bupati sorong,

S A L I N A N

BUPATI SORONG

PROVINSI PAPUA BARAT

PERATURAN BUPATI SORONG

NOMOR 17 TAHUN 2016

TE N TA N G

TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS C KABUPATEN SORONG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI SORONG,

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit yang memiliki peran strategis

memberikan pelayanan pada masyarakat dalam mempercepat

peningkatan derajat kesehatan masyarakat melalui pelayanan

kesehatan berkualitas, dipandang perlu dengan dukungan

pembiayaan yang optimal baik melalui anggaran pemerintah

maupun melalui pendapatan langsung dari masyarakat untuk

menghasilkan pelayanan kesehatan yang berkualitas;

b. bahwa penetapan tarif Rumah Sakit adalah untuk

meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan memberikan

kepastian hukum dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan

maka perlu dilakukan pengaturannya;

c. bahwa sesuai dengan ketentuan Pasal 51 Undang-Undang

Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit disebutkan bahwa

Pendapatan Rumah Sakit Publik yang dikelola Pemerintah dan

Pemerintah Daerah digunakan secara langsung seluruhnya

untuk operasional Rumah Sakit dan tidak dapat dijadikan

pendapatan Negara atau Pemerintah Daerah perlu pengaturan

lebih lanjut untuk pelaksanaan tarif Rumah Sakit;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan

Peraturan Bupati Sorong tentang Tarif Pelayanan Kesehatan

Pada Rumah Sakit Umum Daerah Kelas C Kabupaten Sorong;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1969 tentang Pembentukan

Propinsi Otonomi Irian Barat dan Kabupaten-kabupaten

Otonomi di Propinsi Irian Barat (Lembaran Negara Tahun 1969

Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Nomor 2907);

2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 4456);

3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang

Penyelenggaran Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi,

Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 3851);

4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang

Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor

76, Tambahan Lembaran Negara Nomor 2907);

5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

6. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

7. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5256);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;


Pengelola Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik

Indonesian Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4578);


Pembagian Urusan Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintah

Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4737);


Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005

Tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;

12. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013

Nomor 29) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan

Presiden Nomor 111 Tahun 2013 (Lembaran Negara Republik

IndonesiaTahun 2013 Nomor 255);

13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007

tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan

Layanan Umum Daerah;

14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang

Pelayanan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik

Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400);


Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional;


Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan

Program Jaminan Kesehatan;

17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015

tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara

Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);

18. Peraturan Daerah Kabupaten Sorong Nomor 32 Tahun 2008

tentang Pembentukan Susunan Organisasi Dan Tata Kerja

Badan Perencanaan Pembangunan Dan Penanaman Modal

Daerah, Inspektoran Dan Lembaga Teknis Daerah Daerah

Kabupaten Sorong sebagaimana telah diubah dengan Peraturan

Daerah Kabupaten Sorong Nomor 7 Tahun 2015 tentang

Perubahan Ketiga Atas Peraturan Daerah Kabupaten Sorong;

19. Peraturan Bupati Sorong Nomor 420 Tahun 2008 Tentang

Penjabaran Uraian Tugas Pokok Dan Fungsi Rumah Sakit

Umum Daerah Kabupaten Sorong;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KELAS C KABUPATEN SORONG

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Sorong.

2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Sorong.

3. Bupati adalah Bupati Sorong.

4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah

Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Sorong.

5. Rumah Sakit atau yang disebut Rumah Sakit Umum Daerah, selanjutnya

disingkat RSUD, adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kelas C Kabupaten

Sorong.

6. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kelas C Kabupaten

Sorong.

7. Unit Cost adalah perhitungan biaya riil yang dikeluarkan untuk

melaksanakan satu unit/satu jenis pelayanan tertentu di rumah sakit yang

teridiri dari biaya langsung maupun tidak langsung.

8. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan bidang kesehatan

yang diberikan kepada seseorang atau sekelompok orang atau masyarakat

dalam rangka obsevasi, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi

medik termasuk pelayanan penunjang kesehatan.

9. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi,

pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan pelayanan

kesehatan lainnya tanpa tinggal atau menginap di rumah sakit (out Patient).

10. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan dengan menginap di RSUD.

11. Pelayanan Rawat Sehari(One Day Care) adalah pelayanan kepada pasien untuk

observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan

kesehatan lain dan menempati tempat tidur kurang dari satu hari.

12. Pelayanan tindakan khusus adalh kesehatan yang bersifat tindakan dan

pemeriksaan penunjang kesehatan. 13. Pelayanan gawat darurat adalahpelayanan tindakan medis segera berdasar

keadaan klinis pasien guna penyelamatan nyawa dan pencegahan kecacatan

lebih lanjut.

14. Perwatan intensif adalah perawatan pada pasien yang memerlukan

intensifitas observasi fungsi organ-organ vital dengan menggunakan alat

kedokteran canggih secara terus menerus selama 24 jam.

15. Pelayanan Ambulans (ambulance service) adalah pelayanan mobilisasi

terhadap kegawatdaruratan termasuk evakuasi medik dan/atau pelayanan

rujukan pasien dari tempat tinggal pasien ke rumah sakit dan atau

pelayanan rujukan pasien dari rumah sakit ke rumah sakit lain atau ke

rumah pasien atau ke tempat tertentu yang dituju.

16. Pelayanan Forensik dan Medico Legal adalah pelayanan kesehatan yang

diberikan yang berkaitan dengan pembuatan visum dan kepentingan hukum.

17. Pelayanan Jenazah adalah pelayanan yang diberikan untuk penyimpanan

jenazah dan pelayanan lainnya terhadap jenazah.

18. Pelayanan penunjang diagnostik adalah pelayanan yang bersifat tindakan

pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosa dan evaluasi terapi.

19. Tindakan medik operatif adalah tindakan invasif atau tindakan pembedahan

yang menggunakan pembiusan umum atau pembiusan lokal. Tindakan

medik operatif terdiri dari tindakan medik non elektif yaitu tindakan

pembedahan yang harus segera dilakukan karena unsur kegawat

daruratnya, dan tindakan medik operatif yaitu tindakan pembedahan yang

dipersiapkan dan terjadwal.

20. Tenaga medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi

spesialis yang bertugas dan atau bekerja pada pemerintah daerah.

21. Jasa Sarana rumah sakit adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit

atas pemakaian sarana, fasilitas rumah sakit, bahan, obat-obatan tertentu,

bahan kimia, alat kesehatan habis pakai, bahan nonmedis habis pakai dan

bahan lainnya yang digunakan langsung maupun tak langsung dalam

rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi.

22. Jasa Pelayanan adalah imbalan atas pelayanan yang diberikan oleh tenaga-

tenaga dokter/keperawatan/kebidanan, tenaga administrasi dan tenaga

kesehatan lainnya kepada pasien dalam rangka imbalan dari pelayanan dan

atau tindakan medik, asuhan keperawatan/kebidanan, tindakan

keperawatan/kebidanan, adminstrasi dan/atau pelayanan lainnya.

23. Tarif pelayanan kesehatan yang selanjutnya disebut tarif adalah imbalan

atas barang dan/atau jasa yang diberikan oleh rumah sakit termasuk

imbalan hasil yang wajar dari investasi dana, deapat bertujuan untuk

menutup seluruh atau sebagian dari biaya per unit pelayanan.

24. Pengobatan adalah upaya memulihkan kesehatan pasien yang dibrikan oleh

dokter atau oleh perawat/bidan atas pelimpahan wewenang dokter.

25. Asuhan keperawatan adalah tindakan komprehensif yang dilakukan oleh

tenaga keperawatan.

26. Visite adalah pemeriksaan rutin secara langsung terhadap pasien rawat inap

oleh dokter

27. Tindakan medis adalah semua tindakan yang bertujuan untuk diagnosa,

terapi, pengobatan, pemulihan keadaan cacat badan atau jiwa, pencegahan

dan peningkatan kesehatan yang dilakukan oleh dokter yang mempunyai

keahlihan atau wewenang untuk itu.

28. Konsultasi medik adalah upaya untuk mendapatkan keputusan medik

dalam rangka menegakkan diagnosa.

29. Pelayanan konsultasi khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam

bentuk konsultasi psikologi, gizi dan konsultasi lainnya.

