PRESENTASI KASUS

PERITONITIS UMUM

Dokter Pembimbing :

Dr.BAJU ADJI, Sp.B, MARS

Nama Mahasiswa :

Benediktus Dhewa Setiadharma

030.08.057

Jakarta, 4 Agustus 2012

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Tinjauan Pustaka

Pendahuluan

Peritonitis merupakan keradangan akut maupun kronis pada peritoneum parietale, dapat terjadi secara lokal (localized peritonitis) ataupun menyeluruh(general peritonitis). Pe r i t oneum sebena rnya t ahan t e rhadap i n f eks i , b i l a keda l am rongga  peritoneum masuk kuman maka dalam waktu yang cepat akan dihancurkan o l eh f agos i t dan akan s ege ra d ibuang . Juga b i l a masuk s e jumlah bak t e r i subku t an a t au r e t rope r i t onea l maka akan t e r j ad i pemben tukan abse s a t aupun selulitis. Suatu peritonitis dapat terjadi oleh karena kontaminasi yang terus menerus oleh kuman, kontaminasi dari kuman dengan strain yang ganas, adanya benda asing ataupun cairan bebas seperti cairan ascites akan mengurangi daya tahan peritoneum terhadap bakteri. Omentum juga merupakan jaringan yang penting dalam pengontrolan infeksi dalam rongga perut.

Epidemiologi

Meskipun jarang ditemui bentuk infeksi peritoneal tanpa komplikasi, insiden terjadi peritonitis tersier yang membutuhkan IVU akibat infeksi abdomen berat tergolong tinggi di USA, yakni 50-74%. Lebih dari 95% pasien peritonitis didahului dengan asites, dan lebih dari stengah pasien mengalami gejala klinis yang sangat mirip asites. Sindrom dari peritonitis bakterial spontan umumnya terjadi pada peritonitis akut pada pasien dengan dasar sirosis. Sirosis mempengaruhi 3,6 dari 1000 orang dewasa di Amerika Serikat dan bertanggung jawab terhadap 26000 kematian per tahun. Perdarahan variseal akut dan peritonitis bakterial spontan merupakan beberapa komplikasi dari sirosis yang mengancam jiwa. Kondisi yang berkaitan yang menyebabkan abnormalitas yang signifikan mencakup ascites dan enselofati hepatik. Sekitar 50% pasien dengan sirosis yang menimbulkan ascites meninggal dalam 2 tahun setelah diagnosis.

Anatomi

ABDOMEN adalah rongga terbesar dalam tubuh. Bentuknya lonjong dan meluas dari atas dari drafragma sampai pelvis di bawah. Rongga abdomen dilukiskan menjadi dua bagian, abdomen yang sebenarnya yaitu rongga sebelah atas dan yang lebih besar dari pelvis yaitu rongga sebelah bawah dan lebih kecil. Batas-batas rongga abdomen adalah di bagian atas diafragma, di bagian bawah pintu masuk panggul dari panggul besar, di depan dan di kedua sisi otot-otot abdominal, tulang-tulang illiaka dan iga-iga sebelah bawah, di bagian belakang tulang punggung dan otot psoas dan quadratus lumborum. Bagian dari rongga abdomen dan pelvis beserta daerah-daerah (Pearce, 1999).

Rongga Abdomen dan Pelvis (Pearce, 1999)Keterangan : 1. Hipokhondriak kanan 2. Epigastrik 3. Hipokhondriak kiri 4. Lumbal kanan 5. Pusar (umbilikus) 6. Lumbal kiri 7. Ilium kanan 8. Hipogastrik9. Ilium kiri

Isi dari rongga abdomen adalah sebagian besar dari saluran pencernaan, yaitu lambung, usus halus dan usus besar (Pearce, 1999).

