Laporan Jaga 15 September 2015

Case Based DiscussionRichardo Rusli FK UKRIDAIdentitas Nama: Ny. RMNo RM : 81.42.19Umur: 38 tahunTanggal Lahir: 26 Febuari 1977Alamat: Jl. Sumber Pelita KemayoranPendidikan Terakhir: SMAPekerjaan: Ibu rumah tanggaSuku: JawaAgama: IslamGolongan darah: OTanggal Masuk: 15 September 2015

AnamnesisKeluhan Utama : Pasien dirujuk karena tekanan darah tinggi.Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien Hamil 37 minggu, G3P2A0, dirujuk karena tekanan darah tinggi, mengeluh pusing dan disertai pandangan kabur. Riwayat Operasi Pernah dilakukan SC pada tahun 2010.

Riwayat penyakit keluarga Dalam keluarga (Ayah&ibu) menderita hipertensiRiwayat pernikahan Pernikahan pertama Usia saat menikah : 24 tahunUsia pernikahan : 14 tahun

Riwayat MenstruasiMenarche usia: 13 tahunSiklus :28 hari, teratur, durasi 7 hari Volume: 3-4x ganti pembalut dalam sehariKeluhan saat haid: tidak adaHPHT: 20 Desember 2014Taksiran partus: 27 September 2015

Riwayat pemakaian kontrasepsiKb suntik 1 bulan Lama pemakaian : 3 tahunKeluhan : tidak adaRiwayat kehamilan, persalinan dan nifas 3Hamil ininoTgl/th partusTempat partusUmur kehamilanJenis persalinanpenolongpenyulitanaknifasKeadaan sekarangjkbbpb1.2003RSatermNormalBidan-L330050BaikSehat2.2010Rumah SakitatermSCDokter-P290046BaikSehatPemeriksaan FisikKesadaran : Compos MentisKeadaan Umum: Sakit SedangVital Sign:Tekanan Darah: 160/110 mmHGNadi: 83 x/menitSuhu: 36,2 CPernafasan: 20 x/menitIMT: 30,9

Status Generalis Kepala: NormocephalMata: Kongjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikHidung: Septum tidak deviasi, sekret tidak ada, edem konka tidak adaTelinga: Normotia, sekret tidak ada, serumen tidak ada pada kedua liang telinga, liang telinga lapang Jantung: BJ I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)Paru: Suara nafas vesikuler, Rhonkhi -/-, Wheezing -/-Abdomen: Datar, BU + normal, supel, nyeri tekan (-), timpaniMamae: Simetris, pengeluaran (-), kebersihan cukupEkstremitas: Simetris, akral hangat, CRT < 2 detik

Status Obstetrik dan GinekologiPemeriksaan luar Leopold I :Teraba lunak, bagian teratas bokong. TFU 33 cmLeopold II : Teraba bagian yg rata dan memanjang, punggung kanan. Leopold III: Keras bulat, bagian terbawah kepalaLeopold IV: konvergen, blm masuk PAPDJJ : 135 dpm

Pemeriksaan DalamInspeksi: V/U tenang Inspekulo: porsio licin, OUE membuka 1 cm, fluksus (-), fluor (-)VT: porsio kenyal, tebal 2 cm, pembukaan 1 cm, kepala HI-II Pelvimetri klinik Kesan : normal sedang Pemeriksaan penunjang USGCTGLab lengkap, SGOT/SGPT, ureum/kreatinin, albumin, urin rutin, LDHDiagnosis Kerja PEB disertai impending eklampsia pada G3P2 hamil 37 minggu (HPHT), janin presentasi kepala, tunggal, hidup, BSC 1x.

