CEDERA KEPALA

Anatomi

Otak dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan

tulang yang membungkusnya. Tanpa perlindungan ini otak

yang lembut, yang membuat kita seperti adanya, akan

mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan.

Selain itu, sekali neuron rusak, tidak dapat diperbaiki lagi.

Cedera kepala dapat mengakibatkan malapetaka besar

bagi seseorang. Sebagian masalah merupakan akibat

langsung dari cedera dan banyak lainnya timbul sekunder

dari cedera. Efek-efek ini harus dihindari dan ditemukan

secepatnya oleh tim medis untuk menghindari rangkaian

kejadian yang menimbulkan gangguan mental dan fisik,

bahkan kematian.

Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeurotika,

suatu jaringan fibrosa, padat dapat digerakkan dengan

bebas, yang membantu menyerap kekuatan trauma

eksternal. Di antara kulit dan galea terdapat suatu lapisan

lemak dan lapisan membran dalam yang mengandung

pembuluh-pembuluh besar. Bila robek, pembuluh-

pembuluh ini sukar mengadakan vasokonstriksi dan dapat

menyebabkan kehilangan darah yang berarti pada

penderita dengan laserasi pada kulit kepala. Tepat di

bawah galea terdapat ruang subaponeurotik yang

mengandung vena emisaria dan diploika. Pembuluh-

pembuluh ini dapat membawa infeksi dari kulit kepala

sampai jauh ke dalam tengkorak, yang jelas

memperlihatkan betapa pentingnya pembersihan dan

debridement kulit kepala yang seksama bila galea

terkoyak (Schwartz, 1989).

Pada orang dewasa, tengkorak merupakan ruangan

keras yang tidak memungkinkan perluasan isi intrakranial.

Tulang sebenarnya terdiri dari dua dinding atayu tabula

yang dipisahkan oleh tulang berongga. Dinding luar

disebut tabula eksterna, dan dinding bagian dalam disebut

tabula interna. Struktur demikian memungkinkan suatu

kekuatan dan isolasi yang lebih besar, dengan bobot yang

lebih ringan. Tabula interna mengandung alur-alur yang

berisikan arteria meningea anterior, media dan posterior.

Apabila fraktur fraktur tulang tengkorak menyebabkan

terkoyaknya salah satu dari arteria-arteria ini, perdarahan

arterial yang diakibatkannya, yang tertimbun dalam ruang

epidural, dapat menimbulkan akibat yang fatal kecuali bila

ditemukan dan diobati dengan segera. Ini merupakan

salah satu keadaan darurat bedah saraf yang memerlukan

pembedahan dengan segera.

Pelindung lain yang melapisi otak adalah meniges.

Ketiga lapisan meninges adalah durameter, araknoid, dan

piameter. Masing-masing mempunyai fungsi tersendiri dan

strukturnya berbeda dari struktur lainnya (Gambar 55-4)

(juga lihat Bab 50).

Dura adalah membran luar yang liat, semi translusen,

dan tidak elastis. Fungsinya untuk (1) melindungi otak, (2)

menutupi sinus-sinus vena (yang terdiri atas durameter

dan lapisan endotelial saja – tanpa jaringan vaskular) dan

(3) membentuk periosteum tabula interna. Dura melekat

erat dengan permukaan dalam tengkorak. Oleh karena bila

dura robek dan tidak diperbaiki dengan sempurna dan

dibuat kedap udara akan timbul berbagai masalah, maka

kemungkinan fungsi terpenting dari dura adalah sebagai

pelindung. Dapat terjadi perluasan fraktur dan bukannya

penyembuhan, dan kebocoran cairan otak kronik yang

dapat menimbulkan sikatriks dan menjadi fokal epilepsi.

Tetapi pada beberapa keadaan dura sengaja dibiarkan

terbuka, misalnya pada edema otak (untuk mengurangi

tekanan bagi otak yang menonjol), drainase cairan otak,

atau setelah tindakan trepanasi eksplorasi (untuk

memeriksa dan mengosongkan bekuan darah).

