BAB I

PENDAHULUANBAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI PASIEN

1. Nama : Ny. MY2. Tanggal Lahir/Umur: 27 Maret 1981 / 34 tahun

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

5. Pendidikan : S16. Agama: Islam

7. Alamat: Komplek Kelapa Gading, Palembang

8. Status Perkawinan : Menikah

9. Warga Negara: Indonesia

A. STATUS INTERNUS

Keadaan Umum

Sensorium

: Compos Mentis

Suhu

: 36,7oC

Nadi

: 88 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan

: 20 x/menit

Tekanan Darah

: 120/70 mmHg

Turgor

: Baik

Berat Badan

: 60 kg

Tinggi Badan

: 160 cm

Status Gizi

: 23.43 (normoweight)

Sistem Kardiovaskular: tidak ada kelainan

Sisem Respiratorik

: tidak ada kelainan Sistem Gastrointestinal: tidak ada kelainan

Sistem Urogenital

: tidak ada kelainan

Kelainan Khusus

: tidak ada kelainanB. STATUS NEUROLOGIKUS

Urat Syaraf Kepala (panca indera)

: tidak ada kelainan

Gejala Rangsang Meningeal

: tidak ada kelainan

Gejala Peningkatan Tekanan Intrakranial: tidak ada kelainan

Mata :- Gerakan

: baik ke segala arah

- Persepsi Mata : baik, diplopia tidak ada, visus normal

- Pupil

: bentuk bulat, sentral, isokor, 3mm, reaksi cahaya +/+, reaksi konvergensi +/+

- Refleks Kornea

: +/+

- Pemeriksaan Oftalmoskopi : tidak dilakukan

Motorik: - Tonus

: eutoni

- Koordinasi

: baik

- Turgor

: baik

- Refleks

: fisiologis +/+ normal, patologis -/-

- Kekuatan

: otot lengan +5/+5, otot tungkai +5/+5

Sensibilitas

: tidak ada kelainan

Susunan Saraf Vegetatif: tidak ada kelainan

Fungsi Luhur: tidak ada kelainan

Kelainan khusus: tidak ada

C. ANAMNESIS

Identitas alloanamnesis (pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSMH Palembang)

1. Nama: Budiman2. Umur: 36 tahun

3. Jenis Kelamin: Laki-laki

4. Pekerjaan : PNS5. Pendidikan: S16. Agama: Islam

7. Alamat : Komplek Kelapa Gading, Palembang

8. Hubungan dengan pasien : Suami pasien

Sebab Utama

Os sulit tidur dan sering cemas Keluhan Utama

Sulit tidur dan sering cemas Riwayat Perjalanan Penyakit

19 tahun yang lalu, pasien sering cemas. Cemas biasanya disebabkan oleh aturan dan larangan orangtua dan kakak os terhadap dirnya. Cemas biasanya sampai membuat pasien berkeringat berlebih, tangan basah dan jantung berdebar-debar.

1 tahun yang lalu, keluhan cemas semakin bertambah. Os merasa tidak nyaman saat bekerja di Bank karena cemas jika salah menghitung ia akan mengganti. Os juga masih merasa cemas jika orangtua dan kakak berkunjung ke rumah os di Palembang. Pasien masih sering bersosialisasi dengan tetangga di sekitar rumah. Riwayat sering berbicara sendiri, mudah curiga, sering marah, mendengar bisikan, mengamuk dan muncul keinginan untuk bunuh diri disangkal. 6 bulan yang lalu, pasien sering sulit tidur dan masih sering cemas. Pasien masih mampu mengurus dirinya sendiri seperti makan, minum, sholat, mandi dan berpakaian. Pasien masih sering bersosialisasi dengan tetangga di sekitar rumah. Riwayat sering berbicara sendiri, mudah curiga, sering marah, mendengar bisikan, mengamuk disangkal. 3 bulan yang lalu, pasien sulit tidur dan cemas berlebihan makin bertambah. Sehingga pasien memutuskan untuk berhenti bekerja di Bank. Selain itu, pasien juga mengeluh nafsu makan menurun. Pasien masih mampu mengurus dirinya sendiri seperti makan, minum, sholat, mandi dan berpakaian. Pasien masih sering bersosialisasi dengan tetangga di sekitar rumah. Riwayat sering berbicara sendiri, mudah curiga, sering marah, mendengar bisikan, mengamuk disangkal. Muncul keinginan untuk bunuh diri pernah satu kali, namun hanya keinginan tanpa tindakan. Riwayat Premorbid

Bayi: lahir spontan, cukup bulan, langsung menangis,Anak-anak: ramah, sering bermain bersama teman-teman sebaya

Remaja: ramah, supel, mudah bergaul dengan siapa saja

Dewasa: ramah, supel, mudah bergaul dengan siapa saja Riwayat Kebiasaan dan Penyakit Dahulu

Riwayat trauma kepala : tidak ada

Riwayat demam tinggi : tidak ada

Riwayat kejang : tidak ada

Riwayat darah tinggi dan kencing manis : tidak ada

Riwayat alergi obat : tidak ada

Riwayat asma: tidak ada

Riwayat penggunaan NAPZA : tidak ada

Riwayat minum alkohol : tidak ada Riwayat Pendidikan

SD: tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata

SMP: tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rataSMA: tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rataS1: lulus dengan IPK baik Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah bekerja di Bank selama 6 tahun. Namun, sejak 3 bulan terakhir ini, pasien berhenti dari pekerjaannya. Sekarang, pasien menghabiskan waktu sebagai ibu rumah tangga. Riwayat Perkawinan

Pasien telah menikah selama 8 tahun dan memiliki 1 orang anak. Riwayat Keluarga

Penderita merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga ada pada kakak penderita. Status Ekonomi

Pasien tinggal bersama suami dan anak laki-lakinya. Semua biaya sehari-hari ditangggung oleh suaminya.

