BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pendahuluan

Alergi adalah suatu reaksi hipersensitivitas yang diawali oleh mekanisme

imunologis, yaitu akibat induksi oleh IgE yang spesifik terhadap alergen tertentu,

yang berikatan dengan sel mast. Reaksi timbul akibat paparan terhadap bahan yang

pada umumnya tidak berbahaya dan banyak ditemukan dalam lingkungan, disebut

alergen. Alergen dapat masuk ke dalam tubuh melalui beberapa cara seperti inhalasi,

kontak langsung, saluran cerna, atau suntikan.9 Oleh karena itu, alergi juga dapat

disebabkan oleh anestesi lokal.

2.2 Anestesi Lokal 2.2.1 Definisi Anestesi Lokal Anestesi lokal adalah obat yang diberikan secara lokal (topikal atau suntikan)

dalam kadar yang cukup dapat menghambat hantaran impuls pada saraf yang dikenai

oleh obat tersebut. Obat-obat ini menghilangkan rasa atau sensasi nyeri terbatas pada

daerah tubuh yang dikenai tanpa menghilangkan kesadaran.1,10 Anestesi lokal

merupakan metode yang dapat diandalkan dan sederhana untuk beberapa prosedur

bedah minor tetapi dapat menjadi kontraindikasi oleh alergi atau infeksi lokal.

Anestesi lokal yang ideal yaitu: 1,11-12

1. Poten dan bersifat sementara (reversible)

2. Masa pemulihan tidak terlalu lama

3. Tidak megiritasi dan tidak merusak jaringan saraf secara menetap

4. Tidak menimbulkan reaksi lokal, sistemik atau alergik

5. Mula kerja cepat dengan durasi memuaskan

6. Larut dalam air

7. Stabil dalam larutan dan dapat disterilkan

8. Harga murah.

2.2.2 Penggolongan Anestesi Lokal Bahan anestesi lokal terbagi atas dua golongan yaitu ester dan amida.13 Obat

anestesi lokal yang biasa dipakai di negara kita untuk golongan ester adalah prokain,

sedangkan golongan amida adalah lidokain dan bupivakain. Secara garis besar ketiga

obat ini dapat dibedakan sebagai berikut:14

Tabel 1. Jenis Anestesi Lokal

Prokain Lidokain Bupivakain

Golongan Ester Amida Amida

Mula Kerja 2 menit 5 menit 15 menit

Lama Kerja 30-45 menit 45-90 menit 2-4 jam

Metabolisme Plasma Hepar Hepar

Dosis Maksimal

(mm/kgBB)

12 6 2

Potensi 1 3 15

Toksisitas 1 2 10

2.2.3 Mekanisme Anestesi Lokal Obat anestesi lokal mencegah transmisi impuls saraf dengan menghambat

pengiriman ion natrium melalui gerbang ion natrium selektif pada membran saraf.

Gerbang natrium sendiri adalah reseptor spesifik molekul obat anestesi lokal.

Penyumbatan gerbang ion yang terbuka dengan molekul obat anestesi lokal

berkontribusi sedikit sampai hampir keseluruhan dalam inhibisi permeabilitas

natrium. Kegagalan permeabilitas gerbang ion natrium untuk meningkatkan

perlambatan kecepatan depolarisasi seperti ambang batas potensial tidak tercapai

sehingga potensial aksi tidak disebarkan. Obat anestesi lokal tidak mengubah

potensial istirahat transmembran atau ambang batas potensial. Lokal anestesi juga

memblok kanal kalsium dan potasium dan reseptor Nmethyl-D-aspartat (NMDA)

dengan derajat yang berbeda-beda. Beberapa golongan obat lain, seperti antidepresan

trisiklik (amytriptiline), meperidine, anestesi inhalasi dan ketamin juga memiliki efek

memblok kanal sodium. Tidak semua serat saraf dipengaruhi sama oleh obat anestesi

lokal. Sensitivitas terhadap blokade ditentukan dari diameter aksonal, derajat

mielinisasi dan berbagai faktor anatomi dan fisiologi lain. Diameter yang kecil dan

banyaknya mielin meningkatkan sensitivitas terhadap anestesi lokal.14

2.2.4 Komplikasi Anestesi Lokal Menurut Baart dan Brand, terdapat beberapa komplikasi anastesi lokal pada

saat pencabutan, yaitu:15

1. Kerusakan Jarum

Penyebab umum patahnya jarum adalah gerakan tiba-tiba yang tidak terduga

pada pasien saat jarum memasuki otot atau kontak periosteum. Penyebab utamanya

adalah kelemahan jarum dengan membengkokkannya sebelum di insersi ke dalam

mulut pasien

2. Parestesi

Pasien merasa kebas selama beberapa jam atau bahkan berhari-hari setelah

anestesi lokal. Penyebabnya karena trauma pada beberapa saraf, injeksi anestesi lokal

yang terkontaminasi alkohol atau cairan sterilisasi yang menyebabkan iritasi sehingga

dapat mengakibatkan edema dan sampai menjadi parastesi.