30. Rehabilitasi medik adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk

pelayanan fisioterapi, terapi okupasi, terapi bicara, ortetik / protetik,

bimbingan sosial medis dan jasa psikologi terapi.

BAB II

NAMA, OBYEK DAN SUBYEK TARIF

Pasal 2

(1) Dengan nama Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Badan Layanan Umum

Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Kelas C, dilakukan pungutan atas jasa

pelayananan Kesehatan pada RSUD.

(2) Obyek Tarif adalah setiap orang yang mendapat pelayanan fasilitas kesehatan

yang ada dalam RSUD.

(3) Subyek Tarif adalah setiap orang pribadi atau badan yang memperoleh

pelayanan kesehatan pada RSUD.

Pasal 3

Pelayanan kesehatan bagi setiap orang yang tidak mampu/miskin disesuaikan

dengan program pemerintah yang berlaku.

BAB III

STANDAR PELAYANAN

Pasal 4

(1) Rumah sakit dalam memberikan pelayanan menggunakan standar pelayanan

minimal yang ditetapkan oleh Bupati sesuai dengan kewenangannya

berdasarkan pelayanan minimal yang penetapannya oleh Pemerintah dan

Kementrian Kesehatan.

(2) Standar pelayanan minimal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat

diusulkan oleh Direktur rumah sakit kepada Bupati untuk ditetapkan.

(3) Standar pelayanan minimal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)

harus mempertimbangkan kualitas pelayanan, pemerataan dan kesetaraan

pelayanan, biaya serta kemudahan untuk mendapatkan pelayanan.

BAB IV

GOLONGAN TARIF

Pasal 5

Tarif pelayanan kesehatan digolongkan sebagai Tarif Jasa Umum.

BAB V

CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNA JASA

Pasal 6

Cara mengukur tingkat pengguna jasa pelayanan, pengobatan, perawatan dan

pelayanan kesehatan lain-lain pada RSUD adalah jangka waktu tertentu, jenis

peralatan yang digunakan dan bentuk pelayanan medik.

BAB VI

PENGHITUNGAN DAN POLA TARIF JASA PELAYANAN

Pasal 7

(1) Penghitungan biaya pada masing-masing unit pelayanan ditentukan dengan

memperhitungkan segala biaya riil dan atau juga disertai dengan perkiraan

biaya investasi barang yang digunakan

(2) Dasar Pola penghitungan biaya pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) ditentukan berdasarkan perhitungan unit cost masing-masing pelayanan.

BAB VII

PRINSIP YANG DIANUT DALAM PENETAPAN STRUKTUR

DAN BESARNYA TARIF

Pasal 8

(1) Prinsip penetapan tarif adalah bukan memperoleh keuntungan tetapi demi

keberlangsungan pelayanan kesehatan yang didasarkan pada prinsip

pelayanan berkualitas yang saling menguntungkan dan partispasif.

(2) RSUD memberikan pelayanan kepada pengguna jasa meliputi rawat darurat,

rawat jalan, rawat inap, Pelayanan Rawat Sehari { one day care }, penunjang

diagnostik, dan pelayanan penunjang lainnya.

(3) Pelayanan dan perawatan di RSUD ditetapkan sesuai fasilitas kelas

perawatan, sebagai berikut :

a. Kelas VIP A;

b. Kelas VIP B;

c. Kelas I;

d. Kelas II;

e. Kelas III;

f. High Care Unit (HCU); dan

g. Intensive Care Unit (ICU)/Neonatal Intensive Care Unit (NICU)/ Perinatal Intensive Care Unit (PICU).

BAB VIII

TARIF PENGOBATAN, PERAWATAN

DAN PELAYANAN KESEHATAN

Pasal 9

(1) Besar tarif pengobatan dan perawatan kesehatan lain-lain sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 2, Pasal 5 dan Pasal 8 adalah :

a. TARIF MASYARAKAT UMUM

1) TARIF RAWAT JALAN (PER KUNJUNGAN)

Kategori Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif

Pemeriksaan Medis dan Konsultasi Klinis

Rp 65.000 Rp 65.000 Rp 130.000

Pemeriksaan dan Konsultasi Rehabilitasi Medis

Rp 65.000 Rp 65.000 Rp 130.000

Pemeriksaan dan Konsultasi Fisioterapi

Rp 65.000 Rp 65.000 Rp 130.000

Konsultasi antar spesialis Rp 65.000 Rp 65.000 Rp 130.000

Konsultasi Gizi Rp 65.000 Rp 65.000 Rp 130.000

Catatan : Tarif tersebut belum termasuk : obat yang diresepkan, status baru rawat jalan dan dokumen medik, pemeriksaan penunjang dan

tindakan medis.

DIHITUNG TERSENDIRI

1. Status Baru rawat jalan bersama Dokumen Medik Rp 10.500

2. Status Baru rawat inap bersama dokumen medik Rp15.000

2) TARIF RAWAT INAP(PER HARI)

Tarif rawat inap meliputi biaya Jasa sarana termasuk akomodasi

perawatan, asuhan keperawatan/kebidanan dan jasa konsultasi medik termasuk pemeriksaan fisik, tidak termasuk tindakan medik, obat-obatan, pemeriksaan penunjang medik dan rehabilitasi medik.

No Kelas Perawatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif

1 Kelas III Rp 220.000 Rp 170.000 Rp 390.000

2 Kelas II Rp 230.000 Rp 180.000 Rp 410.000

3 Kelas I Rp 276.000 Rp 215.000 Rp 491.000

4 Pavilium A Rp 450.000 Rp 350.000 Rp 800.000

5 Pavilium B Rp 370.000 Rp 280.000 Rp 650.000

6 ICU Rp 430.000 Rp 700.000 Rp 1.130.000

7 ICCU Rp 430.000 Rp 700.000 Rp 1.130.000

8 NICU/PICU Rp 430.000 Rp 700.000 Rp 1.130.000

9 HCU Rp 450.000 Rp 350.000 Rp 800.000

10 NIFAS Rp 550.000 Rp 180.000 Rp 730.000

11 Isolasi Rp 230.000 Rp 180.000 Rp 410.000

Catatan : Tarif rawat inap bayi normal dan sehat sebesar 50% dari tarif ibunya sesuai kelas.

DIHITUNG TERSENDIRIJASA KONSULTASI SETELAH VISITE DILUAR JAM KERJA ATAS PERMINTAAN PENDERITA ATAU KARENA SUATU

KEGAWATAN

No Kelas Perawatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif

1 Kelas III - Rp 100.000.- Rp 100.000,-

2 Kelas II - Rp 150.000.- Rp 150.000.-

3 Kelas I - Rp 175.000.- Rp 175.000.-

4 Pavilium A - Rp 250.000.- Rp 250.000.-

5 Pavilium B - Rp 200.000.- Rp 200.000.-

6 ICU - Rp 175.000.- Rp 175.000.-

7 ICCU - Rp 175.000.- Rp 175.000.-

8 NICU/PICU - Rp 175.000.- Rp 175.000.-

9 HCU - Rp 150.000.- Rp 150.000.-

10 NIFAS - Rp 150.000.- Rp 150.000.-

11 Isolasi - Rp 180.000.- Rp 180.000.-

Catatan : Rujukan konsultasi dokter disesuaikan dengan jasa

konsultasi ruang perawatannya

3) TARIF INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

No Jenis Layanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif

1 One Day Care Rp 100.000 Rp 40.000 Rp 140.000

2 Rawat Jalan atau Observasi Rp 50.000 Rp 40.000 Rp 90.000

3 Rawat Inap Rp 100.000 Rp 180.000 Rp 280.000

4 Konsultasi Dokter Spesialis - Rp 100.000 Rp 100.000

5 Konsultasi Antar Dokter Spesialis

-

Rp 50.000 Rp 50.000

Catatan : Tarif tersebut belum termasuk : obat yang diresepkan, status

baru rawat jalan atau rawat Inap dan dokumen medik,

pemeriksaan penunjang dan tindakan medis.

4) TARIF TINDAKAN MEDIS

Tarif bagi tindakan medis sudah termasuk obat, alat medis habis pakai

dan alat kesehatan.

Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif

BEDAH UMUM

Aff Arch Barr Rp 39.580 Rp 1.757.204 Rp 1.796.784

Aff Arch Barr dan suspensi maksila

Rp 39.580 Rp 3.157.204 Rp 3.196.784

Amputasi AK Rp 1.503.194 Rp 4.473.581 Rp 5.976.775

Amputasi BK Rp 1.503.194 Rp 4.473.581 Rp 5.976.775

Amputasi Jari 1 jari (Lokal) Rp 28.392 Rp 1.755.167 Rp 1.783.559

Amputasi Jari 1 jari (umum) Rp 905.796 Rp 1.914.855 Rp 2.820.651

Amputation of digiti single Rp 28.209 Rp 2.455.134 Rp 2.483.343


Anal fistulectomy Rp 1.253.109 Rp 3.728.066 Rp 4.981.175

Anal fistulotomy Rp 1.253.109 Rp 3.728.066 Rp 4.981.175

Appendictomy Rp 1.273.614 Rp 3.381.798 Rp 4.655.412

Arteriovenous shunt (AV

Shunt) brakiosefalika Rp 39.838 Rp 3.507.251 Rp 3.547.089

Arteriovenous shunt (AV

Shunt) radiosefalika Rp 39.838 Rp 3.507.251 Rp 3.547.089

AV – Shunt (Lokal Anestesi) Rp 28.806 Rp 2.455.243 Rp 2.484.049

AV – Shunt (Lokal Anestesi) Rp 28.206 Rp 2.455.133 Rp 2.483.339

Batu Saluran Kemih (batu buli buli)

Rp 1.327.684 Rp 3.391.638 Rp 4.719.322

Batu Saluran Kemih (batu ureter batu ginjal)

Rp 1.959.016 Rp 3.506.541 Rp 5.465.557

Bilareral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans)

Rp 1.256.854 Rp 4.428.747 Rp 5.685.601

Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis not

otherwise specified

Rp 1.882.944 Rp 6.992.696 Rp 8.875.640

Bilateral radical mastectomy Rp 2.158.941 Rp 4.242.927 Rp 6.401.868

Bilateral repair of direct inguinal hemia with graft or

prosthetic

Rp 1.882.944 Rp 4.192.696 Rp 6.075.640

Bilateral repair of indirect

inguinal hemia Rp 1.882.944 Rp 4.192.696 Rp 6.075.640

Bilateral repair of indirect inguinal hemia with graft or prosthesis

Rp 1.882.944 Rp 4.192.696 Rp 6.075.640

Bilateral repair of inguinal hemia one direct and one

indirect with graft or

Rp 1.882.944 Rp 4.192.696 Rp 6.075.640

Bilateral simple mastectomy Rp 1.377.894 Rp 4.100.777 Rp 5.478.671

Biopsi terbuka tumor dinding thoraks

Rp 932.966 Rp 3.319.800 Rp 4.252.766

Biopsy insisional dengan

anastesi lokal Rp 28.209 Rp 1.755.134 Rp 1.783.343

Biopsy insisional dengan


Biopsy insisional dengan anastesi umum

Rp 905.796 Rp 1.914.855 Rp 2.820.651

Cholecystectomy Rp 1.739.149 Rp 5.216.525 Rp 6.955.674

Clipping Costae (diluar plate) Rp 908.096 Rp 4.365.273 Rp 5.273.369

Close Fraktur Humerus (Fiksasi with GIPS)

Rp 975.316 Rp 4.377.508 Rp 5.352.824

Closed Fraktur Cruris (Reposisi with gips)

Rp 883.876 Rp 5.060.865 Rp 5.944.741

closed Fraktur Cruris (Reposisi with sirkuler gipzona)

Rp 849.356 Rp 5.054.583 Rp 5.903.939

Closed Fraktur Femur (Reposisi with skin traksi)

Rp 850.000 Rp 3.654.700 Rp 4.504.700

Closed Fraktur Humerus

(Fiksasi with U-slep Gipsona) Rp 4.840 Rp 3.500.881 Rp 3.505.721

Closed reduction of

temporomandibular dislocation Rp 648.716 Rp 3.618.066 Rp 4.266.782

Closed reduction of

temporomandibular dislocation dengan pembiusan

Rp 926.346 Rp 3.668.595 Rp 4.594.941

Closure of anal fistula Rp 1.273.809 Rp 4.431.833 Rp 5.705.642

Closure of appendiceal fistula Rp 2.269.361 Rp 4.613.024 Rp 6.882.385

Closure of fistula of large intestine

Rp 1.757.089 Rp 5.569.790 Rp 7.326.879

Closure of fistula of small

intestine except duodenum Rp 2.269.361 Rp 5.663.024 Rp 7.932.385

Closure of intestinal stoma Rp 2.163.529 Rp 6.343.762 Rp 8.507.291

Closure of leceration of liver Rp 1.898.899 Rp 4.545.600 Rp 6.444.499

Colostomy Rp 2.139.701 Rp 5.639.426 Rp 7.779.127

Complete thyroidectomy Rp 930.086 Rp 3.669.276 Rp 4.599.362

Control ofhemorrhage of anus Rp 1.161.986 Rp 5.111.481 Rp 6.273.467

Debridemen Open Fraktur

Cruris + Gips Rp 1.636.149 Rp 5.547.779 Rp 7.183.928

Debridement mediastinum

(Stemotomi) Rp 283.920 Rp 2.501.673 Rp 2.785.593

Debridement-nekrotomi luka

gangren (Lokal) Rp 905.796 Rp 2.614.855 Rp 3.520.651

Debridement-nekrotomi luka gangren (umum)

Rp 1.261.389 Rp 3.379.573 Rp 4.640.962

Disarbkulasi sendi ekstremitas Rp 693.876 Rp 2.576.285 Rp 3.270.161

Dislokasi bahu( anastesi

umum) Rp 1.250.789 Rp 4.403.644 Rp 5.654.433

Drainage of appediceal abscess Rp 301.700 Rp 4.230.909 Rp 4.532.609

Eksisi gld submandibula Rp 927.576 Rp 4.344.819 Rp 5.272.395

Eksisi gld submandibula (umum)

Rp 927.576 Rp 4.344.819 Rp 5.272.395

Eksisi gld submandibula + anastesi umum

Rp 1.151.609 Rp 4.385.593 Rp 5.537.202

Eksisi kista thyroglosus Rp 960.391 Rp 4.350.791 Rp 5.311.182

Eksisi lugs tumor ganas kulit

tanpa rekonstruksi Rp 286.220 Rp 4.228.092 Rp 4.514.312

Eksisi Tumor Dinding dada

(Lokal) Rp 908.096 Rp 4.341.273 Rp 5.249.369

Eksisi Tumor Dinding dada

(umum) Rp 908.096 Rp 4.341.273 Rp 5.249.369

Eksisi Tumor Dinding dada (umum)

Rp 1.035.006 Rp 5.060.371 Rp 6.095.377

Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit

Rp 282.090 Rp 1.791.340 Rp 2.073.430

Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal

Rp 282.090 Rp 1.791.340 Rp 2.073.430

Eksisi tumor jinak dengan


Eksisi tumor jinak dengan

anastesi umum Rp 908.096 Rp 4.341.273 Rp 5.249.369

Eksisi Tumor Pembuluh Darah

Perifer Rp 908.096 Rp 5.037.273 Rp 5.945.369

Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma)

Rp 2.083.241 Rp 5.251.150 Rp 7.334.391

Eksplorasi vaskular ekstremitas (Trauma/ Non Trauma)

Rp 910.396 Rp 3.297.692 Rp 4.208.088

Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak (Anastesi

umum)

Rp 288.520 Rp 3.184.511 Rp 3.473.031

Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak (lokal)

Rp 910.396 Rp 3.297.692 Rp 4.208.088

Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak (umum)

Rp 283.920 Rp 2.487.673 Rp 2.771.593

Ekstirpasi kista dermoid (Lokal)

Rp 905.796 Rp 2.600.855 Rp 3.506.651

Ekstirpasi kista dermoid (umum)

Rp 1.261.299 Rp 5.449.556 Rp 6.710.855

Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks

Rp 289.960 Rp 3.184.773 Rp 3.474.733

Excision of ectopic breast tissue

Rp 911.836 Rp 3.297.954 Rp 4.209.790

Excision of ectopic breast

tissue (umum) Rp 911.836 Rp 3.297.954 Rp 4.209.790

Excision of ectopic breast

tissue (Umum) Rp 941.846 Rp 3.651.416 Rp 4.593.262

Excision of hemorrhoids Rp 905.796 Rp 3.296.855 Rp 4.202.651

excision of lesion of breast with narcose

Rp 905.796 Rp 3.296.855 Rp 4.202.651

Excision of perianal skin tags Rp 169.980 Rp 2.466.936 Rp 2.636.916

Excision of perianal skin tags (lokal)

