KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Umar Syahmi bin Mohd Rashid Tanda Tangan

NIM : 11-2013-060 ………….....

Dr. Pembimbing/ Penguji : dr. Johan S, Sp.B

I. Identitas pasien

No rekam medik : 410915

Tanggal masuk RS : 5 Mei 2015

Nama : Ny. K

Umur : 56 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Petani

Alamat : -

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

II. Anamnesis

Keluhan Utama :

Pasien mengeluhkan adanya benjolan di leher sejak 2 tahun.

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

Pasien mengeluhkan adanya benjolan di leher sejak kira-kira 2 tahun yang lalu,

awalnya benjolan berukuran kecil, namun benjolan semakin lama semakin membesar,

dan dalam kira-kira 2 minggu ini terasa kencang di leher kalau terasa capek. Dalam 2

tahun ini pasien mengatakan pernah berobat dan dikasi obat pil, tetapi sering terlambat

control karena masalah biaya. Pasien mengeluhkan jantung berdebar-debar, mudah

berkeringat kalau lagi bekerja, dan tidak tahan cuaca panas.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD):

Pasien menyatakan belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya. Riwayat

penyakit jantung, darah tinggi, penyakit gula disangkal. Riwayat operasi (-).

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK):

Pasien menyatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang

sama. Pasien menyangkal adanya riwayat DM, hipertensi, asma, dan penyakit jantung.

Pasien juga menyangkal ada ahli keluarga yang pernah terkena kanker.

Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi (RSE):

Pasien adalah seorang perempuan sudah menikah. Status ekonomi kurang stabil.

Tinggal di rumah sendiri di daerah kampung.

III. Pemeriksaan fisik

Keadan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Vital sign : Tekanan Darah : 120/90mmHg

Nadi : 64 x/menit

Pernafasan : 22 x/menit

Suhu : 36,5° C

Status general :

Kepala

Normocephali

Mata

Exophtalmus/Enophtalmus (-), pupil isokor

Conjunctiva tidak anemis

Sklera tidak tampak ikterik

Hidung

Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas

Septum : terletak ditengah dan simetris

Mukosa hidung : tidak hiperemis

Cavum nasi : tidak ada tanda perdarahan

Telinga

Daun telinga : normal

Liang telinga : lapang

Membrana timpani : intact

Sekret : tidak ada

Mulut dan tenggorokan

Bibir : tidak pucat dan tidak sianosis

Palatum : tidak ditemukan torus

Lidah : normoglosia

Tonsil : T1/T1 tenang

Faring : tidak hiperemis

Leher

Kelenjar tiroid : teraba membesar

Trakea : letak di tengah

Thorax

Paru-Paru

Inspeksi : sesak nafas (-)

Palpasi : vocal fremitus sama pada kedua paru

Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler di kedua paru, ronkhi -/-, whezing -/-

Jantung

Inspeksi : ictus cordis terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari linea midclavicularis sinistra,

ICS 5

Perkusi : Batas atas : ICS 2 linea parasternalis sinistra

Batas kanan : ICS 3-4 linea sternalis dextra

Batas kiri : ICS 5, 1 cm lateral linea

midclavicularis sinistra

Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar, tidak terdapat pelebaran vena

Auskultasi : bising usus dalam batas normal

Perkusi : timpani, nyeri ketok (-), shifting dullnes (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), benjolan (-)

Ekstremitas atas : akral hangat +/+, odema -/-

Ekstremitas Bawah : akral hangat +/+, odema -/-

IV. Status Lokalis

Regio : colli anterior

Inspeksi : tampak massa ukuran diameter ± 5 cm, warna sama dengan

sekitarnya, ikut bergerak waktu menelan.

