STATUS NEUROLOGI

I. IDENTITAS

Nama : Tn. S

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 64 tahun

Alamat : Pijeran, Siman

Pekerjaan : Pensiunan PNS (guru)

Agama : Islam

Status Pernikahan : Menikah

Pendidikan : Sarjana

No. Rekam Medis : -

Tanggal Pemeriksaan : 17 Mei 2013

II. ANAMNESIS

Riwayat penyakit pasien diperoleh secara autoananmnesis dilakukan pada

tanggal 17 Mei 2013.

A. Keluhan utama

Nyeri bahu kiri

B. Keluhan tambahan

Batuk

C. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke Poli Syaraf RSUD DR. Harjono Ponorogo dengan

keluhan nyeri bahu sebelah kiri. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-

tusuk. Keluhan dirasakan sudah 6 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan dari

bahu sampai ke pergelangan tangan sebelah kiri. Pasien mengaku nyeri

yang dirasakan tersebut mengganggu aktivitas sehari-hari dikarenakan

gerakan pasien menjadi terbatas. Keluhan yang dirasakan frekuensinya

hilang timbul dengan waktu yang tidak menentu, baik saat istirahat

maupun saat aktivitas dan intensitasnya bervariasi dari ringan sampai

1

dengan berat. Rasa nyeri tidak berkurang pada saat pasien beristirahat.

Pasien mengaku belum menggunakan obat-obatan untuk mengurangi nyeri

yang dirasakan.

Keluhan nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), pandangan kabur pada

mata bagian kiri, pandangan ganda (-), pendengaran berkurang pada

telinga kiri, telinga berdengung (-), sakit gigi (-), penciuman terganggu (-),

dada berdebar (-), sesak napas (-), batuk (+), buang air besar dan air kecil

tidak ada keluhan.

Pada tahun 1975 pasien di diagnosis menderita TBC dan telah

melakukan pengobatan TBC selama 6 bulan. Pada kisaran tahun 1975-

1980 pasien mengaku pernah opname di rumah sakit dikarenakan penyakit

TBC tersebut. Pasien melakukan pengobatan rutin di RSUD DR. Harjono

di poli paru dan sekarang pasien sudah dinyatakan sembuh dari TBC.

Pada tahun 2012 bulan November pasein menderita dompo pada daerah

pundak dan bahu sebelah kiri, namun sekarang sudah sembuh.

D. Riwayat penyakit dahulu

1. Riwayat hipertensi : disangkal

2. Riwayat DM : disangkal

3. Riwayat sakit serupa : disangkal

4. Riwayat TB : diakui (sejak tahun 1975)

5. Riwayat sakit jantung : disangkal

6. Riwayat penyakit herpes : diakui (6 bulan yang lalu)

7. Riwayat alergi obat & makanan : disangkal

8. Riwayat kejang : disangkal

9. Riwayat opname : diakui (antara tahun 1975-1980)

10. Riwayat operasi : disangkal

E. Riwayat penyakit keluarga

1. Riwayat penyakit serupa : disangkal

2

2. Riwayat alergi obat & makanan : disangkal

3. Riwayat hipertensi : disangkal

4. Riwayat DM : disangkal

5. Riwayat TB : disangkal

6. Riwayat sakit jantung : disangkal

F. Riwayat kebiasaan

1. Riwayat kebiasaan merokok : disangkal

2. Riwayat minum kopi : diakui

3. Riwayat konsumsi alkohol : disangkal

4. Riwayat konsumsi obat warung : disangkal

III. STATUS INTERNA

A. Keadaan umum

Vital Sign : Tekanan Darah : 140/90 mmHg

Nadi : 72 x/menit

Suhu : 35,8ᵒC

Pernafasan : 22 x/ menit

B. Pemeriksaan fisik

1. Kepala : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

sianosis (-), pupil isokor uk. 3mm, reflek cahaya (+/+)

2. Leher : leher simetris, retraksi suprasternal (-), deviasi trachea (-),

pembesaran kelenjar limfe (-)

3. Thorax :

a. Paru-paru

Inspeksi : gerakan pernafasan asimetris, retraksi intercostae

(-), ketinggalan gerak (+)

Palpasi :

- Ketinggalan gerak (+/-)

3

Depan Belakang

+ - - -

- - - -

- - - -

- Fremitus

Depan Belakang

N N N N

N N N N

N N N N

Perkusi

Depan Belakang

S S S S

S S S S

S S S S

Auskultasi

- Suara dasar vesikuler

Depan Belakang

+ + + +

+ + + +

+ + + +

- Suara tambahan : wheezing (+/+), ronkhi (-/-)

b. Jantung

Inspeksi : dinding dada pada daerah tidak cembung/cekung,

ictus cordis tampak.