PenatalaksanaanRencana DiagnostikUSG TM IIICTGLab lengkapHemodinamik stabil (KU, TD, HR, RR, suhu)Penatalaksanaan Terapi Cegah kejang : dosis awal: pemberian MgSO4 40% 4 gr IV bolus Dosis maintance : MgSO4 40% 1 gr/jam Vit. C 2 x 400 i.vNifedipin 4 x 10 mg p.oRencana SC bila terapi MgSO4 sudah stabil (kamis, 17/9/2015)Rencana edukasiEdukasi mengenai kondisi saat ini, karena kemungkinan kejangEdukasi mengenai persalinan dan KBPrognosisDubia ad bonam

Hasil USGIndikasi USG : USG trimester IIIUsia gestasi : 37 minggu (HPHT)Janin : Tunggal, hidupPlasenta : Letak : Fundus anterior Hubungan dengan OUI : JauhCairan amnion : NormalBiometri : BPD : 85,9 mm; HC : 309,3 mm ; AC : 330 mm; FL : 70,9 mm; HL : 62,4 mm; TBJ : 2918 gramPenilaian : Hamil 37 minggu, JPKTH, air ketuban cukup, PEB.Saran : Terminasi pasca pemberian MgSO4

Tinjauan Pustaka Hipertensi dalam kehamilan diklasifikasikan menjadi Hipertensi kronikPreeklamsiaEklampsiaHipertensi kronik dengan superimposed preeklamsiaHipertensi gestasionalHipertensi kronik : timbul sebelum 20 minggu kehamilan, atau saat 20 minggu usia kehamilan dan menetap sampai 12 minggu pasca persalinanPreeklamsia : timbul setelah 20 minggu usia kehamian dengan proteinuriaEklampsia : preeklampsia disertai dengan kejang dan koma

Hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia : hipertensi kronik yg disertai dengan tanda tanda preekampsiaHipertensi gestasional : timbul pada kehamilan tanpa disertai proteinuria dan menghilang 3 bln pasca persalinanInsidensi dan Faktor ResikoPrimigravida, primipaternitasUmur yg ekstrimObesitasRiwayat Preeklampsia sebelumnyaRiwayat keluarga pernah preeklampsia/eklampsiaDMPenyakit ginjal dan hipertensi yg sudah ada sebelum hamilPatofisiologiTeori kelainan vaskularisasi plasentaTeori iskemia plasenta, radikal bebas dan disfungsi endotelTeori intoleransi imunologik antara ibu dan janinTeori adaptasi kardiovaskulatori genetikTeori defisiensi giziTeori inflamasiKlasifikasi preeklampsiaPreeklampsia ringanSistolik/diastolik 140/90 mmHg.Proteinuria : 300 mg/24 jam atau 1 + dipstikEdem generalisata

Preeklampsia beratSistolik/diastolik 160/90 mmHg.Proteinuria : 5 gr/jam atau 4 + dipstikOliguria, urin < 500 cc/24 jamPreeklamsi berat terdiri dari :Preeklampsi berat dengan impending eklampsiPreeklampsi berat tanpa impending eklampsi

Teori kelainan vaskularisasi plasentaNormalPada hamil normal, trofoblas invasi ke dlm lapisan otot arteria spiralis& jaringan matriks sekitar degenerasi lapisan otot arteri tsb mengalami distensi & dilatasi arteri spiralis dampak penurunan TD, penurunan resistensi vaskular & peningkatan aliran darah utero plasentaHipertensi dlm kehamilanTidak terjadi invasi ke dlm lapisan otot arteria spiralis& jaringan matriks sekitar lapisan otot arteri spiralis tetap kaku & keras tdk memungkinkan mengalami distensi&dilatasi aliran darah utero plasenta turun, hipoksia dan iskemia plasentaTeori kelainan vaskularisasi plasenta