3. Trismus

Trismus adalah kejang tetanik yang berkepanjangan dari otot rahang dengan

pembukaan mulut menjadi terbatas (rahang terkunci). Etiologinya karena trauma pada

otot atau pembuluh darah pada fossa infra temporal. Kontaminasi alkohol dan larutan

sterlisasi dapat menyebabkan iritasi jaringan kemudian menjadi trismus.

4. Luka Jaringan Lunak

Disebabkan karena pasien secara tidak sadar menggigit bibir atau lidah pada

saat masa obat anestesi masih berlangsung.

5. Hematoma

Hematoma dapat terjadi karena kebocoran arteri atau vena setelah blok nervus

alveolar superior posterior atau nervus inferior.

6. Nyeri

Rasa nyeri saat melakukan anestesi lokal disebabkan oleh penggunaan jarum

yang tumpul, pengeluaran anestetikum dengan terlalu cepat, serta tidak menguasai

teknik anestesi lokal.

7. Rasa Terbakar

Rasa terbakar disebabkan karena injeksi yang terlalu cepat pada daerah

palatal, kontaminasi dengan alkohol dan larutan sterilisasi juga menyebabkan rasa

terbakar.

8. Infeksi

Penyebab utamanya adalah kontaminasi jarum sebelum administrasi anastesi.

Kontaminasi terjadi saat jarum bersentuhan dengan membran mukosa. Ketidakahlian

operator untuk teknik anastesi lokal dan persiapan yang tidak tepat dapat

menyebabkan infeksi.

9. Edema

Edema disebabkan oleh trauma selama anestesi lokal, infeksi, alergi,

perdarahan, dan penyuntikan anestetikum yang terkontaminasi alkohol.

10. Pengelupasan Jaringan

Iritasi yang berkepanjangan atau iskemia pada gusi akan menyebabkan

beberapa komplikasi seperti deskuamasi epitel dan abses steril. Penyebab deskuamasi

epitel, antara lain aplikasi topikal anestesi pada gusi yang terlalu lama, sensitivitas

yang sangat tinggi pada jaringan, adanya reaksi pada area topikal anestesi.

11. Paralisis Nervus Fasialis

Paralisis nervus fasialis adalah suatu kelumpuhan pada nervus fasialis yang

dapat disebabkan oleh adanya kerusakan pada akson, sel-sel schwan dan selubung

mielin yang dapat mengakibatkan kerusakan saraf otak.

Komplikasi lain yang terjadi adalah komplikasi sistemik. Komplikasi sistemik

yang dapat muncul yaitu reaksi toksisitas atau yang biasa disebut juga dengan alergi.

Alergi yang sering ditimbulkan pada bidang kedokteran gigi salah satunya

disebabkan oleh anestesi lokal. Anestesi lokal yang sering menyebabkan terjadinya

alergi adalah golongan ester. Ester memiliki derivat ester yaitu asam paminobenzoic

yang dapat menginduksi reaksi alergi. Tanda-tanda reaksi alergi adalah terjadi

gangguan pernafasan yang dapat menyebabkan syok.12,14,29

2.3 Syok

2.3.1 Definisi Syok

Syok adalah gangguan hemodinamik dan metabolik karena ketidakadekuatan

aliran darah dan pengiriman oksigen pada kapiler dan jaringan tubuh. Keadaan ini

dimanifestasikan oleh hipotensi, takikardia, oliguria, kulit lembab, gelisah dan

perubahan tingkat kesadaran. Syok biasanya diakibatkan oleh suatu kondisi, gagal

jantung dan kerusakan neurologis.37

2.3.2 Klasifikasi Syok

Syok digolongkan ke dalam beberapa kelompok : 38-39

1. Syok kardiogenik

Syok kardiogenik merupakan syok yang diakibatkan oleh syok yang

disebabkan kegagalan jantung, metabolisme miokard. Apabila lebih dari 40%

miokard ventrikel mengalami gangguan, maka akan tampak gangguan fungsi vital

dan kolaps kardiovaskular

2. Syok hipovolemik

Syok hipovolemik merupakan syok yang diakibatkan oleh penurunan volume

cairan intravaskular.

