Carpal Tunnel Syndrome (CTS)DEFINISIBerbagai pendapat mengenai CTS Carpal Tunnel Syndrome (CTS) adalah penyakit di pergelangan tangan karena penggunaan berulang. Penyebabnya belum diketahui secara pasti namun dapat dianggap sebagai saraf yang tertekan oleh carpal tunnel. Penyakit ini umumnya diturunkan secara genetis. Gejala CTS adalah perasaan kaku di jempol, jari telunjuk, jari tengah, dan jari manis. Hal ini terjadi di malam hari. Bila tidak ditangani, CTS dapat menyebabkan kerusakan saraf. Rasa sakit ini dapat terjadi dengan kuat sehingga penderita terbangun dari tidur. (WIKIPEDIA) Sindroma ini terjadi akibat adanya tekanan atau penyempitan nervus medianus pada saat melalui terowangan carpal di pergelangan tangan tepatnya di bawah flexor retinakulam. Sindroma ini juga bisa diakibatkan karena penekanan arteri dan vena sehingga suplai darah ke nerves medianus berkurang. Menyebabkan parestesia, mati rasa/rasa kebas, kelemahan otot di tangan, kesemutan dan nyeri. Penyempitan ruang saraf ini, dapat disebabkan berbagai hal, dan yang paling sering terutama akibat edema atau pembengkakan jaringan. Meningkatnya tekanan dalam terowongan karpal menyebabkan saraf medianus terjepit sehingga aliran darah ke tangan menurun akibatnya otot pergelangan tangan akan kekurangan nutrisi dan O2. Apabila dibiarkan dalam jangka waktu yang lama otot yang kekurangan makanan tadi akan mengecil sehingga tenaga otot berkurang bahkan bisa menimbulkan cacat permanen. Oleh karena itu apabila muncul kesemutan tanpa sebab yang jelas , misalnya tertindih, sekaligus disertai gejala lain yang mirip dengan CTS , harus segera direspon. Makin cepat respon, makin baik karena pemulihannya akan semakin mudah dan cepat. Syndrome ini sering terjadi pada usia antara 30 dan 60 tahun; wanita 5 kali lebih sering terkena dibandingkan laki-laki.

ETIOLOGITrauma langsung ke carpal tunnel yang menyebabkan penekanan, mis: Colles fracture, dislokasi Posisi pergelangan tangan, mis: fleksi akut saat tidur, imobilisasi pada posisi fleksi dan deviasi ulnar yang cukup besar Trauma akibat gerakan fleksi-ekstensi berulang pergelangan tangan dengan kekuatan yang cukup seperti pada pekerjaan tertentu yang banyak memerlukan gerakan pergelangan tangan. Tumor atau benjolan yang menekan carpal tunnel seperti ganglion, lipoma, xanthoma Edema akibat infeksi Penyakit kolagen vaskuler/ Edema inflamasi yang disertai RA, tenosynovitis seperti penyakit de Quervain dan trigger finger Osteofit sendi carpal akibat proses degenerasi (osteortritis) Kelainan sistemik seperti: obesitas, diabetes mellitus, disfungsi tiroid, amyloidosis, penyakit Raynaud Edema pada kehamilan (hormonal) Pekerjaan.

Etiologi lain pada kasus carpal tunnel sindrom antara lain: 1. Herediter (nuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy), 2. Infeksi (tenosinovitis, tuberculosis)

3. Metabolik (amiloidesis, gout) 4. Endokrin (terapi estrogen dan androgen, diabetes mellitus, kahamilan). 5. Defisiensi vit B terutama vit B12.

