11

RADIOTERAPI PADA RADIOTERAPI PADA CA GENITALIA PRIA DAN CA GENITALIA PRIA DAN

WANITAWANITA

dr. Narno Budianto, Sp. R (K) Onk. Raddr. Narno Budianto, Sp. R (K) Onk. Rad

BAGIAN RADIOLOGI

RSU Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

2005

22

33

CA CERVIXCA CERVIXDEFINISI :DEFINISI :ANGKA KEJADIAN :ANGKA KEJADIAN :STADIUM :STADIUM : CIN : CERVICAL INTRA EPITHELIALCIN : CERVICAL INTRA EPITHELIAL I Displasi Conjungtiva Ringan I Displasi Conjungtiva Ringan II Displasi Conjungtiva BeratII Displasi Conjungtiva Berat

STADIUM FICO Th 2002STADIUM FICO Th 2002Stad I : Terbatas pada cervix ( Ke corpus Stad I : Terbatas pada cervix ( Ke corpus diabaikan)diabaikan) Ia : Micro InvasivIa : Micro Invasiv Ib : Microscopis dan micro invasif lebih jauhIb : Microscopis dan micro invasif lebih jauh

44

Stad II : Meluas ke Cervix s/d 2/3 prox vaginaStad II : Meluas ke Cervix s/d 2/3 prox vagina IIa : Para metrium bebasIIa : Para metrium bebas IIb : Para metrium sudah terkena, tetapi IIb : Para metrium sudah terkena, tetapi tidak sampai ke dinding panggultidak sampai ke dinding panggul

Stad III : Ca sampai ke dinding panggulStad III : Ca sampai ke dinding panggul Rectal toucher tak ada celahRectal toucher tak ada celah 1/3 distal vagina (+)1/3 distal vagina (+) Hydronephrosis dan disfungsi ganjalHydronephrosis dan disfungsi ganjal IIIa : Belum sampai dinding panggulIIIa : Belum sampai dinding panggul IIIb : Sudah sampai dinding panggul, IIIb : Sudah sampai dinding panggul, Hydronephrosis (+)Hydronephrosis (+)

55

Stadium IV : Meluas keluar pelvis kecilStadium IV : Meluas keluar pelvis kecil IVa : meluas ke buli-buli dan rectumIVa : meluas ke buli-buli dan rectum IVb : ke organ jauhIVb : ke organ jauh

Untuk screning dilakukan : Untuk screning dilakukan : Pap smearPap smear untuk untuk mengetahui ada sel ganas apa tidakmengetahui ada sel ganas apa tidak* * Untuk Stad IIIb dilakukan pemeriksaan : Untuk Stad IIIb dilakukan pemeriksaan : - BNO- BNO - IVP- IVP - USG abdomen- USG abdomen* * Untuk Stad IVa dilakukan : Untuk Stad IVa dilakukan : - Rectoscopy untuk pemeriksaan rectum- Rectoscopy untuk pemeriksaan rectum - Cytoscopy untuk pemeriksaan buli-buli- Cytoscopy untuk pemeriksaan buli-buli

66

Kanker cervix mempunyai insiden yang tinggi di Kanker cervix mempunyai insiden yang tinggi di negara berkembang dan menempati urutan negara berkembang dan menempati urutan pertama, sedang di negara maju menempati urutan pertama, sedang di negara maju menempati urutan ke 10 dan secara keseluruhan menempati urutan ke 10 dan secara keseluruhan menempati urutan ke -5ke -5PREDISPOSISI :PREDISPOSISI : - Banyak anak- Banyak anak - Sosek rendah- Sosek rendah - Banyak menyusui- Banyak menyusui - Kawin dengan pasangan yang istrinya - Kawin dengan pasangan yang istrinya meninggal karena Ca Cervixmeninggal karena Ca Cervix - Pernah terkena Herpes Simplex- Pernah terkena Herpes Simplex - Berganti-ganti pasangan- Berganti-ganti pasangan

77

KEBIJAKAN RADIASI :KEBIJAKAN RADIASI :

1. Radio Terapi Kuratif :1. Radio Terapi Kuratif :

- Stadium I, II, IIIa, IIIb- Stadium I, II, IIIa, IIIb

- Stadium IV a (Kuratif percobaan)- Stadium IV a (Kuratif percobaan)

