62

TEKNIK

CDK-200/ vol. 40 no. 1, th. 2013

PENDAHULUAN1,2

Pemanjangan tulang (bone lengthening) ekstremitas yang memendek sudah menjadi perhatian besar para dokter bedah ortopedi sejak abad ke 19. Pembedahan untuk memanjangkan tulang pertama kali ditemukan oleh Codvillia pada tahun 1905. Teknik pemanjangan tulang yang ditemukan oleh Anderson dan Wagner banyak digunakan oleh dokter bedah ortopedi sejak tahun 1940 hingga 1960.

Pada tahun 1970, dr. Illizarov menyempurnakan teknik tersebut dengan menggunakan fi ksator eksternal sederhana yang dimodifi kasi menggunakan wire dan bracket yang biasa digunakan untuk terapi malunion fracture dan infected fracture. Teknik ini berupa tindakan re-fracture pada tulang lalu memberikan jarak pada kedua ujung tulang, ruang jarak tersebut akan ditumbuhi oleh jaringan tulang. Teknik tersebut berkembang luas dan digunakan oleh dokter bedah ortopedi sebagai terapi untuk memanjangkan tulang. Ada tiga metode yang biasa digunakan oleh ahli ortopedi: fi ksasi eksternal, fi ksasi internal, dan fi ksasi internal-eksternal (teknik LON).

DEFINISI3 Bone lengthening merupakan teknik pemanjangan tulang melalui metode pembedahan khusus yang berprinsip bahwa tulang dan jaringan lunak dapat melakukan regenerasi jika diberi tekanan (tarikan) secara simultan.

DISTRAKSI OSTEOGENESIS DAN HISTOGENESIS1,4

Prinsip ini mendasari tindakan bone lengthening. Law of tension stress yang dikemukakan oleh Illizarov merupakan pengembangan hukum biologis pada jaringan tubuh. Hukum tersebut mengatakan bahwa jaringan hidup yang berfungsi normal dan mempunyai vaskularisasi yang baik, apabila diberi tarikan (tegangan) maka jaringan tersebut akan mengalami proses neohistogenesis. Perubahan pada tulang yang diberi distraksi dinamakan osteogenesis. Osteogenesis dimulai dari fase infl amasi akibat dilakukannya osteotomi pada metafi sis tulang. Pada fase ini terjadi migrasi leukosit, makrofag, sel mast, dan fi broblast pada lokasi osteotomi, migrasi ini merupakan proses awal terbentuknya

trabekula pada tepi-tepi tulang yang dipisahkan tersebut. Pada pemeriksaan mikroskopis, tampak kolagen terbentuk di lokasi interzone tersebut, kolagen tersebut diikuti oleh deposisi mineral-mineral tubuh. Sel-sel yang terbentuk dari kolagen serta mineral-mineral tersebut berdiff erensiasi menjadi osteoblas yang lalu menjadi osteoid yang akan menjadi bakal terbentuknya tulang. Pembentukan tulang tersebut mirip dengan penulangan intermembranosa. Dengan diberikannya distraksi pada interzone tersebut, maka proses terbentuknya trabekula akan terbentuk terus secara simultan hingga distraksi tersebut dihentikan.

Perubahan jaringan lunak disebut juga histogenesis. Histogenesis ini meliputi perubahan otot, pembuluh darah dan persarafan. Illizarov mengemukakan bahwa pada otot yang diberi distraksi akan terjadi reorganisasi kolagen yang menimbulkan terbentuknya fi broblas pada otot tersebut.

FASE BONE LENGTHENINGFase bone lengthening terdiri atas fase laten, fase distraksi, dan fase konsolidasi.4

ABSTRACTBone lengthening is a recent technique found by Illizarov. His theory was that bone and soft tissue will increase its length if distracted simultaneously. There are three common methods used by orthopaedist: external fi xation, internal fi xation, dan internal-external fi xation (LON Technique). These techniques are indicated for post-traumatic limb shortening, congenital disorders, widely radical excision for cancer management. Fajar Yulianto KR. Bone Lengthening.