Dura mempunyai suplai darah yang kaya. Bagian

tengah dan posterior disuplai oleh arteria meningea media

yang bercabang dari arteria vertebralis dan karotis

interna. Pembuluh anterior dan etmoid juga merupakan

cabang dari arteria karotis interna dan menyuplai fosa

anterior. Arteria meningea posterior yaitu cabang dari

arteria oksipitalis, menyuplai darah ke fosa posterior.

Di dekat dura tetapi tidak menempel padanya adalah

membran halus, fibrosa, dan elastis yang dikenal sebagai

arakhnoid. Membran ini tidak melekat pada durameter,

akan tetapi ruangan antara kedua membran tersebut –

ruang subdural – merupakan ruangan yang potensial.

Perdarahan antara dura dan arakhnoid (ruang subdural)

dapat menyebar dengan bebas, dan hanya terbatas oleh

sawar falks serebri dan tentorium. Vena-vena otak yang

melewati ruangan ini hanya mempunyai sedikit jaringan

penyokong dan oleh karena itu mudah sekali cedera dan

robek pada trauma kepala (otak).

Di antara arakhnoid dan piameter (yang terletak

langsung di bawah arakhnoid) terdapat ruang

subarakhnoid. Ruangan ini melebar dan mendalam pada

tempat tertentu, dan memungkinkan sirkulasi cairan

serebrospinal. Pada sinus sagitalis superior dan

transversal, arakhnoid membentuk tonjolan vilus (benda

Pacchioni) yang bertindak sebagai lintasan untuk

mengosongkan cairan serebrospinal ke dalam sistem vena.

Piameter adalah suatu membran halus yang sangat

kaya dengan pembuluh darah halus. Piameter merupakan

satu-satunya lapisan meningeal yang masuk ke dalam

semua sulkus dan membungkus semua girus; kedua

lapisan yang lain hanya menjembatani sulkus. Pada

beberapa fisura dan sulkus di sisi medial hemisfer otak,

piameter membentuk sawar antar ventrikel dan sulkus

atau fisura. Sawar ini merupakan struktur penyokong dari

pleksus koroideus pada setiap ventrikel.

Kerusakan otak yang dijumpai pada trauma kepala

dapat terjadi melalui dua cara : (1) efek langsung trauma

pada fungsi otak dan (2) efek-efek lanjutan dari sel-sel

otak yang bereaksi terhadap trauma.

Kerusakan neurologik langsung disebabkan oleh

suatu benda atau serpihan tulang yang menembus dan

merobek jaringan otak, oleh pengaruh suatu kekuatan

atau energi yang diteruskan ke otak, dan akhirnya oleh

efek percepatan-perlambatan pada otak, yang terbatas

dalam kompartemen yang kaku.

Derajat kerusakan yang disebabkan oleh hal-hal ini

tergantung pada kekuatan yang menimpa – makin besar

kekuatan, makin parah kerusakan. Ada dua macam

kekuatan yang dihasilkan melalui dua jalan yang

mengakibatkan dua efek yang berbeda. Pertama, cedera

setempat yang disebabkan oleh benda tajam dengan

kecepatan rendah dan tenaga kecil. Kerusakan fungsi

neurologik terjadi pada tempat yang terbatas dan

disebabkan oleh benda atau fragmen-fragmen tulang yang

menembus dura pada tempat serangan. Kedua, cedera

menyeluruh, yang lebih lazim dijumpai pada trauma

tumpul kepala dan setelah kecelakaan mobil. Kerusakan

terjadi waktu energi atau kekuatan diteruskan pada otak.