Rp 173.980 Rp 2.467.664 Rp 2.641.644

Excision of perianal skin tags (umum)

Rp 799.856 Rp 2.581.574 Rp 3.381.430

Exploration of common duct Rp 1.470.119 Rp 6.879.562 Rp 8.349.681

Exploratory laparotomy Rp 1.527.959 Rp 5.150.089 Rp 6.678.048

Fasciotomy Rp 711.366 Rp 4.329.469 Rp 5.040.835

Fiksasi intema fraktur maksilofasial 1-2 tempat patahan

Rp 1.381.419 Rp 5.501.418 Rp 6.882.837

Fraktur Antebrachi Rp 1.193.606 Rp 4.067.236 Rp 5.260.842

Fraktur Antebrachi (Fiksasi

with ORIF) Rp 1.276.089 Rp 4.082.248 Rp 5.358.337

Fraktur Coles & Pergelangan

Langan lainnya (R.Terbuka) Rp 285.350 Rp 3.201.934 Rp 3.487.284

Fraktur Coles & Pergelangan Langan lainnya (R.Terbuka) (KONSERVATIF)

Rp 1.161.646 Rp 3.361.420 Rp 4.523.066

Fraktur Coles & Pergelangan Langan lainnya (R.Terbuka)

(ORIF)

Rp 921.646 Rp 3.317.740 Rp 4.239.386

Fraktur Coles & Pergelangan

Langan lainnya (R.Tertutup) Rp 1.127.226 Rp 3.355.155 Rp 4.482.381

Fraktur Cruris (Reposisi with ORIF)

Rp 1.331.869 Rp 5.142.400 Rp 6.474.269

Fraktur Femur with ORIF Rp 2.094.591 Rp 5.281.216 Rp 7.375.807

Fraktur Humerus (Fiksasi with

ORIF) Rp 1.366.769 Rp 4.448.752 Rp 5.815.521

Fraktur Klafikula Rp 285.350 Rp 3.201.934 Rp 3.487.284

Fraktur Klafikula (KONSERVATIF)

Rp 285.350 Rp 3.201.934 Rp 3.487.284

Fraktur Klafikula (ORIF) Rp 921.646 Rp 3.317.740 Rp 4.239.386

Fraktur Olekranon Rp 1.193.606 Rp 4.067.236 Rp 5.260.842

Fraktur Patela Rp 1.559.939 Rp 4.483.909 Rp 6.043.848

Fraktur Suprakondiler Humerus (reposisi tertutup )

Rp 841.876 Rp 5.053.221 Rp 5.895.097

Fraktur Suprakondiler Humerus terbuka (ORIF)

Rp 1.263.289 Rp 5.129.919 Rp 6.393.208

Fraktur Suprakondiler Humerus terbuka (with Gips)

Rp 1.461.289 Rp 5.165.955 Rp 6.627.244

Fraktur Suprakondiler Humerus tertutup (ORIF )

Rp 1.254.289 Rp 5.128.281 Rp 6.382.570

Free skin graft (≤ 100 cm2) Rp 982.191 Rp 3.328.759 Rp 4.310.950

Free skin graft (≥ 100 cm2) Rp 1.188.846 Rp 3.366.370 Rp 4.555.216

Full-thickness skin graft to

hand (≤ 100 cm2) Rp 982.191 Rp 3.328.759 Rp 4.310.950

Full-thickness skin graft to

hand (≥ 100 cm2) Rp 1.188.846 Rp 3.366.370 Rp 4.555.216

Full-thickness skin graft to other sites

Rp 1.479.749 Rp 4.469.314 Rp 5.949.063

Gastrostomy Rp 975.581 Rp 3.327.556 Rp 4.303.137

Hemiglosektomi Rp 823.676 Rp 5.049.909 Rp 5.873.585

Hidrokel Tesbs/Funikuli Rp 924.196 Rp 2.618.204 Rp 3.542.400

Hipertropi Prostat Beningna

(BPH) Rp 1.613.299 Rp 4.493.620 Rp 6.106.919

Incision of perianal abscess Rp 733.646 Rp 2.583.524 Rp 3.317.170

Incisional hemia repair Rp 1.138.191 Rp 4.407.151 Rp 5.545.342

Incisional hemia repair with prosthesis

Rp 1.147.911 Rp 4.408.920 Rp 5.556.831

Insisi abses dengan anastesi lokal

Rp 101.010 Rp 1.768.384 Rp 1.869.394

Insisi abses dengan anastesi umum

Rp 726.876 Rp 1.882.291 Rp 2.609.167

Insisi flegmon dasar mulut Rp 721.036 Rp 3.631.229 Rp 4.352.265

Intemal Fiksasi fraktur condylus mandibula

Rp 1.537.129 Rp 6.929.757 Rp 8.466.886

Intemal Fiksasi fraktur

Mandibula segmental Rp 1.537.129 Rp 6.929.757 Rp 8.466.886

Intra-abdominal manipulation

of intestine not otherwise specified

Rp 1.645.599 Rp 6.249.499 Rp 7.895.098

Intra-abdominal manipulation of large intestine

Rp 1.645.599 Rp 6.249.499 Rp 7.895.098

Labioschisis (Lokal) Rp 277.910 Rp 3.200.580 Rp 3.478.490

Labioschisis (umum) Rp 1.234.659 Rp 3.374.708 Rp 4.609.367

Large-to-large intestinal

anastomosis Rp 2.192.931 Rp 5.999.113 Rp 8.192.044

Left hemicolectomy Rp 2.287.091 Rp 6.016.251 Rp 8.303.342

Ligation of hemorrhoids Rp 1.231.249 Rp 2.674.087 Rp 3.905.336

Local excision of lesion of

breast Rp 282.090 Rp 1.801.340 Rp 2.083.430

Local excision of lesion of breast Rp 282.090 Rp 1.801.340 Rp 2.083.430

Local excision of rectal lesion or tissue (lokal) Rp 283.920 Rp 2.501.673 Rp 2.785.593

Local excision of rectal lesion or tissue (umum) Rp 905.796 Rp 2.614.855 Rp 3.520.651

Multipel excision of lesion of breast with narcose Rp 1.248.009 Rp 3.377.138 Rp 4.625.147

Mutilasi digiti ekstremitas (umum) Rp 905.796 Rp 3.314.855 Rp 4.220.651

Mutilasi digiti ekstremitas (Anastesi Lokal) Rp 283.920 Rp 3.201.673 Rp 3.485.593

Mutilasi digiti ekstremitas

(Anastesi Umum) Rp 905.796 Rp 3.314.855 Rp 4.220.651

Open biopsy of gallbladder or

bile ducts Rp 1.636.149 Rp 4.497.779 Rp 6.133.928

Open biopsy of pancreas Rp 1.636.149 Rp 5.197.779 Rp 6.833.928

Open Fraktur Cruris (Reposisi

with sirkuler gipzona) Rp 1.161.986 Rp 5.111.481 Rp 6.273.467

Open Fraktur Humerus

(Fiksasi with gipzona) Rp 1.564.769 Rp 4.484.788 Rp 6.049.557

Open Fraktur Humerus

(Fiksasi with gipzona) Rp 1.774.769 Rp 4.523.008 Rp 6.297.777

open reduction of alveolar

fracture Rp 1.274.679 Rp 4.431.992 Rp 5.706.671

Open reduction of mandibular

fractur Rp 1.277.479 Rp 5.132.501 Rp 6.409.980

open reduction of maxillary

fracture Rp 1.277.479 Rp 5.132.501 Rp 6.409.980

open reduction of molar and

zygomatic fracture Rp 1.277.479 Rp 5.132.501 Rp 6.409.980

Other appendectomy (elective) Rp 1.273.809 Rp 3.381.833 Rp 4.655.642

Other bilateral femoral hemiorraphy

Rp 1.882.944 Rp 4.192.696 Rp 6.075.640

Other destruction of lesion of

liver Rp 2.163.529 Rp 6.343.762 Rp 8.507.291

Other excision of perianal

tissue Rp 173.980 Rp 2.481.664 Rp 2.655.644

Other excision of perianal

tissue (umum) Rp 799.856 Rp 2.595.574 Rp 3.395.430

Other incidental appendectomy Rp 1.273.614 Rp 4.081.798 Rp 5.355.412

Other incision of anus Rp 930.086 Rp 3.669.276 Rp 4.599.362

Other laparotomy Rp 2.276.931 Rp 6.364.401 Rp 8.641.332

Other local excision or destruction of lesion or tissue

of skin and subcutaneous

Rp 285.360 Rp 3.201.936 Rp 3.487.296

Other local excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous

(umum)