Key words: bone lengthening, orthopaedist, indication

ABSTRAKBone lengthening (pemanjangan tulang) merupakan teknik pemanjangan tulang dengan suatu metode pembedahan berdasarkan penemuan Illizarov yang mengemukakan bahwa tulang dan jaringan lunak dapat melakukan regenerasi jika diberi tekanan (tarikan) secara simultan. Terdapat tiga metode yang banyak digunakan oleh ahli ortopedi: fi ksasi eksternal, fi ksasi internal, dan fi ksasi internal-eksternal (teknik LON). Bone lengthening ini diindikasikan terhadap pasien-pasien yang mengalami pemendekan tulang akibat trauma, kelainan kongenital atau akibat eksisi tumor tulang.

Kata kunci: bone lengthening, ahli ortopedi, indikasi

Bone Lengthening

Fajar Yulianto KRRumah Sakit Umum Daerah Ende, Flores, Nusa Tenggara Timur

Alamat korespondensi email: ian_fajar@yahoo.co.id

63

TEKNIK

CDK-200/ vol. 40 no. 1, th. 2013

Fase Laten Fase laten terjadi selama lima sampai sepuluh hari pasca dilakukannya osteotomi, lamanya fase ini bergantung pada jenis osteotomi yang dilakukan. Fase ini merupakan fase awal tulang untuk memulai penyembuhan fraktur.1,4

Fase DistraksiFase ini merupakan fase inti bone lengthening karena pada fase inilah pemanjangan tulang terjadi. Pada fi ksasi eksternal proses pemanjangan tulang dapat dilakukan dengan memutar baut dengan jumlah putaran yang telah ditentukan, tulang diharapkan dapat tumbuh sepanjang 1 mm dalam sehari.5

Fase KonsolidasiFase ini merupakan fase pengerasan tulang yang baru terbentuk dan merupakan saat pelepasan alat bone lengthening 4. Pada akhir fase distraksi terbentuklah neokortikalisasi, hal

ini dapat dinilai dengan pemeriksaan X-Ray, berupa gambaran radioopak. Keadaan ini merupakan indikator pengangkatan alat bone lengthening.5

METODE BONE LENGTHENINGSecara garis besar, metode bone lengthening terbagi tiga: fi ksasi eksternal, fi ksasi internal, dan kombinasi fi ksasi eksternal- internal.3

Fiksasi Eksternal1,5

Fiksasi ini diciptakan oleh Illizarov. Fiksasi eksterna ini dilekatkan pada tulang dan jaringan lunak dengan menginsersikan pin ke dalam tulang. Penggunaan fi ksasi eksterna ini harus dipertahankan hingga fase konsolidasi, karena apabila dilakukan pelepasan pada akhir fase distraksi maka tulang akan memendek kembali. Fiksasi eksternal ini dapat dilakukan pada hampir semua kondisi, baik pada tulang panjang dan tulang pendek.

Pengembangan fi ksasi eksterna yang menggunakan pin dan ring, menciptakan orthofi x fi xator dan merupakan jenis monolateral fi ksasi. Fiksasi jenis ini menggunakan rel sebagai fi ksator pin-pin yang telah melekat pada tulang.

Gambar 1 Osteogenesis4

Gambar 2 Fase-fase bone lengthening

Gambar 3 Fiksator Illizarov

Gambar 4 Fiksator monolateral (orthofi x fi xator)

Fiksasi eksternal terbaru adalah Taylor spatial frame fi xator, fi ksasi ini terbuat dari ring alumunium dan menggunakan 6 tiang sebagai pengganti 3 atau 4 tiang pada fi ksator Illizarov. Posisi segmen tulang dikontrol oleh perangkat lunak komputer. Dilakukan 17 kali pemeriksaan rontgen anteroposterior dan lateral untuk input komputer, lalu dilakukan pemrosesan sebagai langkah awal untuk melakukan bone lengthening pada tulang tersebut.

