CEDERA TANGAN

Cedera yang dapat terjadi pada extremitas superior adalah : 1. Cedera pada bahu 2. Cedera pada siku (elbow injuries) 3. Cedera pada lengan bawah, pergelangan tangan dan tangan

A. Cedera pada bahu Cedera pada bahu sering disebabkan karena lelah., tetapi sering juga terjadi pada pemain tennis, badminton, olahraga lempar dan berenang (internal violence/sebab-sebab yang berasal dari dalam). Cedera ini biasa juga disebabkan oleh external violence (sebab-sebab yang berasal dari luar), akibat body contact sports, misalnya : sepak bola, rugby dan lain-lain.

Gambar 1. Anatomi bahu Cedera dapat berupa: 1. luksasio / subluksasio dari artikulasio humeri 2. luksasio / subluksasio dari artikulasio akromio klavikularis 3. subdeltoid bursitis 4. strain dari otot-otot atap bahu (rotator cuff)

ad 1. Luksasio / subluksasio dari artikulasio humeri Pada sendi bahu sering terjadi luksasio / subluksasio karena sifatnya globoidea (kepala sendi yang masuk ke dalam mangkok sendi kurang dari separuhya). Cedera pada sendi bahu ini sering terjadi karena pemakaian sendi bahu yang berlebihan atau body contact sport, kita harus memperhatikan bahwa sendi bahu sangat lemah, karena sifatnya globoidea dimana hanya diperkuat oleh ligamentum dan otot-otot bahu saja. Tanda-tanda luksasio / dislokasi : lengkung bahu hilang tidak dapat digerak-gerakkan lengan atas sedikit abduksi lengan bawah sedikit supinasi

Pertolongan pertama : Hanya boleh dilakukan oleh seorang dokter, kecuali dalam keadaan terpaksa dimana di tempat kejadian tidak ada dokter yang terdekat, barulah kita berikan pertolongan pertama yaitu reposisi. Reposisi dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu : 1. Metode Stimson (lihat gambar) metode ini sangat baik. Caranya penderita dibaringkan tertelungkup sambil bagian lengannya yang mengalami luksasio, keluar dari tepi tempat tidur, menggantung ke bawah. Kemudian diberikan beban yang diikatkan pada lengan bawah dan pergelangan tangan, biasanya dengan dumbbell dengan berat tergantung dari kekuatan otot si penderita. Si penderita disuruh rileks untuk beberapa jam, kemudian bonggol sendi akan masuk dengan sendirinya.

Gambar 2. Cara reposisi dislokasi bahu dengan metode Stimson

2. Penderita dibaringkan terlentang di lantai. Si penolong duduk pada sisi sendi yang lepas. Kaki si penolong menjulur lurus ke dada si penderita, lengan yang lepas sendinya ditarik dengan kedua tangan penolong dengan tenaga yang keras dan kuat, sehingga berbunyi klik, ini berarti bonggol sendi masuk kembali.

Ad b. Luksasio / subluksasio dari artikulasio akromioklavikularis Sendiakromio klavikularis kerapkali mengalamin cedera karena jatuh atau dipukul pada ujung bahu. Cedera ini sering terjadi pada penunggang kuda, pemain rugby, atau sepak bola. Jika cedera ini terbatas pada robeknya ligamentum akromio klavikularis, maka terjadi suluksasio / dislokasi sebagian. Jika ligamentum akromio klavikularis dan ligamentum korako klavikularis terputus, maka terjadilah luksasio atau dislokasi total. Pada keadaan luksasio / subluksasio dari sendi ini, maka dapat kita raba terangkatnya ujung klavikulare bagian akromion lebih tinggi. Bila cedera sudah berlangsung lama, pembengkakan sudah terjadi, maka ujung klavikulare sukar teraba. Pertolongan pertama : Harus diadakan pengikatan agar klavikula melekat kembali pada akromion dengan cara membuat ikatan (strapping) yang melewati pergelangan bahu sampai di bawah siku yang difleksikan. Strapping dipakai selama 3 mingu. Jika strapping sudah dilepas,harus dilakukan latihan untuk menggerakkan bahu dan siku. Bila dislokasinya total, maka strapping harus dipertahankan 6 8 minggu.