D. AUTOANAMNESIS

PemeriksaPasienInterpretasi (Psikopatologi)

Selamat pagi, Bu (Pemeriksa tersenyum sambil menatap mata pasien dan mengajak bersalaman) Selamat pagi, Dok

(Pasien menatap mata pemeriksa dan menjabat tangan pemeriksa)

Kompos mentis

Perhatian ada

Kooperatif

Kontak fisik ada

Kontak mata ada

Kontak verbal ada

Kami dokter muda yang bertugas hari ini. Boleh kita ngobrol sebentar, Bu?Boleh, Dok

Nama lengkap ibu siapo?Mareta Yulinda

Tanggal lahir ibu berapo?27 Maret 1981 Daya ingat baik

Orientasi tempat, waktu, dan orang baik

Discriminative insight baik

Daya ingat jangka panjang baik

Daya konsentrasi baik

Berapo umur Ibu sekarang?34 Tahun

Balek mano bu?Komplek Kelapa Gading Palembang

Apo yang bisa dibantu bu? Apo yang Ibu rasokeAku sering sulit tidur, ngraso sering cemas berlebihan.

Sejak kapan pertamo kali ibu sulit tidur? Sejak 6 bulan lalu dok, aku sering susah tidur. Tiap malem cuma biso tidur 1-2 jam, jam 3 subuh dak biso tidur lagi. Aku cubo pejemke mato masih dak biso tidur

kalo dak biso tidur Ibu galak mikirin apo?Banyak yang aku pikirin, pas masih kerja kemarin mikirin kerjaan, mikirin orangtua, mungkin karena cemas yang berlebihan ini dok

Ada masalah pekerjaan Bu?Aku gawe di bank besak, disano pas jabatan masih teller, aku sering cemas kalau duit yang aku itung salah kan harus nombok. Terus naik jabatan, kalau hitung cek, salah itung, kurang angka 0 nya nombok juga. Pernah kejadian aku nombok 5 juta. Jadi sering cemas kalau ngitung, sampai kalau bawak kerjaan ke rumah, minta tolong suami cek lagi

Ibu ngrasa cemas berlebihan ini salah?

Iya dok, aku ngraso cemas berlebihan ini salah, sampai kalau lagi cemas itu, berkeringat, tangan basah, jantung bebar-debar, tapi mungkin ini efek sejak kecil aku dituntut tinggi dan diatur-atur samo orangtua

Sekarang Ibu masih kerja di Bank?Idak lagi dok, daripada cemas terus-terusan aku berenti kerjo 3 bulan yang lalu

Tadi katonyo Ibu lah sering cemas sejak kecil yaa? Itu gimana Bu?Iya dok, dari kecik aku tu lah sering cemas. Kalau balek SMP telat balek ke rumah, pasti cemas keno marah orangtua. Padahal kan kalau SMP telat balek tu, ngobrol-ngobrol dulu sama temen-temen. Sampe di rumah aku keno marah abis-abisan oleh orangtua

(Pasien tiba-tiba menangis)- Keadaan afektif: hipotimik

- Emosi: labil

- Einfuhlung: bisa dirabarasakan

- Arus emosi: normal

Ibu ngraso sumber cemas dari orangtua atau ada oranglain?Jadi selama aku tinggal dengan orangtua di Sekayu, aku selalu cemas, takut keno marah orangtua dan kakak tertua aku. Pas SMA dan kuliah di Palembang, agak sedikit lega, tapi tiap orangtua main ke Palembang aku cemas. Sampai akhirnyo aku nikah, aku seneng biso keluar dari rumah, idak ado yang ngatur-ngatur aku lagi. Aku jugo dapet suami yang ngerti aku, idak protektif kayak keluargo aku(Pasien masih menangis)

Ibu ngraso ado alesan khusus dak orangtua dan kakak Ibu protektif kayak itu?Aku tahu dok, mereka protektif kayak itu mungkin karena aku anak cewek sikok-sikoknyo di keluarga. Jadi mereka nglarang-nglarang sm ngatur-ngatur aku. Ternyata sampai lah nikah ini, mereka masih sering ngatur-ngatur aku padahal kan dalam agama aku lah disebutke kalau lah nikah, istri udah jadi tanggungjawab suami. Sampai 1 tahun yang lalu, Papa meninggal, aku sedih dok, nangis, sempet idak nafsu makan semingguan tapi ado raso di hati aku yang plong. Lega sikok sumber ketakutan aku sudah dak ado lagi.(Pasien masih menangis)

Jadi Ibu ngrasa masih ada Ibu dan Kakak yang jadi sumber cemas Ibu? Iya dok, kayak sekarang dok, Mama aku lagi ado di rumah (lagi ke Palembang), aku tadi dateng ke sini sm Suami sm adek sepupu, tapi aku suruh adek sepupu balek, cari makan siang, aku takut Mama marah idak ado makan siang di rumah. Aku takut dok

Ibu cak mano nafsu makan?Nafsu makan agak berkurang Dok. Liat makanan rasonyo dak lemak galo. Berat badan agak nurun

Masih sholat bu?Masih dok, alhamdulilah kalau lagi cemas aku lari ke sholat. Kalau tebangun jam 3 subuh idak biso tidur lagi, aku sholat Tahajud

Kalau dengan teman-teman gimana bu?Kalau lagi dengan teman-teman aku santai, dak ado cemas. Kalau lagi acara santai aku tuh sering buat kelakar-kelakar. Sampai sekarang teman-teman kantor galak BBM, kangen kato mereka, katek yang lucu kalau lagi kumpul-kumpul

Maaf Bu, ibu pernah pengen bunuh diri dak?Pernah sekali dok, aku ngraso cemas ini dak biso ditahan lagi, jadi enaklah mati bae tapi dak pernah dilakuke, terus aku inget suami sama anak aku yang sayang samo aku. Aku langsung semangat nak sembuh, jadi aku berobat ke sini

Ibu pernah ngeliat yang dak teliat oleh wong laen dak? Pernah denger ado yang bisik-bisik dak?Idak pernah, Dok

Ibu pernah ngoce-ngoce dewek dak?Dak pernah jugo, Dok

Sekarang ini, ibu galak mudah curiga dak samo wong?Idak, Dok

Baek la Bu, makasih yo sudah galak ngobrol samo kami. Lain kali kito ngobrol-ngobrol lagi yo bu