Penggunaan fi ksasi ini lebih direkomendasikan pada pasien anak-anak, karena perkembangan tulang sangat membutuhkan ketepatan dalam melakukan koreksi deformitas. Penelitian oleh

An ilizarov, circular fi xator used to stabilize and

lengthen the tibia

Small wires and pins fi x the bone to the frame until

healing occurs

64

TEKNIK

CDK-200/ vol. 40 no. 1, th. 2013

Christopher Lobs, menunjukkan peningkatan Lenghtening Index sepanjang 1,79 cm/bulan pada penggunaan Taylor spatial frame fi xator, sedangkan dengan metode konvensional hanya sepanjang 1,33 cm/bulan.7

Fiksasi Internal1,5

Penemuan terkini dalam pengembangan pembedahan rekonstruksi bone lengthening adalah fi ksasi interna. Alat ini dapat memanjangkan tulang dengan cara dimasukkan dalam kanalis intramedularis tulang. Alat ini memperkecil risiko infeksi pada pin yang ditanamkan ke dalam tulang, perlengketan otot pada pin, dan lebih nyaman. Terdapat dua jenis desain yang populer di kalangan ahli ortopedi:1. Desain Dean Cole, alat ini dapat melakukan distraksi pada tulang saat pasien berjalan, alat ini menggunakan bahan dasar neodimium untuk mempertahankan jarak distraksi.

2. Desain ini merupakan perbaikan dari desain di atas. Alat ini dapat melakukan distraksi dengan cara menekan bagian tertentu agar alat tersebut dapat memanjang.

keluhan ini Palley (1992) menyempurnakan metode Bost, yaitu menggunakan intramedulary wire setelah dilakukan osteotomi dan pemasangan eksternal fi ksasi, metode ini dinamakan LON (Lengthening Over Nail). Kegunaan alat ini sebagai stabilisator saat pelepasan eksternal fi ksator dilakukan, selain dapat memperpendek pemakaian fi ksasi eksterna.

Metode lain untuk mengurangi lagi durasi pemasangan fi ksasi eksternal adalah cara LATN (Lengthening And Then Nailing). Cara ini mirip dengan teknik LON, perbedaannya jika teknik LON memasang intramedulary wire bersamaan dengan pemasangan fi ksasi eksternal, maka pada LATN pemasangan intramedulary wire setelah pelepasan fi ksasi eksternal yaitu pada akhir fase distraksi. Penelitian oleh Rozbruch menemukan bahwa teknik LATN lebih cepat dibandingkan teknik LON (metode klasik) 8.

A. Rontgen Anteroposterior pada akhir fase distraksi dengan eksternal fi ksasiB. Rontgen Anteroposterior setelah 8 minggu pemasangan intramedulary wireC. Rontgen Lateral setelah 8 minggu pemasangan intramedulary wire

INDIKASI PEMBEDAHAN REKONSTRUKSI BONE LENGTHENING1,3,4,11

Bone lengthening merupakan proses yang cukup lama untuk mencapai panjang tulang yang diinginkan, oleh karena itu memerlukan persiapan yang matang baik dari tim medis dan keluarga pasien.

Indikasi tindakan bone lengthening:1. Panjang deformitas pemendekan tulang lebih dari 6 cm. Simard menyatakan bahwa, apabila pemendekan tulang 2 sampai 6 cm

Gambar 7 Desain intramed

Gambar 6 Fiksasi internal dengan bahan dasar neodinium

Gambar 5 Taylor Spatial Frame Fixator6

Gambar 8 LON (lengthening over nail)

Kombinasi Fiksasi Internal dan Eksternal1,8

Masalah terbesar yang sering ditemukan dalam Bone Lengthening adalah lamanya durasi penggunaan alat Bone Lengthening, karena pada fase konsolidasi pasien dilarang melakukan aktivitas seperti biasa. Berdasarkan

Gambar 9 Hasil rontgen pria 45 tahun dengan pemendekan

tulang sepanjang 5 cm

65

TEKNIK

CDK-200/ vol. 40 no. 1, th. 2013

dapat dilakukan pemendekan (sisi) tulang yang normal. Pada pemendekan tulang yang panjangmya lebih dari 6 cm, dapat dilakukan bone lengthening. 2. Kelainan kongenitalDalam hal ini dapat dilakukan tindakan bone lengthening meliputi radial hemimelia, ulnar hemimelia, congenital short femur (proximal focal femoral defi ciency) fi bular hemimelia, tibial hemimelia.