Banyak dari energi diserap oleh lapisan pelindung, yaitu

rambut, kulit kepala dan tengkorak ; tetapi pada trauma

hebat, penyerapan ini tidak cukup untuk melindungi otak

sisa energi diteruskan ke otak dan menyebabkan

kerusakan dan gangguan sepanjang jalan yang dilewati

karena jaringan lunak menjadi sasaran kekuatan itu. Jika

kepala bergerak dan berhenti dengan mendadak dan

kasar, seperti pada kecelakaan mobil, kerusakan tidak

hanya disebabkan oleh cedera setempat pada jaringan

saja tetapi juga oleh akselerasi dan deselerasi. Kekuatan

akselerasi dan deselerasi menyebabkan isi dalam

tengkorak yang keras bergerak, dengan demikian

memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak

pada tempat yang berlawanan dengan benturan. Ini

disebut juga cedera contrecoup. Seperti yang telah

disebutkan sebelumnya, terdapat bagian dalam rongga

tengkorak yang kasar, dan bila otak bergerak melewati

daerah ini (misalnya krista sfenoidalis), bagian ini akan

merobek dan mengoyak jaringan. Kerusakan diperhebat

bila trauma juga menyebabkan rotasi tengkorak. Bagian

otak yang paling besar kemungkinannya menderita cedera

terberat adalah bagian anterior dari lobus frontalis dan

temporalis, bagian posterior lobus oksipitalis, dan bagian

atas mesensefalon (Becker, 1988 ; Ropper, 1991).

Efek sekunder trauma yang menyebabkan perubahan

neurologik berat, disebabkan oleh reaksi jaringan

terhadap cedera. Setiap kali jaringan mengalami cedera,

responsnya dapat diperkirakan sebelumnya dengan

perubahan isi cairan intrasel dan ekstrasel, ekstravasasi

darah, peningkatan suplai darah ke tempat itu, dan

mobilisasi sel-sel untuk memperbaiki dan membuang

debris seluler.

Neuron atau sel-sel fungsional dalam otak,

bergantung dari menit ke menit ke suplai nutrien yang

konstan dalam bentuk glukosa dan oksigen, dan sangat

peka terhadap cedera metabolik apabila suplai terhenti.

Sebagai akibat cedera, sirkulasi otak dapat kehilangan

kemampuan untuk mengatur volume darah beredar yang

tersedia, menyebabkan iskemia pada beberapa daerah

tertentu dalam otak.

Hematoma Epidural

Hematoma epidural merupakan suatu akibat serius

dari cedera kepala dengan angka mortalitas sekitar 50%.

Hematoma epidural paling sering terjadi di daerah

parietotemporal akibat robekan arteria meningea media

(Gambar 55-5). Hematoma epidural di daerah frontal dan

oksipitalis sering tidak dicurigai dan memberi tanda-tanda

setempat yang tidak jelas. Bila hematoma epidural tidak

disertai cedera lain dari otak biasanya pengobatan yang

dini dapat menyembuhkan penderita dengan sedikit atau

tanpa defisit neurologik.

Riwayat klasik penderita hematoma epidural adalah

terjadinya cedera kepala yang diikuti keadaan tidak sadar

beberapa saat. Periode ini kemudian diikuti oleh suatu

periode lusid. Penting untuk dicatat bahwa interval lusid

ini bukan merupakan tanda diagnostik yang dipercaya bagi

hematoma epidural. Pertama, interval lusid mungkin

berlalu tanpa diketahui, terutama bila hanya sekejap saja.

Kedua, penderita dengan cedera otak berat tambahan

dapat tetap berada dalam keadaan stupor (Becker, 1988).

Hematoma yang membesar di daerah temporal

menyebabkan tekanan pada lobus temporalis otak ke arah

bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian

medial lobus (unkus dan sebagian dari girus hipokampus)

mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium.

Keadaan ini menyebabkan timbulnya tanda-tanda

neurologik yang dapat dikenal oleh tim medis (lihat

Gambar 55-3).

Tekanan dari herniasi unkus pada sirkulasi arteria

yang mengurus formasio retikularis di medula oblongata

menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini juga

terdapat nuklei saraf kranial ketiga (okulomotorius).

Tekanan pada saraf ini mengakibatkan dilatasi pupil dan

ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan kortikospinalis

yang berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan

kelemahan respons motorik kondralateral (yaitu,

berlawanan dengan tempat hematoma), refleks hiperaktif

atau sangat cepat, dan tanda Babinski positif.

