CASE REPORT REGIONAL ANESTESI PADA SECTIO SECAREA

Dokter Pembimbing : Dr Batara Sp AN

Oleh

Jonathan Sinarta Kurniawan 030.08.131

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI RS Dr Marzoeki Mahdi Bogor

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 27 OKTOBER – 7 NOVEMBER 2013

LEMBAR PENGESAHAN

Case report dengan judul :

“Regional Anestesi Pada Sectio Secarea”

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing sebagai salah satu syarat menyelesaikan kepaniteraan klinik ilmu anestesi RS Marzoeki Mahdi Bogor

Bogor, November 2013

Dr Batara Sp AN

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan yang Maha Kuasa karena atas berkat dan karuniaNya, maka laporan presentasi kasus dengan judul “Regional Anestesi pada Sectio Secarea” ini dapat terselesaikan dengan baik. Penulisan laporan kasus ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan ilmu anestesi RS Dr Marzoeki Mahdi bogor periode 27 Oktober- 7 Desember 2013. Tak lupa penulis ucapkan terima kasih pula kepada dr.Batara Sp.AN selaku pembimbing yang telah membantu dan memberikan bimbingan dalam penyusunan laporan ini. Dan kepada semua pihak yang turut membantu penyusunan laporan kasus ini. Akhir kata dengan segala kekurangan yang penulis miliki, segala saran dan kritik yang bersifat membangun akan penulis terima untuk perbaikan selanjutnya. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang mempergunakannya terutama untuk proses kemajuan pendidikan selanjutnya.

DAFTAR ISI

Judul .........................................................................................................

Daftar Isi ...................................................................................................

Bab I Pendahuluan ....................................................................................

Bab II Tinjauan Pustaka ............................................................................

Bab III Laporan Kasus ..............................................................................

Bab IV Pembahasan ..................................................................................

Bab V Penutup ..........................................................................................

Daftar Pustaka ...........................................................................................

BAB 3

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas

· Nama : Ny. SN

· Usia : 39 tahun

· Jenis Kelamin : Perempuan

· Agama : Islam

· Suku : Jawa

· Kewarganegaraan : Indonesia

· Pekerjaan : Tidak Bekerja

· Status Pernikahan : Menikah

· Tanggal MRS : 29 November 2013

· No. RM : 11106xxx

· Berat Badan : 45 kg

· Tinggi Badan : 154 cm

3.2 Pre-Operasi

3.2.1 Anamnesa Kunjungan Pre-Operasi (28 November 2013)

· A (Alergy): tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan, alergi makanan, maupun asma.

· M (Medication): tidak sedang menjalani pengobatan apapun.

· P (Past Medical History): tidak didapatkan riwayat hipertensi, diabetes mellitus, mengorok saat tidur, kejang, nyeri dada, keterbatasan aktifitas akibat sesak dan tidak ada gangguan pada aktifitas sehari-hari. Riwayat anastesi dan anastesi sebelumnya belum ada. Operasi ini merupakan pengalaman pertama pasien mengalami pembedahan anastesi. Merokok (-), konsumsi minuman beralkohol (-). Keadaan psikis: kesan tenang.

· L (Last Meal): pasien terakhir makan pukul 22.00

· E (Elicit History): pasien mengeluh perut terasa kencang sejak 4 hari yang lalu, lalu pasien juga mengeluh nyeri saat berkemih.

3.2.2 Pemeriksaan Fisik Pre-Operasi

· B1-Breathing

o Airway paten, nafas spontan, RR 20 kali/menit

o Wajah dan rongga mulut: bentuk wajah dalam batas normal, buka mulut lebih dari 3 jari, mallampati 1, gigi utuh dan baik, kebersihan rongga mulut baik.