3. Pasca TraumaTrauma akibat peperangan maupun kecelakaan dapat menimbulkan komplikasi fraktur yaitu malunion. Komplikasi ini pada akhirnya dapat menimbulkan pemendekan tulang, hal ini dapat diatasi dengan bone lengthening. 4. InfeksiOsteomielitis pada masa pertumbuhan dan berlokasi pada metafi sis tulang

dapat membahayakan growth plate, hal ini menyebabkan petumbuhan tulang terganggu.5. Tumor atau Kanker TulangEksisi pada tulang yang mengalami tumor ataupun kanker dapat menyebabkan pemendekan tulang yang terkena; tindakan bone lengthening dapat mengkoreksi pemendekan tersebut.

LANGKAH-LANGKAH BONE LENGTHENINGPra-PembedahanSebelum dilaksanakan pembedahan rekonstruksi Bone Lengthening harus dilakukan pemeriksaan terlebih dahulu, pemeriksaan tersebut meliputi :1. Pemeriksaan Klinis 1,3

Didasarkan atas pemeriksaan fi sik terhadap tulang yang mengalami deformitas. Posisi SIAS (Spina Ischiadica Anterior Superior) pada tulang pelvis memberikan gambaran kasar besarnya deformitas. Pemeriksaan dengan posisi terlentang memberikan gambaran lokasi dan beratnya deformitas tulang. Pemeriksaan klinis ini meliputi pemeriksaan pergerakan sendi (Range Of Motion) dan apakah mengalami kontraktur. Pemeriksaan klinis pra-operasi juga harus meliputi pemeriksaan sensasi taktil.

2. Pemeriksaan Rontgen Pemeriksaan terbaik untuk melakukan estimasi pemendekan tulang adalah Full Length X-Ray. Film berukuran 14 x 51 inci untuk dewasa dan berukuran 12 x 36 inci untuk anak-anak. Pada posisi pengambilan foto, pasien berdiri dengan patela menghadap ke depan, jarak selisih antara tulang yang memendek dengan lantai dapat diatasi dengan peletakan balok kayu di bawah kaki.

PembedahanLangkah awal pembedahan adalah melakukan pemasangan alat fi ksasi yang telah dipilih oleh ahli ortopedi, baik fi ksasi eksternal, fi ksasi internal, maupun kombinasi. Untuk stabilisasi pada fragmen tulang dilakukan pemasangan wire pada fragmen tulang tersebut, wire tersebut harus mampu menahan tegangan berkisar antara 90-130 kg/mm2.1

Langkah kedua dalam pembedahan adalah kortikotomi, yaitu pemotongan tulang dengan cara membagi dalam dua patahan tulang tanpa merusak kanalis intramedularis

Tabel 1 Perbandingan teknik bone lengthening

Gambar 10 Bone lengthening pada pria yang mengalami komplikasi osteomielitis pada usia muda

Gambar 11 Bone lengthening pada wanita akondroplasia

66

TEKNIK

CDK-200/ vol. 40 no. 1, th. 2013

dan periosteum.8 Osteotomi dilakukan pada bagian metafi sis, karena bagian metafi sis diketahui sebagai bagian yang mempunyai osteogenesis paling besar, di samping itu karena bagian metafi sis mempunyai kemampuan osteogenesis paling besar maka jaringan lunak di ekitarnya tumbuh yang cepat pula.4

Pasca-Pembedahan3

Beberapa hal harus diperhatikan pasca pembedahan. Hal paling utama adalah larangan melakukan aktivitas berlebihan pada 1-2 hari pertama pasca pembedahan, pasien hanya diperbolehkan melakukan gerakan active-assisted dan latihan isometris pada hari pertama dan ke dua pasca pembedahan. Perawatan pada pin yang melekat pada tulang juga harus mendapatkan perhatian khusus, pertemuan antara pin dengan kulit harus dibersihkan oleh larutan povidon iodin dengan kassa steril.

Pre-Bone Lengthening Stage3

Tujuan terapi rehabilitasi fi sik pasca-pembedahan adalah melindungi sendi dan jaringan lunak dari kontraktur, mengurangi nyeri dan edema yang mungkin terjadi, meningkatkan ROM (Range of Motion) sendi yang berlokasi pada tulang yang memendek, meningkatkan kekuatan otot, dan memperbaiki deviasi yang ada sebelum tindakan.