1. Lambung Lambung terletak di sebelah atas kiri abdomen, sebagian terlindung di belakang iga-iga sebelah bawah beserta tulang rawannya. Orifisium cardia terletak di belakang tulang rawan iga ke tujuh kiri. Fundus lambung, mencapai ketinggian ruang interkostal (antar iga) kelima kiri. Corpus, bagian terbesar letak di tengah. Pylorus, suatu kanalis yang menghubungkan corpus dengan duodenum. Bagian corpus dekat dengan pylorus disebut anthrum pyloricum. Fungsi lambung :a. Tempat penyimpanan makanan sementara.b. Mencampur makanan.c. Melunakkan makanan. d. Mendorong makanan ke distal.e. Protein diubah menjadi pepton.f. Susu dibekukan dan kasein dikeluarkan. g. Faktor antianemi dibentuk. 

h. Khime yaitu isi lambung yang cair disalurkan masuk duodenum (Pearce, 1999).

2. Usus Halus Usus halus adalah tabung yang kira-kira sekitar dua setengah meter panjang dalam keadaan hidup. Usus halus memanjang dari lambung sampai katup ibo kolika tempat bersambung dengan usus besar. Usus halus terletak di daerah umbilicus dan dikelilingi usus besar. Usus halus dapat dibagi menjadi beberapa bagian :a. Duodenum adalah bagian pertama usus halus yang panjangnya 25 cm. b. Yeyenum adalah menempati dua per lima sebelah atas dari usus halus. c. Ileum adalah menempati tiga pertama akhir.

Fungsi usus halus adalah mencerna dan mengabsorpsi khime dari lambung isi duodenum adalah alkali. (Pearce, 1999)

3. Usus Besar Usus halus adalah sambungan dari usus halus dan dimulai dari katup ileokdik yaitu tempat sisa makanan. Panjang usus besar kira-kira satu setengah meter. Fungsi usus besar adalah :a. Absorpsi air, garam dan glukosa. b. Sekresi musin oleh kelenjer di dalam lapisan dalam. c. Penyiapan selulosa. d. Defekasi (pembuangan air besar) (Pearce, 1999)

4. Hati Hati adalah kelenjer terbesar di dalam tubuh yang terletak di bagian teratas dalam rongga abdomen di sebelah kanan di bawah diafragma. Hati Secara luar dilindungi oleh iga-iga. Fungsi hati adalah :a. Bersangkutan dengan metabolisme tubuh, khususnya mengenai pengaruhnya atas makanan dan darah. b. Hati merupakan pabrik kimia terbesar dalam tubuh/sebagai pengantar matabolisme. c. Hati mengubah zat buangan dan bahan racun. d. Hati juga mengubah asam amino menjadi glukosa. e. Hati membentuk sel darah merah pada masa hidup janin. f. Hati sebagai penghancur sel darah merah. g. Membuat sebagian besar dari protein plasma. h. Membersihkan bilirubin dari darah (Pearce, 1999).

5. Kandung Empedu Kandung empedu adalah sebuah kantong berbentuk terong dan merupakan membran berotot. Letaknya di dalam sebuah lekukan di sebelah permukaan bawah hati, sampai di pinggiran depannya. Panjangnya delapan sampai dua belas centimeter. Kandung empedu terbagi dalam sebuah fundus, badan dan leher. Fungsi kangdung empedu adalah :a. Kandung empedu bekerja sebagai tempat persediaan getah empedu. b. Getah empedu yang tersimpan di dalamnya dibuat pekat. (Pearce, 1999).

6. Pankreas Pankreas adalah kelenjar majemuk bertandan, strukturnya sangat mirip dengan kelenjar ludah. Panjangnya kira-kira lima belas centimeter, mulai dari duodenum sampai limpa. Pankreas dibagi menjadi tiga bagian yaitu kepala pankreas yang terletak di sebelah kanan rongga abdomen dan di dalam lekukan abdomen, badan pankreas yang terletak di belakang lambung dalam di depan vertebre lumbalis pertama, ekor pankreas bagian yang runcing di sebelah kiri dan menyentuh limpa. Fungsi pankreas adalah :

1. Fungsi exokrine dilaksanakan oleh sel sekretori lobulanya, yang membentuk getah pankreas dan yang berisi enzim dan elektrolit.