Rp 907.236 Rp 3.315.117 Rp 4.222.353

Other lysis of peritoneal

adhesions Rp 1.593.819 Rp 5.190.075 Rp 6.783.894

Other operations on anus Rp 930.086 Rp 3.669.276 Rp 4.599.362

Other operations on intestines Rp 2.269.361 Rp 4.613.024 Rp 6.882.385

Other operations on intestines Rp 2.269.361 Rp 5.663.024 Rp 7.932.385

Other operations on the

breast/ Reconstruction of the breast

Rp 1.491.079 Rp 7.271.376 Rp 8.762.455

Other operations on trachea Rp 1.043.766 Rp 4.389.965 Rp 5.433.731

Other partial excision of large

intestine Rp 2.287.091 Rp 6.016.251 Rp 8.303.342

Other partial thyroidectomy Rp 2.115.411 Rp 4.585.005 Rp 6.700.416

Other procedures on hemorrhoids

Rp 941.846 Rp 3.671.416 Rp 4.613.262

other reconsteruction of other

facial bone Rp 1.485.729 Rp 6.920.403 Rp 8.406.132

other reconstruction of

mandible Rp 1.485.729 Rp 6.920.403 Rp 8.406.132

Other repair of intestine Rp 2.269.361 Rp 5.313.024 Rp 7.582.385

Other repair of mesentery Rp 1.645.599 Rp 6.249.499 Rp 7.895.098

Other skin graft to hand Rp 932.406 Rp 3.319.698 Rp 4.252.104

Other skin graft to other sites Rp 1.479.749 Rp 4.469.314 Rp 5.949.063

Other small-to-large intestinal anastomosis

Rp 2.192.931 Rp 5.999.113 Rp 8.192.044

Other suture of abdominal wall Rp 1.507.119 Rp 6.224.296 Rp 7.731.415

Other umbilical hernioraphy Rp 1.138.191 Rp 4.407.151 Rp 5.545.342

Other unilateral femoral hemiorraphy

Rp 1.462.869 Rp 3.416.242 Rp 4.879.111

Palatoshisis(Palatoschisis) Rp 1.135.589 Rp 4.406.677 Rp 5.542.266

Parathyroidectomy subtotal Rp 2.115.411 Rp 7.035.005 Rp 9.150.416

Parathyroidectomy total Rp 2.115.411 Rp 7.035.005 Rp 9.150.416

Parotidektomi superficial Rp 1.467.989 Rp 5.167.174 Rp 6.635.163

Partial Gastrectomy Rp 1.636.149 Rp 5.197.779 Rp 6.833.928

partial glossectomy Rp 823.676 Rp 5.049.909 Rp 5.873.585

Partian splenectomy Rp 1.618.059 Rp 6.244.487 Rp 7.862.546

Pasang Thoraks Drain/ WSD (diluar alat)

Rp 306.710 Rp 3.555.821 Rp 3.862.531

Pedide or flaps graft not

othervAse specified Rp 1.035.006 Rp 6.838.371 Rp 7.873.377

Pemasangan interdental wiring

/ arch bar Rp 333.460 Rp 2.510.690 Rp 2.844.150

Pemasangan Peritoneal

Dialysis (PD) Catheter (diluar alat)

Rp 497.980 Rp 2.540.632 Rp 3.038.612

Pemasangan Thoraks Drain/

Water Sealed Drainage (WSD) (diluar alat)

Rp 306.710 Rp 3.555.821 Rp 3.862.531

Pionephrosis Rp 853.351 Rp 4.355.310 Rp 5.208.661

Pungsi hematorn/ seroma Rp 637.050 Rp 1.865.943 Rp 2.502.993

Reclosure of postoperative disruption of abdominal wall

Rp 1.487.179 Rp 5.170.667 Rp 6.657.846

Reduction of anal prolapse Rp 1.282.554 Rp 4.433.425 Rp 5.715.979

Release tortikolis Rp 1.467.989 Rp 5.167.174 Rp 6.635.163

Removal of foreign body from

peritoneal cavity Rp 1.636.149 Rp 5.197.779 Rp 6.833.928

Reopening of recent

laparotomy site Rp 1.518.279 Rp 6.226.327 Rp 7.744.606

Repair Ar.Poplitea & Femoralis

(diluar graft) Rp 2.086.721 Rp 5.279.783 Rp 7.366.504

Repair Laserasi Diafragma Rp 1.636.149 Rp 5.547.779 Rp 7.183.928

Repair of diaphragmatic hernia

abdominal approach Rp 1.636.149 Rp 5.197.779 Rp 6.833.928

Repair of direct inguinal hernia Rp 1.480.189 Rp 3.419.394 Rp 4.899.583

Repair of direct inguinal hernia with graft or prosthesis

Rp 1.262.919 Rp 3.379.851 Rp 4.642.770

Repair of indirect inguinal hernia

Rp 1.480.189 Rp 3.419.394 Rp 4.899.583

Repair of laceration of gallbladder

Rp 1.636.149 Rp 5.197.779 Rp 6.833.928

Repair of other hemia of anterior abdominal wall

Rp 1.138.191 Rp 4.407.151 Rp 5.545.342

Repair of other hemia of

anterior abdominal wall with prosthesis

Rp 1.138.191 Rp 4.407.151 Rp 5.545.342

Repair of umbilical hemia with prosthesis

Rp 1.138.191 Rp 4.407.151 Rp 5.545.342

Reposisi Dislokasi sendi rahang dengan Pembiusan ( TMJ)

Rp 649.796 Rp 2.568.263 Rp 3.218.059

Reposisi Dislokasi TMJ tanpa pembiusan

Rp 484.000 Rp 1.838.088 Rp 2.322.088

Reposisi tertutup fraktur nasal (lokal)

Rp 122.480 Rp 2.472.291 Rp 2.594.771

Reposisi tertutup fraktur nasal (umum)

Rp 744.356 Rp 2.585.473 Rp 3.329.829

Resection of transverse colon Rp 2.287.091 Rp 6.016.251 Rp 8.303.342

Revisi Thoraks drain/ Water Sealed Drainage (WSD) (diluar

alat)

Rp 306.710 Rp 3.555.821 Rp 3.862.531

Revision of anastomosis of

large intestine Rp 2.172.931 Rp 6.345.473 Rp 8.518.404

Revision of anastomosis of

small intestine Rp 2.192.931 Rp 6.349.113 Rp 8.542.044

Revision of stoma of large


Revision of stoma of small intestine

Rp 2.059.351 Rp 4.574.802 Rp 6.634.153

Revision of tracheostomy Rp 914.806 Rp 3.666.495 Rp 4.581.301

Right hemicolectomy Rp 2.287.091 Rp 6.016.251 Rp 8.303.342

Rupture Buli-buli Rp 1.592.629 Rp 5.189.858 Rp 6.782.487

Rupture tendon Achiles Rp 940.531 Rp 3.321.177 Rp 4.261.708

Sigmoidectomy Rp 2.287.091 Rp 6.016.251 Rp 8.303.342

Small-to-small intestinal anastomosis

Rp 2.192.931 Rp 5.999.113 Rp 8.192.044

Split-thickness graft to breast Rp 1.473.809 Rp 5.868.233 Rp 7.342.042

Subtotal mastectomy Rp 1.376.454 Rp 5.150.515 Rp 6.526.969

Suture of laceration of anus Rp 930.086 Rp 3.669.276 Rp 4.599.362

Suture of laceration of large


Suture of laceration of small

intestine except duodenum Rp 2.269.361 Rp 4.613.024 Rp 6.882.385

Suture of peritoneum Rp 1.507.119 Rp 6.224.296 Rp 7.731.415

Thoracocentesis Rp 73.630 Rp 3.513.401 Rp 3.587.031

Tiroidektomi subtotalf total nodul tiroid

Rp 2.115.411 Rp 4.585.005 Rp 6.700.416

Tiroidektomi total dengan diseksi leher fungsional

Rp 2.019.731 Rp 7.017.591 Rp 9.037.322

Torsio testis Rp 1.411.329 Rp 3.756.862 Rp 5.168.191

Total splenectomy Rp 2.049.391 Rp 5.272.989 Rp 7.322.380

Trakeostomi dengan penyulit

tumor pads akses trakea Rp 914.806 Rp 3.666.495 Rp 4.581.301

Trakeostomi temporary Rp 273.060 Rp 2.499.697 Rp 2.772.757

Tumor Jinak Kulit&Tumor Non

Neoplastik Kulit Rp 282.090 Rp 1.801.340 Rp 2.083.430

Tumor Jinak Kulit&Tumor Non Neoplastik Kulit

Rp 282.090 Rp 1.801.340 Rp 2.083.430

Tumor Jinak Kulit&Tumor Non

Neoplastik Kulit (Anastesi Umum)