Ad c. Subdeltoid bursitis Di sini sendi bahu dapat berfungsi dengan gerakkannya yang halus karena adanya bursa subdeltoid dan bursa ini dapat meradang.bursa mukosa subdeltoid ini memberi pelicin pada tendo yang berjalan pada atap bahu. Kalau bursa ini cedera, maka akan sedikit membengkak dengan bertambahnya cairan sinovia dan pada gerakan terasa nyeri, biasanya cedera ini terjadi karena pukulan langsung pada bahu, misalnya pada body contact sport (frozen shoulder) Pertolongan pertama : Dilakukan metode RICE, serta memberi sanggahan pada lengan atas dan bawah, yaitu lengan digendong dengan mitela, kemudian diobati dengan heat treatment. Mittela dipasang kira-kira selama 7 hari. Kalau perlu diberi obat-obat anti inflamasi (anti peradangan). Fraktur pada klavikula biasa terjadi karena sebab-sebab yang tidak langsung, misalnya karena jatuh dengan posisi tangan lurus ke bawah menebah lantai. Pertolongan yang diberikan : Pertama-tama kita harus melakukan metode RICE dan kemudian dilakukan tindakan immobilsasi selama kira-kira 6 8 minggu, dengan membuat balutan seperti menggendong ransel.

Ad. d Strain dari otot-otot atap bahu (rotator cuff) Istilah rotator cuff dipergunakan untuk jaringan ikat fibrosa yang mengelilingi bagian atas tulang humerus. Ini dibentuk dengan bersatunya tendon-tendon atap bahu (gambar 3) Keempat tendon tersebut adalah : musculus supraspinatus musculus infraspinatus musculus teres minor musculus subscapularis yang paling sering kena adalah tendon supraspinatus. Biasanya terjadi karena tarikan yang tiba-tiba, misalnya, jatuh dengan tangan lurus atau abduksi yang tiba-tiba melawan beban berat yang dipegang dengan tangan.

Gambar 3. Nyeri bahu. Diagnosis banding : 1. Sprain akromioklavikularis/subluksasio/dislokasi/osteoartrosis/bursitis 2. Osteolitis traumatic ujung lateral klvikula 3. Bursitis subakromial 4. Tendonitis supraspinatus 5. Rupture kalsifikasi supraspinatus 6. Rupture kalsifikasi rotator cuff 7. Tendonitis bisipital 8. Kapsulitis sendi bahu 9. Frozen shoulder 10. Subluksasio/dislokasi berulang 11. Osteoartrosis 12.Nyeri alih

Tanda-tanda : Penderita mengeluh nyeri di ujung bahu. Kalau penderita menaikkan lengan ke samping setelah 45o pertama, penderita mulai merasa sakit, lebih-lebih setelah lengan lebih tingi. Tetapi rasa sakit berkurang lagi setelah lewat 120o. Pengobatan Lengan digendong dengan mittela selama 2-3 hari, lalu diberikan metode RICE

B. Elbow injuries (cedera pada siku) Tulang lengan bawah dapat mengalami kelainan congenital (kelainan sejak lahir), yaitu : a. Cubitus valgus yaitu kedua lengan bawah dapat merapat satu sama lain. b. Cubitus varus biasanya karena patahnya suprakondilus pada waktu kecil c. Cubitus recurvatusterjadi hiperekstensi pada artikulasio cubiti. Ketiga cacat diatas, dapat menimbulkan cedera pada cabang-cabang olahraga terutama melempar. Cubitus recurvatus dapat menimbulkan problem pada senam.