2. Fungsi endokrine terbesar diantara alvedi pankreas terdapat kelompok-kelompok kecil sel epitelium yang jelas terpisah dan nyata.

3. Menghasilkan hormon insulin → mengubah gula darah menjadi gula otot (Pearce, 1999).

7. Ginjal Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen, terutama di daerah lumbal di sebelah kanan dari kiri tulang belakang, di belakang peritoneum. Dapat diperkirakan dari belakang, mulai dari ketinggian vertebre thoracalis sampai vertebre lumbalis ketiga ginjal kanan lebih rendah dari kiri, karena hati menduduki ruang banyak di sebelah kanan. Panjang ginjal 6 sampai 7½ centimeter. Pada orang dewasa berat kira-kira 140 gram. Ginjal terbagi menjadi beberapa lobus yaitu : lobus hepatis dexter, lobus quadratus, lobus caudatus, lobus sinistra. Fungsi ginjal adalah :a. Mengatur keseimbangan air. b. Mengatur konsentrasi garam dalam darah dan keseimbangan asam basa darah. c. Ekskresi bahan buangan dan kelebihan garam. (Pearce, 1999)

8. Limpa Terletak di regio hipokondrium kiri di dalam cavum abdomen diantara fundus ventrikuli dan diafragma.

Fungsi limpa adalah : a. Pada masa janin dan setelah lahir adalah penghasil eritrosit dan limposit. b. Setelah dewasa adalah penghancur eritrosit tua dan pembentuk homoglobin dan zat besi bebas.

Limpa dibagi menjadi beberapa bagian, yaitu : a. Dua facies yaitu facies diafraghmatika dan visceralis. b. Dua kutub yaitu ekstremitas superior dan inferior.c. Dua margo yaitu margo anterior dan posterior

Rongga Abdomen Bagian DepanKeterangan : A.DiafragmaB.EsofagusC.LambungD.Kaliks kiriE.PankreasF. Kolon desendenG. Kolon transversumH. Usus halusI. Kolon sigmoidJ. Kandung kencingK. ApendiksL. SekumM. IlliumN. Kolon asendenO. Kandung empeduP. LiverQ. Lobus kanan R. Lobus kiri

Etiologi

Pe r i t on i t i s dapa t d igo longkan men jad i 2 ke lompok be rda sa rkan da r i  penyebabnya:

1 .Pe r i t on i t i s P r ime r (Spon t aneus )Disebabkan oleh invasi hematogen dari organ peritoneal yang langsungdari rongga peritoneum. Banyak terjadi pada penderita :

- sirosis hepatis dengan asites- nefrosis- SLE- bronkopnemonia dan TBC paru- pyelonefritis- benda asing dari luar

2 . P e r i t o n i t i s S e k u n d e rD i s e b a b k a n o l e h i n f e k s i a k u t d a r i o r g a n i n t r a p e r i t o n e a l s e p e r t i :

1 ) I r i t a s i k i m i a w iP e r f o r a s i g a s t e r , p a n k r e a s , k a n d u n g e m p e d u , h e p a r , l i e n , k e h a m i l a n e x t r a t u b a y a n g p e c a h .2 ) I r i t a s i b a k t e r i i lP e r f o r a s i k o l o n , u s u s h a l u s , a p p e n d i x , k i s t a o v a r i i p e c a h , r u p t u r b u l i d a n g i n j a l

3 . P e r i t o n i t i s T e r s i e rPeritonitis yang mendapat terapi tidak adekuat, superinfeksi kuman, dan akibat tindakan operasi sebelumnya.

