case jiwa gab-kmdcp

7/23/2019 Case Jiwa GAB-KMDCP

1/20

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

1. No. Rekam Medik : xx-xxx-xx

2. Nama Lengkap :Nn. H

3. Nama Panggilan : I

4. Tempat dan Tanggal Lahir : Pekalongan, 07 November 1985

5. Umur : 28 tahun

6. Jenis Kelamin : Perempuan

7. Status Perkawinan : Belum Menikah

8. Pendidikan Terakhir : 1 SMA

9. Pekerjaan : Tidak berkerja

10. Bangsa/ Suku : Indonesia/Jawa

11. Agama : Islam

12. Alamat : Tangerang

13. Dokter yang Merawat : dr. Asmara Hadi. Sp.KJ

14. Tanggal Masuk RSJSH : 22 Juli 2013

15. Ruang Perawatan : Cempaka

16. Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga : Diantar Keluarga

Riwayat Perawatan:

1. Awal Januari 2004 pertama kali berobat ke RSJ. Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta

2. 6 Maret 2008 dirawat di RSJ. Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta oleh dr. Galianti, Sp.KJ

3. 12 Mei 2008 dirawat di RSJ. Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta oleh dr.Mario, Sp.KJ

4. 4 Januari 2013 dirawat di RSJ. Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta oleh dr. Asmarahadi, Sp.KJ

5. 22 Juli 2013 dirawat di RSJ. Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta oleh dr. Asmarahadi, Sp.KJ di

Bangsal Cempaka sampai sekarang.

Case report Page 1


2/20

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis

Tanggal 30 juli 2013, pukul 10:00, di ruang Cempaka RSJSH

Tanggal 31 juli 2013, pukul 10:00 dan 16.00, di ruang cempaka RSJSH .

Alloanamnesis

Dengan Ny. A, pada tanggal 1 Agustus 2013, pukul 12.00 WIB melalui telephon.

A. Keluhan Utama

Pasien suka marah-marah kepada orang rumah sejak 2 hari SMRS

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Ketika 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien suka marah-marah kepada orang

rumah, selain itu pasien juga banyak bicara dan kacau, suka keluyuran, susah tidur, mandi

berlebihan (dalam sehari mandi 3 kali), berbicara sendiri dan mengatakan bahwa pasien

mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk taubah.

Pasien mengatakan bahwa dirinya pertama kali berobat ke RSJSH saat berusia 19

tahun. Awalnya menurut keterangan dari ibu angkat pasien, pasien tiba-tiba dibawa pulang

ke rumah dari sekolah oleh gurunya karena mengoceh-ngoceh sendiri dan menangis.

sebelumnya pasien mempunyai riwayat tidak disukai oleh semua saudara angkatnya dan

mengetahui secara tidak sengaja bahwa pasien bukan anak kandung. Saat awal berobat

pasien diantar oleh ibu angkatnya dengan alasan suka mengamuk tapi tidak melukai orang

dan barang sekitarnya, bicara sendiri, mondar-mandir, tidak bisa tidur, suka mendengar

suara-suara, ada rasa curiga, suka menangis, ada perasaan sedih, dan tidak mau mandi.

Semejak itulah pasien mulai dirawat dan kontrol rawat jalan di poli. Pasien mengatakan

bahwa dirinya rajin minum obat di rumah meskipun pasien pernah putus obat selama satutahun sehingga awal januari 2013 pasien kembali dirawat dengan gejala yang sama.

Pasien juga menceritakan bahwa perasaan sedih itu muncul saat dirinya merasa

dibeda-bedakan sebagai anak angkat. Pasien merasa bahwa dirinya tidak akan mendapat

warisan karena hanya anak angkat bahkan pasien mengatakan warisan tersebut akan

Case report Page 2


3/20

diberikan ibu angkatnya ke pembantunya bukan kepada dirinya. Terkadang pasien pun

sangat cerita, suka bernyanyi dan mengatakan bahwa dirinya terhebat di dunia dan

memiliki suara yang merdu. Pasien cerita dirinya pernah mengikuti audisi Indonesia Idol

tetapi tidak lulus seleksi padahal pasien yakin bahwa suaranya sangat bagus. Pasien

mengaku melihat bayangan hitam yang menghilang setelah pasien membaca ayat-ayat Al-

Qur'an dan mendengar bisikan untuk taubah.