Cedera-cedera yang sering terjadi pada siku : 1. Lateral epikondilitis (tennis elbow) Suatu keadaan yang sering terjadi dengan gejala nyeri dan sakit pada posisi luar siku, tepatnya pada epikondilus lateralis humeri. Biasanya terjadi karena pukulan top spin back hand yang terus-menerus, jadi bersifat over use. Etiologi dari tennis elbow ini belumlah jelas. Banyak para ahli menganggap bahwa gerakan yang terus-menerus serta intensif dalam bentk pronasi dan supinasi dengan tangan yang memegang tangkai raket, menimbulkan over strain pada otot-otot extensor lengan bawah yang berorigo pada epikondilus lateralis humeri. Tarikan pada otot-otot tersebut akan menimbulkan mikro trauma yang makin lama makin bertumpuk menjadi makro trauma, sehingga akhirnya menimbulkan tennis elbow. Ada juga yang menganggap disebabkan oleh peradangan (inflamasi) periosteum yang menutupi epikondilus lateralis humeri. Inflamasi tersebut karena tarikan yang terus-menerus dari otot-otot extensor lengan bawah yang berorigo pada epikondilus lateralis humeri. Tennis elbow tidak semata-mata hanya timbul pada pemain tennis saja, tapi dapat timbul pada cabang angkat besi, bahkan pada ibu rumah tangga atau penjual minuman botol yang benyak membuka tutup botol. Faktor-faktor yang mempermudah terjadinya tennis elbow : Besar kecilnya tangkai raket Ketegangan dari senar raket yang tak sesuai Kualitas bola yang tidak sesuai Berat dan ringannya raket tersebut.

Penyakit ini terjadi secara perlahan-lahan dan menjadi progressif. Pengobatannya dapat dilakukan dengan heat treatment ataupun fisiotherapi lainnya, misalnya pemijatan, tapi pada mulanya berilah kompres dingin/es.

Gambar 4. Tennis elbow Pencegahan dan pengobatan :Melakukan latihan-latihan pada otot-otot tersebut dengan cara meletakkan tangan dalam posisi datar di atas meja. Telapak tangan menghadap ke bawah memegang dumbbell yang beratnya 2 2,5 kg. sambil mengangkat dumbbell ke atas dan ke bawah hanya menggunakan dorsofleksi. Pengobatan tennis elbow kadang-kadang memerlukan waktu lama untuk penyembuhannya. Selama pengobatan si penderita boleh bermain tennis tapi tidak terlalu lelah , sebaiknya memakai balutan khusus untuk lengan , semacam decker.

2. Medial epikondilitis (golfers elbow) Sejenis dengan tennis elbow, disebut juga medial epikondilitis atau fore hand tennis elbow. Yang terkena di sini adalah epikondilus medialis humeri. Mengenai patofisiologinya sama dengan tennis elbow, hanya saja yang mengalami mikro trauma adalah origo dari otot-otot yang melakukan fleksi lengan bawah, jadi yang berorigo pada epikondilus medialais humeri. Golfers elbow biasanya diderita oleh pemain golf, tetapi pemain jenis olahraga lainya juga dapat mengalaminya, yaitu nyeri di siku bagian dalam.

Gambar 5. Terapi untuk back hand tennis elbow. Lengan diletakkan dalam posisi datar di atas meja, tangan dibiarkan terulur melewati tepi meja, telapak tangan menghadap ke bawah. Dengan memegang beban seberat 2 2,5 kg, bengkokkan pergelangan tangan sebanyak sepuluh kali. Pengobatan : Istirahat untuk beberapa waktu lamanya sambil diberi fisiotherapi pemanasan ataupun pemijatan dan juga latihan memperkuat otot-otot lengan bawah, yaitu dengan cara memegang dumbbell dengan telapak tangan terbuka ke atas sambil mengadakan gerakan volarfleksi pada pergelangan tangan, dimana lengan bawah diletakkan melekat pada meja.

Gambar 6. Terapi untuk fore hand tennis elbow. Lengan diletakkan dalam posisi datar di atas meja, tangan dibiarkan terulur melewati tepi meja, telapak tangan menghadap ke atas. Dengan memegang beban seberat 2 2,5 kg, bengkokkan pergelangan tangan sebanyak sepuluh kali.