Teori iskemik plasenta Plasenta mengalami iskemik menghasilkan oksidan (radikal hidroksil) merusak membran sel yg mengandung banyak asam lemak tidak jenuh mjd peroksida jenuh merusak nukleus&protein sel endotel.Radikal bebas Peroksida lemak sbg antioksidan akan beredar ke seluruh tubuh dlm aliran darah merusak membran sel endotel Disfungsi endotel Karena disfungsi endotel akibat terpapar peroksida lemak, maka akan terjadi :Gg. Met. Prostaglandin turunnya produksi protasiklin (vasodilator kuat)Agregasi trombosit produksi tromboksan (suatu vasokontriksor kuat)

Penatalaksanaan preeklampsia ringanNon medikamentosaTirah BaringDiet rendah garam

Rawat InapJika tidak ada perbaikan TTVkadar proteinuria selama 2 mingguadanya satu atau lebih tanda PEB

Perawatan Obstetrik< 37 minggu konservatif hingga aterm22 37 minggu >37 minggu ditunggu sampai onset kelahiran dengan induksi dan mempercepat kala 2 jika perlu.

PEB merupakan indikasi rawat inap dan harus diberi obat antikejangTirah baring satu sisi ( kiri )Balance cairanRinger dextrose 5% / NaCl : , 125 cc/jamDekstrosa 5% setiap 1 L diselingi RL 500 cc ( 60 125 cc/jam)Pasang Foley Cathether ( oliguria )

AntasidaDiet rendah garam

Anti kejangMGSO4 merupakan pilihan pertamaDiazepam , fenetoin

Cara PemberianLoading dose : initial dose 4 gram MgSO4: intravena, (40 % dalam 10 cc) selama 15 menitMaintenance dose : Diberikan infuse 6 gram dalam larutan ringer/6 jam; atau diberikan 4 atau 5 gram i.m. Selanjutnya maintenance dose diberikan 4 gram im tiap 4-6 jamUntuk pemberian 6 gr dibutuhkan 26 tpm

Syarat-syarat pemberian MgSO4Harus tersedia antidotum MgSO4, bila terjadi intoksikasi yaitu kalsium glukonas 10% = 1 gram (10% dalam 10 cc) diberikan iv 3 menitRefleks patella (+) kuatFrekuensi pernafasan > 16x/menit, tidak ada tanda tanda distress nafasDosis terapeutik dan toksis MgSO4Dosis terapeutik : 4-7 mEq/liter atau 4,8-8,4 mg/dlHilangnya reflex tendon 10 mEq/liter atau 12 mg/dlTerhentinya pernafasan 15 mEq/liter atau 18 mg/dlTerhentinya jantung >30 mEq/liter atau > 36 mg/dl

Anti HipertensiAntihipertensi lini pertamaNifedipin. Dosis 10-20 mg/oral, diulangi setelah 30 menit, maksimum 120 mg dalam 24 jamAntihipertensi lini keduaSodium nitroprussida : 0,25g iv/kg/menit, infuse ditingkatkan 0,25g iv/kg/5 menit.Diazokside : 30-60 mg iv/5 menit; atau iv infuse 10 mg/menit/dititrasi.

Sikap terhadap kehamilannya Aktif Kehamilan segera diakhiri/terminasi bersamaan dgn pemberian pengobatan medikamentosaKonservatif Kehamilan tetap dipertahankan bersamaan dengan pemberian medikamentosaIndikasi Perawatan aktifIbuUmur kehamilan 37 minggu. Per > 37 mg, peb 37 minggu.Ada tanda/gejla impending eklamppsiaKeadaan klinik dan lab memburukTimbul onset persalinan, ketuban pecah, perdarahanJanin Ada tanda fetal distressAda tanda intra uterine growth retrictionoligohidroamnionLaboratorik Ada tanda sindroma HELLPIndikasi perawatan konservatifKehamilan preterm 37 minggu tanpa disertai impending eclampsia dengan keadaan janin baikMgSO4 dihentikan bila ibu sudah mencapai tanda preeklampsia ringan, selambatnya dalam 24 jam. Bila tidak ada perbaikan, maka gagal pengobatan medikamentosa terminasi