PATOMEKANISME2. Mekanisme Nyeri

Mekanisme nyeri khususnya pada sindrom jebakan karena adanya jebakan atau jepitan pada saraf sehingga mengganggu konduktivitas saraf. Maka timbul gejala neurologist seperti nyeri dan parestesia. Perasaan nyeri tergantung pada pengaktifan serangkaian sel-sel saraf, yang meliputi reseptor nyeri afferent primer, sel-sel saraf penghubung (inter neuron) di medulla spinalis dan batang otak, sel-sel di traktus ascenden, sel-sel saraf di thalamus dan sel-sel saraf di kortek serebri. Bermacam-macam reseptor nyeri primer ditemukan dan memberikan persarafan di kulit, sendi-sendi, otot-otot dan alat-alat dalam pengaktifan reseptor nyeri yang berbeda menghasilkan kuatitas nyeri tertentu. Sel-sel saraf nyeri pada kornu dorsalis medulla spinalis berperan pada reflek nyeri atau ikut mengatur pengaktifan sel-sel traktus ascenden. Sel-sel saraf dari traktus spinothalamicus membantu memberi tanda perasaan nyeri, sedangkan traktus lainnya lebih berperan pada pengaktifan system kontrol desenden atau pada timbulnya mekanisme motivasiafektif.Nyeri berawal dari reseptor nyeri yang tersebar di seluruh tubuh Reseptor nyeri ini menyampaikan pesan sebagai impuls listrik di sepanjang saraf yang menuju kemedula spinalis dan kemudian diteruskan ke otak. Kadang ketika sampai di medula spinalis, sinyal ini menyebabkan terjadinya respon refleks; jika hal ini terjadi, maka sinyal segera dikirim kembali di sepanjang saraf motorik ke sumber nyeri dan menyebabkan terjadinyakontraksi otot. Reseptor nyeri dan jalur sarafnya berbeda pada setiap bagian tubuh Karena itu, sensasi nyeri bervariasi berdasarkan jenis dan lokasi dari cedera yang terjadi. Otak tidak dapat menentukan sumber yang tepat dari nyeri di usus, lokasi nyeri sulit ditentukan dan cenderung dirasakan di daerah yang lebih luas. Nyeri yang dirasakan di beberapa daerah tubuh tidak secara pasti mewakili lokasi kelainannya, karena nyeri bisa berpindah ke daerah lain (referred pain). Referred pain terjadi karena sinyal dari beberapa daerah di tubuh seringkali masuk ke dalam jalur saraf yang sama ke medula spinalis dan otak Fenomena nyeri timbul karena adanya kemampuan system saraf untuk mengubah berbagai stimuli mekanik, kimia, termal, elektris menjadi potensial aksi yang dijalarkan ke system saraf pusat yang dipacu oleh gangguan oleh jepitan tersebut yang berdasarkan patofisiologinya nyeri ini tergolong dalam nyeri neuropatik, yaitu nyeri yang timbul

akibat adanya stimulus mekanis terhadap nosiseptor yakni sensor elemen yang dapat mengirim signal ke CNS akan halhal yang berpotensial membahayakan. Selain itu, terlalu banyak gerakan memicu pergerakan tendon yang akan menekan nervus medianus dan hal ini akan berdampak juga pada ligamentum carpalis transversum yang mengakibatkan menurunnya kecepatan konduksi sensoris nervus medianus. Secara singkat Noxious jaringan nocireceptor potensial aksi neuron sistem saraf pusat yang berhubungan dengan nyeri konduksi impuls dari neuron aferen primer ke korna dorsalis medulla spinalis neuron aferen bersinapssis dengan sistem saraf pusat dari jaringan, neuron naik ke medulla spinalis menuju batang otak dan thalamus hubungan timbal balik neuron di otak modulasi sinyal persepsi pesan nyeri di otak rasa tidak enak. 3. Mekanisme Kram Kram merupakan kontraksi otot yang memendek atau kontraksi sekumpulan otot yang terjadi secara mendadak dan singkat, yang biasanya menimbulkan nyeri. Terjadinya hiperaktivitas matorneuron aksi potensial, otot meningkat, spasma otot, penuruna ATP, penimbunan ion Ca, mencegah relaksasi. penyebab kram terjadi pada malam hari : umumnya STK terjadi secara kronis, dimana terjadi penebalan flexor retinakulum yang menyebabkan tekanan N.medianus. tekanan yang berulang-ulang dan lama, akan mengakibatkan peninggian tekanan intravaskuler, akibatnya aliran darah vena intravaskuler lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel akan mengkibatkan kebocoran protein sehinggan terjadi edema epinevral. Hipotesa ini menerangkan bagaimana keluhan nyeri dan sembab yang timbul terutama pada malam/ pagi hari akan berkurang setelah tangan yang terlibat digerak-gerakkan/diurut (mungkin akibat terjadinya perbaikan sementara pada aliran daah apabila kondisi ini terus berlanjut akan terjadi fibrosis epinevral yang merusaka serabut saraf, lama kelamaan saraf akan menjadi atrop[I dan digantikan oleh jaringan ikat yang mengakibatakan fungsi N.medianus terganggu secara menyeluruh.

