BAB II. KONSEP-KONSEP DASAR KUALITAS PERAWATAN KESEHATAN

Konsep-konsep yang berkaitan dengan definisi:

Sejumlah atribut dapat mengkarakterisasikan kualitas layanan perawatan

kesehatan (Campbell, Roland, dan Buetow 2000; Donabedian 2003).

Kinerja Teknis

Kualitas kinerja teknis mengacu pada seberapa baik pengetahuan dan teknologi

medis ilmiah saat ini yang diaplikasikan pada situasi tertentu.

Manajemen Hubungan Interpersonal

Kualitas hubungan interpersonal mengacu pada seberapa baik dokter

menghubungkan pasien pada tingkat manusia. Kualitas hubungan interpersonal juga

penting karena bagaimana itu dapat mempengaruhi kinerja teknis (Donabedian 1988a).

Hubungan yang baik dengan pasien seringkali peting dalam memotivasi pasien untuk

mengikuti cara hidup perawatan yang ditentukan, seperti pengobatan dan membuat

perubahan gaya hidup.

Keramah-tamahan

Kualitas keramahtamahan perawatan mengacu pada karakteristik pengaturan

dimana pertemuan antara pasien dan dokter terjadi, seperti kenyamanan, kesenangan

hidup, dan privacy (Donabedian 1980). Selain itu, keramahtamahan dapat menghasilkan

keuntungan yang lebih tidak langsung.

Akses

Kualitas akses perawatan mengacu pada “tingkat sampai mana individu dan

kelompok mampu memperoleh layanan yang dibutuhkan” (IOM 1993). Seberapa mudah

orang-orang mendapatkan layanan tergantung, sebaliknya, sampai mana karakteristik

dan harapan pasien cocok dengan penyedianya.

Daya Respon terhadap pilihan pasien

Dalam formulasi sebelumnya, daya respon pada preferensi pasien hanyalah

salah satu faktor yang dilihat menentukan kualitas hubungan interpersonal pasien-

dokter (Donabedian 1980). Sekarang, pentingnya daya respon terhadap preferensi

pasien dalam konteks kualitas perawatan semakin dikenal, misalnya, oleh Donabedian

(2003) dibawah rubrik “kemampuan menerima” dan oleh Lembaga Pengobatan (IOM

2001) sebagai “penghargaan bagi nilai, preferensi, dan kebutuhan yang diekspresikan

pasien.”

Keadilan/Kesetaraan

Dengan menemukan jumlah, tipe, atau kualitas perawatan kesehatan yang

diberikan dapat dihubungkan secara sistematis bagi karakteristik individu, khususnya ras

dan etnis, dari pada kebutuhan individu terhadap perawatan dan prefensi perawatan

kesehatan, telah mempertinggi perhatian mengenai kesetaraam dalam penyampaian

layanan kesehatan (Wyszewianski dan Donabedian 1981; IOM 2002).

Efisiensi

Efisiensi mengacu pada seberapa baik sumber daya digunakan dalam mencapai

hasil yang diberikan. Efisiensi meningkatkan kapanpun sumber daya digunakan untuk

menghasilkan

Efektivitas Biaya

Efektivitas biaya tindakan perawatan kesehatan ditentukan dengan seberapa

banyak keuntungannya, secara umum diukur dalam peningkatan status kesehatan, hasil

intervensi untuk tingkat pengeluaran khusus (Gold dkk1996). Perspektif maksimalisasi

pada kualitas dikarakterisasikan dengan pengeluaran sumber daya pada titik yang tidak

mengandung keuntungan tambahan; sumber daya digunakan sejauh menghasilkan

keuntungan positif, meskipun kecil.

Definisi-Definisi yang Berlainan

Walaupun setiap orang menilai atribut kualitas tertentu hingga tingkat yang baru

dijelaskan, stakeholder lain cenderung melibatkan tingkat kepentingan berbeda

terhadap atribut-atribut individu (Blumenthal 1996; Hartoleh 2004), menghasilkan

perbedaan antara dokter, pasien, manajer, pembayar dan masyarakat dalam

menentukan kualitas perawatan. Tabel 2.1 menggambarkan perbedaan stereotipikal

dalam kelompok-kelompok ini berdasarkan tingkat penilaian mereka terhadap atribut-

atribut individual pelayanan dalam konteks kualitas.