(pemeriksa mengulurkan tangan bersalaman)Samo-samo, Dok. (Pasien menatap mata pemeriksa dan menjabat tangan pemeriksa)

E. KEADAAN UMUM

Kesadaran/Sensorium: Compos Mentis

Perhatian: Adekuat

Sikap: Kooperatif

Inisiatif: Ada

Tingkah Laku Motorik: Normoaktif

Ekspresi Fasial: Wajar

Verbalisasi: Jelas

Cara Bicara: Lancar

Kontak Psikis :- Kontak Fisik

: Ada, adekuat

- Kontak Mata

: Ada, adekuat

- Kontak Verbal: Ada, adekuat

F. KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)

Keadaan Afektif

: Eutimik Hidup Emosi

Stabilitas

: Stabil Dalam-dangkal

: Normal

Pengendalian

: Terkendali

Adekuat-Inadekuat

: Adekuat

Echt-Unecht

: Echt

Skala Diferensiasi

: Normal

Einfuhlung

: Bisa dirabarasakan

Arus Emosi

: Normal

Keadaan dan Fungsi Intelek

Daya ingat (amnesia, dsb): Amnesia tidak ada, daya ingat baik

Daya Konsentrasi

: Adekuat

Orientasi :Tempat: Baik

Waktu

: Baik

Personal: Baik

Luas Pengetahuan Umum dan Sekolah : Sesuai

Discriminative Judgement

: Baik

Discriminative Insight

: Baik

Dugaan taraf intelegensi

: Baik

Kemunduran intelektual (demensia, dsb): Tidak ada

Kelainan Sensasi dan Persepsi

Ilusi

: Tidak ada

Halusinasi : Tidak ada

Keadaan Proses Berpikir

Psikomotilitas

: Cepat

Mutu proses berpikir: Baik

Arus Pikiran

Produktivitas

: Cukup

Kontinuitas

: Relevan, koheren

Hendaya berbahasa: Tidak ada

Flight of ideas : Tidak ada

Inkoherensi : Tidak ada

Sirkumstansial : Tidak ada

Tangensial : Tidak ada

Terhalang

: Tidak ada

Terhambat : Tidak ada

Perseverasi : Tidak ada

Verbigerasi : Tidak ada

Isi Pikiran

Pola Sentral

: Tidak ada

Waham

: Tidak ada

Ide terfiksir

: Tidak ada

Fobia

: Tidak ada

Hipokondria

: Tidak ada

Konfabulasi

: Tidak ada

Perasaan inferior

: Tidak ada

Perasaan berdosa/salah: Tidak ada

Rasa permusuhan/dendam: Tidak ada

Kecurigaan

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

Pemilikan Pikiran

Obsesi

: Tidak ada

Alienasi : Tidak ada Bentuk Pikiran

Autistik : Tidak ada

Dereistik : Tidak ada

Simbolik : Tidak ada

Paralogik : Tidak ada

Simetrik : Tidak ada

Konkritisasi : Tidak ada Lain-lain : Tidak ada Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan

Abulia/Hipobulia : Tidak ada

Vagabondage

: Tidak ada Katatonia

: Tidak ada

Kompulsi

: Tidak ada Raptus/Impulsivitas : Tidak ada

Mannerisme

: Tidak ada

Kegaduhan Umum: Tidak ada

Autisme

: Tidak ada

Deviasi Seksual : Tidak ada

Logore

: Tidak ada

Ekolalia

: Tidak ada

Ekopraksi

: Tidak ada

Mutisme

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara nyata (overt): Ada

Reality Testing Ability: RTA tidak terganggu alam pikiran, perasaan dan perbuatan

G. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AKSIS I: F 41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh AKSIS II: Tidak ada diagnosis

AKSIS III: Tidak ada diagnosis

AKSIS IV: Masalah dengan primary support group: tuntutan tinggi orangtua AKSIS V: GAF Scale 80-71

H. DIAGNOSIS DIFERENSIAL

F 41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh F 43.2 Gangguan Penyesuaian

I. TERAPI

a. Psikofarmaka

Clobazam tab 10 mg : 1 x tab

b. Psikoterapi

Ventilasi: memberikan kesempatan pada pasien untuk menceritakan apa yang dirasakan dan apa yang terjadi sehingga pasien menjadi lega dan merasa diperhatikan.

Konseling: menjelaskan pada pasien tentang penyebab tidak bisa tidur adalah cemas yang berlebihan akan aturan dan larangan orangtua.c. Sosioterapi

Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang sekitar tentang penyakit pasien sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu proses penyembuhan.J. PROGNOSIS

Quo ad vitam: Dubia ad bonamQuo ad functionam: Dubia ad bonamBAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1. Gangguan Cemas Menyeluruh3.1.1 Definisi

Menurut Capernito (2001) kecemasan adalah keadaan individu atau kelompok mengalami perasaan gelisah (penilaian atau opini) dan aktivitas sistem saraf autonom dalam berespons terhadap ancaman yang tidak jelas, nonspesifik. Kecemasan merupakan unsur kejiwaan yang menggambarkan perasaan, keadaan emosional yang dimiliki seseorang pada saat menghadapi kenyataan atau kejadian dalam hidupnya. (Rivai, 2000).Kecemasan adalah perasaan individu dan pengalaman subjektif yang tidak diamati secara langsung dan perasaan tanpa objek yang spesifik dipacu oleh ketidaktahuan dan didahului oleh pengalaman yang baru (Stuart dkk, 1998). Berdasarkan definisi tersebut dapat diambil kesimpulan bahwa kecemasan adalah perasaan yang tidak menyenangkan, tidak enak, khawatir dan gelisah. Keadaan emosi ini tanpa objek yang spesifik, dialami secara subjektif dipacu oleh ketidaktahuan yang didahului oleh pengalaman baru, dan dikomunikasikan dalam hubungan interpersonal.Gangguan Cemas Menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder) merupakan salah satu jenis gangguan kecemasan dengan karakteristik kekhawatiran yang tidak dapat dikuasai dan menetap, biasanya terhadap hal-hal yang sepele/tidak utama. Individu dengan gangguan cemas menyeluruh akan terus menerus merasa khawatir tentang hal-ha yang kecil/sepele.3.1.2 Gambaran tentang kecemasanNeale dkk (2001) mengatakan bahwa kecemasan sebagai perasaan takut yang tidak menyenangkan dan apprehension, dapat menimbulkan beberapa keadaan psikopatologis sehingga mengalami apa yang disebut gangguan kecemasan. Walaupun sebagai orang normal, diakui atau tidak, kita dapat saja mengalami kecemasan, namun kecemasan pada orang normal berlangsung dalam intensitas atau durasi yang tidak berkeanjangan sehingga individu dapat tetap memberikan respon yang adaptif.Untuk memahami kecemasan yang mempengaruhi beberapa area dari fungsi-fungsi individu, Acocella dkk (1996) mengatakan bahwa kecemasan seharusnya melibatkan atau memiliki 3 komponen dasar, yaitu:

1. Adanya ungkapan yang subjektif (subjective reports) mengenai ketegangan, ketakutan dan tidak adanya harapan untuk mengatasinya.

2. Respon-respon perilaku (behavioral rensponses), seperti menghindari situasi yang ditakuti, kerusakan pada fungsi bicara dan motorik dan kerusakan tampilan untuk tugas-tugas kognitif yang kompleks.

3. Respon-respon fisiologis (physiological responses), termasuk ketegangan otot, peningkatan detak jantung dan tekanan darah, nafas yang cepat, mulut yang kering nausea, diare, dan dizziness.3.1.3 EtiologiUpaya untuk menjelaskan penyebab dari munculnya gangguan kecemasan, Accocella dkk (1976) memaparkan dari beberapa sudut pandang teori. Menurut para ahli psikofarmaka, Gangguan Kecemasan Menyeluruh bersumber pada neurosis, bukan dipengaruhi oleh ancaman eksternal tetapi lebih dipengaruhi oleh keadaan internal individu.Sebagamana diketahui, Sigmund Freud sebagai bapak dari pendekatan psikodinamika mengatakan bahwa jiwa individu diibaratkan sebagai gunung es. Bagian yang muncul dipermukaan dari gunung es itu, bagian terkecil dari kejiwaan yang disebut sebagai bagian kesadaran. Agak di bawah permukaan air adalah bagian yang disebut pra-kesadaran, dan bagian yang terbesar dari gunung es tersebut ada di bawah sekali dari permukaan air, dan ini merupakan alam ketidaksadaran (uncounsciousness). Ketidaksadaran ini berisi ide, yaitu dorongan-dorongan primitif, belum dipengaruhi oleh kebudayaan atau peraturan-peraturan yang ada dilingkungan. Dorongan-dorongan ini ingin muncul ke permukaan/ ke kesadaran, sedangkan tempat di atas sangat terbatas. Ego, yang menjadi pusat dari kesadaran, harus mengatur dorongan-dorongan mana yang boleh muncul dan mana yang tetap tinggal di ketidaksadaran karena ketidaksesuaiannya dengan superego, yaitu salah satu unit pribadi yang berisi norma-norma sosial atau peraturan-peraturan yang berlaku di lingkungan sekitar. Jika ternyata ego menjadi tidak cukup kuat menahan desakan atau dorongan ini maka terjadilah kelainan-kelainan atau gangguan-gangguan kejiwaan. Neurosis adalah salah satu gangguan kejiwaan yang muncul sebagai akibat dari ketidakmampuan ego menahan dorongan ide.Jadi, individu yang mengalami Gangguan Kecemasan Menyeluruh, menurut pendekatan psikodinamika berakar dari ketidakmampuan egonya untuk mengatasi dorongan-dorongan yang muncul dari dalam dirinya secara terus menerus sehingga ia akan mengembangkan mekanisme pertahanan diri. Mekanisme pertahanan diri ini sebenarnya upaya ego untuk menyalurkan dorongan dalam dirinya dan bisa tetap berhadapan dengan lingkungan. Tetapi jika mekanisme pertahanan diri ini dipergunakan secara kaku, terus-menerus dan berkepanjangan maka hal ini dapat menimbulkan perilaku yang tidak adaptif dan tidak realistis.Ada beberapa mekanisme pertahanan diri yang bisa dipergunakan oleh individu, antara lain:

1. Represi, yaitu upaya ego untuk menekan pengalaman yang tidak menyenangkan dan dirasakan mengancam ego masuk ke ketidaksadaran dan disimpan di sana agar tidak menganggu ego lagi. Tetspi sebenarnya pengalaman yang sudah disimpan itu masih punya pengaruh tidak langsung terhadap tingkahlaku si individu.

2. Rasionalisasi, yaitu upaya ego untuk melakukan penalaran sedemikian rupa terhadap dorongan-dorongan dalam diri yang dilarang tampil oleh superego, sehingga seolah-olah perilakunya dapat dibenarkan.

3. Kompensasi, upaya ego untuk menutupi kelemahan yang ada di salah satu sisi kehidupan dengan membuat prestasi atau memberikan kesan sebaliknya pada sisi lain. Dengan demikian, ego terhindar dari ejekan dan rasa rendah diri.

4. Penempatan yang keliru, yaitu upaya ego untuk melampiaskan suatu perasaan tertentu ke pihak lain atau sumber lain karena tidak dapat melampiaskan perasaannya ke sumber masalah.

5. Regresi, yaitu upaya ego untuk menghindari kegagalan-kegagalan atau ancaman terhadap ego dengan menampilkan pikiran atau perilaku yang mundur kembali ke taraf perkembangan yang lebih rendah.