o Hidung: perdarahan (-), deviasi septum (-), polip (-), PCH (-)

o Leher: leher gemuk (-), leher ekstensi bebas, trakea di tengah, massa regio colli (-)

o Paru: suara paru vesikuler, rhonki ≡|≡, wheezing ≡|≡

· B2-Blood

o Akral hangat, merah, dan kering. Nadi 88 kali/menit, regular, dan kuat. TD 130/80 mmHg, JVP tidak meningkat, ictus kordis tidak terlihat, ictus kordis teraba pada ICS V MCL sinistra, batas jantung kanan atas ICS II PSL dextra, batas jantung kanan bawah ICS IV PSL dextra, batas jantung kiri atas ICS II PSL sinistra, batas jantung kiri bawah ICS IV MCL sinistra, S1S2 tunggal, murmur negatif, gallop negatif.

· B3-Brain

Compos mentis, GCS 456, pupil bulat isokor Ø 3mm | 3mm, reflex cahaya +|+.

· B4-Bladder

BAK menggunakan kateter, produksi urin ditampung +40cc/jam, kuning jernih.

· B5-Bowel

Flat, supel, bising usus (+) N

· B6-Bone/Body

Mobilitas (+), edema =|=, sianosis =|=, anemis =|=, ikterik =|=, CRT <2 detik, skoliosis (-), lordosis (-), hemiparesis (-), distrofi otot (-), motorik dan sensorik normal

3.2.3 Pemeriksaan Penunjang Pre-Operasi

Pemeriksaan Laboratorium:

Darah Lengkap

Hemoglobin 12.70 g/dL Leukosit 9990/mm3 Hematokrit 37.80 % Trombosit 164 103/mm3 SGOT 15 SGPT 12 Ureum 7 mg/dl Kreatinin 0,8 mg/dl Bt/Ct 1’00”/ 5’00”

Planning

· Tanggal dilakukan anestesi : 29 November 2013

· Jenis anastesi : Regional Anastesia-Subarachnoid Block

· Jenis pembedahan : Sectio Secarea

Persiapan Pre-Operasi

· Surat persetujuan operasi dan anastesi

· Puasa mulai jam 22.00

· IVFD RL 1500 cc

· Premedikasi: Inj. Ondansentron 8 mg

Durante Operasi

· Lama operasi : 10.15-10.45

· Lama anastesi : 10.10-10.55

· Medikasi :

o Inj. Dekain spinal 10 mg

o Inj. Fentanil 25 mg

o Inj. Oksitosin 10 IU

o Inj. Metil Ergometrin 0,2 mg

o Inj. Ketorolac 30 mg

· Langkah Tindakan Anastesi:

Persiapan:

1. Menyiapkan meja operasi dan asesorisnya

2. Menyiapkan mesin dan alat anestesi

3. Menyiapkan komponen STATICS:

a. Scope: stetoskop, laringoskop

b. Tubes: ETT cuffed sized 7,0 kink fix

c. Airway: orotracheal airway

d. Tape: plester untuk fiksasi

e. Introducer: untuk memandu agar pipa ETT mudah dimasukkan

f. Connector: penyambung antara pipa dana alat anestesi

g. Suction: memastikan tidak ada kerusakan pada alat suction

4. Menyiapkan obat-obat anastesia yang diperlukan.

5. Menyiapkan obat-obat resusitasi: adrenalin, atropine, aminofilin, natrium bikarbonat, dan lain-lainnya.

6. Menyiapkan tiang infuse, plester, dan lain-lainnya.

7. Memasang monitor, saturasi O2, tekanan darah, nadi, dan EKG

Teknik Anastesi:

8. Menyiapkan pasien di atas meja operasi dengan posisi miring ke kanan dan membungkuk.

9. Menentukan tempat tusukan dari perpotongan garis yang menghubungkan kedua krista iliaka dengan tulang punggung, yaitu L4 atau L4-L5.

