BAB 1. BALITA SEHAT CUKUP GIZI

Sesi 1.

GIZI PADA BALITA DAN DISEASE RELATED MALNUTRITION

Supervisor:

dr. Retno Sutomo, Sp.A, PhD

Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUP dr Sardjito / Fakultas Kedokteran UGM

Presentasi Kasus:

dr. Anindya Diwasasri

Critical Appraisal;

dr. Astika Cahya Noviana

Tim Editing:

dr. Anindya Diwasasri

dr. Mora Claramita MHPE, PhD

Tim Family Medicine Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

Review Presentasi Kasus:

Pasien yang dipresentasikan adalah seorang anak perempuan usia 8 bulan. Anak

dibawa orang tua dengan keluhan berat badan yang susah naik. Menurut ibu,

anaknya susah naik berat badannya, tiap bulan hanya naik sekitar 1 ons. Nafsu makan

anak baik. Dalam sehari makan 3 kali berupa bubur susu instan. Anak masih minum

ASI (+), minum susu formula (-), makan biskuit (+). Ibu merasa ASI-nya masih

keluar banyak. Untuk menambah jumlah ASI, ibu mengkonsumsi susu ibu menyusui

dan pil penambah produksi ASI. Menurut ibu anaknya menyusu kurang kuat kadang

hanya dikulum saja dan ibu menyusui tidak sampai ASI-nya habis. Jika anak tidur

oleh ibu tidak dibangunkan untuk diberi ASI. Pasien sering demam, batuk, dan pilek.

Dulu pernah dicurigai sakit flek paru,kemudian diperiksakan ke RS Emanuel

Banjarnegara, tidak di rontgen dada dan di cek suntik di kulit. Waktu itu (kira-kira 2

bulan yang lalu) tidak didiagnosis sebagai flek paru. Pasien mendapatkan pengobatan

(nama obat yang diberikan ibu pasien tidak tahu). Setelah menjalani pengobatan 1

bulan dikatakan sembuh. Nenek pasien yang tinggal berdekatan dan sering menjaga

pasien sakit batuk lama namun tidak diperiksakan dan tidak mendapatkan pengobatan

yang membuat air seni merah. pasien tinggal di sebelah rumah kakek neneknya.

Neneknya sakit batuk yang sudah lama. Ayah pasien merokok sejak > 10 tahun yang

lalu, rata-rata 1 bungkus/hari.

Riwayat Kelahiran

Pasien lahir normal per vaginam pada usia kehamilan 9 bulan (aterm) dengan ditolong

oleh bidan. BBL 2600 gram dan panjang badan 47 cm.

Riwayat Gizi

0-6 bulan : ASI, hanya saja pada usia 0-beberapa hari anak sempat mendapatkan susu

formula karena ASI ibu hanya keluar sedikit. Namun setelah itu susu formula dihentikan.

6-8 bulan : ASI, bubur susu instan, biskuit marie

Riwayat Perkembangan

Perkembangan motorik kasar, motorik halus, dan personal sosial anak sesuai dengan anak

seusianya. Pemeriksa menggunakan Kuesioner pra skrining perkembangan

untukmengetahui tumbuh kembang pasien. Anak dapat mengangkat kepala, dapat

menyangga badan dengan kedua kaki saat ditahan di bagian ketiak, dapat duduk sendiri

selama minimal 30 detik, dapat mengambil benda-benda kecil seperti manik-manik, dapat

memegang masing-masing satu mainan pada kedua tangan.

Pada pemeriksaan fisik, tampak anak terlihat kurus, tetapi masih aktif. Status nutrisi gizi

kurang jika dilihat dari skala BB/U tetapi jika dilihat dari perbandingan BB/TB gizi anak

masih dalam batas normal. Ditemukan pembesaran limfo nodi colli dextra, single, ukuran

1 cm. Belum dilakukan pemeriksaan penunjang.

Diagnosis kerja yang kami berikan adalah gizi kurang dengan differensial diagnosis TB

anak dd malabsorbsi. Pasien tidak diterapi medika mentosa sampai terbukti adanya suatu

infeksi semisal TB yang mendasari status gizinya. Tata laksana yang kami berikan

sebagai dokter keluarga adalah pertama, edukasi kepada ibu dan keluarga mengenai diet

seimbang bagi balita. Yaitu diet tinggi kalori dengan menu sesuai makanan keluarga

tetapi konsistensi menyesuaikan umur. Kedua, dilakukan scoring TB pada anak tersebut,

dilakukan pelacakan adanya penderita TB di sekitar rumah pasien, termasuk mengajak

nenek pasien yang dikatakan sudah lama sakit batuk untuk melakukan pemeriksaan ke

puskesmas.