Dengan makin membesarnya hematoma, maka

seluruh isi orak akan terdorong ke arah yang berlawanan,

menyebabkan tekanan intrakranial yang besar. Timbul

tanda-tanda lanjut peningkatan tekanan intrakranial

antara lain kekakuan deserebrasi dan gangguan tanda-

tanda vital dan fungsi pernafasan.

Diagnosis perdarahan epidural dibuat berdasarkan

tanda dan gejala klinis, dan berdasarkan arteriogram

karotis serta ekoensefalogram. Pengobatan adalah

evakuasi bedah hematoma dan mengatasi perdarahan dari

arteria meningea media yang terkoyak. Intervensi bedah

harus dikerjakan dini dan sebelum tekanan serius pada

jaringan otak menimbulkan kerusakan. Mortalitas tetap

tinggi meskipun diagnosis dan pengobatan dilakukan dini,

yaitu karena trauma dan sekuele berat yang menyertainya

(Cohen et al., 1983).

Hematoma Subdural

Sementara hematoma epidural pada umumnya

berasal dari arteria, hematoma subdural berasal dari vena

(Gambar 55-5). Hematoma ini timbul akibat ruptur vena

yang terjadi dalam ruangan subdural. Hematoma subdural

dipilah menjadi tipe-tipe yang berbeda dalam

simtomatologi dan prognosis : akut, subakut, dan kronik.

Hematoma Subdural Akut

Hematoma subdural akut menimbulkan gejala

neurologik penting dan serius dalam 24 sampai 48 jam

setelah cedera. Seringkali berkaitan dengan trauma otak

berat, hematoma ini juga mempunyai mortalitas yang

tinggi (Schwartz, 1989).

Gangguan neorologik progresif disebabkan oleh

tekanan pada jaringan otak dan herniasi batang otak

dalam foramen magnum, yang selanjutnya menimbulkan

tekanan pada batang otak dalam foramen magnum, yang

selanjutnya menimbulkan tekanan pada batang otak.

Keadaan ini dengan cepat menimbulkan berhentinya

pernafasan dan hilangnya kontrol atas denyut nadi dan

tekanan darah.

Diagnosis dibuat dengan arteriogram karotis dan

ekoensefalogram atau CT Scan. Adanya hematoma

subdural akut harus selalu dipikirkan pada penderita yang

nebdapat trauma neurologik berat yang memperlihatkan

tanda-tanda status neurologik yang memburuk. Karena

lebih dari separuh kasus hematoma ini terjadi bilateral,

sangat penting menentukan tipe cedera yang terjadi dan

melakukan tindakan diagnostik yang tepat (misalnya

arteriogram bilateral) untuk menyingkirkan kemungkinan

hematoma bilateral (Schwartz, 1989).

Pengobatan terutama berupa tindakan pengangkatan

hematoma, dekompresi dengan mengangkat tempat-

tempat pada tengkorak, dan jika perlu, bagian-bagian

lobus frontalis atau lobus temporalis, serta melepaskan

kompresi dura. Bahkan pada diagnosis dini dan

pembedahan dini sekalipun, angka mortalitas tetap

berkisar 60%, sebagian besar disebabkan oleh trauma

otak berat dan kegagalan organ utama yang menyertai

trauma berat.

Hematoma Subdural Subakut

Hematoma subdural akut menyebabkan defisit

neurologik yang bermakna dalam waktu lebih dari 48 jam

tetapi kurang dari dua minggu setelah cedera (Schwartz,

1989). Seperti hematoma subdurat akut, hematoma ini

juga disebabkan oleh perdarahan vena dalam ruangan

subdural.