4

Palpasi : ictus cordis tidak teraba, tidak kuat angkat, di SIC

V linea midclavicula sinistra.

Perkusi : batas jantung

- Batas kiri jantung:

o Atas : SIC II di sisi lateral linea parasternalis sinistra

o Bawah : SIC V linea midclavicula sinistra

- Batas kanan jantung :

o Atas : SIC II linea parasternalis dextra

o Bawah : SIC IV linea parasternalis dextra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, bising (-)

4. Abdomen :

Inspeksi : simetris dinding abdomen, distended (-)

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : supel, defans muskuler (-), nyeri tekan (-), lien

tidak teraba, hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba,

nyeri ketok costovertebrae (-)

5. Ekstremitas : clubbing finger tidak ditemukan, palmar eritema (-),

edema pada ekstremitas superior dan inferior (-/-),

pitting oedem (-/-), akral hangat (+/+)

Kesan Status Internus: thorak asimetris.

IV. STATUS NEUROLOGIS

a. Kesadaran : Compos Mentis, GCS = E4 V5 M6

b. Meningeal Sign

Kaku kuduk : ( - )

Brudzinski I : ( - )

Brudzinski II : ( - )5

Brudzinski III : ( - )

Brudzinski IV : ( - )

Kernig : ( - )

c. Nervus Cranialis

Nervus Pemeriksaan Dextra Sinistra

I (Olfaktorius) Daya pembau + +

II (Opticus)Visus >6/60 2/60 *

Pengenalan warna + +

III

(Occulomotorius)

Ptosis - -

Gerakan mata ke atas + +

Gerakan mata ke

tengah

+ +

Gerakan mata ke

bawah

+ +

Ukuran pupil

-Reflek direct

-Reflek indirect

Isokor

3mm

Isokor

3mm

IV (Trochlearis) Gerakan mata medial

ke bawah

+ +

V (Trigeminus)

Menggigit + +

Membuka mulut + +

Sensibilitas wajah

(atas, tengah, bawah)

+ +

VI (Abduccens) Gerakan mata ke

lateral

+ +

VII (Facialis) Mengangkat alis + +

Menutup mata + +

Meringis + +

Menggembungkan + +

6

pipi

VIII

(Vestibulocochlear)

Mendengarkan suara

bisik

+ +

IX

(Glossopharyngeus)

Arcus faring (dilihat) + +

X (Vagus)Bersuara + +

Menelan + +

XI (Accesorius)Memalingkan kepala + +

Menahan bahu + +

XII (Hypoglosus) Menjulurkan lidah + +

Kesan N. Cranialis : Lesi pada nervus II

d. Sistem Sensorik

1. Eksterioseptik

No Pemeriksaan

eksterioseptik

Ekstremitas

Atas Bawah

1 Nyeri + Meningkat + +

2 Taktil + meningkat + +

2. Propioseptik

No Pemeriksaan

propioseptik

Ekstremitas

Atas Bawah

1 Gerak/posisi + + + +

2 Tekan + + + +

Kesan sensorik: hiperestesi pada ekstremitas atas sinistra

e. Sistem Motorik

1. Gerakan

B T

7

B B

2. Kekuatan otot

555 555

555 555

3. Tonus

Normotonus Normotonus

Normotonus Normotonus

4. Klonus (-)

5. Trophy

Eutrophy Eutrophy

Eutrophy Eutrophy

Kesan = gerakan terbatas pada extremitas superior sinistra

f. Reflek Fisiologis

+2 +2

+2 +2

g. Reflek Patologis

Hoffman : -/-

Trommer : -/-

Babinsky : -/-

Chaddock : -/-

Gordon : -/-

Gonda : -/-

Stranscy : -/-

Mandel B : -/-

Rossolimo : -/-

Oppenheim : -/-

8

Kesan : Reflek fisiologis dan dalam batas normal dan tidak didapatkan

reflek patologis.