10. Mensterilkan tempat tusukan dengan savlon dan memasang doek steril.

11. Dilakukan penyuntikan jarum spinal 27G di tempat penusukan pada bidang medial dengan sudut 10-30% terhadap bidang horizontal kearah cranial. Jarum lumbal akan menembus ligamentum supraspinosum, ligamentum interspinosum, ligamentum flavum, lapisan durameter, dan lapisan subarachnoid. Stilet kemudian dicabut, sehingga cairan serebrospinal akan keluar. Obat anastetik (dekain 10 mg + fentanil 25 mg) yang telah disiapkan disuntikkan ke dalam ruang subarachnoid.

12. Tempat penyuntikkan ditutup dengan plester

13. Menempatkan kembali pasien dalam posisi supine dan pasien ditanya apakah kedua tungkai mengalami parastesi dan sulit untuk digerakkan dan ditanyakan apa ada keluhan mual-muntah, nyeri

kepala, dan sesak.

14. Memastikan kondisi pasien stabil dengan vital sign dalam batas normal.

· Monitoring

o Pernafasan: O2 nasal canule, 3 lpm

o Cairan Masuk:

Pre operasi : RL 1500cc

o Cairan Keluar:

Pre operasi : urin 200 cc (dibuang)

Durante operasi :

Perdarahan: Kassa 100 cc

Urin: 100 cc

o Estimate Blood Volume: 2925 cc

o Allowed Blood Loss: 1082 cc

o Maintenance: 85 cc/jam

o O2: 180cc

Laporan Anastesi Post-Operasi

Laporan Anastesi Post-Operasi di Post Anesthesi Care Unit (PACU)

(29 November 2013)

Pasien masuk pukul 10.00

Keluhan: mual (-), muntah (-), pusing (-), nyeri (-)

Pemeriksaan fisik:

o B1: airway paten, nafas spontan, RR 18x/menit, rhonki ≡|≡, wheezing ≡|≡

o B2: akral hangat, kering, kemerahan, N:90x/menit, TD 110/80 mmHg, S1S2

reguler, murmur (-), gallop (-)

o B3: GCS 456, pupil bulat isokor Ø 3mm | 3mm, refleks cahaya +|+

o B4: terpasang kateter 16F, urine warna kuning jernih (+), produksi urin 100 cc.

o B5: flat, soefl, bising usus (+), luka operasi bersih

o B6: mobilitas (-), mampu menggerakkan keempat ekstremitas secara spontan, edema =|=, sianosis =|=, anemis =|=, ikterik =|=, CRT<2 detik.

Aldrete score: 10 pasien dapat dipindahkan ke ruangan.

Terapi Pasca Bedah:

o O2 nasal canul 2 lpm

o Ketorolak dalam RL 500 cc 20 tpm

o RL 1500 cc/24 jam 20tpm

o Bila mual/muntah: kepala dimiringkan, head down, k/p di suction

o Minum makan: bila tidak ada mual/muntah

Monitoring:

Cek vital sign tiap 15 menit selama 2 jam

o Bila RR <10x/menit, berikan O2 NRBM 10 lpm

o Bila nadi <50x/menit, berikan sulfas atropine 0.5 mg iv

o Jika tekanan darah systole <90mmHg, berikan RL 500 cc dalam 30 menit

(efedrin 5 mg iv)

o Pindah ruangan jika aldrete score >8

o Makan dan minum, bertahap bila pasien tidak mual dan muntah.

BAB IV

PEMBAHASAN

4.1 Preoperatif

4.1.1 Penilaian Preoperatif

4.1.1.1 History Taking

Berdasarkan history taking dengan metode AMPLE pada kunjungan preoperative tanggal November 2013, didapatkan bahwa tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan, alergi makanan, maupun penyakit asma. Pasien tidak sedang menjalani pengobatan apapun. Pasien tidak didapatkan riwayat hipertensi, diabetes mellitus, mengorok saat tidur, kejang, nyeri dada, keterbatasan aktifitas akibat sesak dan tidak ada gangguan pada aktifitas seharihari. Riwayat anastesi dan anastesi sebelumnya belum ada. Operasi ini merupakan pengalaman pertama pasien mengalami pembedahan anastesi. Pasien tidak merokok, tidak konsumsi minuman beralkohol. Pasien terakhir makan pukul 22.00 dan sedang berpuasa.