Anamnesis klinis yang khas dari penderita hematoma

subdural subakut adalah adanya trauma kepala yang

menyebabkan ketidaksadaran, selanjutnya diikuti

perbaikan status neurologik yang perlahan-lahan. Namun,

setelah jangka waktu tertentu penderita memperlihatkan

tanda-tanda status neurologis yang memburuk. Tingkat

kesadaran mulai menurun perlahan-lahan dalam beberapa

jam. Dengan meningkatnya tekanan intrakranial seiring

pembesaran hematoma, penderita dapat mengalami

kesulitan untuk tetap sadar dan tidak memberikan respons

terhadap rangsang bicara maupun nyeri. Seperti

hematoma subdural akut, pergeseran isi intrakranial dan

peningkatan tekanan intrakranial yang disebabkan oleh

akumulasi darah akan menimbulkan herniasi unkus atau

sentral dan melengkapi tanda-tanda neurologik dari

kompresi batang otak.

Seperti pada pengobatan hematoma subdural akut,

pengobatan hematoma subdural subakut dilakukan dengan

mengangkat bekuan darah secepat dan sesegera mungkin.

Hal ini dapat dilaksanakan dengan berbagai cara

tergantung pada keadaan klinis penderita. Karena banyak

bekuan darah ini bersifat bilateral, maka kedua ruang di

subdural harus dibersihkan dan bila ada indikasi bedah

eksplorasi (Schwartz, 1989).

Hematoma Subdural Kronik

Ada hal yang menarik dalam anamnesis penderita

hematoma subdural kronik. Trauma otak yang menjadi

penyebab dapat menjadi sangat ringan sehingga

terlupakan. Timbulnya gejala pada umumnya tertunda

beberapa minggu, bulan dan bahkan beberapa tahun

setelah cedera pertama.

Trauma pertama merobek salah satu vena yang

melewati ruangan subdural. Terjadi perdarahan secara

lambat dalam ruangan subdural. Dalam 7 sampai 10 hari

setelah perdarahan terjadi, darah dikelilingi oleh membran

fibrosa. Dengan adanya selisih tekanan osmotik yang

mampu menarik cairan ke dalam hematoma. Penambahan

ukuran hematoma ini yang menyebabkan perdarahan lebih

lanjut dengan merobek membran atau pembuluh darah di

sekelilingnya, menambah ukuran dan tekanan hematoma

subdural akan mengalami perubahan-perubahan yang khas

(Tabel 55-2).

Hematoma subdural kronik seringkali disebut

“peniru” karena tanda dan gejala biasanya tidak spesifik,

tidak terlokalisasi, dan dapat disebabkan oleh banyak

proses penyakit lain. Beberapa penderita mengeluh sakit

kepala. Tanda dan gejala yang paling khas adalah

perubahan progresif dalam tingkat kesadaran termasuk

apati, letargi, dan berkurangnya perhatian, dan

menurunnya kemampuan untuk mempergunakan

kecakapan kognitif yang lebih tinggi. Hermianopsia,

hemiparesis, dan kelainan pupil ditemukan pada kurang

dari 50% kasus. Cairan spinal amat jarang dapat

membantu menegakkan diagnosis, dan dapat saja

menunjukkan kelainan yang tidak spesifik dimana terjadi

kenaikan kandungan protein dan xantokromia, atau

mengandung sedikit sel darah merah, tekanan pada

umumnya normal. Bila terdapat afasia, pada umumnya

tipe anomik (afasia lancar dengan pengulangan dan

pengertian) (Cohen et al., 1983).

Diagnosis paling baik dibuat dengan arteriografi, CT

Scan dapat memperlihatkan adanya hematoma, sehingga

dapat menghindari tindakan arteriogram, tetapi hasil

negatif belum dapat menyingkirkan diagnosis hematoma

subdural.

Hematoma kecil akan mengalami resolusi secara

spontan bila dibiarkan mengikuti riwayat alamiahnya. Pada

penderita dengan hematoma kecil tanpa tanda-tanda

neurologik, maka tindakan pengobatan yang terbaik

mungkin hanyalah melakukan pemantauan ketat. Bagi

penderita dengan gangguan neurologik yang progresif dan

gejala kelemahan, cara pengobatan yang paling baik

adalah dengan pembedahan untuk mengangkat bekuan,

sebab bahaya terbesar pada hematoma subdural kronik

adalah terjadinya herniasi unkus temporal dan kematian

(Schwartz, 1989 ; Cohen et al., 1983).