Palpasi : massa ikut bergerak waktu menelan, konsistensi kenyal, mobil, nyeri

tekan (-), pembesaran KGB (+)

Auskultasi : bruit (-)

V. Pemeriksaan Penunjang

Hematologi

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 12,9 g/dl 13.2 – 17.3 g/dl

Leukosit 6.86 ribu 3.8-10.6 ribu

Eosinofil 6.90% 1-3%

Basofil 0.30% 0-1%

Neutrofil 55.20% 50-70%

Limfosit 31.20% 25-40%

Monosit 6.4% 2-8%

MCV 83 Fl 80-100 fL

MCH 28 pg 26-34 pg

MCHC 33 % 32-36 %

Hematokrit 38.70 % 40-52 %

Trombosit 273 ribu 150-440 ribu

Eritrosit 4.7 Juta 4.4-5.9 Juta

RDW 12.9% 11.5-14.5%

PDW 10.8 Fl 25-65 fL

MPV 10.1 Fl 6.8-10 fL

LED

Golongan darah

17 mm/jam

O/positif

0-10 mm/jam

Kimia darah

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Gula Darah Sewaktu 108 mg/Dl 75-110 mg/dL

Imunoserologi

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

FT3

FT4

TSH

5.39

14.23

1,55

4-8.3 pmol/L

9-20 pmol/L

uIU/mL

USG tiroid

o Kutis dan subkutis tidak menebal.

o Tampak pembesaran thyroid kiri +/- 39.10 cm3 dan ukuran thyroid kanan

normal +/- 6.85 cm3.

o Tampak lesi hipoekoik & anekoik inhomogen di lobus kanan thyroid ukuran

1-2 cm yang pada pemeriksaan Doppler tampak hipervaskuler perilesi

o Tampak lesi kistik inhomogen di lobus kiri thyroid ukuran 1-2 cm yang pada

pemeriksaan Doppler tampak hipervaskuler perilesi.

o Tampak lesi hipoekoik di isthmus thyroid +/- 0.5 cm.

o Tak tampak kalsifikasi.

o Tampak pembesaran KGB regional colli bilateral.

KESAN: Gambaran struma nodusa thyroid bilateral kemungkinan malignancy

tidak dapat disingkirkan. Gambaran lymphadenopathy colli bilateral.

EKG: Sinus Bradikardi

VI. Resume

Ny K berusia 56 tahun datang dengan keluhan benjolan di leher sejak 2 tahun yang lalu,

awalnya benjolan berukuran kecil, namun benjolan semakin lama semakin membesar, dan

dalam kira-kira 2 minggu ini terasa kencang di leher kalau terasa capek. Dalam 2 tahun ini

pasien mengatakan pernah berobat dan dikasi obat pil, tetapi sering terlambat control karena

masalah biaya. Pasien mengeluhkan jantung berdebar-debar, mudah berkeringat kalau lagi

bekerja, dan tidak tahan cuaca panas. Pada riwayat peribadi dan social ekonomi pula, status

ekonomi pasien kurang stabil dan hanya bekerja sebagai petani. Pasien tinggal di rumah

sendiri di daerah kampong.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien dalam keadaan sakit sedang dan kesadaran compos

mentis. Pada tanda-tanda vital didapatkan bradikardia yaitu nadi 64x/minit dan yang lain

dalam batas normal. Pada status generalis tidak ditemukan apa-apa kelainan selain pada

lehernya sahaja yaitu status lokalis pasien. Didapatkan pada region colli anterior pada

inspeksi tampak massa ukuran diameter +/- 5 cm, warna kulit sama dengan sekitarnya, dan

ikut bergerak pada saat menelan. Pada palpasi massa ikut bergerak waktu menelan,

konsistensi kenyal, mobil, nyeri tekan (-), dan diraba pembesaran KGB. Pada aukulstasi tidak

didengarkan bunyi bruit.

Pada pemeriksaan penunjang, pemeriksaan hematologi tidak ditemukan apa-apa kelainan

selain hitung jenis leukosit pada 6.9%. Pada pemeriksaan imunoserologi didapatkan nilai FT3

5.39 pmol/L, FT4 14.23 pmol/L, dan TSH 1.55 uIU/mL. Pada pemeriksaan USG tiroid

didapatkan kesan gambaran struma nodusa tiroid bilateral kemungkinan malignancy tidak

dapat disingkirkan. Gambaran limfadenopati colli bilateral. Pada EKG didapatkan sinus

bradikardi.