3. Syok distributif

Syok distributif merupakan syok yang terjadi akibat gangguan distribusi aliran

darah (pada seseorang yang sehat mendadak timbul demam tinggi dan keadaan umum

memburuk setelah dilakukan tindakan instrumentasi atau prosedur invasif).

4. Syok obstruktif

Syok obstruktif merupakan syok yang terjadi akibat adanya gangguan

anatomis dari aliran darah berupa hambatan aliran darah.

2.4 Reaksi Hipersensitivitas

Sistem kekebalan tubuh merupakan bagian integral dari perlindungan manusia

terhadap penyakit, tetapi mekanisme perlindungan imun terkadang dapat

menyebabkan reaksi merugikan pada host. Reaksi tersebut dikenal sebagai reaksi

hipersensitivitas. Hipersensitivitas adalah peningkatan reaktivitas atau sensitivitas

terhadap antigen yang pernah dipajankan atau dikenal sebelumnya. 16-17 Klasifikasi

tradisional untuk reaksi hipersensitivitas dari Gell dan Coombs yang saat ini

merupakan sistem klasifikasi yang paling umum digunakan yang membagi reaksi

hipersensitivitas menjadi 4 jenis yaitu: 17

1. Reaksi Tipe I (reaksi hipersensitivitas cepat ) melibatkan imunoglobulin E

(IgE) merilis histamin dan mediator lain dari sel mast dan basofil.

2. Reaksi Tipe II (reaksi hipersensitivitas sitotoksik) melibatkan

imunoglobulin G atau immunoglobulin antibodi M terikat pada permukaan sel

antigen dengan memfiksasi komplemen berikutnya.

3. Reaksi Tipe III (reaksi kompleks imun) melibatkan sirkulasi kompleks imun

antigen-antibodi yang tersimpan dalam venula postcapillary dengan memfiksasi

komplemen berikutnya.

4. Reaksi Tipe IV (reaksi hipersensitivitas lambat) dimediasi oleh sel T.

Gambar 2. Reaksi Hipersensitivitas35

2.5 Anafilaksis

2.5.1 Definisi Anafilaksis

Anafilaksis adalah reaksi hipersensitivitas Tipe I yang dapat fatal dan terjadi

dalam beberapa menit saja. Anafilaksis adalah reaksi hipersensitivitas Gell dan

Coombs tipe I atau reaksi alergi yang cepat, ditimbulkan IgE yang dapat mengancam

nyawa. Anafilaksis umumnya merupakan akibat dari lepasnya mediator-mediator

vasoaktif seperti histamin, yang mengakibatkan vasodilatasi, meningkatkan

permeabilitas kapiler dan kontraksi otot polos. Reaksi dapat dipicu berbagai alergen

seperti makanan, obat atau sengatan serangga dan juga lateks, latihan jasmani dan

bahan diagnostik lainnya. Pada 2/3 pasien dengan anafilaksis, pemicu spesifiknya

tidak dapat diidentifikasi.16,18,32

Manifestasi anafilaksis yaitu kesulitan bernafas, edema laring, dan atau

bronkospasme, sering diikuti dengan turunnya tekanan darah atau syok. Manifestasi

pada kulit adanya rasa gatal dan urtikaria dengan atau tanpa pembengkakan

merupakan reaksi anafilaktik sistemik. Manifestasi pada pencernaan termasuk mual,

muntah, kram perut dan diare.19

2.5.2 Etiologi dan Faktor Predisposisi

Tidak ada bukti yang cukup kuat yang menyatakan usia, jenis kelamin,

pekerjaan atau lingkungan tempat tinggal merupakan faktor predisposisi reaksi

anafilaksis kecuali melalui paparan immunogen. Penyebab anafilaksis sangat

beragam, diantaranya adalah antibiotik, ekstrak alergen, serum kuda, zat diagnostik,

bisa (venom), produk darah, anestetikum lokal, makanan, enzim, hormon, dan lain-

lain. Antibiotik dapat berupa penisilin dan derivatnya, basitrasin, neomisin, terasiklin,