GEJALA KLINISGambaran klinis adalah pengurangan sensitivitas dan keringat di atas ibu jari tangan, jari telunjuk, jari tengah, dan setengah radialis jari manis, atrofi tenar, kelemahan abduksi dan posisi ibu jari tengah, serta tes perkusi positif di atas nervus medianus pada pergelangan tangan (tanda tinel).

a) Gangguan sensorik Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja. Gejala awal biasanya adalah parestesia, kurang merasa (numbness) atau rasa jari seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari dan setengah sisi radial jari, walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai seluruh jari, keluhan parestesia biasanya lebih menonjol di malam hari. Gejala lainya adalah nyeri ditangan yang juga dirasakan lebih memberat di malam hari sehingga sering membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri umunya agak berkurang bila penderita memijat atau menggerakgerakan tanganya atau dengan meletakan tanganya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tanganya. Bila penyakit berlanjut rasa nyeri dapat bertambah berat dengan frekuensi serangan yang semakin sering bahkan dapat menetap. Kadang-kadang nyeri dapat terasa sampai kelengan atas dan leher, sedangkan parestesia umumnya terbatas di daerah distal pergelangan tangan. Dapat pula dijumpai pembengkakan dan kekakuan pada jari-jari tangan dan pergalangan tangan terutama di pagi hari. Gejala ini akan berkurang setelah penderita menggunakan tanganya. Hiperetesia dapat dijumpai pada daerah yang implus sensoriknya diinervasi oleh nevus medianus.

b) Gangguan motoris Pada tahap lebih lanjut penderita mengeluh jari-jarinya menjadi kurang terampil misalnya saat atau memungut benda-benda kecil. Kelemahan pada tangan juga sering dinyatakan dengan keluhan adanya kesulitan yang penderita sewaktu menggenggam. Pada penderita CTS ini pada tahap lanjut dapat dijumpai atrofi otot-otot thenar dan otot-otot lainya yang diinervasi oleh nervus medianus.

Gambaran Klinis 1. Nyeri di tangan yang biasanya timbul malam/ pagi hari. Penderita sering terbangun karena nyeri dan berusaha mengatasi keluhannya dengan menggerak-gerakan tangan atau mengurutnya. Nyeri berkurang saat istirahat dan bertambah pada aktivitas yang melibatkan pergelangan tangannya. 2. Rasa baal, kesemutan, pada jari-jari ke 1,2,3, dan 4 sisi radial. 3. Kadang nyeri sampai lengan atas dan leher , tapi rasa baal, kesemutan hanya pada distal pergelangan tangan saja. 4. Jari-jari, tangan, dan pergelangan tangan edem pada pagi hari dan menghilang setelah mengerjakan sesuatu. 5. Gerakan jari kurang terampil. 6. Otot telapak tangan mengecil.

Gambaran Klinis Kelainan ini terutama ditemukan pada wanita bersifat, bilateral sebesar 20-30% dan biasanya berlangsung 6-12 bulan. Ditemukan rasa tebal, perih, dan tertusuk pada jari dan terutama ujung ibu jari, jari telunjuk, dan jari tengah. Gejala bertambah hebat pada malam hari, pada saat bangun, pada waktu mengangkat tangan atau setelah mengerjakan sesuatu seperti menjahit, mengetik. Gejala dapat bertambah berat pada masa kehamilan. Bila kelainan sudah berlangsung lama maka terdapat atrofi muskulus brevis pada bagian penonjolan tenar disertai gangguan sensibilitas.

PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik)

dan berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot thenar. Pada beberapa kasus tidak dijumpai kelainan pada otot-otot lumbrikal. EMG bisa normal pada 31 % kasus STK. -25% kasus, KHS bisa normal. Pada yang lainnya KHS akan menurun dan masa laten distal (distal latency) memanjang, menunjukkan adanya gangguan pada konduksi safar di pergelangan tangan. Masa laten sensorik lebih sensitif dari masa laten motorik. b. Pemeriksaan radiologi Pemeriksaan sinar X terhadap pergelangan tangan dapat membantu melihat apakah ada penyebab lain seperti fraktur atau artritis. Foto polos leher berguna untuk menyingkirkan adanya penyakit lain pada vertebra. USG, CT scan dan MRI dilakukan pada kasus yang selektif terutama yang akan dioperasi. c. Pemeriksaan laboratorium Bila etiologi STK belum jelas, misalnya pada penderita usia muda tanpa adanya gerakan tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar gula darah , kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap.

