KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Periode 14 April 2014 – 17 Mei 2014

STATUS PSIKIATRI

Nama wbs : Tn. J

Rujukan/datang sendiri/keluarga : datang sendiri

I. IDENTITAS WBS

Nama : Tn. J

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 20 Juli 1979

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku bangsa : jawa

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SLTA

Pekerjaan : tidak bekerja

Status perkawinan : belum menikah

Alamat : jalan setia Budi jakarta Selatan

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : Selasa, 6 mei 2014 pukul 15.00 WIB di panti bina sosial

A. KELUHAN UTAMA :

Ditangkap karena mengganggu ketertiban umum

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :

10 tahun sebelum masuk ke panti, wbs mengaku memiliki kemampuan untuk

menyembuhkan orang dan membantu orang. Kemampuan tersebut wbs dapatkan setelah wbs

berguru kepada guru yang mengajarinya sholat dan membaca al-quran. Wbs yakin bahwa

kemampuan tersebut datangnya dari Tuhan dan diberikan kepada wbs melalui perantaraan

gurunya. Wbs pernah mencoba menggunakan kemampuan tersebut untuk membantu temannya

1

seorang guru sd naik jabatan menjadi kepala sekolah. Kemampuan tersebut hanya pernah di coba

sekali dan sampai sekarang merasa masih mempunyai kemampuan tersebut.

5 tahun sebelum masuk ke panti wbs yakin tinggal di rumah sendiri di jalan setia budi.

Rumah bertingkat dua dan tinggal sendiri. Tidak pernah tinggal di pinggir jalan dan selalu di

urus oleh keluarganya.

Wbs mengaku datang sendiri ke panti karena merasa dirinya sakit dan membutuhkan

pengobatan. Sakit yang dirasakan adalah tidak bisa BAB selama 2 hari. Wbs sudah 2 bulan

berada di panti sosial. Selama di panti wbs tidak merasa senang ataupun sedih.

Terdapat bisikan-bisikan yang terdengar di telinga di sangkal oleh wbs begitu pula dengan

adanya bayangan-bayangan yang terlihat ketika wbs sedang sendiri. Tidak terdapat suara-suara

yang menggema di kepala, perasaan seperti dikendalikan sesuatu ataupun dunia ini tidaklah

nyata. Tidak pernah terdapat riwayat perasaan senang berlebih yang di ekspresikan dengan

berbicara keras-keras, membagi-bagikan uang, merasa terlalu percaya diri, ataupun tidak terdapat

rasa sedih yang membuat selalu menyendiri, menangis tanpa sebab.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat gangguan psikiatrik

2. Riwayat gangguan medik

Pernah di rawat selama 2 hari di RS setia budi karena tidak bisa BAB selama 3 hari 2

tahun sebelum di panti.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Tidak ada

4.riwayat gangguan sebelumnya

2

Keterangan:

- 10 tahun sebelum panti : meyakini mempunyai kekuatan untuk menyembuhkan dan

mambantu orang

- 5 tahun sebelum panti : meyakini mempunyai rumah pribadi di setia budi dan tinggal

seorang diri

- 1 hari sebelum masuk panti: tidak bisa BAB selama 2 hari

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:

Selama kehamilan ibu wbs tidak pernah mengalami gangguan kesehatan. Wbs

merupakan anak yang diinginkan dan merupakan anak kelima dari enam bersaudara.

Wbs lahir normal, cukup bulan, langsung menangis dan ditolong oleh bidan di rumah.

Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir, dan cacat bawaan.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

a. Masa kanak-kanak:

Masa ini dilalui dengan baik, wbs tergolong anak yang sehat dengan proses tumbuh

kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya. Perilaku motoriknya juga sesuai

anak seusianya. Wbs mempunyai banyak teman dan merasa masa kanak-kanaknya

bahagia.

b. Masa Remaja:

Pada saat remaja , wbs mempunyai banyak teman . Dalam hal pendidikan, wbs

merupakan anak yang pintar dan selalu mendapat ranking sepuluh besar di dalam

kelasnya sewaktu di SMP . pernah menjuarai lomba renang dan lomba catur

sewaktu SMP. Wbs tidak pernah terlibat atau bergaul dengan anak-anak yang

berkelakuan tidak baik waktu di sekolah dan tidak pernah merokok

c. Masa Dewasa:

Semasa dewasa wbs lebih banyak fokus kepada diri sendiri. Wbs kurang bergaul.