VII. Diagnosa kerja

Struma nodusa non toksik

VIII. Diagnosa Banding

Carsinoma tiroid

Struma nodusa toksik – tirotoksikosis sekunder

IX. Pemeriksaan Anjuran

Pemeriksaan PA kelenjar tiroid

I 131 Scan

X. Penatalaksanaan

Preoperatif

o PTU 3 x 100 mg

o Lugol 2 x 10 tetes

Operatif : Total thyroidectomy

Post operatif :

o Infus RL 20 tetes/menit

o Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 g

o Injeksi Ketorolac 1 x 10 mg

o Bed rest total

XI. Prognosis

Ad vitam : dubia

Ad fungsionam : dubia

Ad sanationam : dubia

a. Status Generalis (umum)1) Tekanan darah meningkat (systole)2) Nadi meningkat

3) Mata : - Exophtalamus- Stellwag sign : jarang berkedip- Von Graefe sign : palpebra mengikuti bulbus okuli waktu melihat ke bawah.- Morbius sign : sukar konvergensi- Jeffroy sign : tak dapat mengerutkan dahi.- Rossenbach sign : tremor palpebra jika mata ditutup.4) Hipertoni simpatis : kulit basah dan dingin, tremor5) Jantung : takikardi.

b. Status Lokalis : Regio Colli Anterior.1) Inspeksi : benjolan, warna, permukaan, bergerak waktu menelan.2) Palpasi :- permukaan, suhu- Batas atas----- kartilago tiroid- Batas bawah --- incisura jugularis- Batas medial --- garis tengah leher- Batas lateral --- m.sternokleidomastoid.3) Struma kistik- Mengenai 1 lobus- Bulat, batas tegas, permukaan licin, sebesar kepalan.- Kadang multilobularis.- Fluktuasi (+)4) Struma Nodusa- Batas jelas- Konsistensi : Kenyal sampai keras- Bila keras curiga neoplasma, umumnya berupa adenocarsinoma tiroidea5) Struma Difusa- Batas tidak jelas- Konsistensi biasanya kenyal, lebih kearah lembek.6) Struma vaskulosa- Tampak pembuluh darah (biasanya arteri), berdenyut- Auskultasi : Bruit pada neoplasma dan struma vaskulosa- Kelenjar getah bening : Paratracheal Jugular Vein

E. Diagnosa1. Anamnesa- Usia dan jenis kelamin- Benjolan pada leher, lama dan pembesarannya.- Gangguan menelan, suara serak (gejala penekanan), nyeri.- Riwayat radiasi di daerah leher dan kepala.- Asal/tempat tinggal.- Riwayat keluarga- Struma toksik : kurus meski banyak makan, irritable, keringat banyak, nervous, palpitasi, tidak tahan udara panas, hipertoni simpatikus (kulit basah, dingin dan tremor halus).- Struma non toksik : gemuk, malas dan banyak tidur, ganggun pertumbuhan.2. Pemeriksaan Fisik3. Pemeriksaan penunjanga. Scanning tiroid- Presentasi uptake dan I131 yang didistribusikan tiroid.- Dari uptake dapat ditentukan fungsi tiroid