Masyarakat

Pada tingkat kolektif atau masyarakat, definisi kualitas perawatan mencerminkan

perhatian dengan kesamaan efisiensi dan efektivitas biaya pada pembayar pihak ketiga

pemerintah, seperti manajer dan untuk alasan yang sama. Aspek teknik kualitas tampak

luas pada tingkat masyarakat. Di sini, banyak yang percaya bahwa teknik perawatan bisa

ditaksir dan dilindungi dengan lebih efektif daripada pada level warga individu. Akses

menuju perawatan dan keadilan penting bagi konsep kualitas tingkat masyarakat untuk

memperlebar kolektivitas yang terlihat sebagai tanggung jawab untuk semua orang,

termasuk khususnya mencabut hak memilih kelompok.

Apakah Kelima Definisi Tidak Dapat Direkonsilisasi?

Meskipun berbeda, lima definisi –dokter, pasien, pembayar, manajer, dan

masyarakat- memiliki peran yang besar. Walaupun setiap definisi menekankan aspek

yang berbeda terhadap perawatan, tidak termasuk aspek-aspek lainnya (Tabel 2.1).

Masalah definisi hanya terdapat pada hubungan efektivitas biaya. Efektivitas biaya

sering menjadi inti tentang cara pembayar, manajer, dan masyarakat mendefinisikan

kualitas perawatan, padahal dokter dan pasien biasanya tidak menyadari keefektifan

biaya sebagai sebuah pertimbangan logis pada definisi kualitas.

Ketidaksetujuan semakin berkembang kuat di antara kelima kelompok definisi,

meskipun di luar masalah efektivitas biaya. Konflik biasanya berkembang ketika satu

kelompok berpegangan bahwa seorang praktisi kesehatan tertentu merupakan

penyedia kualitas tinggi dengan keunggulan memiliki peringkat tinggi pada aspek

tunggal perawatan, seperti interpersonal. Ketidaksesuaian ini rupanya muncul pada

kasus Perawatan Medis dan dokter desa yang disebutkan di awal.

Sebaliknya, dokter yang memiliki keterampilan tinggi pada trauma dan

perawatan gawat lainnya namun juga memiliki sikap dan pekerjaan yang jauh, bahkan

kasar di kondisi yang ramai bisa dinilai rendah untuk aspek interpersonal dan sikap

keramahan perawatan meskipun fasilitas yang bersangkutan menerima nilai tertinggi

dari sebuah kelompok dokter ahli yang fokus pada performa teknik.

Implikasi

Ketika dokter, pasien, pembayar, manajer, masyarakat dan kelompok lain yang terlibat

pada kualitas perawatan, masing-masing dari mereka cenderung fokus pada kualitas

aspek tertentu.

Pengukuran yang Berhubungan dengan Konsep.

Struktur, Proses, dan Hasil

Seperti yang dicatat pertama kalinya oleh Donabedian pada 1966, semua evaluasi

kualitas kesehatan bisa diklasifikasikan menjadi tiga aspek pemberian perawatan:

struktur, proses, hasil.

Struktur

Fokus terletak pada karakteristik statis relatif individu yang menyediakan

perawatan dan pada latar penyampaian pelayanan. Karakteristik ini termasuk

pendidikan, pelatihan, dan sertifikasi profesional yang menyediakan perawatan dan

pemenuhan karyawan, peralatan, dan fasilitas organisasi secara keseluruhan. Penilaian

berfokus struktur sangat nyata ketika ditemukan kekurangan; kualitas baik sepertinya

tidak mungkin, atau bahkan mustahil, jika para personel penyedia layanan tidak

berkualifikasi atau ada peralatan yang hilang atau rusak. Badan penetapan izin dan

akreditasi sangat bergantung pada ukuran-ukuran struktural mutu, tidak hanya karena

ukurannya relatif stabil tetapi juga dapat mengidentifikasi para perantara yang kurang

memberikan perawatan bermutu tinggi.