2. Radio Terapi paliatif : B = Paliatif2. Radio Terapi paliatif : B = Paliatif

88

SASARAN :SASARAN :a. RT Kuratif :a. RT Kuratif : - Tumor Primer- Tumor Primer - KGB Panggul- KGB Panggul - a. Obturatoria- a. Obturatoria - b. Iliaca Comunis- b. Iliaca Comunis

b. RT Boster :b. RT Boster : - Tumor primer- Tumor primer - Intra Caviter- Intra Caviter Stadium I IIa - Menolak operasiStadium I IIa - Menolak operasi - Tumor > 4 cm- Tumor > 4 cm - Ada kontra indikasi anestesi- Ada kontra indikasi anestesi Stadium IIb, III, IV Dengan ulkus yang dalamStadium IIb, III, IV Dengan ulkus yang dalam RTx Externa Tumor PrimerRTx Externa Tumor Primer

99

c. RTx Paliatif :c. RTx Paliatif : - Stadium IVb - Stadium IVb - Residif Rtx Individual- Residif Rtx Individual Post OpPost Op RTx Post Histerektomi tanpa/denganRTx Post Histerektomi tanpa/dengan LimpadenopatiLimpadenopati - Meta kelenjar (+)- Meta kelenjar (+) - Tepi sayatan tidak bebas tumor- Tepi sayatan tidak bebas tumor - Residif lokal- Residif lokal

Yang sudah RTx Low Dose RateYang sudah RTx Low Dose Rate Dosis 6500 cGyDosis 6500 cGy RTx Eks - ParametriumRTx Eks - Parametrium - KGB Panggul - KGB Panggul

1010

PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN

Stad 0 –IStad 0 –I : dilakukan Conisasi : dilakukan ConisasiStad I – IIa : Stad I – IIa :

- Operasi/radiasi hasil sama- Operasi/radiasi hasil sama - Untuk yang Post op dosis terapi radiasi- Untuk yang Post op dosis terapi radiasi 5000 cGy5000 cGy - Untuk yang tanpa operasi, dosis terapi- Untuk yang tanpa operasi, dosis terapi radiasi 4600 cGyradiasi 4600 cGy

Stad IIb – IIIbStad IIb – IIIb : - tidak bisa dioperasi : - tidak bisa dioperasi - terapi radiasi dosis 5000 cGy- terapi radiasi dosis 5000 cGy

1111

Stad IVa :Stad IVa : - hanya radiasi - hanya radiasi

- Dinamakan Kuratif Percobaan- Dinamakan Kuratif Percobaan

artinya : diberi dosis 4000 cGyartinya : diberi dosis 4000 cGy

dahulu dan bila respon (+) dosisdahulu dan bila respon (+) dosis

ditambah sampai 5000 cGy. Biladitambah sampai 5000 cGy. Bila

respon (-) dosis tetap 4000 cGy respon (-) dosis tetap 4000 cGy

dan dianggap metastase jauh, dan dianggap metastase jauh,

namanya Paliatifnamanya Paliatif

Stad IVb :Stad IVb : - Radiasi Paliatif 4000 cGy - Radiasi Paliatif 4000 cGy

1212

Jadi terapi pada Ca Cervix meliputi :Jadi terapi pada Ca Cervix meliputi :

- Conisasi/Pengerokan- Conisasi/Pengerokan

- Bedah- Bedah

- Radiasi- Radiasi

- Kemoterapi- Kemoterapi

1313

TEKNIK RADIASITEKNIK RADIASI

- Co 60Co 60 - Gamma - Gamma - Whole Pelvis- Whole Pelvis - Plan Paralel- Plan Paralel - Box System- Box System- LINEC (Linear Accerelator)LINEC (Linear Accerelator) - Elektron- Elektron - Proton- Proton- RT BOOSTERRT BOOSTER * (Tumor Primer) * (Tumor Primer) 200 cGy/x Dosis total 2000- 200 cGy/x Dosis total 2000- 3000 cGy3000 cGy * Pesawat Co 60* Pesawat Co 60 Lineac (Proton)Lineac (Proton)

1414

1. Radiasi External :1. Radiasi External : - Tumor Bed (dosis 2/3 dosis primer)- Tumor Bed (dosis 2/3 dosis primer) - Box sistem- Box sistem