Bone Lengthening Stage3

Bone Lengthening umumnya dimulai setelah hari ke-5 pasca-operasi. Fase ini merupakan fase distraksi di mana pasien setiap hari harus melakukan putaran pada baut yang telah ditentukan pada fi ksasi eksterna dan kombinasi fi ksasi interna dan eksterna. Latihan fi sik pada fase ini dilakukan secara rutin 5 kali dalam 1 minggu, berupa latihan isokinetik, eccentric exercise, latihan gerakan pasif pada peralatan isokinetik, sepeda statis, berjalan pada treadmill, stimulasi elektris, hydrotherapy, pijatan, dan gerakan yang menggunakan otot-otot besar.

Pelepasan Fiksator3,5

Pelepasan fi ksator dilakukan pada akhir fase distraksi, dalam anestesi umum. Setelah pelepasan fi ksator, pasien membutuhkan pemasangan casting (gips) selama kurang lebih 1 bulan sebagai proteksi agar tulang yang sudah memanjang tidak patah kembali. Setelah fi ksator dilepas, pasien harus kembali melakukan fi sioterapi dengan tujuan memaksimalkan ROM, meningkatkan kekuatan otot, mengembalikan fungsi pergerakan yang terhambat akibat pemasangan fi ksator.

KOMPLIKASI BONE LENGTHENING 5

Terdapat beberapa komplikasi potensial dalam tindakan bone lengthening, tindakan pembedahan yang teliti, follow-up yang baik, dan rehabilitasi yang segera dilaksanakan pasca pembedahan merupakan hal penting dalam pencegahan bahkan menangani komplikasi. Bone Lengthening merupakan tindakan yang berjalan perlahan-lahan, komplikasi pun terjadi secara perlahan pula. Pencegahan komplikasi merupakan hal penting dan apabila terjadi, harus segera ditangani agar tidak menimbulkan sekuele.

Komplikasi pada Tulang 1,5

Terdapat tiga komplikasi utama yang dapat terjadi pada tulang :1. Delayed union atau non-union Keterlambatan proses bone healing dapat akibat kerusakan jaringan periosteum dan endosteum pada saat kortikotomi. Untuk menghindarinya, kortikotomi harus dilakukan dengan insisi kecil dan minim energi. Keterlambatan bone healing mengakibatkan keterlambatan juga pada pelepasan fi ksasi eksternal.

Apabila tulang gagal dalam proses

penyembuhan, akan terjadi defek pada tulang tersebut atau non-union. Untuk mengatasi hal ini, dapat dilakukan pembedahan pada interzone untuk menghilangkan jaringan fi brosis atau bone graft pada defek tulang.

2. Premature Consolidation Jika proses bone healing terjadi berlebihan (hypertrophic bone) dapat mengakibatkan penyembuhan tulang yang bersifat prematur.

3. Deviasi AksialSelama proses pemanjangan tulang, otot dan fasia menciptakan kekuatan untuk mempertahankan proses pemanjangan tersebut. Deviasi ini dapat terjadi pada semua fase bone lengthening. Terkadang terjadi proses tarik menarik antar otot yang melekat pada tulang selama proses pemanjanganan tersebut.

Komplikasi pada Jaringan Lunak10

Selain komplikasi pada tulang, komplikasi pada jaringan lunak juga dapat terjadi, di antaranya:1. Pin track infectionMerupakan komplikasi tersering pada kasus bone lengthening, dapat diminimalisir dengan tindakan pembedahan yang teliti dan bersih. Infeksi ringan hanya membutuhkan perawatan sehari-hari menggunakan antiseptik, infeksi sedang membutuhkan re-tensioning pin dan antibiotik oral, infeksi berat membutuhkan pemasangan kembali pin dan antibiotik parenteral.