Patofisiologi

Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudatfibrinosa, yang menempel menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi infeksi. Bila bahan-bahan infeksi tersebar luas pada pemukaan peritoneum atau bila infeksi menyebar, dapat timbul peritonitis umum, aktivitas peristaltik  berkurang sampai timbul ileus paralitik; usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok,gangguan sirkulasi, dan oliguri. Peritonitis menyebabkan penurunan aktivitas fibrinolitik intraabdomen (meningkatkan aktivitas inhibitor aktivator plasminogen)dan sekuestrasi fibrin dengan adanya pembentukan jejaring pengikat. Produksi eksudat fibrin merupakan mekanisme terpenting dari sistem pertahanan tubuh, dengan cara ini akan terikat bakteri dalam jumlah yang sangat banyak di antara matriks fibrin.Pembentukan abses pada peritonitis pada prinsipnya merupakan mekanisme tubuh yang melibatkan substansi pembentuk abses dan kuman-kuman itu sendiri untuk menciptakan kondisi abdomen yang steril. Pada keadaan jumlah kuman yang sangat banyak, tubuh sudah tidak mampu mengeliminasi kuman dan berusaha mengendalikan penyebaran kuman dengan membentuk kompartemen-kompartemen yang kita kenal sebagai abses. Masuknya bakteri dalam jumlah besar ini bisa berasal dari berbagai sumber. Yang paling sering ialah kontaminasi bakteri transien akibat penyakit viseral atau intervensi bedah

yang merusak keadaan abdomen. Selain jumlah bakteri transien yang terlalu banyak di dalam rongga abdomen, peritonitis terjadi juga memang karena virulensi kuman yang tinggi hingga mengganggu proses fagositosis dan pembunuhan bakteri dengan neutrofil.Keadaan makin buruk jika infeksinya dibarengi dengan pertumbuhan bakteri lain atau jamur, misalnya pada peritonitis akibat koinfeksi Bacteroides fragilis dan bakteri gram negatif, terutama E. coli. Isolasi peritoneum pada pasien peritonitis menunjukkan jumlah Candida albicans yang relatif tinggi, sehingga dengan menggunakan skor APACHE II (acute physiology and cronic health evaluation) diperoleh mortalitas tinggi, 52%, akibat kandidosis tersebut. Saat ini peritonitis juga diteliti lebih lanjut karena melibatkan mediasi respon imun tubuhhingga mengaktifkan systemic inflammatory response syndrome (SIRS) dan multiple organ failure (MOF).

Diagnosis

GEJALAP a d a g e j a l a a k a n d i d a p a t k a n b e r u p a n y e r i p e r u t h e b a t

( n y e r i a k a n menyeluruh pada seluruh lapangan abdomen bila terjadi peritonitis generalisata), mual muntah, dan demam. Namun gejala yang timbul pada setiap orang dapat sangat bervariasi.Pada gejala lanjutan, maka perut menjadi kembung, terdapat tanda-tanda ileus sampai dengan syok serta hipotensi.

PEMERIKSAAN FISIK Secara sistematis maka pemeriksaan fisik abdomen akan menampakkan :

Inspeksi : Pernapasan perut tertinggal atau tak bergerak karena rasa nyeri.Palpasi : Defans muskuler, nyeri tekan seluruh otot perutPerkusi : Nyeri ketok seluruh perut, pekak hati menghilangAuskultasi : Bising usus menurun sampai hilang

LABORATORIUMAkan d idapa tkan l eukos i t o s i s , hemokonsen t r a s i , me t abo l i k

a s i dos i s , alkalosis respiratorik.

RADIOLOGISPada pemeriksaan BOF akan menunjukkan diustensi usus besar dan usus halus

dengan permukaan cairan. Pada diafragma foto akan ditemukan air sickle cell dibawah diafragma kanan (30% false negatif).

PEMERIKSAAN KHUSUS Dialisis Peritoneal Lavage

S a n g a t b e r g u n a u n t u k m e n g e t a h u i p e r d a r a h a n i n t r a p e r i t o n e a l a t a u  peritonitis akibat rudapaksa (tapi tak menembus peritoneum).

Diagnosis Banding

1. Apendisitis: gejala awal apendisitis adalah adanya nyeri pada area epigastrium yang bisa menjadi diagnosa banding apabila peritonitis terjadi pada area epigastrium.