2. Brachi terapi :2. Brachi terapi : - Intra Caviter/Intra Luminar- Intra Caviter/Intra Luminar - Interstitiel/Implantasi- Interstitiel/Implantasi - Kontak- Kontak Efek Samping Brachi terapi :Efek Samping Brachi terapi : - Fistula- Fistula - Necrose- Necrose - Melena- Melena Kurva Isodus seperti Kurva Isodus seperti Buah Peer Buah Peer

1515

KEMORADIASI MMC + 5 FUKEMORADIASI MMC + 5 FU

PERMASALAHAN :PERMASALAHAN : Ca Cervix dengan hamil tergantung :Ca Cervix dengan hamil tergantung : 1. Umur Kehamilan 1. Umur Kehamilan 2. Stadium saat ditemukan2. Stadium saat ditemukan 3. Indikasi suami/pasangan3. Indikasi suami/pasangan 4. Kemauan penderita4. Kemauan penderita

Faktor Resiko :Faktor Resiko : 1. Kawin muda1. Kawin muda 2. Ganti-ganti pasangan2. Ganti-ganti pasangan 3. Infeksi herpes simplex3. Infeksi herpes simplex 4. Banyak anak4. Banyak anak 5. Kawin dengan orang yang istrinya pernah terkena5. Kawin dengan orang yang istrinya pernah terkena

1616

Penyebaran Ca Cervix :Penyebaran Ca Cervix : 1. Hematogen1. Hematogen 2. Percontinoatum2. Percontinoatum 3. Lymphogen3. Lymphogen I – IIa LymfoginI – IIa Lymfogin IIb – IV Melalui Plexus BatsonIIb – IV Melalui Plexus Batson

Gejala :Gejala : - Post Coital Bledding- Post Coital Bledding - Perdarahan- Perdarahan - Keputihan : berwarna, berbau, gatal- Keputihan : berwarna, berbau, gatal

1717

Ca CervixCa Cervix1. STAD I – IIa :1. STAD I – IIa :

a. OPERASIa. OPERASI - Radiasi (-)- Radiasi (-) - Radiasi (+)- Radiasi (+) Indikasi RTx Ekst 5000 cGy.Indikasi RTx Ekst 5000 cGy. PA PA – Diff buruk– Diff buruk - Adeno Ca- Adeno Ca - Adeno Squamosa- Adeno Squamosa - KGB (+)- KGB (+) - Tepi sayatan tidak bebas tumor- Tepi sayatan tidak bebas tumor Radiasi Eksternal + BrRadiasi Eksternal + Br 2x Ovoid saja2x Ovoid saja Jika tepi sayatan tidak bebas tumorJika tepi sayatan tidak bebas tumor

1818

b. Radiasi kuratif/tanpa operasi b. Radiasi kuratif/tanpa operasi - R Ekst 4600 cGY- R Ekst 4600 cGY - R Por 2 x 800 cGy- R Por 2 x 800 cGy OK : OK : - Indek obesity > 0,65- Indek obesity > 0,65 - Usia > 60 th- Usia > 60 th - KU buruk- KU buruk - KI Anastesi- KI Anastesi - Massa tumor > 4 cm- Massa tumor > 4 cm - Penderita menolak Op- Penderita menolak Op

c. Operasi + radiasic. Operasi + radiasi - - Tepi sayatan tidak bebas tumorTepi sayatan tidak bebas tumor - Diff buruk- Diff buruk

d. Operasi Tanpa radiasid. Operasi Tanpa radiasi - Tepi sayatan bebas tumor- Tepi sayatan bebas tumor - Diff baik- Diff baik

1919

II. IIb – IVII. IIb – IV KuratifKuratif IIb – IIIbIIb – IIIb RTx Ekst 5000 cGYRTx Ekst 5000 cGY RTx Br 2x850 cGyRTx Br 2x850 cGy IVaIVa Kuratif percobaan Kuratif percobaan Radiasi Ekst 4000 cGyRadiasi Ekst 4000 cGy Respon (+) Respon (-)Respon (+) Respon (-)

R Kuratif R Paliatif R Kuratif R Paliatif

RTx Ekst 5000cGy RTx Ekst 4000 cGyRTx Ekst 5000cGy RTx Ekst 4000 cGy Rtx Br 2x850 cGy RTx Br (-)Rtx Br 2x850 cGy RTx Br (-)