4.1.1.2 Pemeriksaan Fisik

· B1 – Breathing

Pada breathing, hal-hal yang berkaitan dengan penyulit anestesi tidak ditemukan dan dalam batas normal.

· B2 – Blood

Pada blood, hal-hal yang berkaitan dengan penyulit anestesi tidak ditemukan. Lain-lain dalam blood dalam batas normal; TD normal, perfusi baik, tidak didapatkan kelainan anatomis dan fungsional dari sistem sirkulasi.

· B3 – Brain

Dalam batas normal.

· B4 – Bladder

BAK dengan kateter, produksi urin ditampung +40 cc/jam ~ +0.88 cc/kgBB/jam, kuning jernih. Berdasarkan rata-rata produksi urin yang dapat diperiksa, didapatkan bahwa jumlah dan kejernihan produksi urin dalam batas normal.

· B5 – Bowel

Pada bowel, hal-hal yang berkaitan dengan penyulit anestesi tidak ditemukan.

· B6 – Bone/Body

Dalam batas normal.

4.1.1.3 Pemeriksaan Penunjang

Luas cakupan pemeriksaan preanestesi telah sesuai dengan keadaan dan kebuthan pasien, kondisi co-morbid saat ini, dan prosedur bedah yang direncanakan. Hasil pemeriksaan lab pasien juga dalam batas normal.

4.1.1.4 Kesimpulan Penilaian Preoperatif

Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang,

pasien tidak menderita penyakit sistemik, tanpa limitasi aktivitas sehari-hari,

sehingga diklasifikasikan dengan ASA-1.

4.1.2 Masukan Oral

Untuk meminimalkan risiko aspirasi isi lambung ke jalan nafas selama anestesi, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi seperti pasien ini telah menjalani puasa selama periode tertentu sebelum induksi anestesi. Lama puasa pada pasien ini telah sesuai dengan Fasting Guideline Pre-operatif – American Society of Anesthesiologist yakni konsumsi cairan maksimal 2 jam preoperasi, makanan rendah lemak 6 jam preoperasi, dan makanan tinggi lemak 8 jam preoperasi, dimana pasien telah berpuasa tidak mengkonsumsi makanan jam 22.00.

4.1.3 Premedikasi

Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesi dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anestesi diantaranya:

· Meredakan kecemasan dan ketakutan

· Memperlancar induksi anestesi

· Mengontrol nyeri post operasi

· Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus

· Meminimalkan jumlah obat anestesi

· Mengurangi mual muntah pasca operasi

· Menciptakan amnesia

· Mengurangi resiko aspirasi isi lambung

Pada pasien ini diberikan beberapa saat sebelum anestesi berupa inj ondansentron 4 mg.

4.2 Manajemen Anastesi Durante Operasi

4.2.1 Pemilihan Teknik Anastesi

Pada pasien ini dilakukan regional anestesi. Pemilihan anestesi regional sebagai teknik anestesi pada pasien ini berdasarkan pertimbangan bahwa pasien akan menjalani operasi section secarea sehingga pasien memerlukan blockade pada regio abdomen bawah untuk mempermudah operator dalam melakukan operasi. Teknik ini umumnya sederhana, cukup efektif, dan mudah digunakan. Saat sebelum operasi dimulai, pasien diberi Ondansentron 4 mg untuk mencegah pasien mual. Setelah itu, pasien diposisikan membungkuk untuk mengekspose area lumbal yang akan dilakukan anestesi. Setelah memberi tanda pada L3 atau L4, kemudian tempat tusukan ditentukan. Setelah itu, area tersebut disterilkan dengan betadin atau alkohol. Teknik anestesi regional pada pasien ini dengan menggunakan jarum 27 G dan dibantu dengan introducer (penuntun jarum). Setelah introduser disuntikkan sedalam kira-kira 2 cm agak sedikit ke arah sefal, kemudian jarum spinal berikut mandrinnya dimasukkan ke lubang jarum tersebut. Setelah resistensi menghilang, mandrin jarum spinal dicabut dan keluar likuor. Setelah terjadi barbotage, yaitu keluarnya cairan serebrospinal tanpa disertai keluarnya darah, maka pasang semprit berisi obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan (0,5 ml/detik) diselingi aspirasi sedikit, hanya utuk meyakinkan posisi jarum tetap baik. Pada pasien ini diberikan obat anestesi dekain dikarenakan toksisitas dekain lebih rendah dibandingkan lidocain. Walaupun onset kerja bupivacain lebih lama (10-15 menit) dibandingkan lidocain (5-10 menit) tetapi durasi kerjanya lebih lama yaitu sekitar (1,5-8 jam) dibandingkan lidocain (1-2 jam). Selain itu diberikan fentanil 25 mg dengan tujuan untuk memperpanjang waktu kerja obat anestesi dan sebagai analgetik. Meskipun demikian, perlu diwaspadai efek samping hipotensi akibat pemakaian obat ini.