Setelah melakukan langkah awal, monitoring dan evaluasi dilakukan setiap bulan selama

3 bulan pertama, bekerja sama dengan kader posyandu setempat,kemudian dilakukan

pemantauan tiap 6 bulan sekali.

Sebagai dokter keluarga hendaknya kita dapat melakukan pendekatan kepada keluarga

pasien dengan anak gizi kurang, untuk mengetahui pengetahuan dan persepsi keluarga,

mengidentifikasi masalah yang dihadapi dan kendala untuk memberikan gizi yang baik.

Review Critical Appraisal

Jurnal yang dibawakan berjudul

Breast-feeding and formula feeding in healthy term infants and bone health at age 10 yearsM. S. Fewtrell1*, K. Kennedy1, Peter R. Murgatroyd2, J. E. Williams1, S. Chomtho1 and A. Lucas11MRC Childhood Nutrition Research Centre, UCL Institute of Child Health, 30 Guilford Street, London WC1N 1EH, UK2Wellcome Trust Clinical Research Facility, Addenbrookes Hospital, Cambridge, UK

(Submitted 20 April 2012 Final revision received 13 November 2012 Accepted 14 November 2012)

Problem yang dibahas adalah untuk menyelidiki efek dari pemberian ASI dibandingkan

dengan susu formula yaitu susu formula standard fat blend, dengan high sn-2 fat blend

terhadap massa tulang pada usia 10 tahun. Intervensi dilakukan pada bayi usia 12 minggu

dengan memberikan susu formula standard pada satu kelompok, dan memberikan susu

formula high sn-2 fat blend pada kelompok yang lain, dilakukan secara random, blind.

Hasil penelitian menunjukkan bahwa tidak ditemukan suatu perbedaan massa tulang

anak, antara bayi yang diberi ASI dengan susu formula baik itu yang standard atau high

sn-2. Pemberian susu formula high sn-2 yang didesain untuk meningkatkan absorpsi

kalsium juga ditemukan tidak memberikan efek positif jangka panjang pada massa

tulang, kecuali feses bayi menjadi lebih lunak.

Materi dari SupervisorDr.Endy P. Prawirohartono

Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta

Ini tentu menjadi materi yang ditunggu-tunggu karena dr.endy tidak berkenan

memberikan slide nya untuk dikopi ke peserta karena merupakan properti dari pihak

sponsor.

Bismillah... mari kita mulai..

Slide kuliah beliau diawali dengan ilustrasi seorang anak dengan kanker leukemia

dan anak dengan HIV, tampak kurus, dengan kulit keriput. Jika kita melihat mereka,

di rumah sakit mungkin merasa hal tersebut wajar, karena mereka memang

menderita penyakit kronis yang berbahaya. Tetapi benarkah itu hal yang wajar??

Jadi saat anak menjadi sakit, yang kronis dan menghabiskan cadangan energi tubuh,

dapat menyebabkan terjadinya malnutrisi, oleh karena itu, dukungan nutrisi

sangatlah penting untuk dapat membantu penyembuhan anak dan mengembalikan

kondisi fisik yang mengalami nutrisi.

Definisi Malnutrisi

A state of nutrition in which a deficiency or excess (or imbalance) of energy, protein

and other nutrients causes measurable adverse effects on tissue/body form, function

and clinical outcome

Malnutrition undernutritionMalnutrisi merupakan suatu kondisi adanya kekurangan atau kelebihan energi,

protein, dan nutrien lain yang menyebabkan efek yang buruk bagi organ tubuh,

fungsi tubuh, dan kondisi klinis pasien. Pada literatur, malnutrisi sering menunjuk

pada kondisi undernutrisi.

Prevalensi malnutrisi terkait penyakit belum bisa ditentukan, beberpa alasannya

antara lain:

Perbedaan kriteria untuk mendefinisikan prevalensi malnutrisi

Tidak adanya pembanding yang komprehensif definisi malnutrisi pada berbagai

jenis penyakit

Tidak tersedianya informasi yang tepat tentang kondisi atau penyakit spesifik

Lingkaran Setan Malnutrisi Terkait Penyakit

Dalam gambar diatas, menerangkan bahwa kondisi-kondisi seperti penyakit kronis

(AIDS, Kanker, PPOK), Anorexia, sindrom malabsorbsi, penyakit akut (infeksi,

trauma, perdarahan, luka bakar, pankreatitis) menyebabkan kondisi kelaparan pada

pasien, dan dapat mengakibatkan malnutrisi jika asupan nutrisi tidak memadai, selain

itu, 3 kondisi diatas juga dapat membangkitkan respon peradangan dalam tubuh,

yang menyebabkan timbul proses katabolisme akibat stress. Proses katabolisme yang

berlangsung terus menerus dalam tubuh penderita mengakibatkan respon lanjutan

seperti, infeksi berulang karena penurunan sistem imun, gangguan sistem

pencernaan, gangguan penyembuhan, gangguan fungsi otot. Kelainan tersebut akan

menyebabkan proses peradangan lagi, dan akan menyebabkan tubuh kelaparan dan

semakin memperberat kondisi malnutrisi.