Rp 905.796 Rp 1.914.855 Rp 2.820.651

Unilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans)

Rp 1.248.284 Rp 3.377.188 Rp 4.625.472

Unilateral radical mastectomy Rp 2.110.786 Rp 5.284.163 Rp 7.394.949

Unilateral simple mastectomy Rp 1.371.474 Rp 4.099.608 Rp 5.471.082

Unilateral thyroid lobectomy Rp 2.115.411 Rp 4.585.005 Rp 6.700.416

Vena punctie kanulasi sectie Rp 171.085 Rp 1.781.137 Rp 1.952.222

Wide excision of Soft tissue

tumor Rp 1.165.556 Rp 6.162.131 Rp 7.327.687

MATA

Spoeling/ irigasi Bola Mata Rp 145.102 Rp 201.409 Rp 346.511

Tindakan Bedah Minor

Eksisi Chalazion/Fiordeolum Rp 111.540 Rp 895.300 Rp 1.006.840

Corpus alineum dengan operating microscope Rp 67.980 Rp 887.372 Rp 955.352

Kamar Bedah

Angkat jahitan Komea Rp 56.660 Rp 1.322.812 Rp 1.379.472

Aspirasi / ingast/ Reformasi COA Rp 2.300 Rp 1.312.919 Rp 1.315.219

Flap Conjungtiva/Amnion Graft + Eksisi Ptengiurn Rp 215.980 Rp 3.101.808 Rp 3.317.788

DSAEK Rp 2.300 Rp 6.562.919 Rp 6.565.219

ECCEACCE/SICS. Rp 2.034.880 Rp 5.620.348 Rp 7.655.228

ECCE/SICS + IOL Rp 2.234.880 Rp 6.531.748 Rp 8.766.628

Eksisi Pterigium Rp 140.980 Rp 2.213.158 Rp 2.354.138

Phaco Rp 2.034.880 Rp 5.620.348 Rp 7.655.228

Phaco + IOL Rp 2.234.880 Rp 5.656.748 Rp 7.891.628

Phaco + IOL multlfokal /tonk Rp 2.234.880 Rp 6.312.998 Rp 8.547.878

Repair of laceration cornea non perforating Rp 230.980 Rp 2.667.038 Rp 2.898.018

Repair of laceration cornea and/or sclera perforating Rp 855.980 Rp 5.405.788 Rp 6.261.768