- Uptake normal, 15-40% dalam 24 jam.- Hot area : uptake > normal, jarang pada neoplasmaMisal pada : struma adenomatosa, adenoma toksik, radang neoplasma.- Cold area : uptake < normal, sering pada neoplasma. Cold area curiga ganas jika :moth eaten appearance, pada pria usia tua/anak-anak. Contoh : kista, hematoma/perdarahan, radang neoplasma. b. Ultrasonografi : untuk membedakan kelainan kistik/solid (neoplasma biasanya solid). c. Radiologik Foto leher, foto soft-tissue, foto thorak, bone scanning. d. Fungsi tiroid - BMR : (0,75 x N) + (0,74 + IN) – 72% - PB I mendekati kadar hormone tiroid, normal 4-8 mg% - Serum kolesterol meningkat pada hipertiroid (N: 150-300 mg%). - Free tiroksin index : T3/T4 - Hitung kadar FT4¬, TSH, Tiroglobulin, dan Calsitonin bila perlu. e. Potong beku f. Needle biopsy - Large Needle Cutting Biopsy : jarum besar, sering perdarahan. - Fine Needle Aspiration Biopsy : jarum no 22. g. Termografi Yaitu suatu metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu tempat dengan memakai dynamic telethermografi. Pemeriksaan khusus pada curiga keganasan. Hasilnya disebut panas apabila perbedaan panas dengan sekitarnya > 0,9°C dan dingin apabila < 0,9°C. Pada penelitian Alves dkk didapatkan bahwa pada yang ganas semua hasilnya panas. h. Petanda tumor Yang diukur adalah peninggian tiroglobulin (Tg) serum. Kadar Tg serum normal antara 1,5-3,0 mg/ml. Pada kelainan jinak rata-rata 323 ng/ml dan pada keganasan rata-rata 424 ng/ml. F. Penatalaksanaan Medis Modalitas terapi : 1. Radiasi. 2. Kemoterapi. a) Konservatif dengan Indikasi: - Toleransi operasi tidak baik - Struma yang residif - Pasien usia lanjut. b) Struma non-toksik : Iodium, ekstrak tiroid 30-20 mg/dl c) Struma toksik : Bed rest, lugol 5-10 mg 3xsehari selama 14 hari, PTU 100-200 mg 3xsehari, periksa leukosit. 3. Operatif a) Indikasi : - Curiga/pasti ganas - Timbul tanda-tanda desakan trachea/esophagus. - Struma toksik - Struma besar (kosmetik) - Struma retrosternal - Preventif b) Strumektomi Dilakukan pada stroma yang besar dan menyebabkan keluhan mekanis. Strumektomi juga diindikasikan terhadap kista tiroid yang tidak mengecil setelah dilakukan biopsy aspirasi jarum halus. Juga pada nodul panas dengan diameter > 2,5 mm karena dikhawatirkan mudah timbul hiperoidisme.

c) Terapi lain :- L- tiroksin selama 4-5 bulanDiberikan apabila nodul hangat lalu dilakukan pemeriksaan sidik tiroid ulang. Bila nodul mengecil maka terapi diteruskan namun apabila tidak mengecil dilakukan biopsy aspirasi/operasi.- Biopsi aspirasi jarum halusDilakukan pada kista tiroid hingga nodul <10 cm

I. Diagnosis Kerja

Tumor Filoides Dextra

Dasar diagnosis :

Benjolan pada mammae dextra

Konsistensi keras, berbatas tegas, mobile

Ada ulkus di daerah mammae dextra

Ukuran benjolan membesar dalam waktu yang cepat

Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening di daerah sekitar

mammae dextra

Benjolan bersifat unilateral pada mammae dextra saja

Umur pasien yang berkisar di antara 30-50 tahun

II. Diagnosis Banding

Giant Fibroadenoma

Dasar yang mendukung:

Benjolan pada daerah mammae

Konsistensi keras, mobile, berbatas tegas, nyeri tekan (-)

Dasar yang tidak mendukung :

Benjolan membesar dalam jangka waktu lama

Terjadi biasanya pada kisaran usia 15-30 tahun

Fat Necrosis

Dasar yang mendukung :

Ada benjolan pada daerah mammae

Konsistensi massanya keras

Dasar yang tidak mendukung :

Tepinya tidak rata

Ada riwayat trauma pada daerah mammae

Carcinoma mammae

Dasar yang mendukung :

Adanya benjolan pada daerah mammae

Konsistensi massanya keras

Dasar yang tidak mendukung :

Ada pembesaran kelenjar getah bening di sekitar daerah mammae

Ada tanda peau d’orange

Massanya terfiksir

Ada tanda-tanda metastasis seperti sulit bernapas, nyeri tulang, distensi

abdomen, dll.