Dampak sosial malnutrisi, morbiditas meningkat, akibat menurunnya penyembuhan

luka, meningkatnya kerentanan terkena infeksi, meningkatkan komplikasi. Mortalitas

juga dapat meningkat, terapi yang dibutuhkan semakin banyak, lama perawatan di

rumah sakit memanjang. Kesemuanya menyebabkan biaya kesehatan meningkat dan

oleh karena itu, kualitas hidup pasien menurun.

Penyebab malnutrisi terkait penyakit adalah multifaktorial:

1. asupan energi dan nutrien kurang

2. anak sulit makan

3. kurangnya pemahaman petugas kesehatan

mari kita tengok satu persatu

1. Asupan Energi dan Nutrien yang Kurang

a. Kemiskinan

b. Ketidak tahuan

c. Tidak ada perhatian

d. Lingkungan tidak nyaman

e. Pilihan makanan kurang

f. Makanan tidak enak

g. Porsi tidak sesuai, dsb

2. Kesulitan Makan

a. Anoreksia

b. Pantang makan

c. Masalah mengunyah

d. Masalah menelan

e. Nausea

f. Nyeri perut

g. Diare

h. Gangguan napas

i. Cemas

j. Kelemahan otot

k. Cacat

3. Kurangnya Pemahaman Petugas Kesehatan

a. Pemahaman nutrisi kurang

b. Tidak menganggap nutrisi penting

c. Tidak mengenal faktor risiko

d. Tidak merujuk ke dietisien

e. Tidak memanfaatkan dukungan nutrisi

f. Kebijakan tidak mendukung

g. Sumber daya kurang

h. Tidak ada organisasi nutrisi

i. Tidak tersedia protokol (standar pelayanan)

Dampak dari malnutrisi terkait penyakit sangat banyak, mempengaruhi berbagai

organ dan fungsi tubuh, anatar lain:

1. Berat dan komposisi tubuh

2. Tumbuh kembang anak

3. Massa dan fungsi otot jantung

4. Fungsi Imunitas

5. Massa dan fungsi otot nafas

6. Massa dan fungsi otot jantung

7. Struktur dan fungsi usus

8. Penyembuhan Luka

9. Outcome klinis

10. Hemostasis energi

11. Fungsi psikologis

12. Kualitas Hidup

Bagaimanakah tata laksana nutrisi pada anak sakit?

Menggunakan pedoman Asuhan Nutrisi Pediatrik

1. Asesmen status nutrisi

2. Menentukan kecukupan nutrien

3. Menentukan jenis makanan

4. Menentukan cara pemberian

5. Evaluasi

Pada poin 1, dalam menilai status nutrisi anak, dapat menggunakan beberapa

parameter:

Klinis

Antropometris

Biokimiawi

Biofisik

Survei diet

Pada praktek klinis, umumnya hanya perlu dilakukan pemeriksaan klinis dan

antropometris untuk menegakkan diagnosis gizi buruk atau gizi kurang pada anak.

Pemeriksaan lainnya biasanya hanya dilakukan pada pusat penelitian karena

membutuhkan banyak biaya.

waspadai adanya gizi buruk,,,

1. Penampakan Klinis

Anak dengan gizi buruk seperti marasmus dan kwashiorkor tampak sangat jelas

dengan penampakan klinisnya.

2. Pemeriksaan antropometri dilakukan dengan mengukur berat badan anak dan

tinggi badan, kemudian dilakukan scoring menurut WHO 2006, status gizi anak

DINILAI DENGAN MEMBADINGKAN BB/TB

Z-score WAZ HAZ WHZ

+ 3 SD Obese

Definisi dari severe acute malnutrition (SAM) = kurus sekali= gizi buruk

Dukungan nutrisi pada setiap stus gizi anak berbeda-beda, bagi penderita gizi buruk,

nutrisi yang boleh diberikan sangat spesifik dan sangat perlu perhatian, sementara untuk

pasien gizi kurang, dan normal, relatif aman.

Pada pasien overweight dan obese support nutrisi nya juga spesifik.