streptomisin, sulfonamid, dan lain-lain. Ekstrak alergen biasanya berupa rumput-

rumputan atau jamur, atau serum ATS, ADS dan anti bisa ular. Beberapa bahan yang

sering dipergunakan untuk prosedur diagnosis dan dapat menimbulkan anafilaksis

misalnya adalah zat radioopak, bromsulfalein, benzilpenisiloil-polilisin. Demikian

pula dengan anestetikum lokal seperti prokain atau lidokain.19-20,30,32

2.5.3 Gambaran Klinis

Secara klinis anafilaksis berlangsung cepat dan ditandai dengan gejala yang

tiba-tiba yaitu gatal-gatal, memerah pada wajah, sianosis, urtikaria diikuti dengan

turunnya tekanan darah dengan cepat lalu dapat juga terdapat edema dengan

peningkatan permeabilitas vaskular, berkembang menjadi obstruksi trakea yang

menyebabkan gangguan pernapasan dilanjutkan dengan hilangnya kesadaran hingga

kematian.16,18,21

2.5.4 Patofisiologi

Reaksi anafilaksis timbul bila sebelumnya telah terbentuk IgE spesifik

terhadap alergen tertentu. Alergen yang masuk kedalam tubuh lewat kulit, mukosa,

sistem pernafasan maupun makanan, terpapar pada sel plasma dan menyebabkan

pembentukan IgE spesifik terhadap alergen tertentu. IgE spesifik ini kemudian terikat

pada reseptor permukaan mastosit dan basofil. Pada paparan berikutnya, alergen akan

terikat pada Ige spesifik dan memicu terjadinya reaksi antigen antibodi yang

menyebabkan terlepasnya mediator yakni antara lain histamin dari granula yang

terdapat dalam sel. Ikatan antigen antibodi merilis histamin, komponen dari

komplemen, sitokin dan zat vasoaktif lain yang menyebabkan vasodilatasi,

peningkatan permeabilitas kapiler dan bronkokonstriksi dan ikatan ini juga memicu

sintesis SRS-A (Slow reacting substance of Anaphylaxis) dan degradasi dari asam

arachidonik pada membran sel, yang menghasilkan leukotrine dan prostaglandin.

Reaksi ini segera mencapai puncaknya setelah 15 menit. Efek histamin, leukotrine

(SRS-A) dan prostaglandin pada pembuluh darah maupun otot polos bronkus

menyebabkan timbulnya gejala pernafasan dan syok.22-23

2.5.5 Penatalaksanaan

Tindakan awal yang harus dilakukan adalah memposisikan pasien dalam

keadaan supin. Dan harus diperhatikan tingkat kesadaran pasien yang mengalami

syok anafilaktik ini.

Gambar 2. Penatalaksanaan Anafilaksis36

Jika kesadaran pasien menurun dan ditemukan keadaan cardiac arrest maka

hal yang harus dilakukan adalah RJPO (Resusitasi Jantung Paru) Tahap-tahap RJPO

yang dilakukan pada dental chair yaitu: 24,27,30

1. Singkirkan semua barang atau benda-benda berbahaya dan mengganggu

seperti dental instrument.

2. Posisikan kursi mengarah horizontal dari lantai

3. Posisi operator berada di samping dental chair dan lutut operator sejajar

dengan tubuh pasien

4. Lakukan tahap RJPO.

Gambar 3. Tahap-tahap pelaksanaan RJPO31

Pengenalan dini dari reaksi anafilaksis adalah wajib, karena kematian terjadi

dalam beberapa menit sampai beberapa jam setelah gejala pertama. Gejala ringan

seperti pruritus dan urtikaria dapat dikontrol dengan pemberian 0,3-0,5 ml epinefrin

melalui subkutan atau intramuskular, dengan mengulangi dosis yang diperlukan pada

interval 20 menit untuk reaksi yang berat. Injeksi melalui intravena mulai diberikan

dengan dosis 2-10 ml epinefrin diencerkan 1:100.000 dengan interval pemberian 5-10

menit. Untuk penambahan volume larutan dapat ditambahkan normal saline dan

dopamin jika terjadi hipotensi yang berat. Penggunaan antihistamin difenhidramin

juga diperlukan yang berfungsi untuk urtikaria, angiodema, dan bronkospasme. Dosis