Reposisi IOL Rp 1.110.980 Rp 2.827.198 Rp 3.938.178

Reposisi Iris Rp 98.098 Rp 1.330.354 Rp 1.428.452

Sekunder IOL Rp 1.755.880 Rp 4.257.070 Rp 6.012.950

Ekstraksi IOL Rp 1.830.880 Rp 2.958.220 Rp 4.789.100

Ekstraksi Corpus alienum

cornea Rp 67.980 Rp 1.324.872 Rp 1.392.852

Ekstraksi Corpus alienum

segmen anterior Rp 1.630.880 Rp 2.921.820 Rp 4.552.700

Exchange IOL Rp 1.830.880 Rp 3.614.470 Rp 5.445.350

Ekstraksi epithelial downgrowth Rp 1.630.880 Rp 2.921.820 Rp 4.552.700

Glaukoma

Iridektomi perifer Rp 595.980 Rp 1.420.968 Rp 2.016.948

Paracentesis Rp 194.540 Rp 2.004.156 Rp 2.198.696

Trabekulektomi Rp 848.980 Rp 2.779.514 Rp 3.628.494

Trabekulektomi + SICS +IOL Rp 2.224.980 Rp 6.967.446 Rp 9.192.426

Eksisi tumor kecil kelopak Rp 224.980 Rp 2.665.946 Rp 2.890.926

Eksbrpasi Tumor Adneksa +

rekosntruksi Rp 228.220 Rp 13.166.536 Rp 13.394.756

Ektropion 1 kelopak Rp 327.980 Rp 3.997.192 Rp 4.325.172

Entropion 1 kelopak Rp 327.980 Rp 3.997.192 Rp 4.325.172

Eviserasi /enukleasi Rp 1.246.059 Rp 4.164.283 Rp 5.410.342

Koreksi simblefaron Rp 429.980 Rp 4.015.756 Rp 4.445.736

Rekonstruksi soket kontraktur Rp 429.980 Rp 9.922.006 Rp 10.351.986

Repair Ruptur palpebra Rp 479.380 Rp 4.024.747 Rp 4.504.127

Repair Ruptur palpebra (umum) Rp 1.439.739 Rp 4.199.532 Rp 5.639.271

Tarsorafi Rp 424.980 Rp 2.046.096 Rp 2.471.076

Orbitotomi anterior Rp 2.015.391 Rp 4.304.301 Rp 6.319.692

THT

Audiologi Nada Murni Rp 4.820 Rp 113.377 Rp 268.197

Timpanometri Rp 4.820 Rp 75.877 Rp 180.697

BERA NO Rp 649.476 Rp 343.205 Rp 1.292.681

Test Sisi/ Decay Rp 4.820 Rp 150.877 Rp 355.697

Audiometri Tutur Rp 4.820 Rp 150.877 Rp 355.697

Vibrasi Rp 4.820 Rp 113.377 Rp 268.197

Tes Keseimbangan dengan Frezels Rp 14.900 Rp 190.212 Rp 455.112

Audiometri Tes gliserol Rp 53.820 Rp 197.295 Rp 501.115

Terapi Reposisi Otolot Rp 4.820 Rp 225.877 Rp 530.697

OAE NO Rp 5.600 Rp 151.019 Rp 356.619

Tes Keseimbangan Sederhana Rp 4.820 Rp 113.377 Rp 268.197

OTOLOGI

Irigasi Liang Telinga Rp 56.920 Rp 85.359 Rp 242.279

Ekstrasi Benda Asing Telinga Rp 56.920 Rp 85.359 Rp 242.279

Ekstrasi Benda Asing Telinga (umum) Rp 700.796 Rp 202.545 Rp 1.003.341

Ekstraksi jaringan granulasi Rp 56.920 Rp 122.859 Rp 329.779

Ekstraksi jaringan granulasi (umum) Rp 764.796 Rp 251.693 Rp 1.166.489

Parasintesis Rp 56.920 Rp 197.859 Rp 504.779

Parasintesis (umum) Rp 764.796 Rp 326.693 Rp 1.341.489

Ear toilet Rp 56.920 Rp 85.359 Rp 242.279

Ambil bahan kultur Rp 56.920 Rp 85.359 Rp 242.279

Pasang gromet Rp 81.920 Rp 239.909 Rp 621.829

Patch Test Diagnostik Rp 56.920 Rp 85.359 Rp 242.279

Patch Paper Therapi Rp 56.920 Rp 197.859 Rp 504.779

Benda Asing dg Penyulit Rp 832.796 Rp 357.819 Rp 1.465.615

Kaustik Jar Granulasi Rp 61.920 Rp 86.269 Rp 248.189

Serumen dg Penyulit Rp 832.976 Rp 264.102 Rp 1.247.078

Ekstrasi Kolesteatom Ekstema Rp 832.976 Rp 339.102 Rp 1.422.078

RINOLOGI

Pasang Tampon Anterior Rp 14.292 Rp 77.601 Rp 191.893

Pasang Tampon Posterior Rp 19.292 Rp 134.761 Rp 329.053

Angkat Tampon Anterior Rp 125.664 Rp 97.871 Rp 323.535

Angkat Tampon Posterior Rp 125.664 Rp 154.121 Rp 454.785

Kaustik Hidung Rp 61.920 Rp 86.269 Rp 248.189

Kauterisasi Hidung Rp 61.920 Rp 86.269 Rp 248.189

Ekstraksi Benda Asing Hidung Rp 56.920 Rp 85.359 Rp 242.279

Irigasi Sinus Rp 81.929 Rp 127.411 Rp 359.340

Nasoendoskopi Rp 111.920 Rp 95.369 Rp 307.289

Nasoendoskopi Dengan Tindakan Rp 755.796 Rp 287.555 Rp 1.243.351

Sinuskopi/ Sinoskopi Rp 111.920 Rp 114.119 Rp 351.039

Sinuskopi/ Sinoskopi Dengan

Tindakan Rp 755.796 Rp 287.555 Rp 1.243.351

Penatalaksanaan Epistaksis Rp 115.920 Rp 171.097 Rp 487.017

Ekstraksi Polip Rp 111.920 Rp 207.869 Rp 569.789

Ekstraksi Polip (umum) Rp 755.796 Rp 325.055 Rp 1.330.851

Insisi Abses/ Hematoma

Septum Rp 111.920 Rp 170.369 Rp 482.289

Insisi Abses/ Hematoma

Septum (umum) Rp 755.796 Rp 287.555 Rp 1.243.351

CARING FARING

Telelaringoskopi Rigid Rp 832.796 Rp 339.069 Rp 1.421.865

Telelaringoskopi Fle)dbel Rp 832.796 Rp 376.569 Rp 1.509.365

Insisi Abses Peritonsil Rp 894.876 Rp 387.867 Rp 1.582.743

Insisi Abses Sub Madibula Rp 894.876 Rp 537.867 Rp 1.932.743

Biopsi Tumor Oral Cavity LF Rp 726.006 Rp 394.633 Rp 1.470.639

Kaustik Faring (IX) Rp 61.920 Rp 86.269 Rp 248.189

Ganti perban Laringektomi Rp 61.920 Rp 198.769 Rp 510.689

Ganti Cuci Kanul Rp 61.920 Rp 198.769 Rp 510.689

Dekanulasi Rp 61.920 Rp 386.269 Rp 948.189

Nasolaringoskopi Rp 755.796 Rp 362.555 Rp 1.418.351

PLASTIK REKONSTRUKSI

Pseudokista THT Rp 894.876 Rp 425.367 Rp 1.670.243

Reposisi Hidung THT Rp 755.796 Rp 512.555 Rp 1.768.351

Ekstirpasi tumor jinak THT Rp 755.796 Rp 512.555 Rp 1.768.351

Inj Kenacort THT Rp 35.000 Rp 81.370 Rp 216.370

Insisi Abses Plastik THT Rp 755.796 Rp 325.055 Rp 1.330.851

Revisi Jaringan Parut THT Rp 755.796 Rp 512.555 Rp 1.768.351

Angkat Jahitan Plasbk THT Rp 755.796 Rp 250.055 Rp 1.155.851

Wound toilet THT Rp 755.796 Rp 212.555 Rp 1.068.351

ALERGI

Tes Alergi : Skin Nick Test Rp 7.040 Rp 226.281 Rp 533.321

Tes Alergi Stallerponit Test Rp 7.040 Rp 263.781 Rp 620.821

Tes Alergi Quick Test Rp 7.040 Rp 376.281 Rp 883.321

Tes Alergi Intra Dermal Test Rp 7.040 Rp 376.281 Rp 883.321

ONKOLOGI

Nasoendoskopi hdg Rigid Rp 111.920 Rp 95.369 Rp 307.289

Nasoendoskopi hdg Rigid (umum) Rp 755.796 Rp 212.555 Rp 1.068.351

Nasoendoskopi Dg Fiber Rp 111.920 Rp 170.369 Rp 482.289

Nasoendoskopi Dg Fiber

(umum) Rp 755.796 Rp 287.555 Rp 1.243.351

Biopsi Tumor Hidung Onko Rp 755.796 Rp 287.555 Rp 1.243.351

Biopsi Tumor Hidung Onko (umum) Rp 1.148.279 Rp 358.987 Rp 1.707.266

Biopsi Lidah Palatum Onko Rp 56.920 Rp 197.859 Rp 504.779

Biopsi Lidah Palatum Onko (umum) Rp 764.796 Rp 326.693 Rp 1.341.489

Biopsi Hippfaring Onko Rp 764.796 Rp 401.693 Rp 1.516.489

Biopsi Hippfaring Onko

(umum) Rp 1.120.379 Rp 466.409 Rp 1.936.788

Biopsi Nasofaring Rigid Onko Rp 755.796 Rp 325.055 Rp 1.330.851

Biopsi Nasofaring Rigid Onko (umum) Rp 1.148.279 Rp 396.487 Rp 1.794.766

Biopsi Nasofaring Fiber Onko Rp 755.796 Rp 325.055 Rp 1.330.851

Biopsi Nasofaring Fiber Onko (umum) Rp 1.148.279 Rp 396.487 Rp 1.794.766

Ekstirpasi tumor jinak Rp 111.920 Rp 395.369 Rp 1.007.289

Ekstirpasi tumor jinak (umum) Rp 755.796 Rp 512.555 Rp 1.768.351

Tampon Hidung Anterior Onko Rp 142.920 Rp 101.011 Rp 343.931

Tampon Hidung Posterior Rp 192.920 Rp 166.361 Rp 534.281

Angkat Tampon Anterior Rp 125.664 Rp 97.871 Rp 323.535