Para ahli dari aliran humanistik-eksternal mengatakan bahwa konsep kecemasan bukan hanya sekedar masalah, yang bersifat individual tetapi juga merupakan hasil konflik antara individu dengan masyarakat atau lingkungan sosialnya.Jika individu melihat perbedaan yang sangat luas antara pandangannya tentang dirinya sendiri dengan yang diinginkan maka akan`muncul perasaan inadekuat dalam menghadapi tantangan di kehidupan ini, dan hal ini menghasilkan kecemasan. Jadi menurut pandangan humanis eksternalis, pusat kecemasan adalah konsep diri, yang terjadi sehubungan dengan adanya gap antara konsep diri yang sesungguhnya (real self) dan diri yang diinginkan (idea self). Hal ini muncul sehubungan tidak adanya kesempatan bagi individu untuk mengaktualisasikan` dirinya sehingga perkembangannya menjadi terhalang. Akibatnya, dalam menghadapi tantangan atau kendala dalam menjalani hari-hari, di kehidupan selanjutnya, ia akan mengalami kesulitan untuk membentuk konsep diri yang positif. Setiap kita sebenarnya perlu mengembangkan suatu upaya untuk menjadi diri sendiri (authenticity), sedangkan indivisu yang neurotis, atau mengalami gangguan kecemasan adalah individu yang gagal menjadi diri sendiri (inauthenticity) karena mereka mengembangkan konsep diri yang keliru/palsuSementara para ahli dari pendekatan behavioristik mengatakan bahwa kecemasan muncul karena terjadi kesalahan dalam belajar, bukan hasil dari konflik intrapsikis, individu belajar menjadi cemas. Ada 2 tahapan belajar yang berlangsung dalam diri individu yang menghasilkan kecemasan yaitu:1. Dalam pengalaman individu, beberapa stimulus netral tidak berbahaya atau tidak menimbulkan kecemasan, dihubungkan dengan stimulus yang menyakitkan (aversive) akan menimbulkan kecemasan (melalui respondent condotioning)

2. Individu yang menghindar dari stimulus yang sudah terkondisi, dan sejak penghindaran ini menghasilkan pembebasan/terlepas dari rasa cemas, maka respon menghindar ini akan menjadi kebiasaan (melalui operant conditioning)Dari sudut pandang kognitif, gangguan kecemasan terjadi karena adanya kesalahan dalam mempersepsikan hal-hal yang menakutkan. Berdasarkan dari teori kognitif, masalah yang terjadi dari individu yang mengalami gangguan kecemasan adalah terjadinya kesalahan persepsi atau kesalahan interpretasi terhadap stimulus internal maupun eksternal. Indivisu yang mengalami gangguan kecemasan akan melihat suatu hal yang tidak benar-benar mengancam sebagai sesuatu yang mengancam. Jika individu mengalami pengalaman sensasi dalam tubuh yang tidak biasa, lalu mengintepretasikannya sebagai sensasi yang bersifat catastropic, yaitu suatu gejala bahwa ia sedang mengalami sesuatu hal seperti serangan jantung, maka akan timbul rasa panik.3.1.4 Manifestasi KlinisGambaran klinis bervariasi, diagnosis Gangguan Cemas Menyeluruh ditegakkan apabila dijumpai gejala-gejala antara lain keluhan cemas, khawatir, was-was, ragu untuk bertindak, perasaan takut yang berlebihan, gelisah pada hal-hal yang sepele dan tidak utama yang mana perasaan tersebut mempengaruhi seluruh aspek kehidupannya, sehingga pertimbangan akal sehat, perasaan dan perilaku terpengaruh. Selain itu spesifik untuk Gangguan Kecemasan Menyeluruh adalah kecemasanya terjadi kronis secara terus-menerus mencakup situasi hidup (cemas akan terjadi kecelakaan, kesulitan finansial), cemas akan terjadinya bahaya, cemas kehilangan kontrol, cemas akan`mendapatkan serangan jantung. Sering penderita tidak sabar, mudah marah, sulit tidur.Untuk lebih jelasnya gejala-gejala umum ansietas dapat dilihat pada tabel di bawah:Tabel 1. Gejala-gejala Gangguan Cemas Menyeluruh:Ketegangan Motorik1. Kedutan otot/ rasa gemetar2. Otot tegang/kaku/pegal3. Tidak bisa diam4. Mudah menjadi lelah

Hiperaktivitas Otonomik1. Nafas pendek/terasa berat

2. Jantung berdebar-debar

3. Telapak tangan basah/dingin

4. Mulut kering

5. Kepala pusing/rasa melayang

6. Mual, mencret, perut tak enak

7. Muka panas/ badan menggigil

8. Buang air kecil lebih sering

Kewaspadaan berlebihan dan Penangkapan berkurang1. Perasaan jadi peka/mudah ngilu

2. Mudah terkejut/kaget

3. Sulit konsentrasi pikiran

4. Sukar tidur

5. Mudah tersinggung

3.1.5 DiagnosisDiagnosis Gangguan Cemas Menyeluruh (DSM-IV halaman 435, 300.02) ditegakkan bila terdapat kecemasan kronis yang lebih berat (berlangsung lebih dari 6 bulan; biasanya tahunan dengan gejala bertambah dan kondisi melemah) dan termasuk gejala seperti respons otonom (palpitasi, diare, ekstremitas lembab, berkeringat, sering buang air kecil), insomnia, sulit berkonsentrasi, rasa lelah, sering menarik nafas, gemetaran, waspada berlebihan, atau takut akan sesuatu yang akan terjadi. Ada kecenderungan diturunkan dalam keluarga, memiliki komponen genetik yang sedang dan dihubungkan dengan fobia sosial dan sederhana serta depresi mayor (terdapat pada 40% atau lebih pasien; meningkatkan resiko bunuh diri. Biasanya pada kondisi ini tidak`ditemukan etiologi stres yang jelas, tetapi harus dicari penyebabnya.Diagnosis gangguan cemas menyeluruh menurut PPDGJ-III ditegakkan berdasarkan : Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya free floating atau mengambang).

Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:

1. Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit berkonsentrasi, dsb)

2. Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai); dan

3. Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb) Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama Gangguan Anxietas Menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif (F.32.-), gangguan anxietas fobik (F.40.-), gangguan panik (F42.0), atau gangguan obsesif-kompulsif (F.42.-).3.1.6 TatalaksanaTerapi pada Gangguan Kecemasan Menyeluruh pada umumnya dapat dilakukan dengan 2 cara yakni terapi psikologis (psikoterapi) atau terapi dengan obat-obatan (farmakoterapi). Angka-angka keberhasilan terapi yang tinggi dilaporkan pada kasus-kasus dengan diagnosis dini. Psikoterapi yang sederhana sangat efektif, khususnya dalam konteks hubungan pasien dengan dokter yang baik, sehingga dapat membantu mengurangi farmakoterapi yang tidak perlu.Penanganan dengan psikoterapi juga dapat dijelaskan melalui pendekatan psikodinamika, humanistik eksistensialis atau pendekatan behavioristik maupun kognitif.Menurut para ahli psikodinamika, karena gangguan ini berakar pada keadaan internal individu sehubungan dengan adanya konflik intrapsikis yang dialami individu sehingga ia mengembangkan suatu bentuk mekanisme pertahanan diri, maka upaya menanganinya juga terarah pada pemberian kesempatan bagi individu untuk mengeluarkan seluruh isi pikiran atau perasaan yang muncul di dalam dirinya. Asumsinya adalah jika individu bisa menghadapi dan memahami konflik yang dialami, ego akan lebih bebas dan tidak harus terus berlindung di balik mekanisme pertahanan diri yang dikembangkannya.Teknik dasar yang digunakan disebut free association, individu diminta untuk menjelaskan secara sederhana tentang hal-hal yang ada di dalam pikirannya, tanpa melihat apakah itu logis atau tidak, tepat atau tidak, ataupun pantas atau tidak. Hal-hal dari alam bawah sadar atau tidak sadar yang diungkapkan akan dicatat oleh terapis untuk diinterpretasikan. Tehnik ini juga bisa dimanfaatkan saat menggunakan teknik dream interpretation; individu diminta untuk menceritakan mimpinya secara detail dan tepat. Kedua teknik ini memiliki kelebihan dan kelemahan masing-masing. Dalam melaksanakan teknik-teknik tersebut di atas, ada dua hal yang biasanya muncul, yaitu apa yang disebut dengan resistance (yaitu individu bertahan dan beradu argumen dengan terapis saat terapis mulai sampai pada bagian sensitif), dan transference (yaitu individu mengalihkan perasaannya pada terapis dan menjadi bergantung.Sementara para ahli dari pendekatan humanistik eksistesialis yang melihat kecemasan sebagai hasil konflik diri yang terkait dengan keadaan sosial dimana pengembangan diri menjadi terhambat, maka mereka lebih menyarankan untuk membangun kembali diri yang rusak (damaged self). Tekhniknya sering disebut sebagai client centered therapy yang berpendapat bahwa setiap individu memiliki kemampuan yang positif yang dapat dikembangkan sehingga ia membutuhkan situasi yang kondusif untuk mengeksplorasi dirinya semaksimal mungkin.Setiap permasalahan yang dihadapi setiap individu sebenarnya hanya dirinyalah yang paling mengerti tentang apa yang sedang dihadapinya. Oleh karena itu, individu itu sendirilah yang paling berperan dalam menyelesaikan permasalahan yang mengganggu dirinya.Karena para ahli melihat kecemasan sebagai sebagai hasil dari belajar (belajar menjadi cemas) maka untuk menanganinya perlu dilakukan pembelajaran ulang agar terbentuk pola perilaku baru, yaitu pola perilaku yang tidak cemas.Tehnik yang digunakan untuk mengurangi kecemasan adalah systematic desentisitization, yaitu mengurangi kecemasan dengan menggunakan konsep hirarki ketakutan, menghilangkan ketakutan secara perlahan-lahan mulai dari ketakutan yang sederhana sampai ke hal yang lebih kompleks. Pemberian reinforcement (penguat) juga dapat digunakan dengan secara tepat memberikan variasi yang tepat antara pemberian reward- jika ia memperlihatkan perilaku yang mengarah keperubahan ataupun punishment jika tidak ada perubahan perilaku atau justru menampilkan perilaku yang bertolak belakang dengan rencana perubahan perilaku. Adanya model yang secara nyata dapat dilihat dan menjadi contoh langsung kepada individu juga efektif dalam upaya melawan pikiran-pikiran yang mencemaskan.Pendekatan kognitif yang melihat gangguan kecemasan sebagai hasil dari kesalahan dalam mempersepsikan ancaman (misperception of threat) menawarkan upaya mengatasinya dengan mengajak individu berpikir dan mendesain suatu pola kognitif baru. David Clark dkk (dalam Acocella dkk, 1996) mengembangkan desain kognitif yang melibatkan 3 bagian yaitu1 :

1. Identifikasi interpretasi negatif yang dikembangkan individu tentang sensasi tubuhnya

2. Tentukan dugaan atau asumsi dan arahkan alternatif intrepretasi, yang noncatastropic.3. Bantu individu menguji validitas penjelasan dan alternatif-alternatif tersebut.

Dengan kata lain, para ahli dari pendekatan kognitif ini menyatakan bahwa tujuan dari terapi sebagai upaya menangani gangguan kecemasan adalah membantu individu melakukan intrepretasi sensasi tubuh dengan cara yang noncatastropic.

