STUDI KASUS

Combustio Thermal Grade II 12% dengan Multipel Hematom

Disusun oleh: Cisilia Triani (0710185) Maria Caroline W (0710110) Pembimbing: dr. Roys A. Pangayoman, Sp.B

BAGIAN ILMU BEDAH FK UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA RUMAH SAKIT IMMANUEL BANDUNG 2012

Identitas Umum Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama Kebangsaan Tanggal masuk Ruangan No RM/Reg Diagnosis masuk : Ny S.H : 81 tahun : Perempuan : Pasir malaka no 2A RT: 2; RW: 10. Cigereleng kec. Regol. Kota Bandung : Ibu rumah tangga : Kristen : Indonesia : 20 Januari 2012 : Elizabeth : 00446636/12001474 : Combustio

I.

Anamnesis

Anamnesis : Autoanamnesis tanggal 30 januari 2012 Keluhan utama : tersiram air panas Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 10 hari sebelum masuk RS Immanuel, pasien mengaku tersiram air panas ketika ia naik tangga dan membawa ember yang berisi air panas ke kamar mandinya. Pasien mengaku terpeleset jatuh kemudian tersiram air panas ke tubuh sebelah kiri. Pasien juga mengaku kepala terbentur tembok, selain itu pasien mengaku sakit pada pinggangnya setelah terjatuh dari tangga. Pasien menyangkal pingsan saat kejadian, pasien merasakan pusing tetapi tidak disertai mual dan muntah. BAK : warna, jumlah, dan frekuensi dalam batas normal BAB : warna, jumlah, dan frekuensi dalam batas normal RPD: Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit jantung sudah lebih dari 10 tahun dan teratur berobat. Riwayat Pengobatan: sedang dalam terapi hipertensi (bisoprolo, simvastatin, induran, Restor)

Riwayat kebiasaan : pasien mengaku tidak merokok dan makan makanan manis Riwayat alergi: tidak ada Kelainan darah: tidak ada

II.

Pemeriksaan fisik (30 Januari 2012): baik : sedang - berat : Compos mentis : Baik : Tidak ada letak paksa

A. KEADAAN UMUM Keadaan umum Kesan sakit Kesadaran Status gizi PosisiB. TANDA VITAL

Tensi Nadi Respirasi Suhu C. STATUS GENERALISKulit anterior sinistra.

: 140/90 mmHg : 80 x/mnt, regular, isi cukup : 20 x/mnt : 36,7C

: combustio at regio magnus sinistra, thorax di linea axilla anterior, paha

anterior dan posterior. Hematom at regio facialis, punggung, gluteus sinistra, paha kiri depan, cruris

Kepala Mata Pupil Leher Thorax Pulmo Cor : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/: bulat, isokor, diameter 3 mm : KGB tidak teraba membesar : B/P simetris kiri = kanan : VBS +/+, Ronki basah halus +/+, Wh -/: Inspeksi : tidak dilakukan Palpasi : tidak dilakukan

Perkusi : o Batas jantung kanan: ICS VI garis parasternal kanan o Batas jantung kiri: tidak dilakukan o Batas jantung atas: tidak dilakukan

Auskultasi : BJM regular, murmur : Datar, Darm contour(-), Darm steifung(-). : Timpani : NTE -

Abdomen : Inspeksi Perkusi Palpasi

Auskultasi : bising usus +

Inguinal : tidak ada kelainan Anus dan Rectum : tidak diperiksa Genital Ekstremitas : tidak diperiksa : hematoma at regio pedis sinistra, akral hangat

II.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

20 Januari 2012 Darah Hb Ht Leukosit TrombositHitung Jenisbasofil

: 11,0 g/dl : 34,7 % : 7.330/mm3 : 166.000/mm3:

: 0,3 %

eosinofil : 0,1 % neutrofil batang neutrofil segmen limfosit monosit : 15,8 % : 5,5% : 0% : 78,3%