3

3. Riwayat pendidikan

Selama pendidikan dari SD sampai SMA, wbs tergolong siswa yang lumayan cerdas

menurut penuturan wbs. Wbs tidak pernah tinggal kelas.

4. Riwayat pekerjaan

Setelah tamat SMA dari tahun 1998 hinga 2001 wbs pernah bekerja sebagai pegawai

BANK BCA sebagai data entry. Kemudian pindah bekerja sebagai waitress di KFC

pada tahun 2002-2003. Setelah itu wbs pindah bekerja lagi dari tahun 2004 hingga

2008 ke BANK permata sebagai marketing. Setelah itu wbs diberhentikan dari

pekerjaan dengan alasan kurang cakap dalam bekerja. Sejak tahun 2008 hingga

sekarang tidak bekerja. Dari pekerjaan yang terakhir pendapatan sehari mencapai Rp

2.000.000,-

5. Kehidupan beragama

Wbs merupakan penganut agama Islam yang taat, rajin sholat 5 waktu. 10 tahun

sebelum masuk panti wbs belajar ilmu agama islam kepada gurunya. Di situ wbs

mendapatkan ilmu untuk menyembuhkan dan membantu orang.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

Sebelum masuk panti wbs mengatakan bahwa hubungan sosialnya baik, ia sering

bertegur sapa dengan tetangganya yang ada di setia budi.wbs belum menikah. Wbs

belum menikah di karenakan wbs ingin fokus belajar agama dan bekerja.

4

D. RIWAYAT KELUARGA

wbs merupakan anak ke 5 dari enam bersaudara. Ayah dan ibu wbs telah meninggal

dunia diakibatkan karena kecelakaan. Saudara kandung wbs terdiri dari 3 saudari dan 2

saudara. Kakak pertama adalah seorang wanita dan telah menikah. Kakak kedua adalah

seorang wanita dan telah menikah pula. Kakak ketiga seorang laki-laki dan telah

menikah, kakak ke empat adalah seorang laki-laki dan telah menikah. Adik wbs adalah

seorang perempuan dan telah menikah

5

Ayah : telah meninggal

Ibu : telah meninggal

Anak pertama : Sehat, ibu rumah tangga

Anak kedua : Sehat, ibu rumah tangga

Anak ketiga : Sehat , berkerja

Anak keempat : Sehat , bekerja

Anak keenam : Sehat, ibu rumah tangga

E. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

wbs mengaku sebelum masuk panti tinggal di rumah sendiri.rumah milik sendiri

dan wbs tinggal seorang diri. Rumah bertingkat dua dan lingkungan rumah tergolong

bersih menurut pengakuan wbs.

III. STATUS MENTAL

(Tanggal 06 meil 2014 , Jam 15.00 WIB di panti bina sosial )

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan Umum

Wbs seorang laki-laki berusia 35 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur

tubuh normal, kulit sawo matang, berambut hitam pendek, terdapat kumis dan jenggot

yang terkesan tidak terurus. Wbs berpenampilan kurang rapi dengan mengenakan

sweater lengan panjang berwarna hijau dan celana pendek berwarna kuning yang

terlihat kotor.

6

2. Kesadaran

a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis

b. Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum wawancara : Wbs tampak tenang dan ramah

Selama wawancara : Wbs duduk dengan sikap tubuh tegak, kontak mata tidak

baik, suara kurang dapat didengar dengan jelas, mejawab pertanyaan dengan

singkat dan terkesan kurang antusias.

Setelah wawancara : Wbs tetap tenang

4. Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif

5. Pembicaraan

a. Cara berbicara : Spontan, pengucapan jelas, lancar dan volume kurang

kuat

b. Gangguan berbicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : eutim

2. Afek ekspresi afektif

a. Stabilisasi : Stabil

b. Kedalaman : Dalam batas normal

c. Skala diferensiasi : Sempit

d. Keserasian : tidak serasi

e. Pengendalian : Kuat

f. Ekspresi : datar

g. Dramatisasi : Tidak ada

7

h. Empati : tidak dapat dirasakan.

