FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA BARU (CASIS) SMA NEGERI 6 PALU

TAHUN PELAJARAN 2009/2010

Nomor Pendaftaran : …… 1. Nama

2. Tempat dan Tanggal lahir

3. Jenis Kelamin

4. a. A l a m a t.

b. Kelurahan / Desa

c. Kecamatan

d. No. Telepon Rumah/HP

5. A g a m a.

6. Asal Sekolah

7. Nomor dan Tahun Ijazah SMP/MTs

8. Nomor Induk Siswa Nasional

9. a. Jumlah Nilai UN

b. Jumlah Nilai US

10. Nama Orang Tua/Wali

11. Alamat Orang Tua/Wali

12. Pekerjaan Orang Tua/Wali

13. Sebagai persyaratan saya lampirkan

a. Foto Copy Ijazah

b. Map biasa warna kuning

c. Map biasa warna merah

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

3 lembar

3 buah (perempuan)

3 buah (laki-laki)

Palu, 2009

Pendaftar,

……………………………

Yang menerima,

……………………………

NIP.

Mengetahui/menyetujui :

Orang Tua / Wali

……………………………

Pas Foto 3 X 4