2. Pankreatitis3. Gastroenteritis4. Kolesistitis

Penatalaksanaan

Prinsip umum pengobatan adalah pemberian antibiotik yang sesuai, dekompresi saluran cerna dengan penghisapan nasogastrik atau intestinal, penggantian cairan dan elektrolit yang hilang yang dilakukan secara intravena, pembuangan fokus septik atau penyebab radang lainnya, bila mungkin dengan mengalirkan nanah keluar dantindakan ± tindakan menghilangkan nyeri.

Penggantian cairan, koloid dan elektrolit adalah fokus utama dari penatalaksanaan medis. Beberapa liter larutan isotonik diberikan. Hipovolemi terjadi karena sejumlah besar cairan dan elektrolit bergerak dari lumen usus ke dalam rongga peritoneal dan menurunkan cairan ke dalam ruang vaskuler.

Analgesik diberikan untuk mengatasi nyeri. Antiemetik dapat diberikan sebagai terapiuntuk mual dan muntah. Intubasi usus dan pengisapan membantu dalam menghilangkan distensi abdomen dan meningkatkan fungsi usus. Cairan dalam rongga abdomen dapat menyebabkan tekanan yang membatasi ekspansi paru dan menyebabkan distress pernapasan. Terapi oksigen dengan kanula nasal atau masker akan meningkatkan oksigenasi secara adekuat, tetapi kadang-kadang intubasi jalan napas dan bantuan ventilasi diperlukan.

 Bedah dan Prosedur lain Orang dengan peritonitis sering memerlukan pembedahan untuk

menghilangkan jaringan yang terinfeksi dan memperbaiki organ yang rusak. Pembedahan yang dapat dilakukan adalah eksplorasi darurat, terutama bila disertai appendisitis, ulkus peptikum yang mengalami perforasi atau divertikulitis. Pada peradangan pankreas (pankreatitis akut) atau penyakit radang panggul pada wanita, pembedahan darurat biasanya tidak dilakukan. Diberikan antibiotik yang tepat, bila perlu beberapa macam antibiotik diberikan bersamaan. Cairan dan elektrolit bisa diberikan melalui infuse.

Komplikasi

1. Komplikasi dapat terjadi pada peritonitis bakterial akut sekunder, dimana komplikasi tersebut dapat dibagi menjadi komplikasi dini dan lanjut, yaitu :

a. Komplikasi dini- Septikemia dan syok septic- Syok hipovolemik - Sepsis intra abdomen rekuren yang tidak dapat dikontrol dengan kegagalan multi system- Abses residual intraperitoneal- Portal Pyemia (misal abses hepar) 

b. Komplikasi lanjut-Adhesi-Obstruksi intestinal rekuren

  2. Komplikasi pasca operasi paling umum adalah eviserasi luka dan pembentukan abses.

Secara bedah dapat terjadi trauma di peritoneum, fistula enterokutan,kematian di meja operasi, atau peritonitis berulang jika pembersihan kuman tidak adekuat. Namun secara medis, penderita yang mengalami pembedahan laparotomi eksplorasi membutuhkan narkose dan perawatan intensif yang lebih lama. Perawatan inilah yang sering menimbulkan komplikasi, bisa berupa pneumonia akibat pemasangan ventilator, sepsis, hingga kegagalan reanimasi dari status narkose penderita pascaoperasi.

Daftar Pustaka

Heather, Herdman. 2010. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.Jakarta : EGC Wilkinson, J.M, 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria

Hasil NOC. EGC: Jakarta. Smeltzer C. Suzanne, Bare G. Brendo, (2002), Keperawatan Medikal Bedah, vol. 3,

EGC :Jakarta. Hall and Guyton, (1997), Fisiologi Kedokteran, EGC : Jakarta. Noer Sjaifullah H. M, (1999), Ilmu Penyakit Dalam, jilid II, FK UI, Jakarta.