h. Provokasi Nyeri

1. Laseque sign : -/-

2. Patrick sign : -/-

3. Kontrapatrick sign : -/-

Kesan : provokasi nyeri tidak didapatkan

i. Cerebral Sign

1. Finger to nose : (+/+)

2. Heel to shin : (+/+)

3. Rebound phenomenon: (-/-)

Kesan = dalam batas normal

j. Fungsi Otonom

Miksi : normal

Defekasi : normal

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak Ada

VI. RESUME

Pasien datang ke Poli Syaraf RSUD DR. Harjono Ponorogo dengan

keluhan nyeri bahu sebelah kiri. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk.

Keluhan dirasakan sudah 6 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan dari bahu sampai

ke pergelangan tangan sebelah kiri. Pasien mengaku nyeri yang dirasakan

tersebut mengganggu aktivitas sehari-hari dikarenakan gerakan pasien menjadi

terbatas. Selain itu pasien mengaku terkadang bahu sampai pergelangan

tangan kiri menjadi kaku dan ketika kaku, kaki sebelah kiri menjadi kaku dan

9

bengkak sehingga pasien kesuliatan untuk berjalan. Keluhan yang dirasakan

frekuensinya hilang timbul dengan waktu yang tidak menentu, baik saat

istirahat maupun saat aktivitas dan intensitasnya bervariasi dari ringan

sampai dengan berat. Rasa nyeri tidak berkurang pada saat pasien beristirahat.

Pasien mengaku belum menggunakan obat-obatan untuk mengurangi nyeri

yang dirasakan. Keluhan nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), pandangan

kabur pada mata bagian kiri, pandangan ganda (-), pendengaran berkurang

pada telinga kiri, telinga berdengung (-), sakit gigi (-), penciuman terganggu

(-), dada berdebar (-), sesak napas (-), batuk (+), buang air besar dan air kecil

tidak ada keluhan.

RPD: Menurut pasien pada tahun 1975 pasien di diagnosis menderita TBC

dan telah melakukan pengobatan TBC selama 6 bulan. Pada kisaran tahun

1975-1980 pasien mengaku pernah opname di rumah sakit dikarenakan

penyakit TBC tersebut. Pasien melakukan pengobatan rutin di RSUD DR.

Harjono di poli paru dan sekarang pasien sudah dinyatakan sembuh dari TBC.

Pada tahun 2012 bulan November pasein menderita herpes zoozter pada

daerah scapula dan bahu sebelah kiri, namun sekarang sudah sembuh.

Status interna: TD: 140/90 mmHg. Status neurologi: lesi pada nervus II dan

VIII, kekuatan motorik anggota gerak kiri atas (555). Tonus otot anggota

gerak atas kiri: hipertonus. Fungsi sensoris eksterioseptik anggota gerak kiri

atas: hiperestesi.

VII. DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Klinis : post herpes zooster, penurunan visus, thorak

asimetris, mialgia, hiperestesi extremitas superior

sinistra

Diagnosis Topis : radiks saraf spinal posterior setinggi segmen

Cervical 5 (C5)

Diagnosis Etiologi : Post Herpetic Neuralgia (PHN)

VIII. PENATALAKSANAAN

10

Farmakologik:

- Amitriptilin 0-0-1 a.n

- Tramadol 1 x 1 p.c

- Alphentin 1-1-0

- Sohobion 1 x 1

Non farmakologik:

1. Counterirritation (menggosok area yang terkena)

2. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)

TENS dapat memberikan perbaikan nyeri sebagian hingga sempurna

pada beberapa pasien post herpetic neuralgia.

3. Prosedur neurosurgical

Prosedur ini merupakan pilihan terakhir untuk postherpetic neuralgia

yang refrakter.

4. Manajemen stress

Pasien perlu diberi penjelasan mengenai perjalanan penyakitnya, dibuat

strategi untuk mengikatkan kepatuhan pasien dan mempercepat kembali ke

aktivitas sebelum sakit.