Sindrom HELLPSindrom HELLPHELLP Syndrome merupakan suatu komplikasi pada preeklampsia eklampsiaYang ditandai oleh :H :HemolisisEL :Elevated Liver Enzyme LP : Low Platelets count (trombositopenia)Klasifikasi sindrom HELLPDiagnosis HELLPDidahului dengan gejala tidak khas seperti malaise, lemah, nyeri kepala, mual, muntahTerdapat tanda dan gejala preeklampsiaTanda hemolisis intravaskuler, khususnya kenaikan LDH, AST dan bilirubin indirekTanda kerusakan/disfungsi sel hepatosit hepar : kenaikan ALT, AST, LDHTrombositopenia ( 150.000/ml)Kehamilan dengan keluhan nyeri pd kuadran atas abdomen, tanpa memandang ada/tdk gejala preelampsia, haru dipertimbangkan sindroma HELLP

Penatalaksanaan Pemberian cairan RD 5% bergantian RL 5% : 100 ml/jam, produksi urin dipertahankan minimal 20 ml/jamSikap terhadap kehamilan yaitu dengan terminasi tanpa memandang umumr kehamilan. Persalinan dapat dilakukan pervaginam/abdominamPada terminasi perabdominam, bila trombosit < 50.000/ml transfusi trombosit; bila < 40.000/ml transfusi darah segar. Bisa juga plasma exchange + Fresh frozen plasma menghilangkan sisa-sisa hemolisis mikroangiopati

Pemberian Dexamethasone RescueAntepartum: diberikan double strength dexamethason (double dose) dexamethasone 10 mg IV tiap 12 jam, jika didapatkanPostpartum: Dexamethason 10 mg IV tiap 12 jam, sebanyak 2 kali,kemudian diikuti 5mg IV tiap 12 jam, sebanyak 2 kali

Penanganan sindroma HELLP pada dasarnya sama dengan pengobatan pada preeklampsia eklampsia berat, ditambah dengan pemberian kortikosteroid dosis tinggi yang secara teoritis dapat berguna untuk :Dapat meningkatkan angka keberhasilan induksi persalinan dengan memberikan temporarisasi singkat dari status klinis maternal.Dapat meningkatkan jumlah trombosit dan mempertahankannya secara konvensional agar dapat dilakukan anestesi regional untuk persalinan vaginal maupun abdominal.

Terima kasih JENIS PEMERIKSAANHASIL SAAT ININILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI

KOAGULASI

WAKTU PROTOMBIN (PT)

32 Kontrol11.0detik

33 Pasien9.2*10.2 12.2 detik

APTT

34 Kontrol 33.3detik

35 Pasien31.429.0 40.2 detik

KIMIA KLINIK

SGOT (AST)19< 35 U/L

SGPT (ALT)20 < 40 U/L

Albumin3.83.5 5.0 g/dL

LDH134 < 480 U/L

Ureum 16*20 50 mg/dL

Kreatinin0.60.5 1.5 mg/dL

Kalsium (Ca)9.4 8.6 10.3 mg/dL

Magnesium (Mg)1.931.8 3.0 mEq/L

Natrium (Na)146135 147 mmol/L

Kalium (K)4.23.5 5.0 mmol/L

Klorid (Cl)110*95 105 mmol/L

JENIS PEMERIKSAANHASIL SAAT ININILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI

Hematologi Rutin

Hemoglobin11.6*12-16 g/dl

Hematokrit36*37-47 %

Eritrosit4,94,3-6,0 juta/l

Leukosit10.6204.800-10.800/L

Trombosit269000150.000-400.000/L

MCV74*80-96 fL

MCH24*27-32 pg

MCHC3232-36 /dL

IMUNOSEROLOGI

HBsAg (Rapid)Non reaktifNon Reaktif

Anti HIV (Rapid I)Non Reaktif Reagen SDNon Reaktif