4.2.2 Terapi Cairan Durante Operasi

Terapi cairan intravena dapat terdiri dari infus kristaloid, koloid, atau kombinasi keduanya. Cairan kristaloid adalah cairan dengan ion low molecular weight (garam) dengan atau tanpa glukosa, sedangkan cairan koloid juga mengandung zat-zat high molecular weight seperti protein atau glukosa polimer besar. Cairan koloid menjaga tekanan onkotik koloid plasma dan untuk sebagian besar intravaskular, sedangkan cairan kristaloid cepat menyeimbangkan dengan dan mendistribusikan seluruh ruang cairan ekstraseluler. Cairan dipilih sesuai dengan jenis kehilangan cairan yang digantikan. Untuk kehilangan terutama yang melibatkan air, penggantian dengan cairan hipotonik, juga disebut cairan jenis maintenance. Jika kehilangan melibatkan baik air dan elektrolit, penggantian dengan cairan elektrolit isotonik, juga disebut cairan jenis replacement. Karena kebanyakan kehilangan cairan intraoperatif adalah isotonik, cairan jenis replacement yang umumnya digunakan. Cairan yang paling umum digunakan adalah larutan Ringer laktat. Meskipun sedikit hipotonik, menyediakan sekitar 100 mL free water per liter dan cenderung untuk menurunkan natrium serum 130 mEq / L, Ringer laktat umumnya memiliki efek yang paling sedikit pada komposisi cairan ekstraseluler dan merupakan menjadi cairan yang paling fisiologis ketika volume besar diperlukan. Kehilangan darah durante operasi biasanya digantikan dengan cairan RL sebanyak 3 hingga 4 kali jumlah volume darah yang hilang. Metode yang paling umum digunakan untuk memperkirakan kehilangan darah adalah pengukuran darah dalam wadah hisap/suction dan secara visual

memperkirakan darah pada spons atau lap yang terendam darah. Untuk 1 spon ukuran 4x4 cm dapat menyerap darah 10 cc sedangkan untuk lap dapat menyerap 100-150 cc darah. Pengukuran tersebut menjadi lebih akurat jika spons atau lap tersebut ditimbang sebelum dan sesudah terendam oleh darah,

namun pada operasi pasien ini tidak dilakukan. Pada pasien ini jumlah darah yang hilang didapatkan dari kassa 100 cc. Pemberian input cairan preoperatif maupun durante operasi sangat penting dalam keseimbangan hemodinamik pasien saat operasi berlangsung.

4.2.3 Monitoring

Pada kasus ini selama proses anestesi, saturasi oksigen pesien tidak pernah <95%, tekanan darah pasien dalam batas normal berkisar (S: 110-120, D: 70-80), nadi antara 60-80x/menit. RR: 14-18x/menit.