Proses

Proses, yang merupakan kejadian-kejadian selama memberikan perawatan, juga

bisa menjadi dasar untuk mengevaluasi kualitas perawatan. Kualitas proses sendiri

dapat terdiri dari dua aspek: kelayakan, yang berkaitan pada tindakan yang sebaiknya

diambil, dan keterampilan, yang berkaitan pada taraf kebaikan tindakan yang diberikan

dan ketepatan waktunya. Penggunaan ukuran proses untuk menilai kualitas pelayanan

terletak pada satu asumsi kunci, bahwa jika hal-hal benar dilakukan, dan dilakukan

dengan benar, maka kemungkinan besar hasil baik berlaku bagi pasien.

Hasil

Pengukuran hasil, yang menggambarkan pencapaian tujuan pelayanan

kesehatan, adalah cara lain menaksir kualitas perawatan. Karena tujuan perawatan bisa

didefinisikan secara luas, pengukuran hasil ada untuk memasukkan biaya perawatan

seperti kepuasan pasien terhadap perawatan (Iezzoni, 2003). Tenaga klinis cenderung

menjadi curiga terhadap hasil pengukuran kualitas. Mereka tahu bahwa banyak faktor

yang menentukan hasil-hasil klinis berada di luar kendali mereka. Meski demikian,

hubungan antara proses dan hasil tidak sepenuhnya acak dan tak terduga. Pada saat-

saat tertentu, kemungkinan bahwa suatu rangkaian tindakan klinis akan memberikan

hasil yang diinginkan tergantung pada kemanjuran proses tersebut.

Efisiensi

Sebuah intervensi klinis manjur jika telah memberikan hasil yang dapat

dipercaya, sementara faktor-faktor baur potensial lainnya tetap konstan. Percobaan

klinis resmi atau yang sama secara sistematis, mengontrol studi yang secara khusus

menampilkan kemanjuran intervensi klinis. Pengetahuan kemanjuran merupakan hal

penting untuk membuat penilaian valid tentang kualitas perawatan, baik menggunakan

pengukuran proses maupun hasil.

Mana yang Terbaik?

Tidak ada satu pun dari struktur, proses, dan hasil yang lebih baik dan semuanya

tergantung pada keadaan (Donabedian, 1988a, 2003). Hasil yang baik dapat diperoleh

bahkan ketika perawatan (proses) terlihat tidak sempurna. Begitupun sebaliknya,

meskipun perawatannya sangat baik, hasilnya bisa saja tidak baik. Kualitas pelayanan

yang disampaikan oleh suatu hasil sangat tergantung pada kemampuan hasil tersebut

untuk dijadikan bagian dari pelayanan yang diberikan. Dengan kata lain, kita harus

menguji hubungan antara hasil dan proses terdahulu, kemudian memutuskan apakah

perawatan layak dan dilakukan secara terampil.

Kriteria dan Standar

Kita memerlukan kriteria dan standar yang dapat diaplikasikan pada ukuran-

ukuran pelayanan.

Definisi

Kriteria mengacu pada atribut tertentu yang menjadi dasar untuk menilai

kualitas. Standar mengekspresikan secara kuantitatif level yang harus dicapai atribut

untuk memenuhi harapan terhadap kualitas.

Sumber-sumber

Perubahan cara pemerolehan kriteria dan standar telah terjadi pada bidang

pelayanan kesehatan. Sebelum 1970-an, kriteria dan standar evaluasi kualitas

perawatan yang diambil secara resmi dipercayakan pada konsensus opini dari

sekelompok petugas klinis yang dipilih menurut pengetahuan dan pengalaman mereka,

serta rasa hormat yang mereka himpun dari kalangan kolega (Donabedian, 1982). Pada

pertengahan 1970-an, literatur ilmiah terkait kriteria dan standar mulai dipandang.