C. Cedera pada lengan bawah, pergelangan tangan dan tangan Cedera yang sering terjadi adalah teno sinovitis dari otot-otot extensor lengan bawah, dan biasanya terjadi pada olahraga dayung. Cedera pada pergelangan tangan jarang terjadi, tetapi bila terjadi dapat sangat mengganggu. Kita mengenal cedera pergelangan tangan throwers wrist, akibat hiperekstensi pada waktu melempar agar mendapat lemparan yang jauh, dan ini biasa terjadi pada cabang-cabang olahraga melempar, misalnya tolak peluru. Kadang-kadang kita menjumpai adanya tonjolan di daerah punggung, pergelangan tangan, tangan, yang disebut ganglion, yang diduga akibat pembesaran pembungkus tendo dan berisi lendir.

Gambar 7. Foto Rontgen menunjukkan fraktur metakarpal pertama (fraktur Bennet) Cedera pada jari-jari sangat jarang terjadi, dan cedera pada ibu jari sering terjadi pada petinju, yaitu fraktura metacarpal I (fraktur Bennet), dan dislokasi pada ibu jari dapat terjadi terutama pada body contact sport.

PENUTUP Cedera pada extremitas superior bahu, bisa berupa luksasio atau subluksasio dari artikulasio humeri, luksasio atau subluksasio dari artikulasioakromioklavikularis, subdeltoid bursitis dan strain dari otot-otot atap bahu (rotator cup). Jika terjadi luksasio atau subluksasio dapat direposisi dengan beberapa cara, salah satunya adalah metode Stimson. Cedera yang sering terjadi pada daerah siku adalah lateral epikondilitis (tennis elbow) dan medial epikondilitis(Golfers elbow) Cedera yang sering terjadi pada lengan bawah, pergelangan tangan dan tangan adalah teno sinovitis dari otot-otot extensor lengan bawah, Throwers wrist akibat hiperekstensi yang berlebihan dan ganglion yaitu tonjolan akibat pembesaran pembungkus tendo dan berisi lender. DAFTAR PUSTAKA Hardianto Wibowo, dr, Pencegahan dan penatalaksaan cedera olahraga, cetakan I, EGC, 1995. Werner Kahle, Atlas dan buku teks anatomi manusia, cetakan I, EGC, 1990. Purnawan Junadi, dkk, Kapita selekta kedokteran, edisi 2, penerebit Media Aesculapius fakultas kedokteran UI, 1982 Werner Spalteholz, Hand atlas of human anatomy, seven edition in English. JB Lippincott Company

TRAUMA REGIO MANUS (815)

Distal dari metacarpal (ossa carpalia masuk regio wrsit) Fungsi terpenting adalah gerakan ibu jari terhadap jari telunjuk/jari tengah (50%)

1. FrakturPenanganan Fraktur :Secara umum :a. Stabil gips atau bidai (MP angulasi lebih dari 600, tidak melebihi distal palmer crease tidak stabil orif (pinning, plating)Komplikasi : rotasi (patokan aah jari kedua sampai empat adalah os. Scaphoid)b. Intraartikuler reduksi seanatomis mungkin (sering open pinning dengan k.wire) ekstraartikulerc. Terbuka debriment + k. wireBila luka kotor dilakukan delayed primary closure (3-5 hari)Tertutup bebat dengan compression dressing, fiksasi jari sebelah, fore slab/back slab posisi posisi jari MP 60-900 dengan IP joint ekstensi.Secara khusus :a. Fraktur basis metacarpal I (Bennets fracture) (815.1)Merupakan fraktur dislokasi intraartikuler, tidak stabil perlu reduksi anatomis, lebih disukai pinning (terbuka atau tertutup) penanganan yang sama pada fraktur basis metacarpal V.b. Fraktur shaft metacarpal (815.3)Disebabkan gaya torsi, umumnya stabil karena periosteum dan soft tissue sekitarnya, bila stabil reduksi tertutup (komplikasi : rotasi), tidak stabil percutan k. write atau platting small fragmenc.Fracture nack metacarpal (815.4)Gerakan AP metacarpal jari 1 dan 2 minimal perlu reduksi near anatomis jari 3 (200), jari 5 (30-50). Reduksi tertutup dengan general anesthesi + relaksan otot (dipertahankan 2 minggu) bila tidak stabil ORIF (k. wire)

