case report - ulkus diabetik

7/25/2019 Case Report - Ulkus Diabetik

1/10

Laporan Kasus

DIABETIC FOOT

Pembimbing :

dr. T. Henry, Sp.B, Msi, Med

Disusun Oleh :

Aditya Wicaksono Putra

11.2015.078

epaniteraan !inik "!#u Beda$

%aku!tas edokteran &ni'ersitas risten rida Wacana

(S Mardi (a$ayu, udus

0) Apri! 201* + 11 uni 201*


2/10

KEPANITERAAN KLINIK

STATS IL! BEDA"

FAKLTAS KEDOKTERAN KRIDA

R!A" SAKIT !ARDI RA"A# KDS

-a#a Ma$asisa / Aditya Wicaksono Putra

-"M / 11 2015 078

Tanda Tanan

okter pe#i#in / dr. T. Henry, SpB, Msi, Med ....................

I$ IDENTITAS PASIEN

-a#a / Tn. M enis ke!a#in / 3aki4!aki

ur / 55 ta$un Status perkainan / Menika$

Pendidikan / S Aa#a / "s!a#

Pekeraan / Petani A!a#at /

&unatu (T. 05 (W 06, onoroo, epara

-o M / )6)65) Tana! #asuk (S / 02 Mei 201*

PAS"- ATA-9 (S

Sendiri : Bisa a!an : Tidak isa a!an : enan a!at antuiantar o!e$ ke!uara / ;a : Tidak

II$ ANA!NESISAu%oanamnesis, tana! 02 Mei 201*, puku! / 10.00 W"B.

Keluhan u%ama

Benkak pada kaki kiri

Ri&a'a% Pen'a(i% Se(arang


3/10

cepat #erasa $aus dan !apar. epa!a 4?. tana! 18 %eruari 201* pk 10.00 W"B?

Kea*aan umum / Ta#pak sakit sedan

Kesa*aran / o#pos Mentis

Tan*a +i%al /

Tekanan dara$ / 1)0:0 ##H

-adi / 8*=:#enit, ira#a reu!er

-a@as / 20=:#enit

Su$u / 6*,* >A=i!!a?


4/10

Bera% ba*an / 5 k

Tinggi ba*an / 1*5 c#

B!I / 21,*7 :#2

Kepala / -or#ocep$a!i, tidak terdapat eno!an ataupun !esi, distriusi ra#ut

#erata, arna $ita#, ra#ut tidak #uda$ dicaut.

!a%a / Pupi! isokor denan dia#eter 6##:6##, konunti'a ane#is,-,,sk!era ikterik, -,, ede#a pa!pera 4:4, re@!eks ca$aya C:C

Telinga / -or#otia, sekret >4?, nyeri tekan traus >4?, #e#ran ti#pani utu$,

re@!eks ca$aya #e#ran ti#pani >C?

"i*ung / Septu# de'iasi >4?, de@or#itas >4?, dara$ >4?, krusta >4?

!ulu% / Biir sianosis >4?, atro@i papi! !ida$ >4?, @arin $ipere#is >4?,

tonsi! T1:T1, !ida$ erse!aput >4?

Leher / Trakea !urus di tena$, tidak teraa pe#esaran ke!enar eta$ enin

#aupun tiroid, nyeri tekan >4?

Thora.

"nspeksi / Bentuk t$ora= nor#a!, arre! c$est >4?, pererakan dada si#etris saat statis dan dina#is, tipe pernapasan ado#inot$oraca!, retraksi se!a ia "S "4D >4?,

ictus cordis tidak ter!i$at

Pa!pasi / Si#etris pada keadaan statis dan dina#is, retraksi se!a ia >4?, nyeri tekan >4?,

ictus cordis teraa 1 c# !atera! !inea #idc!a'icu!aris sinistra se!a ia D

Paru4paru

Perkusi /Sonor di kedua !apan paru

Ausku!tasi /Suara napas 'esiku!er, ronk$i 4:4, $eeEin 4:4

antun

Perkusi / Batas kanan / "S "D !inea sterna!is de=tra

Batas atas / "S "" !inea sterna!is sinistra

Pinan / "S """ !inea parasterna! sinistra

Batas kiri / "S D 1 c# !atera! !inea #idc!a' kiri

Ausku!tasi /Bunyi antun "4"" reu!ar, #ur#ur >4?, a!!op >4?

Ab*omen

"nspeksi / Ta#pak #assa erentuk !onon erukuran 6 c# = 5 c# pada reio inuina!

kiri, !esi ku!it >4?, sikatrik >4?, caput #edusae >4?, pe#u!u$ dara$ ko!atera! >4?

Pa!pasi / indin perut / Teraa #assa erentuk !onon ukuran 6 c# = 5 c# pada reio inuina! kiri. Massa #e#i!iki konsistensi

kenya!, erdindin !icin dan #oi!e. Tidak nyeri.