Ibu angkat pasien bercerita bahwa semenjak kecil pasien bersikap baik, tidak

pendiam dan mudah bergaul dengan baik serta rajin membantu orang tua. Beliau tidak

pernah membeda-bedakan pasien dengan anak kandungnya. Ibu kandung pasien sudah

meninggal di jawa, sedangkan kakak dan adik pasien tinggal di jawa dengan saudara dari

pihak ibunya. Ny. A bercerita bahwa ibu pasien juga memiliki riwayat gangguan kejiwaan.

Sedangkan ayah pasien, baik ayah kandung dan ayah angkat sudah meninggal. Ny.A

mengangkat pasien menjadi anaknya semenjak pasien berusia 5 tahun dengan alasan untuk

membantu adiknya (bapak pasien) yang kekurangan dalam hal ekonomi dan saat itu ibu

pasiennya sudah mulai menderita gangguan kejiwaan (mulai timbul gejala saat usia adik

pasien 1 tahun).

Selama tinggal dengan Ny.A pasien merupakan anak yang baik, mudah bergaul,

cerita dan suka menghibur saudara-saudaranya. Semenjak SMP pasien mulai berubah,

suka murung tetapi terkadang marah-marah dan berbicara sendiri. Pasien cerita pada Ny.A

bahwa dirinya sedih dengan kakak-kakaknya yang hidup lebih mewah dari pada dirinya

dan merasa dibedakan dengan Ny.A, padahal Ny.A sama sekali tidak pernah membeda-

bedakan. Dan selalu sayang pada pasien dan menganggap pasien seperti anak kandungnya.

Pasien tidak pernah mengalami kecelakan atau terbentur kepala, tidak pernah

memiliki riwayat kejang sebelumnya serta tidak pernah mengalami sakit atau sampai

dirawat di rumah sakit umum sebelumnya. Pasien merupakan perokok kuat, semenjak

SMP pasien mulai mencoba-coba dari temannya dan menjadi perokok aktif. Semakin

parah setelah tidak kembali sekolah, dalam sehari pasien dapat menghabiskan 1 bungkus

rokok. Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan zat-zat narkotika.

Di rumah pasien rajin untuk minum obat, tetapi pernah setelah keadaan pasien

membaik Ny.A tidak kembali kontrol dan pasien tidak minum obat selama satu tahun. Dan

Case report Page 3


4/20

kembali timbul gejala saat awal januari 2013. Juga pernah kabur dari rumah selama dua

bulan saat 2011.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik

Pasien pernah dirawat 4 kali di RSJSH dan kontrol ke poli.

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien dan keluarga menyangkal pasien pernah mengalami kejang, nyeri kepala

maupun riwayat trauma dalam jangka waktu lama, riwayat sakit atau sampai dirawat di

rumah sakit umum dan penurunan kesadaran.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien merokok sejak SMP, bisa habis 1 bungkus perhari tetapi tergantung uang

yang ia miliki. Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan menggunakan obat-obat

terlarang (opioid, kokain, dan ganja).

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

2004 2008 2013

Case report Page 4

Keluhan 2004 :

Suka mengamuk, berbicara sendiri,

mondar-mandir, tidak bisa tidur, suka

mendengar suara-suara, ada rasacuriga, suka menangis, ada rasa

sedih, melihat bayangan hitam dan

mendengar bisikan-bisikan

Gejala:

Halusinasi auditorik (+) Halusinasi

visual(+) Afek elasi (+)

Diagnosis:

Gangguan Psikotik akut

Penatalaksanaan:

Pasien di rawat di RSJSH

Keluhan 2008 :

Pasien gelisah, sudah 1 tahun putus obat

antipsikotik, marah-marah, emosi labil, bicara

kacau, mondar-mandir, teriak-teriak, dan sulit tidur.

Gejala:Halusinasi auditorik (+)Afek elasi (+)

Diagnosis:

gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengangejala psikotik

Penatalaksanaan:

Pasien di rawat di RSJSHTerapi : Risperidon 2x 2mg, THP 2x 2 mg, Nuzip

2x1, CPZ 1 x100 mg, Ikalep 2x1.


5/20

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Tidak diketahui dengan jelas karena ibu angkat pasien tidak tahu. Pasien

merupakan anak kedua dari 3 bersaudara dari orang tua kandungnya. Pasien dilahirkan

secara normal dengan bantuan bidan.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa Kanak

i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

tidak diketahui karena ibu angkat pasien tidak tahu riwayat perkembangan

di bawah umur 5 tahun.

ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien merupakan anak yang ceria dan mempunyai cukup banyak teman

bermain. Pasien tidak pendiam. Pasien terkadang merasa cemburu dengan

anak-anak ibu angkatnya dan terkadang merasa dibedakan.

iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

Pasien adalah anak yang ceria dan bersikap baik dalam bergaul dan rajin

membantu orang tua. Pasien memiliki bakat bernyanyi. Saat usia 14 tahun

pasien mulai merokok.

Case report Page 5

Keluhan 2013 :

Marah-marah, banyak bicara dan kacau, suka keluyuran,menangisGejala:Halusiniasi auditorik dan visual, Peningkatan mood terdapat peningkatan aktivitas,

Peningkatan pembicaraan,Perhatian yang mudah teralih dan sulit berkonsentrasi

Pengurangan kebutuhan tidur.

Diagnosis:

Gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik

Penatalaksanaan: Pasien dirawat di RSJSH.

Terapi : Risperidon 2x 2mg, THP 2x 2 mg, Nuzip 2x1, CPZ 1 x100 mg, Ikalep

2x1,Depacote 1x 500mg.


6/20

iv. Masa Dewasa

Interaksi pasien dengan tetangga dan lingkungan sekitar cukup baik. Pasien

cukup ceria meski kadang menjadi sedih saat teringat orang tua

kandungnya. Pasien pernah berkerja sebagai penjaga toko baju di Mangga

Dua tetapi hanya 4 hari karena dipecat oleh bosnya setelah pasien

menceritakan pada bosnya bahwa dirinya sakit jiwa dan harus selalu rajin

minum obat.

3. Riwayat Pendidikan

SD (6-12 tahun):

Pasien SD di jembatan besi Jakarta. Prestasi akademik pasien cukup baik dan

selalu naik kelas. Pasien memiliki hubungan baik dengan teman maupun guru.

SMP(12-15 tahun):

Pasien melanjutkan sekolah di madrasah tsanawiyah di Jakarta. Pasien selalu naik

kelas dan tidak pernah bermasalah. Pasien memiliki hubungan baik dengan teman

maupun guru.

SMA/ SMK(15-18 tahun):

Pasien bersekolah di madrasah aliyah di Jakarta. Prestasi saat kelas 1 SMA baik,

ketika kenaikan kelas 2 SMA pasien mengundurkan diri atas kemauannya karena merasa

teman-teman di sekolahnya tidak baik. Setelah itu pasien tidak ingin lagi melanjutkan

sekolah dimanapun.

4. Riwayat Pekerjaan

Setelah mengundurkan diri dari SMA pasien hanya membantu orang tua angkatnya

di rumah, seperti memasak, berbelanja dan membersihkan rumah. Pasien juga pernah

berkerja di toko baju.

Case report Page 6


7/20

5. Kehidupan Beragama

Sebelum sakit pasien merupakan sosok yang taat beragama, pasien mengerjakan

solat 5 waktu meski terkadang pernah tidak mengerjakan, sering mengaji atau

mengikuti kegiatan rohani islam lainnya dengan ibu angkatnya.

6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual

Pasien belum menikah

7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah

terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak dari pasangan Tn. x dan Ny. x. Pasien merupakan anak

kedua dari 3 bersaudara. Pasien memiliki 1 kakak laki-laki dan 1 adik perempuan.

Pasien tinggal dengan ibu angkatnya yang merupakan tante dari pihak bapaknya. Ibu

angkatnya memiliki 6 anak kandung, 3 laki-laki dan 3 perempuan.

GENOGRAM

KETERANGAN

: Laki - laki :Perempuan : riwayat gangguan jiwa

: Pasien : Meninggal

Case report Page 7


8/20

: Tinggal serumah

: Pernikahan

: Keturunan

F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Pasien tinggal dengan ibu angkatnya yang tak lain tante pasien dari pihak

bapaknya. Ibu pasien sekarang sudah meninggal, sedangkan kakaknya dan adiknya tinggal

di jawa. Kehidupannya dengan ibu angkatnya dirasa berkecukupan. Terkadang pasien

cemburu dengan kakak-kakak angkatnya yang terkadang suka memakai barang mewah

tetapi pasien menyadari dirinya anak angkat. Pasien terkadang merasa dibeda-bedakan

dengan kakak-kakaknya meskipun menurut ibu angkatnya tidak pernah bermaksud seperti

itu.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien menyadari dirinya sakit jiwa, terkadang mendengar suara-suara yang

menyuruhnya untuk taubat dan melihat penampakan hitam yang meghilang setelah pasien

membaca ayat-ayat Al-Quran, selain itu pasien terkadang merasa sangat gembira dan

mendadak menjadi sedih.