Brook dan koleganya di RAND mulai menggunakan tinjauan dan evaluasi sistematis pada

pustaka ilmiah sebagai titik awal perundingan penentuan kriteria dan standar untuk

penelitian kualitas (Brook dkk., 1977). Gerakan pengobatan berbasis fakta tahun 1990

semakin mendorong fokus pada literatur, khususnya validitas penelitian dalam literatur

tersebut. Kriteria dan standar telah berevolusi di seputar kekuatan dan validitas bukti

ilmiah dan tidak lagi di sekitar konsensus para ahli (Eddy 1996, 2005)

Tingkatan-Tingkatan

Ketika merumuskan standar, sebuah keputusan penting yang harus diambil

adalah tingkatan untuk meletakkan standar (Muir Gray, 2001):

Standar minimal menetapkan tingkatan yang harus dipenuhi agar kualitas dapat

diterima dan dikenali.

Standar optimal menunjukkan tingkatan kualitas yang bisa dicapai dalam kondisi

terbaiknya, biasanya kondisi yang sama dengan yang mengandung kemanjuran.

Standar terjangkau didapat dari standar optimal, satu cara untuk mendefinisikan

standar terjangkau sehubungan dengan performa kuartil atas penyedia

pelayanan.

Sesuatu diantaranya, contohnya akses ke perawatan.

Kegunaan Konsep-Konsep Terkait Pengukuran

Kita gunakan dua contoh kasus untuk memahami struktur, proses, hasil,

kemanjuran, kriteria dan standar. Kasus pertama menentukan standar minimum mutu

dalam tingkat kepegawaian perawat, sebuah ukuran struktural kualitas. Dalam kasus ini,

rumah sakit yang tidak memenuhi tingkat kepegawaian minimum secara definitif tidak

dapat memberikan pelayanan dengan mutu yang dapat diterima (perawatan yang

aman). Namun muncul kritik menyangkut standar tersebut yang menyatakan

penentuannya tidak berdasarkan fakta. Untuk meredam kritikan tersebut, diperlukan

bukti dari penelitian-penelitian yang mendasari kemanjuran untuk mendukung aturan di

atas.

Kasus kedua, ukuran-ukuran yang didiskusikan mengenai pemeriksaan kanker

payudara melalui mammogram adalah ukuran proses. Mammogram merupakan bagian

dari serangkaian ukuran proses yang mewakili jeda dalam aktivitas kontinu dalam

proses perawatan. Jeda semacam ini memiliki karakteristik kejadian diskrit seperti hasil,

yang relatif mudah dihitung; sehingga disebut juga titik akhir prosedur (Donabedian,

1980). Dalam hal ini, deteksi dini kanker payudara menjadi ukuran alternatif kualitas

yang lebih baik; ukuran tersebut tidak hanya menunjukkan pelaksanaan mamogram

(ketepatan) tetapi juga tingkat pelaksanaan tersebut (kecakapan).

Implikasi

Wawasan utama yang bisa ditarik dari pemahaman mendalam tentang konsep

terkait pengukuran mutu pelayanan kesehatan ada pada jenis pengukuran yang

digunakan—struktur, proses, atau hasil—tidak lebih penting daripada pengetahuan kita

mengenai keterkaitan masing-masing ukuran. Pengukuran struktural sama bagus dan

berguna dengan kekuatan hubungan mereka terhadap proses dan hasil yang

diharapkan. Proses dan hasil juga harus saling terhubung dalam cara yang dapat diukur

dan dimunculkan kembali agar menjadi pengukuran kualitas yang benar-benar valid.

Pengukuran struktur, proses dan hasil, kriteria dan standar adalah hal yang

mendasar. Sementara perumusan kriteria diharapkan menurut pada bukti, penentuan

standar tidak terlalu terikat dengan literatur ilmiah. Keputusan untuk mengatur standar

pada tingkat minimal, ideal, atau dapat tercapai justru paling berarti jika dijalankan

dengan tujuan-tujuan pendukung evaluasi kualitas perawatan tertentu yang

menggunakan standar.

Sumber : Chapter 1 Buku The Health care Quality Book