2. Kontraktur Kontraktur otot dapat terjadi apabila jaringan lunak tidak dapat mengakomodasi perubahan panjang dari tulang, contoh: pada pemanjangan tulang tibia, kontraktur dapat terjadi pada otot gastronemius dan toe fl exors, dapat menyebabkan fl eksi sendi lutut, ankle plantar fl exion, dan toe fl exion contractures; pemanjangan tulang femur dapat mengakibatkan kontraktur otot biseps femoris dan hamstring yang mengakibatkan fl eksi pada sendi lutut dan penurunan ROM sendi lutut; pemanjangan pada tulang humerus dapat menyebabkan kontraktur otot biceps dan brachiradialis. Kontraktur yang tidak segera diatasi akan mengakibatkan kelemahan pada otot tersebut.

3. Kerusakan SarafMerupakan hal yang jarang, umumnya terjadi Gambar 12 Putaran pada baut untuk melakukan distraksi

67

TEKNIK

CDK-200/ vol. 40 no. 1, th. 2013

pada pemanjangan tulang tibia. Kerusakan saraf ini diakibatkan karena pemanjangan saraf tidak dapat mengikuti pemanjangan tulang. Nyeri pada bagian dorsal tungkai bawah merupakan gejala iritasi nervus peroneus, nyeri yang dirasakan awalnya berupa hiperestesia lalu terjadi hipoestesi. Penjalaran nyeri pada sisi anterior tungkai bawah meningkat apabila sendi lutut diekstensikan dan berkurang apabila sendi lutut dalam kondisi fl eksi, apabila hal ini terjadi dynamic splint harus segera

dihentikan dan fi sioterapi sendi harus juga dihentikan. Apabila gejala iritasi tidak segera hilang, dilakukan pembedahan dekompresi pada saraf.

RINGKASAN Bone lengthening merupakan teknik pemanjangan tulang dengan suatu metode pembedahan berdasarkan penemuan Illizarov yang mengemukakan bahwa tulang dan jaringan lunak dapat melakukan regenerasi

jika diberi tekanan (tarikan) secara simultan. Terdapat tiga metode yang banyak digunakan oleh ahli ortopedi, yaitu fi ksasi eksternal, fi ksasi internal, dan fi ksasi internal-eksternal (teknik LON). Bone lengthening diindikasikan untuk pasien-pasien yang mengalami pemendekan tulang akibat trauma, kelainan kongenital atau akibat eksisi tumor tulang. Tindakan ini diharapkan dapat menjadi solusi dan meningkatkan kualitas hidup pasien-pasien yang mengalami pemendekan tulang.

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonym. Limb lengthening introduction [Internet].2010 [cited 2008 Aug 8]. Available from : www.chaudharyhospital.com

2. Anonym. Methods of lengthening [Internet]. 2010 [cited 2009 May 21]. Available from : www.gulfportmemorial.com

3. Simard S, Marchant M, Mencio G. The Ilizarov Procedure: Limb Lengthening and Its Implications. J Physical Therapy 1992;72 (1):25-34

4. Palley Dror, Kovelman FH, Herzenberg John. Illizarov Technology. J Advances in Operative Orthopaedics. 1993;1: 243-284

5. Palley D. Limb Lengthening Introduction. [Internet].2009 [cited Jan 2005]. Available from : www.limblengtheningdoc.org

6. Rapp M. 98% union rate reported with Taylor spatial frame. [Internet] 2009 [cited 2004 Jul 2]. Available from : www.orthosupersite.com

7. Iobst C. Limb lengthening combined with deformity correction in children with the Taylor Spatial Frame. J Pediatric Orthopaedics. 2010;19:529–534

8. Rozbruch R, Kleinman BA Dawn, Fragomen AT, Ilizarov S. Limb Lengthening and Then Insertion of an Intramedullary Nail. J Clin Orthop Relat Res. 2008;466:2923–2932

9. Isaksson H et al. Bone regeneration during distraction osteogenesis: Mechano-regulation by shear strain and fl uid velocity. J of Biomechanics. 2006: 6-8

10. Walker J, Battibugli S. Bone regeneration in limb lengthening. Curr Opin Orthop 2000;17:521–525

11. Zarzycki D et al. Limb Lengthening in Fibular Hemimelia type II : can it be an alternative to amputation. J Pediatr Orthop . 2006;15: 147–153