Pasien senang jika menjadi pusat perhatian dan dipuji-puji tetapi terkadang pasien

suka cemburu dengan kakak-kakak angkatnya, dan merasa sedih dengan kehidupannya

yang merupakan anak angkat. Pasien mengakui ibu angkatnya selalu bersikap baik

padanya.

Pasien menurut untuk makan obat karena anjuran dari dokter dan diminta oleh

suster, pasien mengetahui tujuannya agar keadaannya semakin membaik . Pasien sering

menyatakan keinginannya untuk pulang karena rindu dengan ibu angkatnya.

III. STATUS MENTAL ( Tanggal 30 Juli 2013, pukul 10:00 WIB)

A. Deskripsi Umum

Kesadaran Neurologis : Compos Mentis

Kesadaran Psikiatri : Tampak terganggu (perilaku, sikap dan gerak gerik meningkat)

Tanda Vita l

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 110 x/ menit

Case report Page 8


9/20

Suhu : 36,7 oC

Pernafasan : 24 x/ menit

1. Penampilan Umum

Pasien seorang perempuan, berusia 28 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya,

postur tubuh tegap dan kurus, berkulit coklat gelap, pada saat wawancara pasien

mengenakan kaos abu-abu dengan celana pendek berwarna krem. Pasien duduk tidak

tenang di hadapan pewawancara, kontak mata baik dan konsentrasinya mudah

teralihkan.

2. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum Wawancara : Pasien sedang bernyanyi bersama pasien pasien lain di

ruang Cempaka RSJSH.

Selama Wawancara : Pasien duduk dengan tidak tenang di depan pemeriksa,

terdapat kontak mata antara pasien dengan pemeriksa. Perhatian pasien sangat mudah

teralih ketika ada temannya yang lewat atau saat pasien lain bernyanyi. Sebelum

wawancara menjelaskan tujuan wawancara kepada pasien, pasien banyak ide yang

iceritakan. Sebagian pertaanyaan dapat dijawab dengan baik oleh pasien dan

terkadang belum selesai menjawab sudah diselingi dengan cerita yang mendadak

muncul di benak pasien. Pasien terkadang tertawa terbahak-bahak saat menceritakan

kisahnya yang pasien anggap lucu dan terkadang terlihat murung saat mengingat hal

yang dianggapnya sedih.

Sesudah Wawancara : Pasien langung bernyanyi-nyanyi kembali dengan teman-

temannya dan merengek meminta pulang.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif wajar, dan bersahabat.

4. Pembicaraan

Lancar, pasien menjawab beberapa pertanyaan yang diajukan meski sering pasien

mengalihkan pertanyaan dengan bernyanyi atau kegiatan lain yang ingin pasien

lakukan seperti mondar-mandiri menghampiri temannya, kuantitas cukup. Bicara

pasien spontan, intonasi jelas dan nada suara cukup. Jawaban pasien konsisten pada

Case report Page 9


10/20

tiap wawancara terhadap pertanyaan yang diajukan. Tidak terdapat hendaya atau

gangguan berbicara.

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Suasana Perasaan (mood) : Hyperthym

2. Afek / Ekspresi Afektif : Elasi

C. Gangguan Persepsi

a) Halusinasi : Auditorik dan Visual

b) Ilusi : Tidak ada

c) Depersonalisasi : Tidak ada

d) Derealisasi : Tidak ada

D. Fungsi Intelektual

1. Taraf Pendidikan Sesuai dengan tingkat pendidikan (1 SMA)

2. Pengetahuan Umum Baik (pasien mengetahui nama lengkap Presiden Indonesia

sekarang ini yaitu Susilo Bambang Yudhoyono dan Wakil

Presiden Indonesia yaitu Boediono)

3. Kecerdasan Rata-rata

4. Konsentrasi dan

Perhatian

Konsentrasi baik, walau tidak maksimal (Pasien dapat

menjawab pengurangan 58 dikurangi dengan 7 sampai 5

kali pergurangan).

Perhatian kurang (pasien mudah teralih perhatiannya

terhadap kegiatan atau orang yang lewat didepannya).

