri SPO asesmen nyeri

SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri2.5 Panduan pelayanan pasien tahap terminal

SPO pelayanan pasien tahap terminalDokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam medis

3 Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga

SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat

4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan

*

5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien

Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien6 Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran

Daftar tindakan yang memerlukan informed concentDokumen informed consent

Formulir persetujuan/ penolakan6.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi

termasuk rencana pengobatan Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJPDokumen rekam medis Penetapan DPJP Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP

6.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran

Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran

6.3 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum (general concent)

Dokumen: Formulir persetujuan umum

6.4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed consent Dokumen:

Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran6.4.1 Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed

consent Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut

7. Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien

Dokumen: Formulir pemberian informasiFormulir persetujuan mengikuti penelitian

7.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan

penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial

*

8 Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien dalam *Untuk RS

penelitian klinisDokumen: Dokumen pemberian informasi kepada pasien keterlibatan

dalam penelitian klinis Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan dalam

penelitian klinis

Pendidikan

9 SK Komite /panitia etik penelitian Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik penelitian Program kerja komite etik penelitian Bukti pengawasan penelitian

*

10 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi organ

Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya

*

11 Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organDokumen: Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan (misal

Bank Mata)

*