4.3 Manajemen Anastesi Post Operasi

4.3.1 Recovery dari Regional Anastesi

Pada pasien ini, rencana operasi berjalan sesuai rencana dari pukul 10.15 – 10.45. Dengan berjalannya operasi sesuai rencana maka recovery pada pasien ini juga cepat karena pasien menggunakan teknik anestesi regional.

4.3.2 Kriteria Discharge dari PACU

Satu jam setelah operasi dan anestesi berakhir pasien dievaluasi sebelum dikeluarkan dari PACU berdasarkan criteria Aldrete Score. Pada pasien didapatkan :

Aktivitas Mampu menggerakkan 4 ekstremitas 2

Respirasi Mampu nafas dalam dan batuk 2

Tekanan darah Berubah sampai 20 % dari pra bedah 2

Kesadaran Sadar baik dan orientasi baik 2

Warna kulit Kemerahan 2

Nilai Total 10

Dengan nilai total aldrete score pasien kemudian dipindahkan ke ruang 18 dengan rencana monitoring yang dilakukan sudah benar dan sesuai kebutuhan pasien

4.3.3 Kunjungan Postoperatif

Evaluasi post operatif dilakukan dalam 24 setelah operasi dan telah dicatat dalam rekam medis pasien. Kunjungan ini meliputi review dari rekam medis, anamnesa terkait perasaan atau keluhan subjektif post

operasi, dan pemeriksaan fisik serta penunjang berupa pemeriksaan darah lengkap post operasi. Pada kunjungan postoperatif pasien ini dari anamnesa tidak didapatkan keluhan dan pada pemeriksaan fisik dan penunjang secara keseluruhan dalam batas normal.

BAB V

PENUTUP

Pasien adalah perempuan usia 39 tahun yang akan dilakukan operasi section secarea pada 29 November 2013. Tindakan anestesi yang dilakukan adalah anestesi regional dengan blok subarachnoid. Hal ini dipilih karena keadaan pasien sesuai dengan indikasi anestesi regional. Evaluasi pre operasi pada pasien dalam batas normal. Tidak ditemukan kelainan lain yang menjadi kontraindikasi dilakukannya anestesi regional. Selama durante operasi, tidak terjadi komplikasi. Kondisi pasien relative stabil sampai operasi selesai. Evaluasi post operatif dilakukan pemantauan terhadap pasien, dan tidak didapatkan keluhan. Selama di PACU (Post Anesthesy Care Unit) pasien cukup stabil dengan Aldrete Score bernilai 10 dan tidak terdapat score 0, sehingga pasien dapat dipindahkan ke ruang rawat biasa.

DAFTAR PUSTAKA

1. Lukito Husodo. Pembedahan dengan laparotomi. Di dalam : Wiknjosastro H, editor. Ilmu

kebidanan, edisi ketiga. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2002 .

863 – 875

2. Owen P. Caesarean section. Didapat dari : URL, : http://www.netdoctor.co.uk. 2005

3. Elridge. Monitoring during caesarean section. Didapat dari : URL, :

http://www.nda.ox.ac.uk. 2000

4. Guyton AC, Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran (terjemahan). Edisi 9. Jakarta: EGC;

1996. 1063-76, 1203-37.

5. Smith GFN. Anaesthetic. Didapat dari : URL, : http://www.netdoctor.co.uk. 2005

6. Morgan GE, Mikhail MS. Clinical anesthesiology. 2nd ed. Stamford:A LANGE medical

book; 1996. 834.

7. World Health Organization. Managing complications in pregnancy and childbirth.

Didapat dari : URL, : http://www.who.int. 2003

8. Oyston J. A guide to spinal anaesthesia for caesarean section. Didapat dari : URL, :

http://www.oyston.com. Oktober 2000

19. Dahlan S. Statistik untuk kedokteran dan kesehatan. Jakarta : PT Arkans; 2004

10. Notoatmodjo S. Metodologi penelitian kesehatan. Jakarta : PT Rineka Cipta ; 2002

11. Scott D. Spinal anaesthesia and specific cardiovascular conditions. Didapat dari : URL, :

http://www.manbit.com. 1997