Pemeriksaan fisik Harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian khusus pada fungsi, motorik, sensorik dan otonom tangan. Beberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat membantu menegakkan diagnosa STK adalah : a. Flick's sign. Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-gerakkan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa STK. Harus diingat bahwa tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit Raynaud. b. Phalen's test. Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa. Beberapa penulis berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif untuk menegakkan diagnosa STK. c. Torniquet test. Dilakukan pemasangan tomiquet dengan menggunakan tensimeter di atas siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam 1 menit timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa. d. Tinel's sign. Tes ini mendukung diagnosa hila timbul parestesia atau nyeri pada daerah distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.

PENATALAKSANAANPada pasien dengan diagnosa baru CTS sebaiknya mengurangi aktivitas rutin seperti mengepel. Memegang cangkir, selama 7 10 hari aktivitas ringan ini ternyata secara substansial dapat menaikkan tekanan pada sisi dalam kanalis karpalis yang di dalamnya terdapat nervus medianus. Berdasarkan penelitian di USA pada 102 tangan (92 orang) 4 total 81 tangan didapatkan CTS, dengan 21 tangan penderita terkontrol. Tekanan kanal tengah pada pasien dengan CTS 43,8 mmHg sampai dengan 24 mmHg 1. Penarikan dan penegangan kedua pergelangan tangan dan jari-jari secara kuat tahan 5 menit 2. Luruskan tangan dan lemaskan jari-jari 3. Kepalkan tinju dan tangan diluruskan 4. Luruskan tangan dan lemaskan jari-jari 5. Tinju tetap dikepalkan dengan pergelangan tangan diturunkan 5 hitungan 6. Latihan minimal selama 10 menit, kemudian biarkan tangan tergantung di sisi badan tanpa tenaga dan digoyang-goyangkan selama beberapa menit 7. Usahakan agar pergelangan tangan selalu dalam posisi netral 8. Perbaiki cara memegang atau menggenggam alat benda. Gunakanlah seluruh tangan dan jari-jari untuk menggenggam sebuah benda, jangan hanya menggunakan ibu jari dan telunjuk. 9. Batasi gerakan tangan yang repetitif. 10. Istirahatkan tangan secara periodik. 11. Kurangi kecepatan dan kekuatan tangan agar pergelangan tangan memiliki waktu untuk beristirahat. 12. Latih otot-otot tangan dan lengan bawah dengan melakukan peregangan secara teratur

Pengobatan

Beberapa orang dengan gejala ringan carpal tunnel syndrome dapat meringankan ketidaknyamanan mereka dengan mengambil istirahat lebih sering dan memberikan kompres dingin untuk mengurangi pembengkakan. Jika hal tersebut tidak dapat membantu dalam beberapa minggu, pilihan pengobatan tambahan termasuk belat pergelangan tangan, obat-obatan, dan operasi. Belat dan perawatan konservatif lainnya lebih mungkin untuk membantu jika hanya memiliki gejala ringan sampai sedang kurang dari 10 bulan.

1. Terapi non-bedah

Metode ini dapat meliputi: 1. Belat pergelangan tangan. 2. Obat anti inflammatory drugs (NSAID) 3. Kortikosteroid

2. Operasi

Jika gejala yang parah atau menetap setelah mencoba terapi non-bedah, operasi mungkin akan menjadi pilihan terbaik.

Tujuan dari operasi terowongan karpal adalah untuk mengurangi tekanan pada saraf median dengan memotong ligamentum menekan pada saraf. Beberapa teknik operasi tersebut dapat mencakup: 1. Endoscopic surgery 2. Open surgery

Pengobatan lain: 1. Konservatif : 1. Pemberian obat-obatan seperti vitamin B12 untuk jangka waktu yang panjang 2. Pemakaian bidai pada lengan bawah 3. Injeksi lokal hidrokortison/ lnjeksi steroid. Deksametason 1-4 mg 1 atau hidrokortison 10-25 mg atau metilprednisolon 20 mg atau 40 mg diinjeksikan ke dalam terowongan karpal dengan menggunakan jarum no.23 atau 25 pada lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah medial tendon musculus palmaris longus. Bila belum berhasil, suntikan dapat diulangi setelah 2 minggu atau lebih. Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila hasil terapi belum memuaskan setelah diberi 3 kali suntikan. 4. Istirahatkan pergelangan tangan.

5. Obat anti inflamasi non steroid. 6. Kontrol cairan, misalnya dengan pemberian diuretika. 7. Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa salah satu penyebab STK adalah defisiensi piridoksin sehingga mereka menganjurkan pemberian piridoksin 100300 mg/hari selama 3 bulan. Tetapi beberapa penulis lainnya berpendapat bahwa pemberian piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat menimbulkan neuropati bila diberikan dalam dosis besar. 8. Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan.