d. Fraktur shaft phalang proksimal dan media (816.1)Merupakan fraktur intraartikular, sering rotasi perlu reduksi anatomise. Fraktur shaft phalang proksimal dan media (816.1)Fraktur basis phalang proksimal fleksi sendi MP 900 selama 2 minggu bila gagal reduksi tertutup ORIFf. Fraktur volar sendi interphalang (IP) = Wilsons fracture. Bila fragmen lebih 150 permukaan sendi open pinning, pullet out wire looped. Kurang dari 150 reduksi tertutup, fleksi phalang 45-500g. Fraktur avulsi phalang distal pada insersi tendon ekstensor (baseball fracture) (816.2)1. Fragmen kecil hiperekstensi sendi 6 8 mggTerapi yang sama untuk Mallet finger (ruptur tendon ekstensor proximal dari insersi) bidai sendi distal phalang posisi hiperkestensi (sendi PIP bebas). Bila phalang fragmen leboh dari 300 permukaan sendi ORIF dengan k, write atau pullet out wire.2. Boutonniere = button holeRuptur sentral slip traumatik dari ekspansi ekstensor dekat sendi PIP (Persisten Flexion Deformity) terapi perbaikan tendon, immobilisasi dengan k. wire sendi PIP posisi ekstensi penuh selama 3 minggu dilanjutkan fisioterapi fleksi aktif.

2. Ruptur dan dislokasi ligamen a. Ligamen kolateral dapat ruptur dengan atau tanpa dislokasib. Cara Reduksi :1. Dislokasi sendi MP perlu terbuka (vollar app.) karena head MC interposisi dengan soft tissue sisi palmar sendi2.Dislokasi dorsal sendi PIP reduksi tertutup, dengan atau anestesi lokalc. Terapi post reduksi pressure dressing (bila edema), bidai sendi MP 900 fleksi sendi IP ekstensi sampai bengkak dan nyeri hilang dilanjutkan fisioterapi 10 hari kemudiand. Game keepers thumbRuptur ligamen kolateral ulna disertasi subluksasi kerah radier (fungsi pinch lemah)Terapi : ruptur inkomlit scaphoid cast 6 8 mingguruptur komplit tidak stabil, open repair + gips 8 minggu

3. Laserasi tendon ekstensorTerapi : repair sekunder

4. Ruptur tendon flexora. Dibagi menjadi 3 zona :Zona 1 (zona hijau) : pertengahan phalang media distal sampai finger tipZona 2 (zona merah):distal palmar crease sampai pertengahan media proksimal Zona 3 (zona kuning): proksimal dari palmer crease distalb. Terapi :Zona 1 ruptur diperbaiki primer> 1 cm, stumb distal dieksisi-proksimal dijahit ke periosteal flap dengan bannel pullout wire< 1 cm, terapi sebagai zona 2Zona 2 perlu keterampilan tinggi (hand surgeon)Untuk pemula hanya jahit kulit diikuti delayed repairRuptur tendon ibu jari sebaiknya dikerjakan primerZona 3 diperbaiki primer, namun perlu keterampilan tinggi untuk hasil yang baik

5. Terapi definitif untuk finger tipGolden period dapat diperpanjang menjadi 10 12 jam bila luka bersih dan diberi AB.a. Skin loss > split thickness antebrachii atau hipothenarb. Bila kuku intak full thickness skin graft akan memberi bantalan diatas tulangc. Tulang terkena potong sedikit tulang sampai bersih dengan knabel + tutup primer

6. Tenosynovitis non infeksia. Tipe akut :Terjadi dalam beberapa jam dengan nyeri hebat saat menggerakkan tendon yang bersangkutan disertasi hangat dan warna kemerahanb. Tipe kronik :Tampak sebagai fenomena tringger dari tendon fleksor, didapatkan disproporsi tendon sheth dan isinya. Keluhan nyeri dan kaku pada jari, sekali difleksikan tidak dapat atau sulit mengekstensikan sendi DIP, sering teraba nodul di proksimal tendon sheath.