TERAPI DIET GIZI BURUK

Pada anak dengan gizi buruk, terdapat:

Gangguan organ (hati, usus, ginjal) Terjadi infeksi karena bakteri tumbuh berlebih di dalam ususKondisi diatas, membuat penanganan terapi diet pada gizi buruk menjadi sangat

spesifik,

makanan dengan kandungan protein, besi, dan natrium rendah mudah dicernakaya Kalium dan MagnesiumFormula diet yang memenuhi hal diatas yakni F-75

Setelah pemberian F-75 akan ada perbaikan klinis pada si anak,

terjadi resintesis enzim metabolisme membaik edema menghilang proses fisiologis mulai normal nafsu makan membaikDengan kondisi tersebut, anak sudah dapat menerima energi dan protein yang lebih

padat, dilengkapi fortifikasi vitamindan mineral untuk mendukung pertumbuhan.

Pada tahapan ini dibutuhkan formula diet lanjutan yaitu F100Dengan pemberian F-100, berat badan anak semakin bertambah, panjang/tinggi badan

bertambah, dokter pun puas.

Tetapi?? Ada masalah penting yang tidak disadari oleh dokter tersebut...

Apakah itu???

Ternyata, pada kondisi gizi buruk, muncul gangguan lain seperti:

Kemampuan ginjal belum baik

Intoleransi glukose

Sekresi insulin belum normal

Fungsi imunitas masih jelek

Pompa natrium belum baik

Konsentrasi elektrolit intraselular belum terkoreksi

Komposisi tubuh masih belum ideal terutama pertumbuhan otot

Apa yang dibutuhkan untuk mengatasi hal-hal tersebut???

Berikut adalah guideline WHO tentang 10 tahap penanganan gizi buruk:

Bagaimana menghitung kecukupan gizi anak?

Mari kita belajar menghitung ;p

Contoh Kasus

An.EP, laki-laki umur 24 bulan, baru sembuh dari sakit, BB= 10.0 kg, PB= 85.0 cm

Bagaimana cara memberikan support nutrisi nya?

Pertama, mari kita tentukan status gizi anak ini

Kita plot BB anak pada chart WHO weight for length untuk Laki-laki tentunya

ZINC

Gizi normalBB< ideal

Status giziBB ideal

Tampak bahwa anak masih dalam gizi normal, tapi berat badannya di bawah berat

badan ideal.

Kedua, kita menilai Kecukupan Nutrien bagi anak

Untuk menilainya, mari kita lihat tabel kecukupan nutrisi ENERGI normal sesuai

umur (RDA):

Umur

(tahun)

kcal/kg/hari

0-1 100-120

1-3 100

4-6 90

7-9 80

10-12 L: 60-70

P: 50-60

12-18 L: 50-60

P: 40-50

Tabel di atas berlaku untuk anak dengan BB normal,

Jika berat badan anak di bawah normal, maka untuk menilai kecukupan energi,

digunakan rumus berikut:

BB ideal(BB/TB) x RDA (umur menurut TB ideal)

Anak EP memiliki PB= 85.0 cm, yang merupakan PB ideal utk balita usia 22 bulan.

Jika dilihat di grafik, maka untuk anak usia 22 bulan, BB ideal nya = 12.2 kg

Merujuk ke tabel RDA di atas, maka kecukupan energi untuk balita usia 22 bulan:

100 kcal/kgBB/hari

Kecukupan energi anak = 12.2 kg x 100 kcal/hari = 1220 kcal/ hari

INGAT!!!!

Jadi dalam melakukan penghitungan kecukupan energi, patokannya adalah dari

tinggi badan anak, sesuai dengan tinggi badan ideal usia berapa, nah BB ideal pada

usia tersebut yang digunakan untuk menghitung, jadi bukan BB anak saat itu.

Untuk menghitung Kecukupan Protein pada anak, ada tabel RDA yang berbeda:

Umur g/kg/hari

0-6 bulan 2,2

6-12 bulan 1,6

1-3 tahun 1,2

4-6 tahun 1,1

7-10 tahun 1,0

11-14

tahun

L: 1,0

P: 1,0

15-18

tahun

L: 0,9

P: 0,8

Juga ikut diperhitungkan, faktor stress yang dimiliki anak:

Kondisi Faktor stres

Operasi elektif 1,1-1,3

Gagal jantung 1,25-1,5

Operasi besar 1,2-1,4

Sepsis 1,4-1,5

Catch-up growth 1,5-2,0

Trauma kepala 1,5-1,7

Anak yang mengalami malnutrisi dianggap memiliki faktor stress karena kondisi

tubuh dihadapkan pada catch-up growth.