IX. RENCANA PEMERIKSAAN

ENMG (Elektro Neuro Myelografi)

X. PROGNOSIS

Disease : dubia ad bonam

Discomfort : dubia ad bonam

Dissatification : dubia ad bonam

Diasability : dubia ad bonam

Death : dubia ad bonam

11

ANALISIS KASUS

12

PEMERIKSAAN FISIKANAMNESIS

nyeri dari bahu sampai ke

pergelangan tangan sebelah

kiri tempat bekas sakit dompo

nyeri dirasakan menusuk –

nusuk

keluhan dirasakan sejak 6

bulan yang lalu

Nyeri mengganggu aktivitas

sehari-hari

Keluhan hilang timbul dengan

waktu

Intensitasnya ringan sampai

dengan berat.

Rasa nyeri tidak berkurang

pada saat pasien beristirahat.

Tekanan Darah

140/90

N: 72 x/menit

S: 35,8ᵒC

RR: 22 x/ menit

N II Sinistra 2/60

Hiperestesi

extremitas superior

sinistra

Gerakan terbatas

pada ex. Superior

sinistra

Diagnosis Banding:

Mialgia

Atralgia

Post herpetic neuralgia

Pemeriksaan Penunjang

ENMG

LAB

Tidak ada pemeriksaan laboratorium

TEORI YANG MENUNJANG

Postherpetic neuralgia merupakan suatu bentuk nyeri neuropatik yang muncul

oleh karena penyakit pada sistem syaraf pusat atau tepi, nyeri menetap dialami

lebih dari 3 bulan setelah penyembuhan herpes zoster.

Penyebab paling umum timbulnya peningkatan virus ialah penurunan sel imunitas

yang terkait dengan pertambahan umur. Ada pula yang dikaitkan dengan beberapa

penyakit berbahaya seperti lymphoma, kemoterapi, infeksi HIV, dan penggunaan

obat-obatn immunesuppressan seperti kortikosteroid, ataupun keadaan pasca

operasi transplantasi organ.

Postherpetic neuralgia dapat diklasifikasikan antara acute herpetic neuralgia (30 hari setelah timbulnya ruam pada kulit), subacute herpetic neuralgia (30-120 hari setelah timbulnya ruam pada kulit) dan Postherpetic neuralgia (di defenisikan sebagai rasa sakit yang terjadi setidaknya 120 hari setelah timbulnya ruam pada kulit).

Pasien dengan postherpetic neuralgia mengalami nyeri yang hebat menetap seperti terbakar, nyeri tajam atau menusuk hilang timbul. Hiperalgesia, parastesi, hiperastesi, dan nyeri karena rangsangan yang biasanya tidak menimbulkan nyeri (alodinia) misalnya tersentuh pakaian.

Nyeri dirasakan selama berbulan hingga bertahun setelah lesi zoster sembuh. Hampir seluruh penderita mengalami gangguan untuk mengenali sensasi para perabaan halus dan suhu pada daerah persarafan yang terkena.

Pasien dewasa tua yang menderita postherpetic neuralgia memiliki pengaruh yang sangat besar terhadap kualitas hidup. Nyeri sering dihubungkan dengan penurunan

13

Diagnosis Pasti ?

Post Herpetic Neuralgia

sensoris, dan terdapat hubungan antara derajat penurunan sensoris dan keparahan nyeri.

Diagnosis dapat dilakukan dengan cara mengetahui distribusi nyeri yaitu disepanjang radiks saraf, melakukan anamnesis diantaranya dengan menanyakan riwayat penyakit, apakah pasien demam, sudah pernah terkena cacar air, adakah timbul lesi seperti balon air, daerah yang terkena dimana saja, rasa sakitnya seperti apa, dan apakah sebelumnya anggota keluarga yang lain ada yang terkena penyakit yang sama. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan pula dengan langsung melihat lesi dan gambaran klinisnya. Pemeriksaan laboratorium dilakukan sebagai pemeriksaan penunjang.

14

PEMERIKSAAN FISIKANAMNESIS

Keluhan nyeri menusuk-

nusuk dari bahu sampai ke

pergelangan tangan sebelah

kiri sejak 6 bulan yang lalu

pada daerah bekas herpes

zooster

Hiperestesi

extremitas superior

sinistra

Diagnosis Klinis: post herpes zooster, mialgia,

hiperestesi extremitas superior

sinistra

Diagnosis Topis radiks saraf spinal posterior

setinggi segmen Cervical 5 (C5)

Diagnosis Etiologi : Post Herpetic Neuralgia (PHN)