5. Orientasi

- Waktu Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan

tahun saat itu dengan benar).

- Tempat Baik (Pasien menjawab dengan benar saat ditanyakan

nama ruangan, RS, kota dan Negara tempat ia berada)

Case report Page 10


11/20

- Orang Baik ( Pasien mengenali temannya dengan benar dan

mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda).

- Situasi Baik ( Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara

berlangsung).

6. Daya Ingat

- Jangka

Panjang

Baik ( Pasien dapat mengingat nama SD, dan sahabat kecil

dari sekolahnya dahulu ).

- Jangka

Pendek

Baik ( Pasien dapat mengingat dimana tempat dilakukan

wawancara pertama kali dengan pemeriksa ).

- Segera Baik ( Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas

dari pagi dan menu sarapan pagi ).

7. Pikiran Abstrak Baik (dapat mengartikan peribahasa berakit-rakit ke hulu,

berenang-renang kemudian

8. Visuospasial Baik (dapat menggambar jam dan menggambar seperti

contoh)

9. Bakat dan kreativitas Baik ( Pasien punya hobi menyanyi)

10. Kemampuan

Menolong Diri

Baik ( Pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri ).

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktifitas :Flight of idea

b. Kontinuitas : inkoheren

c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir

a. Preokupasi : Tidak ada

b. Waham : kebesaran

c. Obsesi : Tidak ada

d. Fobia : Tidak ada

Case report Page 11


12/20

e. Gagasan Rujukan : Tidak ada

f. Gagasan Pengaruh : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Kurang Baik (Saat pemeriksaan, pasien kurang mampu

mengendalikan diri karena mendadak sedih dan tidak ingin diwawancara, setelah dibujuk

pasien kembali tertawa dan mau untuk diwawancara).

G. Daya Nilai

Daya Nilai Sosial

Baik (pasien tahu bahwa memukul orang lain itu tidak baik, tidak baik menyanyi ketika

sedang makan dan pasien bersikap sopan dengan teman-temannya di ruangan).

Uji Daya Nilai

Baik (pasien menilai bahwa salah satu teman sekamarnya di ruang cempaka yaitu Nn.F

sangat baik padanya karena menemaninya saat susah tidur).

Daya Nilai Realita

Terganggu

H. Tilikan

Derajat 4 (Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan terapi tetapi tidak menyadari

penyebab sakitnya).

I. Reliabilitas : Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK(pemeriksaan dilakukan pada 31 Juli 2013 pukul 16:00 WIB)

A. Status InternusKeadaan Umum : Baik, tampak tidak sakit

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Case report Page 12


13/20

Nadi : 110x/ menit

Suhu : 36,7 oC

Pernafasan : 24 x/ menit

TB/BB : 150 cm / 50 kg

BMI : 22 kg/m2 (Normal)

Kulit : Coklat gelap, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban

...normal,.efloresensi primer/sekunder (-)

Kepala : Normocephali, rambut warna hitam, lurus, distribusi merata, tidak

mudah dicabut

Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya

tidak...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

oedem -/-.

Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret

-/-.

Telinga : Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri tekan -/-.

Mulut : Bibir kecoklatan, agak kering, sianosis (-), trismus (-),

Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-).

Gigi geligi : Baik

Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)

Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis

Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba

.membesar, trakea .letak normal

Thorax

Paru

Inspeksi

Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, efloresensi

primer/ sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama

teratur, retraksi suprasternal (-)

Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris

Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru

Case report Page 13


14/20

Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur -, gallop -

Abdomen

Inspeks : Bentuk datar, efloresensi (-)

Auskultasi : Bising usus (+)

Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-),

nyeri ketok CVA (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar,

balotemen (-)

Ekstremitas

- Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

- Bawah : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).

Genitalia : Tidak diperiksa

B. Status Neurologis

1. Saraf kranial (I-XII) : Baik

2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan

3. Refleks fisiologis : (+) normal

4. Refleks patologis : Tidak ada

5. Motorik : Baik

6. Sensorik : Baik

7. Fungsi luhur : Baik

8. Gangguan khusus : Tidak ada

9. Gejala EPS : akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot

......................................................(N), resting tremor (-), distonia (-).