Dalam beberapa hal, penanganan terhadap penderita gangguan kecemasan tidak selalu hanya berpegang pada satu tehnik saja, atau hanya mengikuti pendapat salah satu ahli dari suatu pendekatan saja. Terapi yang diberikan dapat sekaligus dengan menggunakan lebih dari satu pendekatan atau lebih dari satu tehnik, asalkan tujuannya jelas dan tahapan-tahapannya juga terinci.Pertimbangkan penggunaan obat-obatan maupun psikoterapi. Anti depresan yang baru, venlafaksin XR, tampaknya cukup efektif dan aman untuk pengobatan gangguan cemas menyeluruh. Gunakan benzodiazepin dengan tidak berlebihan(diazepam, 5 mg per oral, 3-4 kali sehari atau 10 mg sebelum tidur) untuk jangka pendek(beberapa minggu hingga beberapa bulan); biarkan penggunaan obat-obatan untuk mengikuti perjalanan penyakitnya. Pertimbangkan pemberian buspiron untuk pengobatan awal atau untuk pengobatan kronis (20-30 mg/hari dalam dosis terbagi). Pasien tertentu yang telah terbiasa dengan efek cepat benzodiazepin akan merasakan kurangnya efektivitas buspiron. Anti depresan trisiklik, SSRI, dan MAOI bermanfaat terhadap pasien-pasien tertentu (terutama bagi mereka yang disertai dengan depresi). Sedangkan pasien dengan gejala otonomik akan membaik dengan -bloker (misal, propanolol 80-160 mg/hari).Tabel 2. Sediaan Obat Anti-Anxietas dan Dosis Anjuran (menurut IiMS Vol. 30-2001)NoNama GenerikNama DagangSediaanDosis Anjuran

1.DiazepamDiazepin

Lovium

Stesolid

Tab. 2-5 mg

Tab. 2-5 mg

Tab. 2-5 mg

Amp. 10mg/2cc10-30 mg/h

2.ChlordiazepoxideCetabrium

Arsitran

TensinylDrg. 5-10 mg

Tab. 5 mg

Cap. 5 mg15-30 mg/h

3. LorazepamAtivan

RenaquilTab. 0,5-1-2 mg

Tab. 1 mg2-3 x 1 mg/h

4. ClobazamFrisiumTab. 10 mg2-3 x 1m mg/h

5. AlprazolamXanax

AlganaxTab. 0,25-0,5 mg

Tab. 0,25-0,5 mg0,75-1,50 mg/h

6. SulpirideDogmatilCap. 50 mg100-200 mg/h

7. BuspironeBusparTab. 10 mg15-30 mg/h

8. HydroxyzineIteraxCaplet 25 mg3x25 mg/h

Obat anti-anxietas Benzodiazepine yang bereaksi dengan reseptornya (benzodiazepine receptors) akan meng-reinforce the inhibitory action of GABA-ergic neuron, sehingga hiperaktivitas tersebut di atas mereda.Dorong rasa percaya diri, rumatan aktivitas produktif, dan kognisi yang berdasarkan pada realita. Latihlah pasien dengan teknik relaksasi (misal biofeedback, meditasi, otohipnotis). Lebih dari 50% pasien menjadi asimtomatik seiring berjalannya waktu, tetapi sisanya memberat pada derajat hendaya yang bermakna. Bantulah pasien untuk memahami akan sifat kronis penyakitnya dan mengerti akan adanya kemungkinan untuk selamanya hidup dengan beberapa gejala yang memang tidak akan hilang. 3.1.7 PrognosisPrognosis Gangguan Kecemasan Menyeluruh sukar untuk untuk diperkirakan. Nemun demikian beberapa data menyatakan peristiwa kehidupan berhubungan dengan onset gangguan ini. Terjadinya beberapa peristiwa kehidupan yang negatif secara jelas meningkatkan kemungkinan akan terjadinya gangguan. Hal ini berkaitan pula dengan berat ringannya gangguan tersebut.BAB IV

ANALISIS MASALAH

Ny. MY, wanita, berusia 34 tahun datang dengan sebab utama sulit tidur dan cemas yang berlebihan. Wawancara dilakukan pada hari Jumat, 10 April 2015, pukul 10.15 WIB di Poli Jiwa RSMH Palembang. Penampilan Os cukup rapi. Wawancara dilakukan pemeriksa dan Os duduk berhadapan. Wawancara dilakukan dalam bahasa Palembang dan bahasa Indonesia.

19 tahun yang lalu, pasien sering cemas. Cemas biasanya disebabkan oleh aturan dan larangan orangtua dan kakak os terhadap dirnya. Cemas biasanya sampai membuat pasien berkeringat berlebih, tangan basah dan jantung berdebar-debar.

1 tahun yang lalu, keluhan cemas semakin bertambah. Os merasa tidak nyaman saat bekerja di Bank karena cemas jika salah menghitung ia akan mengganti. Os juga masih merasa cemas jika orangtua dan kakak berkunjung ke rumah os di Palembang. Pasien masih sering bersosialisasi dengan tetangga di sekitar rumah. Riwayat sering berbicara sendiri, mudah curiga, sering marah, mendengar bisikan, mengamuk dan muncul keinginan untuk bunuh diri disangkal. 6 bulan yang lalu, pasien sering sulit tidur dan masih sering cemas. Pasien masih mampu mengurus dirinya sendiri seperti makan, minum, sholat, mandi dan berpakaian. Pasien masih sering bersosialisasi dengan tetangga di sekitar rumah. Riwayat sering berbicara sendiri, mudah curiga, sering marah, mendengar bisikan, mengamuk disangkal. 3 bulan yang lalu, pasien sulit tidur dan cemas berlebihan makin bertambah. Sehingga pasien memutuskan untuk berhenti bekerja di Bank. Selain itu, pasien juga mengeluh nafsu makan menurun. Pasien masih mampu mengurus dirinya sendiri seperti makan, minum, sholat, mandi dan berpakaian. Pasien masih sering bersosialisasi dengan tetangga di sekitar rumah. Riwayat sering berbicara sendiri, mudah curiga, sering marah, mendengar bisikan, mengamuk disangkal. Muncul keinginan untuk bunuh diri pernah satu kali, namun hanya keinginan tanpa tindakan. Sehingga pasien datang ke Poliklinik Jiwa RS Ernaldi Bahar.

Dari riwayat premorbid tidak ditemukan adanya perubahan perilaku, os masih bersosialisasi. Dari autoanamnesis diperoleh yakni kesadaran os kompos mentis, perhatian os baik, ekspresi fasial echt, verbalisasi jelas, dan kontak mata ada, daya ingat baik, orientasi tempat, waktu, dan orang baik, diskriminatif insight baik, tidak ada rasa dendam, dan perhatian yang adekuat.