Predileksi :Abduktor pollicis longus (APL) dan ekstensor pollicis brevis (EPB) tipe ini disebut de Quervain tenosynotivis

Terapi :- diistirahatkan dengan imobilisasi + NSAID- injeksi steroid pada tendon sheath- insisi tendon sheath untuk mengurangi fenomena tringger

7. Gigitan manusia :- Merupakan trauma yang serius- Terapi : debrimen, rawat luka terbuka dan AB spektrum luas

Komplikasi trauma tangan : Biasanya iatrogenik dan dapat dihindari Imobilisasi yang pendek dan segera diikuti latihan aktif dimungkinkan bila vaskularisasi tangan baik, ukuran tulang kecil, vaskularisasi tulang cancellous cukup banyak

8. Compartemen syndroma manus- Dasar : iskemia otot dan saraf- Gejala utama adalah :a. Nyeri yang menetap, progresif dan tidak hilang dengan imobilisasi. Nyeri saat stretching otot pasif merupakan tanda klinis yang dapat dipercayab. Parestasi atau berkurangnya sensasi merupakan tanda penting keduac. Kelemahan otot yang progresif (paralise) merupakan tanda yang sangat pentingd. Terakhir, palpasi daerah kompartemen akan terasa tegang dan nyeri-Cara menilai :a. compartemen tangan intrinsik : passive abduksi dan adduksi jari akan meningkatkan nyeri (posisi sendi MP ekstensi dan fleksi sendi PIP)b. compartemen ibu jari adduktor :- menarik ibu jari ke arah abduksi palmar, stetching otot-otot adduktorc.otot-otot thenar :- radial abduksi ibu jarid. otot-otot hipothenar :- ekstensi dan abduksi jari kelingking-Terapi : Satu-satunya cara adalah dekompresi Immediate fasciotomy merupakan cara terbaik untuk penyembuhan yang lebih baik (kalau bisa hindari nervus cutaneus dan vena besar, ski flap untuk menutup nervus medianus, release n. medianus pada carpal tuneal dan canal Guyon, insisi lurus pada wrist haruus dihindari)

9. Replantasi - Terminologi :Replantasi : penyambungan kembali bagian yang teramputasi secara komlitRevaskularisasi : rekonstruksi bagian amputasi yang tidak putus seluruhnya Indikasi absolut : ibu jari, multiple digit, complete hand Indikasi lain: setiap bagian dari anak kecil, wrist atau antebranchii, elbow dan humerus, digit distal dari insersi tendon fleksor superfisialis sampai 4 masing-masing kulit dorsal nail plate harus utuh. Kontra indikasi : crush injury, multiple level amputasi, disertai penyakit dan kelainan mental, prolonged warm ischemic time Warm ischemic time : < 6 jam untuk amputasi proksimal corpus < 12 jam untuk phalangCold ischemic time : > 12 jam untuk amputasi proksimal, prognosis jelek-Penanganan & preservasi :a. stump dilakukan bebat tekanb. puntung (amputat) dimasukkan dalam plastik yang kedap airc. amputat dalam plastik dimasukkan dalam termos berisi air +es-Operasi teknik replantasi phalang dan manus :a. Identifikasi vasa dan nervusb. Debridementc. Shortening dan fiksir tulangd. Repair tendon ekstensore. Repair tendon fleksorf. Anastomose arterig. Repair nervush. Anstomose venai. Penutupan luka