- Rectoscopy- Rectoscopy - Cytoscopy- Cytoscopy

2020

PRE OPERASI RADIASIPRE OPERASI RADIASI- Untuk tumor-tumor yang bisa dioperasi Untuk tumor-tumor yang bisa dioperasi

tetapi besar, misalnya : tipe Barrel Shapetetapi besar, misalnya : tipe Barrel Shape- 4500 cGy tumor mengecil RTx saja4500 cGy tumor mengecil RTx saja

tumor tidak mengecil RTx sajatumor tidak mengecil RTx saja- Pasien IIbPasien IIb

Setelah dosis RTx 4500 – 5000 cGySetelah dosis RTx 4500 – 5000 cGy

Respon Radiasi (-) Operasi (Debulking)Respon Radiasi (-) Operasi (Debulking)

2121

Ca OVARIUMCa OVARIUM

STEGING (FIGO 87)STEGING (FIGO 87)

Kebijaksanaan Terapi :Kebijaksanaan Terapi :

- Stad I – II- Stad I – II Drug of Choice BedahDrug of Choice Bedah

1. Bilateral salpingo oophereksis1. Bilateral salpingo oophereksis

2. PAN Histerektomi2. PAN Histerektomi

3. Omentektomi3. Omentektomi

4. Apendiktomi4. Apendiktomi

2222

- Stad III- Stad III ( 1-4) Debulking, Limpadenectomi( 1-4) Debulking, Limpadenectomi

- Post Op- Post Op RTx EkstRTx Ekst

Ajuvan CTxAjuvan CTx CAP CAP

- RTx Ekst- RTx Ekst Whole AbdomenWhole Abdomen : :

- Block hepar dari awal- Block hepar dari awal

- Batas-batas : - Batas-batas :

Atas Cupula Diafragma Ka KiAtas Cupula Diafragma Ka Ki

Lat Di luar PeritoniumLat Di luar Peritonium

Bwh Tepi Bwh For.Bwh Tepi Bwh For.

ObturatoriaObturatoria

- Dosis 3000 – 5000 cGy stlh 3000 lanjut- Dosis 3000 – 5000 cGy stlh 3000 lanjut

Whole PelvisWhole Pelvis

- Setelah 2000 cGy Block Ginjal- Setelah 2000 cGy Block Ginjal

2323

MONITORING :MONITORING : - Tumor marker- Tumor marker OvariumOvarium CEA 125CEA 125 Chorio CaChorio Ca Beta HSGBeta HSG MCAMCA - Histologis :- Histologis : 1. Epitelial 90%1. Epitelial 90% + Adenocerosum+ Adenocerosum + Adenomusinum+ Adenomusinum + Endometrial+ Endometrial + Undiff Ca+ Undiff Ca + Clear Ca+ Clear Ca 2. Sex Cord Stromal2. Sex Cord Stromal 3. Germ cell Tumor3. Germ cell Tumor

2424

- 5 YSR GR III 36%, II 79%, I 100%5 YSR GR III 36%, II 79%, I 100%- ASCITES < 1000 cc, 5 YSR 18 bln matiASCITES < 1000 cc, 5 YSR 18 bln mati- ASCITES > 1000 cc, 5 YSR 5 bln matiASCITES > 1000 cc, 5 YSR 5 bln mati

2525

Ca Corpus UteriCa Corpus Uteri

STAGINGSTAGING lihat buku lihat buku

KLASIFIKASI HISTOLOGIS :KLASIFIKASI HISTOLOGIS :

G1 : diferensiasi BaikG1 : diferensiasi Baik

G2 : Diferensiasi SedangG2 : Diferensiasi Sedang

G3 : Diferensiasi JelekG3 : Diferensiasi Jelek

2626

PENANGANAN :PENANGANAN :

- Utama- Utama : : Operasi (Histerektomi)Operasi (Histerektomi)

RTx Eks mirip Ca CxRTx Eks mirip Ca Cx

Dosis 5000 cGy (Whole Pelvis)Dosis 5000 cGy (Whole Pelvis)