2. Operatif : Tindakan operatif yang dapat dilakukan berupa dekompresi dan pemotongan retinaculum fleksor pada pergelangan tangan disertai dengan neurolis eksterna/interna pada nervus medianus. Semua perdarahan kecil harus diligasi agar tidak terjadi fibrosis di kemudian hari. Pada saat ini dengan kemajuan teknologi pembedahan, tindakan operasi dapat dilakukan denga artroskopi untuk membebaskan semua jepitan

KOMPLIKASIKomplikasi dari penyakit yaitu berkembangnya sindroma jebakan menjadi neuropati yang kronik sehingga menghasilkan manifestasi berupa serangan paroksismal yaitu perasaan seperti ditusuk-tusuk dan dapat meluas diluar saraf dan akar-akar saraf yang relevan. Kebanyakan operasi dekompresi dilakukan dengan aman. Komplikasi operasi berupa anesthesia dan pergeseran syaraf jarang. Kerusakan dari syaraf sekitar dan arteri dapat terjadi setelah operasi. Infeksi setelah operasi dapat terjadi dan memicu rekurensi dari sindroma jebakan. Pada kasus seperti ini, eksplorasi ulang harus sering di lakukan mencegah komplikasi dan untuk mendapatkan hasil yang lebih maksimal

Komplikasi dari CTS adalah atrofi otot-otot thenar, kelemahan otot-otot thenar, dan ketidak mampuan tangan untuk melakukan aktifitas.

EPIDEMOLOGISTK adalah entrapment neuropathy yang paling sering dijumpai 1.5-11. Nervus medianus mengalami tekanan pada saat berjalan melalui terowongan karpal di pergelangan tangan menuju ke tangan. Penyakit ini biasanya timbul pada usia pertengahan. Wanita lebih banyak menderita penyakit ini daripada pria. Umumnya pada keadaan awal bersifat unilateral tetapi kemudian bisa juga bilateral. Biasanya lebih berat pada tangan yang dominan. Pada beberapa keadaan tertentu, misalnya pada kehamilan, prevalensinya sedikit bertambah.

DIAGNOSA BANDING Cervical Radyculopathy. Biasanya keluhannya berkurang bila leher diistirahatkan dan bertambah bila leher bergerak. Distribusi gangguan sensorik sesuai dermatomnya. Inorahic Outlet Syndrome. Dijumpai atrofi otot-otot tangan lainnya otot-otot thenar. Gangguan sensorik dijumpai pada sisi ulnaris di tangan dan lengan bawah. Pronator teres syndrome. Keluhannya lebih menonjol pada rasa nyeri di telapak tangan daripada STK karana cabang nervus medianus ke kulit telapak tangan tidak melalui terowongan karpal. De Quervains syndrome. Tenosinovitis dari tendon muskulus abduktor pollicis longus dan ekstensor pollicis brevis, biasanya akibat gerakan tangan yang repetitif. Gejalanya adalah rasa nyeri dan nyeri tekan pada pergelangan tangan di dekat ibu jari. KHS normal. Finkelsteins test: palpasi otot abduktor ibu jari pada saat abduksi pasif ibu jari, positif bila bertambah nyeri.

Hubungan dengan Pekerjaan: Berbagai pekerjaan yang banyak menggunakan tangan dalam jangka waktu lama, sering dihubungkan dengan terjadinya sindroma terowongan karpal. Pekerjaan yang dimaksud umumnya menggunakan kombinasi antara kekuatan dan pengulangan gerakan yang sama pada jari-jari dan tangan, selama periode waktu yang lama. Sindroma terowongan karpal dapat pula tercetus akibat paparan terhadapgetaran/vibrasi (misalnya pekerjaan pengeboran), atau akibat kesalahan posisi tangan yang tidak ergonomis (misalnya pekerjaan dengan komputer), yang terjadi dalam jangka waktu lama. Beberapa jenis pekerjaan yang dapat menjadi faktor risiko tercetusnya sindroma terowongan karpal antara lain : pengemasan bahan makanan, pengecoran atau pengeboran, penggergajian, perakitan mesin, pekerja pos, dokter gigi dan/atau teknisi gigi, pekerjaan dengan komputer, dekorator, produksi pakaian jadi, pekerjaan kayu (bertukang), dan lain-lain.