Hati / Tidak teraa pe#esaran

3i#pa / Tidak teraa pe#esaran

9ina! / Tidak teraa pe#esaran

Perkusi / Ti#pani, S$i@tin du!!ness >4?F nyeri ketok DA >4:4?

Ausku!tasi / Bisin usus >C?, nor#operista!tik

/eni%al

"nspeksi / Penis/ sirku#sisi>C?, 4?, $ipere#is>4?, $ipospadia>4?, epispadia>4?

Skrotu#/ ukuran asi#etris, skrotu# kiri G skrotu# kiri

Pa!pasi / Skrotu#/ Testis >C:C?, 'as de@erens >C:C?, nyeri tekan >4:4?, ede#a >4:4?


5/10

%iner test >C? dan i#pu!s di uun ari.

Colo( Dubur : Tidak di!akukan

E(s%remi%as :

E(s%remi%as De.%ra Sinis%ra

Superior

Akra! Hanat >C? Hanat >C?

3uka >4? >4?

4?

e@or#itas >4? >4?

In0erior

Akra! Hanat >C? Hanat >C?

3uka >4? 123

Darises >4? 1,3

Petec$ie >4? 1,3

e!e#aan 3e#a Kering

4?

-yeri Sendi 9enu >4? >4?

-yeri Senci o=ae >4? >4?

9erakan Sendi Ank!e Beas Terba%as

9erakan Sendi 9enu Beas Beas

9erakan Sendi o=ae Beas Beas

ekuatan


6/10

Re0le(s :

(e@!eks De.%ra Sinis%ra

Bisep >C? >C?

Trisep >C? >C?

Pate!!a >C? >C?

Ac$i!es >C? >C?

re#aster Tidak di!akukan Tidak di!akukan

u!it >C? >C?

Pato!ois >4? >4?

S%a%us lo(alis

/ambar

Su$u raa $anat $ina 1:6 dista! reion @e#ur

u!it kerin

arinan nekrotik >C?, Pus >C?, arinan 9ranu!asi Mini#a!, Perdara$an >4?

Terdapat de@or#itas


7/10

4$ Pemeri(saan Labora%orium

Tana! 18 %eruari 201* pk 06.05

He#ato!oi

9o!onan dara$ B Positi@

He#o!oin 1*,1 :d3 11,7 + 15,5Leu(osi% )5678 )79-ul 65 ; ))67

Eosino0il 7$) < ),

Baso@i! 0.1 041

Neu%ro0il =$5 < >7,?7

Lim0osi% 4$@ < 4>,@7

Monosit 6.) 248

3uc 0.) 14)

MD ) @3 804100

MH 66 p 2*46)

MH 65 :d3 6246*He#atokrit )5.0 )1+ 52

Tro#osit 11 10I6:u! 150 + )00

ritrosit ). 10I*:u! ).)45.

(W 16.0 11.541).5

PW ),62 @3 10418

MPD 7.6 @3 *.8410

3 1 a# 5 ## : a# 0415

3 2 a# ## : 2 a#

Waktu perdara$an:BT 1.60 #enit 1 + 6

Waktu pe#ekuan:T 5.00 #enit 2 + *

I$ RES!E


8/10

#enaku a$a ia $oi #akan. $ Losar%an )-4.>7 mg PO

5$ A%rapi* *engan *osis (ore(si sesuai /DK"

Non,!e*i(amen%osa

)$ /an%i +erban se%iap hari

4$ /an%i balu% se%iap hari6 lu(a *ibersih(an *engan NaCL 76=$ !oni%or balane airan

I$ PENCE/A"AN

Primer

1.


9/10

6. Menurunkan:Me#perta$ankan BB $ina idea!

). Tidak #erokok

Se(un*er

1.

2. Hidari #akanan er!ei$, dan #anis4#anisan >per#en, #adu?

6. (utin #inu# oat da kontro! ke dokter 1=:u!an

). Me#akai a!as kaki yan tidak keras

Tersier

)$ Penananan kaki diaetik yan adekuat

$ PRO/NOSIS

Ad 'ita# / ad ona#

Ad @unsiona# / ad ona#

Ad sanationa# / ad ona#

I$ FOLLOG P

Tanggal )= Februari 47)> p( 7=$7

S / Pasien #enatakan nyeri pada skrotu# erkuran. e#a# >4?

Pre4

p( 7=$7

S / Pasien #ene!u$kan nyeri !uka ekas operasi. e#a# >4? -yeri skrotu# pre4operasi

suda$ tidak ada.

p( 7?$7

S / Pasien #ene!u$kan nyeri !uka ekas operasi. e#a# >4?. Besok rencana pu!an.


10/10

4?. Hari ini rencana pu!an.

case report - ulkus diabetik

Documents