Case report Page 14


15/20

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Lab tanggal 23-07-2013

Jenis Pemeriksaan Hasil

Hematologi

Haemoglobin 12 g/dl

Eritrosit 4,4 juta/mm3

Leukosit 9.800 mm3

LED 33 mm/1 jam

Hitung Jenis :

Basofil

Eosinofil

Batang

Segmen

Limfosit

Monosit

0 %

6 %

4 %

62 %

23 %

5 %

Trombosit 231.000 U/L

Hematokrit 37 g%

GDS 119mg/dl

SGOT 23 U/L

SGPT 17 U/L

Gamma GT 12 U/L

Alkalifosfatase 78 U/L

Urinalisa

Warna Kuning

Kejernihan Jernih

Ph 5.5

BJ 1.005

Protein -

Reduksi -

Bilirubin -Urobilinogen Normal

Urobilin +

Keton -

Eritrosit 0 -1 /LPB

Leukosit 0 -1/LPB

Epitel +

Case report Page 15


16/20

Bakteri -

Kristal -

Trichomonas -

Jamur -

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang perempuan, berusia 28 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur

tubuh tegap dan kurus, rambut pendek seperti laki-laki, berkulit coklat gelap, pada saat

wawancara pasien mengenakan kaos abu-abu dengan celana pendek berwarna krem. Pasien

duduk tidak tenang di hadapan pewawancara, kontak mata baik dan konsentrasinya kurang

atau mudah teralihkan.

Ketika 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien suka marah-marah kepada orang rumah,

selain itu pasien juga banyak bicara dan kacau, suka keluyuran, susah tidur, berbicara sendiridan mengatakan bahwa pasien mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk taubah dan

melihat bayangin hitam yang menghilang setelah pasien membaca ayat-ayat Al-Quran.

Pasien mengatakan bahwa dirinya pertama kali berobat ke RSJSH saat berusia 19 tahun.

Saat itu pasien diantar oleh ibu angkatnya dengan alasan suka mengamuk, bicara sendiri,

mondar-mandir, tidak bisa tidur, suka mendengar suara-suara, ada rasa curiga, suka menangis,

ada perasaan sedih, dan tidak mau mandi. Semejak itulah pasien mulai dirawat dan kontrol

rawat jalan di poli. Pasien mengatakan bahwa dirinya rajin minum obat di rumah meskipun

pasien pernah putus obat selama satu tahun sehingga awal januari 2013 pasien kembali dirawat

dengan gejala yang sama. Ibu kandung pasien memiliki riwayat gangguan kejiwaan yang sama

dengan pasien.

Selama dirawat di ruang Cempaka, pasien mengaku dirinya sakit, maka itu pasien menurut

jika disuruh perawat minum obat.

Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan : Kesadaran neurologisnya compos mentis. banyak

bicara, motorik tidak tenang, Suasana perasaan hyperthym, Afek elasi, Halusinasi auditorik

dan visual (+), fungsi intelektual baik, arus pikirflight of idea, banyak ide, isi pikir waham

kebesaran Daya nilai realitas terganggu, Tilikannya derajat 4. Pemeriksaan status internus dan

neurologis dalam batas normal. pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Case report Page 16


17/20

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:

1. Gangguan kejiwaan karena adanya :

Hendaya berupa gangguan sosialisasi dan gangguan dalam bekerja

Distress / penderitaan: marah-marah dan menangis tanpa alasan yang jelas, emosi

pasien yang labil dan banyak ide yang dimiliki pasien.

2. Gangguan jiwa ini termasuk Gangguan Mental Non Organik ( GMNO), karena:

Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik

Tidak ada gangguan kesadaran neurologik

Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)

Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat dan psikoaktif yang berefekpada episode saat ini namun ada riwayat pemakaian sebelumnya.

3. Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini manik, dengan gejala psikotik

Peningkatan mood atau menjadi iritabel pada suatu tingkatan yang tidak dapat

disangkal dirasakan sebagai tidak normal dan dipertahankan sekurang-kurangnya 2

hari berturut-turut.

Terdapat peningkatan aktivitas

Peningkatan pembicaraan dan flight of idea

Perhatian yang mudah teralih dan sulit berkonsentrasi

Pengurangan kebutuhan tidur

terdapat waham kebesaran serta halusinasi auditorik dan visual

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental.

Aksis III : Kondisi Medis UmumTidak ada diagnosis.

Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan

Pasien merasa cemburu dengan kakak angkatnya.

Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global

Case report Page 17


18/20

GAF : 40 31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi,

disabilitas berat dalam beberapa fungsi)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini manik, dengan gejala psikotik

Aksis II : Tidak terdapat gangguan keperibadian dan retardasi mental

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Problem dengan kehidupan keluarganya

Aksis V : GAF40 31

IX. DAFTAR MASALAH

. Organobiologi : Adanya faktor herediter

Tidak ditemukan kelainan organik

. Psikologik : Emosi yang sulit dikontrol dan terdapat banyak ide dalam

dirinya

. Sosiobudaya : Penyebab stressor akibat kehidupan keluarganya

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Ad bonam (pasien tidak ada tanda-tanda pasien menderita gangguan

mental organik )

Quo ad functionam : Dubia ad bonam (selama gejala-gejala .terkontrol pasien masih dapat

melanjalankan kegiatan sehari-..hari, dan fungsi sosialnya masih baik)

Quo ad sanationam : Dubia (Ini merupakan episode kelima kambuhnya penyakit pasien.

Konsumsi obat secara rutin terbukti memberikan perbaikan terhadap

gejala yang dialami oleh pasien. Tilikan pasien saat ini 4, pasien

minum obat karena menyadari dirinya sakit. Mesikupn pasien pernah

putus obat diharapka dengan edukasi kepada pasien dan keluarga,

mengenai efek obat dan betapa pentingnya konsumsi obat, diharapkan

kesadaran pasien untuk minum obat akan meningkat )

Faktor-faktor yang mempengaruhi

a. Faktor Yang Memperingan:

Case report Page 18


19/20

Dukungan dari keluarga

Pernah bersekolah

Respon terapi saat ini baik sehingga gejala berkurang

b. Faktor Yang Memperberat:

Pasien belum bekerja

Pasien pernah putus obat selama 1 tahun

XI. PENATALAKSANAAN

11 Rawat Inap

Dengan indikasi:

Untuk tujuan diagnostik.

Untuk menstabilkan medikasi.

Perilaku emosi yang tidak stabil.

Keluarga tidak sanggup menangani pasien dirumah.

11 Psikofarmaka

Risperidon 2x2 mg

Risperidon merupakan obat antipsikotik generasi kedua, yang bekerja pada reseptor

D2 dan 5HT2Asebagai antagonis kuat dengan efek samping yang relatif lebih rendah

daripada obat antipsikotik generasi pertama. Risperidone dapat diberikan selama

masih ada gejala positif pada pasien. Dosis risperidon dapat diturunkan sampai gejala

pada pasien hilang.

Pemberian risperidon juga bisa diganti jika tidak efektif menurunkan gejala. Dosis

optimal sebagai dosis terapi adalah antara 2-4 mg per hari. Dosis maksimal yang

direkomendasikan adalah 6 mg karena melebihi dosis tersebut tidak dijumpai efikasi

yang bermakna, malah lebih banyak efek samping yang timbul seperti distonia,

akatisia, tardive dyskinesia.

Trihexyphenidyl 2x2mg

Case report Page 19


20/20

Triheksifenidil adalah antikolinergik yang mempunyai efek sentral lebih kuat daripada

perifer, indikasi pemberian THP adalah untuk mengontrol gangguan ekstrapiramidal

yang disebabkan obat susunan saraf pusat . Senyawa ini bekerja dengan menghambat

pelepasan asetil kolin endogen dan eksogen. Efek sentral terhadap susunan saraf pusat

akan merangsang pada dosis rendah dan mendepresi pada dosis toksik.

Depacote 1 x 500 mg

Nuzip 2 x1 tab

Cpz 1 x 100 mg

11 Psikoterapi

Dilakukan melalui:

Supportif:

Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah serta

memberikan dukungan agar pasien lebih terbuka jika mempunyai masalah.

Melibatkan pasien ke dalam kegiatan di RSJHJ seperti kegiatan terapi kelompok.

Melibatkan pasien dalam kegiatan-kegiatan di Rumah Sakit, misalnya kegiatan

yang sesuai dengan kemampuannya.

Melibatkan pasien agar dapat berinteraksi dengan pasien lain yang juga di rawat

sehingga pasien dapat memahami keadaannya dan mau menjalani terapi dengan

baik.

Memotivasi pasien agar lebih rajin beribadah.

Reedukatif

Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang

dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab, pengobatan,

komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum

obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari

Memberi nasihat kepada pasien untuk teratur minum obat. Memberikan edukasi

kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien, agar keluarga ikut

membantu mengawasi pasien untuk minum obat.

Case report Page 20

case jiwa gab-kmdcp

Documents