- Tumor In Operabel- Tumor In Operabel

RTx Ekst 5000 cGy + BrachiRTx Ekst 5000 cGy + Brachi

- - Hormonal TxHormonal Tx DepoproveraDepoprovera

CTx Tidak banyak membantu, hanya CTx Tidak banyak membantu, hanya

sebagai Ajuvan Terapi, sebaiknya mengandungsebagai Ajuvan Terapi, sebaiknya mengandung

CisplatinCisplatin

2727

KLINIS :KLINIS : Meno MethorhagiaMeno Methorhagia

DETEKSIDETEKSI : : CurataseCuratase

PREDISPOSISI :PREDISPOSISI :

- Lama kontak estrogen- Lama kontak estrogen

- Diabetes- Diabetes

- Obesitas- Obesitas

- Hipertensi- Hipertensi

2828

INDIKASI RADIKAL RTx POST OPINDIKASI RADIKAL RTx POST OP

1.1. Moderate Poorly DeffModerate Poorly Deff

2.2. Menembus Myometrium 1/3 bagianMenembus Myometrium 1/3 bagian

3.3. Stadium II dan IIIStadium II dan III

4.4. Tepi sayatan tidak bebas tumor Tepi sayatan tidak bebas tumor

5.5. Invasi ke Pembuluh darahInvasi ke Pembuluh darah

2929

TUMOR TESTISTUMOR TESTIS

EPIDEMOLOGIEPIDEMOLOGI - Jarang - Jarang - Usia 15 – 34 th- Usia 15 – 34 th - Causa tak jelas kemungkinan Ok Undescended- Causa tak jelas kemungkinan Ok Undescended TestisTestis - Dugaan :- Dugaan : * Criptor Chrismus Testis* Criptor Chrismus Testis * Sel-sel germinal yang abnormal* Sel-sel germinal yang abnormal * Temperatur naik* Temperatur naik * Gangguan aliran darah, Endokrin* Gangguan aliran darah, Endokrin * Disgenesis Gonad* Disgenesis Gonad

3030

HISTOGENESISHISTOGENESIS

Tumor primer asal dari jaringan GonadTumor primer asal dari jaringan Gonad

tumbuh dari sel Germinaltumbuh dari sel Germinal

3131

GERM CELL (Radio sensitive)

GERMINOMA TUMOR of TOTIPOTENTIAL CELL(Embrionic Ca)

Extra Embrionic Tissue Embrionic Tissue

Tropoblast Yolk Sac

Chorio Ca Yolk Sac Ca

Ectoderm Mesoderm Entoderm

Teratoma

3232

STADIUM KLINIS STADIUM KLINIS lihat bukulihat buku

KLASIFIKASI HISTOLOGISKLASIFIKASI HISTOLOGIS

- Seminoma- Seminoma FSH naik FSH naik

- Seminoma Spermatosik- Seminoma Spermatosik AFP 7 HCG (+) AFP 7 HCG (+)

- Ca embrional- Ca embrional AFP Tinggi, HCG (-) AFP Tinggi, HCG (-)

- Yolk Sac Tumor- Yolk Sac Tumor AFP Tinggi, HCG (-) AFP Tinggi, HCG (-)

- Embrional - Embrional

- Chorio Ca- Chorio Ca HCG Sanngat Tinggi, AFP (-) HCG Sanngat Tinggi, AFP (-)

3333

RTx :RTx : - Tumor Primer Orchidectomi Radical- Tumor Primer Orchidectomi Radical - RTx Inguinal- RTx Inguinal - RTx Scrotom- RTx Scrotom

SIFAT :SIFAT : Tumor Seminoma :Tumor Seminoma : - Tendensi penyebaran Lymfogen- Tendensi penyebaran Lymfogen - Sangat radio sensitif- Sangat radio sensitif - Progmosa baik- Progmosa baik Non Seminoma/Campuran : Non Seminoma/Campuran : Metastase ke Viscera & ParuMetastase ke Viscera & Paru Polame tastase :Polame tastase : - Terutama - Terutama melalui saluran Lymphe melalui saluran Lymphe - Hematogen * Primer dari testis ke paru-- Hematogen * Primer dari testis ke paru- paruparu * Sekunder melalui kelenjar* Sekunder melalui kelenjar CTx – Alkylating : - VannCTx – Alkylating : - Vann - MVPA- MVPA Kombinasi : - CUB/AUBKombinasi : - CUB/AUB - Remisi Total > 90%- Remisi Total > 90%

3434