C. GANGGUAN PERSEPSI

a. Halusinasi : tidak ada

b. Ilusi : Tidak ada

c. Depersonalisasi : tidak ada

d. Derealisasi : tidak ada

A. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf pendidikan :Sesuai dengan tingkat pendidikan

2. Pengetahuan umum :Baik

3. Kecerdasan :Baik

4. Konsentrasi :Baik

5. Orientasi

a. Waktu : Baik (Wbs dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan tahun saat

itu dengan benar).

b. Tempat : Baik(Wbs tahu tempat sekarang dimana ia berada dan dirawat).

c. Orang : Baik (Wbs mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda).

d. Situasi : Baik.

6. Daya ingat

a. Tingkat

1) Jangka panjang:Baik (Wbs dapat menceritakan kehidupan

masa kecilnya).

2) Jangka pendek :Baik (Wbs dapat menyebutkan menu makan siang).

3) Segera :Baik (Wbs dapat menyebutkan kembali apa yang dikatakan

pemeriksa).

b. Gangguan : Tidak ada

8

7. Pikiran abstraktif : Baik

8. Visuospasial : Baik

9. Bakat kreatif : Baik

10. Kemampuan menolong diri sendiri: kurang baik

B. Proses Pikir

1. Arus pikir :

a. Kontinuitas : koheren

b. Hendaya bahasa : tidak ada

2. Isi pikir :

a. Preokupasi : tidak ada

b. Waham : ada

Waham kebesaran: wbs yakin mempunyai kemampuan untuk

menyemmbuhkan dan membantu orang, dimana kemampuan tersebut

berasal dari Tuhan.

c. Obsesi : tidak ada

d. Fobia : tidak ada

e. Gagasan rujukan : tidak ada

C. Pengendalian Impuls

Baik, selama wawancara wbs dapat berlaku dengan tenang dan tidak menunjukkan

gejala yang agresif

D. Daya Nilai

Daya nilai sosial : tidak terganggu

Daya uji nilai : terganggu

Daya nilai realitas : Terganggu (ada waham).

9

E. Tilikan

Derajat 1 ( penyangkalan penuh terhadap penyakit)

F. Reliabilitas

Tidak dapat dipercaya

I. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos Mentis

3. Tensi : 120/70mmHg

4. Nadi : 82x/menit

5. Suhu badan : 36,50C

6. Frekuensi pernapasan : 18x/menit

7. Bentuk tubuh : Normal

8. Sistem kardiovaskular : S1-S2 reguler, murmur - , gallop -

9. Sistem respiratorius : Suara napas Vesikuler, Ronki -/- , Wheezing -/-

10. Sistem gastro-intestinal : Supel, Normoperistaltik, Hepar/lien tidak teraba.

11. Sistem musculo-sceletal : Dalam batas normal

12. Sistem urogenital : Tidak diperiksa

B. Status Neurologikus

1. Saraf kranial : Tidak dilakukan

2. Gejala rangsang meningeal : Tidak dilakukan

3. Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-

4. Pupil : Isokor

5. Opthalmoscopy : Tidak dilakukan

6. Motorik : Lengan +5/+5, Tungkai +5/+5

10

7. Sensibilitas : +/+

8. Sistem saraf vegetatif : Tidak dilakukan

9. Fungsi luhur : Tidak dilakukan

10. Gangguan khusus : Tidak ada

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan

III. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Wbs seorang laki-laki berusia 35 tahun, belum menikah, tidak bekerja dan

berpenampilan kurang rapi. Wbs merupakan anak ke lima dari enam bersaudara. Datang

ke bina sosial karena mengganggu ketertiban umum. Pada saat wawancara wbs mengaku

datang ke panti bina sosial karena ingin berobat dan ingin sembuh dari masalah

pencernaan yang dialaminya selama 2 hari. Wbs meyakini bahwa selama 5 tahun

sebelum masuk ke panti ini ia mempunyai rumah di setia budi dan tidak pernah tinggal di

jalanan. Ia tinggal seorang diri dan rumahnya bertingkat dua. Sebelumnya wbs yakin ia

bekerja sebagai pegawai bank bca sebagai data entry sejak tahun 1998-2002, kemudian

pindah bekerja sebagai waitress di KFC sejak tahun 2002-2003,dan yang terakhir bekerja

sebagai bagian marketing di bank permata sejak tahun 2004 -2008. Alasan wbs tidak

bekerja lagi karena diberhentikan dari pekerjaannya akibat wbs dinilai kurang cakap.