Mari kita menghitung kecukupan Protein pada Anak EP ini:

Di atas, telah didapatkan bahwa dilihat dari tinggi badannya, maka usia ideal : 22

bulan

BB ideal anak usia 22 bulan adalah 12.2 kg

Lihat tabel RDA!!

RDA usia 22 bulan= 1.2 kg/kgBB/hari

Kecukupan protein (belum dikoreksi dg faktor stress) = 12.2 x 1.2 g/kgBB/hari =

14.6 g/hari

Angka faktor koreksi = 1.5-2.0

= 1.5x14.6 2.0x14.6 = 21.9-29.2 gram/hari

Setelah dikoreksi, maka Angka Kecukupan Protein = 21.9 hingga 29.2 gram/ hari

Kecukupan Cairan

Untuk kecukupan cairan, lebih gampang menghitungnya, disesuaikan dengan BB

anak,

BB (kg) Kecukupan sehari

0-10 100 ml/kg

10-20 1000 + 50 ml/kg (>10 kg)

>20 1500 + 20 ml/kg (>20 kg)

Anak EP berat badannya 10 kg, maka kebutuhan cairannya:

10 kg x 100ml/kg = 1000 ml/hari

Jenis Makanan

Jenis makanan yang diberikan pada anak berbeda sesuai tahapan pertumbuhannya,

Usia 0-6 bulan :diberikan ASI saja

Mulai usia 6-12 bulan : diberikan ASI + MP ASI

Usia 12-24 bulan : ASI + makanan keluarga

Makanan keluarga merupakan makanan utama

ASI diberikan sampai 2 tahun (anak mungkin sudah tidak minum ASI)

Pada anak sakit, nafsu makan turun, namun anak pada umumnya mau

mengkonsumsi makanan cair

Dalam kondisi tertentu, Dapat diberi makanan khusus (dietary food for special

medical purposes, FSMP) berbentuk cair sehingga dapat diberikan secara oral

atau enteral

Mari kita lihat contoh pemberian Food for Specific for Medical Purposes (FSMP)

pada anak EP tadi,

Kandungan FSMP:

Contoh kandungan nutrien setiap 200 ml:

Energi 300 kcal

Protein 6,8 g

Sehari anak diprogram 800 ml, asupan nutrien:

Energi 1200 kcal

Protein 27,2 g

Kecukupan/hari

Energi 1220 kcal

Protein 21,9-29,2 g

Cairan 1000 ml

Asupan/hari

Energi 1200 kcal

Protein 27,2 g

Cairan FSMP 800 ml

Ekstra air 200 ml

Perbandingan kecukupan dan asupan

Kebutuhan zat-zat penting sudah dapat memenuhi angka kecukupan nutrisi harian,

hanya jumlah cairan yang masih kurang. Maka selain diberi FSMP, diberikan

tambahan ekstra air 200 ml.

Cara pemberian FSMP:

Cara pemberian*

Saluran pencernaan dapat dipakai?

Makan oral secara optimal?

YA TIDAK PARENTERAL

YA

ORAL

TIDAK ENTERAL

* mungkin kombinasi

Pemberian makan secara oral ada beberapa cara:

1. Nasogastric Tube

3. Nasoduodenal Tube

4. Nasojejunal Tube

5. Bolus Feeding

Syarat pemberian bolus feeding:

Bila kondisi klinis pasien stabil

Kondisi lambung normal

Sesuaikan dengan volume lambung bayi/ anak

Bila anak mengeluh perut tidak nyaman sementara hentikan pemberian

bolus

6. Intermitten Drip Feeding

a. Diberikan 4-6 kali sehari masing-masing selama 20-60 menit

b. Volume formula dapat ditingkatkan sesuai dengan kemampuan dan target

c. Dapat diberikan dengan gravitasi atau dengan pompa

d. Tidak boleh dilakukan pada pasien dengan risiko aspirasi

7. Continues Drip Feeding

Dapat menggunakan pompa

Pada pasien yang tidak dapat mentoleransi bolus/ intermittent feeding (volume

banyak) dan pasien dengan akses ke usus halus

EVALUASI PEMBERIAN MAKANAN

Asupan

Intoleransi

BB, TB, dll.

Fisik (akibat alat pada enteral/ parenteral): perdarahan, dislokasi, sumbatan, dll.)

Biokimiawi: konsentrasi dalam darah, dll

Terimakasih .................

Jika ada pertanyaan atau sanggahan, akan diterima dengan senang hati ^^

Oiya, salam untuk semua tim Family Medicine 2013

Dr.Anindya Diwasasri

anindyadiwasasri@yahoo.com