yang diberikan adalah sebanyak 50-100 mg melalui intravena atau

intramuskular.19,21,30

2.5.6 Pencegahan

Cara mengatasi anafilaksis yang terbaik adalah dengan pencegahan. Insidensi

anafilaksis dapat dicegah dengan melakukan anamnesa yang tepat dan baik pada

pasien sebelum tindakan dilakukan. Anamnesa terdiri dari menanyakan riwayat

kesehatan dan secara hati-hati menghindari obat-obat yang dicurigai menimbulkan

reaksi. Sebelum tindakan anestesi terdapat pengujian untuk alergi terhadap lokal

anestesi termasuk dalam tes vivo seperti tusukan, goresan and patch test, injeksi

intradermal dan bahkan peningkatan dosis. Injeksi intradermal atau yang biasa

dikenal dengan skin test sering dilakukan ketika pasien tidak mengetahui apakah dia

memiliki alergi terhadap bahan anestesi atau obat-obatan. Skin test adalah

suatu pengujian yang dilakukan pada kulit untuk mengidentifikasi substansi alergi

(alergen) yang menjadi pemicu timbulnya reaksi alergi.18,25-26,,28,31

2.6 Pengetahuan

2.6.1 Definisi Pengetahuan

Pengetahuan adalah kesan didalam pikiran manusia sebagai hasil penggunaan

panca indranya dan berbeda dengan kepercayaan, tahayul dan penerangan-

penerangan yang keliru.

Pengetahuan juga diartikan sebagai hasil penginderaan manusia atau hasil

tahu seseorang terhadap objek melalui indra yang dimilikinya (mata, hidung dan

sebagainya) dengan sendirinya pada waktu pengindraan sehingga menghasilkan

pengetahuan. Hal tersebut sangat dipengaruhi oleh intensitas perhatian dan persepsi

terhadap objek.33-34

2.6.2 Tingkatan Pengetahuan

Ada 6 (enam) tingkatan pengetahuan yang dicakup dalam domain kognitif,

yaitu: 34

a. Tahu (know)

Tahu diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari

sebelumnya. Termasuk ke dalam pengetahuan tingkat ini adalah mengingat kembali

(recall) sesuatu yang spesifik dari keseluruhan bahan yang dipelajari atau rangsangan

yang telah diterima. Oleh sebab itu, tahu ini merupakan tingkat pengetahuan yang

paling rendah. Kata kerja untuk mengukur bahwa orang tahu tentang apa yang

dipelajari antara lain menyebutkan, menguraikan, mendefinisikan, menyatakan dan

sebagainya.

b. Memahami (comprehension)

Memahami diartikan sebagai suatu kemampuan untuk menjelaskan secara

benar tentang objek yang diketahui dan dapat menginterpretasikan materi tersebut

secara benar. Orang yang telah paham terhadap objek atau materi harus dapat

menjelaskan, menyebutkan contoh, menyimpulkan, meramalkan, dan sebagainya

terhadap objek yang dipelajari.

c. Aplikasi (application)

Aplikasi diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan materi yang telah

dipelajari pada situasi atau kondisi real (sebenarnya). Aplikasi di sini dapat diartikan

sebagai aplikasi atau penggunaan hukum-hukum, rumus, metode, prinsip, dan

sebagainya dalam konteks atau situasi yang lain.

d. Analisis (analysis)

Analisis adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu objek

ke dalam komponen-komponen, tetapi masih di dalam satu struktur organisasi, dan

masih ada kaitannya satu sama lain. Kemampuan analisis ini dapat dilihat dari

penggunaan kata kerja, seperti dapat menggambarkan (membuat bagan),

membedakan, memisahkan, mengelompokkan, dan sebagainya.

e. Sintesis (synthesis)

Sintesis menunjuk kepada suatu kemampuan untuk meletakkan atau

menghubungkan bagian-bagian di dalam suatu bentuk keseluruhan yang baru.

2.7 Kerangka Teori

Reaksi Hipersensitivitas

Reaksi Lokal Reaksi Sistemik Reaksi Pseudoalergi

Anafilaksis

Makanan Anestesi Lokal

Hormon Lainnya

Amida Ester

Prokain

Reaksi Tipe IV Reaksi Tipe I Reaksi Tipe III Reaksi Tipe II

2.8 Kerangka Konsep

1. Definisi

Anafilaktik

2. Gambaran Klinis

3. Manifestasi

4. Penatalaksanaan

Anafilaktik

5. Pencegahan

Syok Anafilaktik

Tingkat Pengetahuan

Mahasiswa

Kepaniteraan Klinik

Anestesi Lokal