Kimia Klinik

Natrium Kalium Ureum Kreatinin SGOT SGPT

: 139 meq/L : 3,8 meq/L : 41 mg/dl : 1,1 mg/dl : 25 U/L : 15 U/L

Gula Darah Sewaktu: 130 mg/dl 24 januari 2012 Kiimia Klinik Natrium Kalium Kreatinin Ureum GDS 25 januari 2012 GDS GDS GDS 26 januari 2012 GDS Hb Ht Leukosit Trombosit Kimia Klinik Na K Amilase ;140 mEq/L : 3,9 mEq/L : 40 U/L :115 mg/dl : 14,4 g/dl :43,2 % : 18.000/mm3 : 300.000/mm3 : 304 mg/dl : 90 mg/dl : 300 mg/dl (11.00) (17.30) (20.00) : 132 mEq/L : 3,2 mEq/L : 0,8 mg/dl : 32 mg/dl : 193 mg/dl

Lipase Kreatinin Ureum G2PP G2PP GDS GDS 27 januari 2012

: 26 U/L : 0,8 mg/dl ; 26 mg/dl : 361 mg/dl (11.00) : 261 mg/dl (14.00) : 304 mg/dl (17.30) : 185mg/dl

Foto Rontgen Thorax PA (23/01/2012) Kesan : Pembesaran jantung dengan edema paru elongatio aorta CT-Scan Kepala (23/01/2012) Kesan : Tak tampak perdarahan intra serebral, sub dural/epidural, maupun SAE Tak tanpak fraktur pada tulang kalvarium Tampak sub galleal hematom ringan di daerah parietoocipital kiri dan parietal kanan EKG (20/01/2012)

Kesan:

Q wave di Lead III, dan aVf Inverted T di Lead II, III. aVf, V1-V6 = Miokard Infark akut di dinding inferior

EKG (21/01/2012)

Kesan :

Normal sinus rhythm RSR or QR pattern in V1 suggest right ventricular conduction delay inferior infarct, age undetermined.

EKG (23/01/2012)

Kesan :

Normal sinus rhythm ST & T wave abnormality, consider anterolateral ischemia.

Foto Pelvis dan Sacral (20/01/2012)

Besar dan bentuk tulang vertebra lumbalis normal Tulang vertebra lumbalis 2 tampak memipih da irregular Kurve vertebra lumbalis agak lurus Pedicle normal disci intervertebralis L2-3 menyempit Tampak osteofit pada vertebra lumbalis Kesan: curiga fraktur vertebra L2 DD/ proses senilis Kurve vertebra lumbalis agak lurus, spasme otot? Pada pelvis tak jelas adanya fraktur.

Foto Vertebra thoracal-lumbalis AP-Lateral (23/01/2012)

Scoliosis Thoracal Tampak kompresi Lumbal II Tampak osteofit VL 1-5. Densitasdan trabekular tampak berkurang Kurve serta aligement normal Foramen Intervertebralis tidak menyempit Tidak tampak Lesi atau Sklerotik yang patologis. Jaringan Lunak paravertebra dalam batas normal Kesan : Scoliosis Thoracalis. Kompressi Lumbal II

Foto Thorax PA (23/01/2012) Kolom udara dalam trachea normal. Aorta Elongation Cor membesar dengan apex tertanam pada diafragma. Sinus dan diafragmanya normal. Pulmo : hili kasar Corakan broncovaskuler bertambah. Fissura minor menebal Tampak bercak lunak di perihiler paracardial bilateral Costae: clavicula dan jaringan dinding dada normal Kesan: Pembesaran jantung dengan edema paru

Echocardiography (24/01/2012) Chamber: Ventrikel kiri dalam batas normal dengan fungsi sistolik kiri dalam batas normal.

Kalkulasi LVEF adalah 71%, Hipertrofi ventrikel kiri ringan Tidak ada kelainan gerakan dinding secara regional Normal ukuran dan fungsi ventrikel kanan Normal atrium kiri dan kanan. Katup2: Katup aorta dan tricuspid normal

Katup-katup mitral, tricuspid, dan pulmonal normal Intak septum intra atrium dan ventrikel Normal ukuran aorta Doppler: mitral inflow menunjukkan E