10 tahun sebelum masuk panti wbs meyakini bahwa ia mempunyai kemampuan

untuk menyembuhkan orang dan membantu orang yang diyakini kemampuan tersebut

ada hingga sekarang. Kemampuan tersebut berasal dari Tuhan yang didapat wbs melalui

perantaraan guru agamanya. Wbs belajar agama 10 tahun sejak 10 tahun sebelum masuk

panti.

Pada saat wawancara penampilan wbs tampak sesuai usia sebenarnya. Kebersihan

diri kurang baik. Pada saat wawancara berada dalam keadaan sadar penuh. Bicaranya

jelas namun volume kurang. Suasana mood eutim. Dari pemeriksan psikiatri, didapatkan :

kesadaran compos mentis, kooperatif, tidak terdapat gangguan persepsi. Fungsi

11

intelektual tidak terganggu. Pada isi pikir terdapat waham kebesaran, pengendalian

impuls baik, uji daya nilai kurang baik, tilikan derajat dua dan realibilitas tidak dapat

dipercaya. Pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan.

FORMULASI DIAGNOSTIK WBS

A. Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F20.0)

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan ke

dalam:

1. Gangguan kejiwaan karena adanya :

- Gejala kejiwaan berupa: waham kebesaran

- Gangguan fungsi (hendaya): Gangguan dalam pekerjaan

- Distress/Penderitaan/Keluhan:

2. Gangguan jiwa ini sebagai Gangguan Mental Non-Organik (GMNO), karena:

- Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik.

- Tidak ada gangguan kesadaran neurologik.

Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori).

3. skizofrenia paranoid , karena

- terdapat waham yang menetap ( sejak 10 tahun yg lalu) memenuhi gejala

skizofrenia.

- digolongkan paranoid karena waham tersebut menonjol, tidak didapatkan gejala

katatonik, gangguan afektif, tidak memenuhi kriteria skizofrenia lainnya.

B. Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian.

C. Aksis III : Tidak ada gangguan pada kondisi medik umum.

D. Aksis IV : masalah psikososial dan gangguan lingkungan lain

E. Aksis V :

GAF scale satu tahun yang lalu : 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

GAF scale saat ini : 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

I. EVALUASI MULTIAKSIAL

A. Aksis 1 : Skizofrenia Paranoid (F20.0)

B. Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian.

12

C. Aksis III : Tidak ada gangguan pada kondisi medik umum.

D. Aksis IV : masalah psikososial dan gangguan lingkungan lain

E. Aksis V :

GAF scale satu tahun yang lalu 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang).

GAF scale saat ini : 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang).

II. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : Tidak ada kelainan

B. Psikologi/ psikiatrik :waham kebesaran

C. Sosial/ keluarga : Tidak ada kelainan

III. PROGNOSIS

Kesimpulan prognosis adalah

Prognosis ad vitam : dubia ad malam

Prognosis ad sanationam : dubia ad malam

Prognosis ad fungsionam : dubia ad malam

Faktor yang memperberat

o Kronik

o Tidak herediter

o Pasien tidak mempunyai pengobatan untuk gangguan jiwanya

IV. TERAPI

A. Terapi Farmakologis

1. Risperidone 2mg 2x2 tab sehari

Efek terapi : merupakan obat antipsikosis untuk gejala negative (afek

tumpul, menarik diri,wbs suka menyendiri, miskin pembicaraan) dan

gejala positif( waham,halusinasi, bicara kacau dan perilaku tak terkendali)

Dosis : diberikan sesuai dosis anti psikosis yaitu 2x2mg

Efek samping:

13

a. Sedasi dan inhibisi psikomotor ( rasa mengantuk, kewaspadaan

berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif

menurun)

b. Gangguan otonomik( hipotensi, mulut kering, sulit miksi, hidung

tersumbat)

c. Gangguan Ekstrapiramidal: distonia, akatisia, sindrom Parkinson :

rigiditas, tremor, bradikinesia)

B. Psikoterapi

- Dilakukan setelah wbs mulai tenang.

- Melatih dan motivasi wbs untuk melakukan aktivitas atau mengurus diri

sendiri dan mengarahkan wbs ke kegiatan sesuai dengan minat dan

bakatnya.

- Memberikan bimbingan rohani pada wbs.

14