Pada status internus semua dalam batas normal. Pada status neurologikus semua dalam batas normal.

Pada status psikiatrikus pada keadaan umum didapatkan kesadaran kompos mentis, perhatian adekuat, sikap kooperatif, inisiatif ada, tingkah laku motorik normoaktif, ekspresi fasial wajar, verbalisasi jelas, cara bicara lancar, ada kontak fisik, mata, dan verbal. Pada keadaan khusus ditemukan afek hipotimik, hidup emosi labil, pengendalian terkendali, adekuat, echt, skala diferensiasi normal, einfuhlung bisa dirabarasakan, arus emosi normal. Keadaan dan fungsi intelek semua dalam batas normal. Tidak ditemukan kelainan sensasi dan persepsi. Keadaan proses berpikir, isi pikiran, pemilikan pikiran, bentuk pikiran, keadaan dorongan instinktual dan perbuatan dalam batas normal. RTA tidak terganggu.

Berdasarkan alloanamnesa dan autoanamnesa didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna, berupa cemas dan takut terhadap aturan dan larangan dari orangtua. Pasien merasa cemas berlebihan hingga sering berkeringat, tangan basah dan jantungnya sering berdebar-debar. Keadaaan ini menimbulkan stres bagi pasien. Sehingga menimbulkan disability dalam pekerjaan dan penggunaan waktu senggang, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan jiwa. Berdasarkan pemeriksaan status mental tidak didapatkan halusinasi dan waham sehingga dikategorikan Gangguan jiwa non psikotik. Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien saat ini, sehingga diagnosa Gangguan mental dapat disingkirkan dan didiagnosa Gangguan Jiwa Non Psikotik Non-organik.

Dari autoanamnesa dan pemeriksaan pada status mental ditemukan adanya gejala rasa cemas berlebihan sehingga sulit berkonsentrasi dalam pekerjaan, adanya ketegangan motorik, dan adanya overaktivitas otonomik seperti berkeringat dan jantung berdebar-debar. Pasien juga mengalami insomnia, nafsu makan menurun, serta penurunan berat badan. Karena terdapat gejala anxietas secara menyeluruh maka berdasarkan Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ III) di diagnosa dengan Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1).

Berdasarkan PPDGJ III dapat ditegakkan diagnosis Aksis I F 41.1 gangguan cemas menyeluruh dengan Aksis II tidak ada diagnosis, Aksis III tidak ada diagnosis, Aksis IV masalah primary support group yaitu aturan dan larangan orangtua dan Aksis V GAF Scale 80-71.

Cemas merupakan satu masa terganggunya fungsi manusia yang berkaitan dengan alam perasaan yang takut dan gejala penyertanya, termasuk perubahan pada pola tidur dan nafsu makan, psikomotor, konsentrasi, anhedonia, kelelahan, rasa putus asa dan tak berdaya, serta gagasan bunuh diri. Pada pasien ini terdapat gejala utama berupa kecemasan yang berlebihan. Serta ditambah gejala lain berupa kesulitan untuk tidur, nafsu makan yang berkurang serta penurunan berat badan, seluruh episode berlangsung lebih dari 2 minggu serta pasien mengalami kesulitan untuk meneruskan pekerjaan. Pasien juga merasakan kecemasan berupa seringnya mengalami berkeringat berlebihan, tangan basah, jantung yang berdebar-debar. Keadaaan inilah yang mendukung untuk ditegakkannya diagnosis gangguan cemas menyeluruh.

Gangguan cemas menyeluruh dapat timbul akibat berbagai faktor baik internal maupun eksternal, seperti dukungan keluarga yang kurang, adanya halangan bagi penderita dalam melakukan aktivitas sehari-hari serta halangan untuk berinteraksi dengan masyarakat. Hal ini juga bisa disebabkan oleh faktor-faktor lain seperti adanya perasaan dikekang dan diatur oleh orangtua. Keadaan inilah yang membuat pasien menjadi cemas akan membuat kesalahan terhadap orangtua.Terapi yang akan diberikan pada pasien ini yakni meliputi psikofarmaka, psikoterapi serta sosioterapi. Psikofarmaka berupa Clobazam 10mg : 1x. Clobazam termasuk golongan benzodiazepin diberikan untuk mengurangi gejala anxietas pasien. Psikoterapi berupa ventilasi dengan memberikan kesempatan pada pasien untuk menceritakan apa yang dirasakan dan apa yang terjadi sehingga pasien menjadi lega dan merasa diperhatikan serta konseling dengan menjelaskan pada pasien tentang penyebab sulit tidur adalah rasa cemas yang berlebihan akan aturan dan larangan orangtua. Sosioterapi berupa memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang sekitar tentang penyakit pasien sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu proses penyembuhan pasien.DAFTAR PUSTAKA1. Maria, Josetta. Cemas Normal atau Tidak Normal. Program Studi Psikologi. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

2. Kaplan, H., Sadock, Benjamin. 1997. Gangguan Kecemasan dalam Sinopsis Psikiatri: Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis Edisi ke-7 Jilid 2. Jakarta: Bina Rupa Aksara. Hal. 1-15

3. Kaplan, Harold. I. 1998. Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat. Jakarta: Widya Medika. Hal. 145-54

4. Tomb, D. A. 2000. Buku Saku Psikiatri Edisi 6. Jakarta : EGC. Hal. 96-110

5. Maslim, Rusdi. 2001. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Unika Atmajaya. Hal. 72-75

6. Adiwena, Nuklear. 2007. Anxietas. Yogyakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia.

7. Eldido. Anxiety Disorder; Tipe-tipe dan Penanganannya. 20 Oktober 2008.

8. Yates, W. R. 2008. Anxiety Disorders. Update August 13, 2008. www.emedicine.com9. Anonim. Kecemasan atau Ansietas. Update 32 Desember 2008. www.mitrariset.blogspot.com10. Ashadi. Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi. Updates 22 Mei 2008. www.sidenreng.com11. Maslim, Rusdi. 2007. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Unika Atmajaya. Hal..12

1PAGE 31