Angkat Tampon Sinus Rp 125.664 Rp 135.371 Rp 411.035

Ganti Provox Rp 56.920 Rp 272.859 Rp 679.779

Ambit Sediaan Spes Kultur Rp 56.920 Rp 141.609 Rp 373.529

Wound toilet Rp 56.920 Rp 85.359 Rp 242.279

Pain Management Rp 50.730 Rp 84.233 Rp 234.963

Debridement Rp 697.146 Rp 276.881 Rp 1.174.027

Kemoterapi tumor Rp 287.860 Rp 427.391 Rp 1.215.251

THT KOMUNITAS

DPOAE Skrining Kom Rp 56.000 Rp 160.192 Rp 416.192

DPOAE Diagnosis Kom Rp 56.000 Rp 160.192 Rp 416.192

ASSR Kom Rp 769.476 Rp 365.045 Rp 1.434.521

ABR Click / Tone Burst Kom Rp 769.476 Rp 402.545 Rp 1.522.021

ABR Bone Kom Rp 769.476 Rp 327.545 Rp 1.347.021

ABR Skrining Rp 769.476 Rp 402.545 Rp 1.522.021

Mapping Implan Koklea Rp 649.476 Rp 418.205 Rp 1.467.681

Free Field Test Rp 649.476 Rp 193.205 Rp 942.681

Timpano High Frequensi Rp 649.476 Rp 193.205 Rp 942.681

DPOAE 11 Frequensi Kom Rp 649.476 Rp 268.205 Rp 1.117.681

ENDOSKOPI

RINOLARINGOSKOPI

FLEKSIBEL Rp 706.796 Rp 353.637 Rp 1.360.433

FEES Rp 111.920 Rp 395.369 Rp 1.007.289

FEES (umum) Rp 1.703.611 Rp 685.057 Rp 2.888.668

ESOFAGOSKOPI FLEKSIBEL Rp 37.920 Rp 606.901 Rp 1.444.821

SLEEPNASOENDOSKOPI Rp 37.920 Rp 381.901 Rp 919.821

EKSTRAKSI BA DENGAN RFL Rp 37.920 Rp 381.901 Rp 919.821

BIOPSI ENDOSKOPI Rp 37.920 Rp 381.901 Rp 919.821

TRANSNASAL ESOPHAGOSKOPI Rp 37.920 Rp 606.901 Rp 1.444.821

OPERASI

Turbinoplasty Rp 1.278.019 Rp 1.076.349 Rp 3.479.368

Filar Implant Rp 1.260.019 Rp 1.073.073 Rp 3.458.092

Somnoplasty Rp 1.260.019 Rp 1.354.323 Rp 4.114.342

RF Dasar Lidah Rp 1.260.019 Rp 1.635.573 Rp 4.770.592

LARING FARING

UPPP (Uvulo Palatopharyngo Plasty) Rp 1.260.019 Rp 3.604.323 Rp 9.364.342

Laringoskopi Diagnostik Rp 1.260.019 Rp 1.129.323 Rp 3.589.342

Laringoskopi dengan

Ekstirpasi Rp 1.260.019 Rp 1.804.323 Rp 5.164.342

TA/T Rp 943.536 Rp 1.071.724 Rp 3.215.260

TAIT dengan Coblation Laser Rp 1.325.019 Rp 1.591.153 Rp 4.716.172

Ekstirpasi Papiloma Laring Rp 1.325.019 Rp 1.591.153 Rp 4.716.172

Ekstsisi Ca Laring dengan

Laser Rp 1.325.019 Rp 1.816.153 Rp 5.241.172

Eksplorasi Asbes

Submandibula Rp 1.260.019 Rp 1.354.323 Rp 4.114.342

Eksplorasi Asbes Parafaring Rp 1.260.019 Rp 1.579.323 Rp 4.639.342

Eksplorasi Asbes Multiple Rp 1.260.019 Rp 2.029.323 Rp 5.689.342

Trakeostomi Rp 1.325.019 Rp 1.366.153 Rp 4.191.172

Trakeostomi dengan penyulit Rp 1.325.019 Rp 1.816.153 Rp 5.241.172

Eksfirpasi Kista Bronchialis Rp 1.260.019 Rp 1.354.323 Rp 4.114.342

Laringofisure Rp 1.260.019 Rp 1.804.323 Rp 5.164.342

Pemasangan T-Tube Rp 1.260.019 Rp 2.479.323 Rp 6.739.342

Laringektomi Rp 1.956.351 Rp 4.856.056 Rp 12.812.407

RND Rp 1.956.351 Rp 3.731.056 Rp 10.187.407

Laringektomi + RND Rp 1.956.351 Rp 7.106.056 Rp 18.062.407

Tiroidektomi Total Rp 1.956.351 Rp 3.956.056 Rp 10.712.407

Tiroidektomi Subtotal Rp 1.956.351 Rp 2.156.056 Rp 6.512.407

RINOLOGI

Ekstraksi Benda Asing ( Rp 1.025.189 Rp 889.334 Rp 2.851.523

Narkosis)

Konkotomil Konkoplasti Rp 1.260.019 Rp 1.073.073 Rp 3.458.092

Septum Reseksi/ SMR Rp 1.260.019 Rp 1.354.323 Rp 4.114.342

Septoplasb Rp 1.260.019 Rp 1.635.573 Rp 4.770.592

Ekstirpasi tumor jinak sinonasaloral cavity Rp 1.260.019 Rp 3.041.823 Rp 8.051.842

Hemiglosektomi Rp 1.260.019 Rp 3.041.823 Rp 8.051.842

Hemoglosektomi + Diseksi

leher Rp 1.260.019 Rp 5.854.323 Rp 14.614.342

VVide eksisi tumor tonsil orofa

ring Rp 1.260.019 Rp 3.604.323 Rp 9.364.342

Ekstirpasi Angiofibroma Rp 1.270.019 Rp 3.606.143 Rp 9.376.162

Ligasi A.Karotis Ekstema Rp 1.260.019 Rp 2.029.323 Rp 5.689.342

Maksilektomi parsial Rp 1.270.019 Rp 2.931.143 Rp 7.801.162

ENDOSKOPI (Bronkoesofagologi)

Esofagoskopi Diagnostik Rp 745.346 Rp 1.400.903 Rp 3.833.249

Esofagoskopi BA+ Penyulit Rp 1.628.161 Rp 3.108.825 Rp 8.486.986

Esofagoskopi BA+ Tanpa Penyulit Rp 745.346 Rp 1.963.403 Rp 5.145.749

Esofagoskopi Dilatasi Rp 745.346 Rp 1.963.403 Rp 5.145.749

Bronkoskopi Diagnostik Rp 745.346 Rp 1.823.153 Rp 4.818.499

Bronkoskopi Ekstraksi Tanpa Penyulit Rp 745.346 Rp 2.666.903 Rp 6.787.249

Bronkoskopi Ekstraksi Dengan Penyulit Rp 745.346 Rp 2.666.903 Rp 6.787.249

Sleep Nasoendoskopi Rp 1.767.711 Rp 1.165.473 Rp 4.058.184

Pan-Esofagoskopi Rp 37.910 Rp 850.650 Rp 2.013.560

Pan-Bronkoskopi Rp 37.910 Rp 850.650 Rp 2.013.560

Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi Rp 37.910 Rp 1.272.150 Rp 2.997.060

Irigasi sinus Rp 864.796 Rp 1.001.143 Rp 2.990.939

BSEF/FESS 1: mini Rp 755.796 Rp 1.262.555 Rp 3.518.351

BSEF/FESS 2: mini + maksila/etmoid Rp 1.152.279 Rp 3.022.215 Rp 7.924.494

BSEF/FESS 3: mini +

frontal/sfenoid Rp 1.803.611 Rp 4.265.757 Rp 11.319.368

BSEF/FESS 4: mini +

maksila/etmoid+frontal/sfenoid Rp 1.803.611 Rp 5.390.757 Rp 13.944.368

BSEF/FESS + Lanjut :

ektripasi tumor penutupan defect intracranial Rp 1.803.611 Rp 5.953.257 Rp 15.256.868

PLASTIK REKONSTRUKSI

Labioplasti Unilateral THT Rp 1.116.279 Rp 1.328.163 Rp 3.944.442

Reseksi Septum THT Rp 1.116.279 Rp 1.328.163 Rp 3.944.442

Pembukaan lubang hidung

THT Rp 1.116.279 Rp 1.328.163 Rp 3.944.442

Revisi parut THT Rp 1.116.279 Rp 1.328.163 Rp 3.944.442

Skingrafting tidak luas THT Rp 1.116.279 Rp 1.609.413 Rp 4.600.692

Labioplasti Bilateral THT Rp 1.116.279 Rp 2.171.913 Rp 5.913.192

Rekonstruksi fraktur rahang THT Palatoplasty THT Rp 1.116.279 Rp 4.421.913 Rp 11.163.192

Faringeal Flap THT Rp 1.803.611 Rp 2.297.007 Rp 6.725.618

Forehead Flap THT Rp 1.803.611 Rp 2.297.007 Rp 6.725.618

Otoplasty THT Rp 1.803.611 Rp 3.422.007 Rp 9.350.618

Regional Flap lJdak luas THT SeptoPlasty ec trauma hidung Rp 1.803.611 Rp 2.297.007 Rp 6.725.618

Rinoplasty THT Rp 1.152.279 Rp 3.303.465 Rp 8.580.744

Rinoplasty dgn Augmentasi Tulang Rawan TFIT Rp 1.152.279 Rp 3.303.465 Rp 8.580.744

Septorinoplasty THT Rp 1.116.279 Rp 3.859.413 Rp 9.850.692

Rekonstruksi telinga Mirotia

Thp 1THT Rp 1.803.611 Rp 3.422.007 Rp 9.350.618

Rekonstruksi telinga Miroba

Thp 2 THT Rp 1.803.611 Rp 3.422.007 Rp 9.350.618

Rekonstruksi hidung dgn

defek THT Rekonstruksi fraktur muka dgn Plate Screw THT Rp 1.803.611 Rp 3.422.007 Rp 9.350.618

Rekonstruksi Mandibula THT Eksbn\asi Preaurikuler Fistel

THT Rp 1.803.611 Rp 4.547.007 Rp 11.975.618

OTOLOGI

Kanaloplasblkanalomeatoplasty Rp 755.796 Rp 2.387.555 Rp 6.143.351

Miringoplasti Rp 1.030.796 Rp 3.000.105 Rp 7.780.901

Mastoidektomi sederhana Rp 1.030.796 Rp 2.718.855 Rp 7.124.651

Mastoidektomi radikal Rp 1.517.279 Rp 3.369.895 Rp 9.012.174

Mastoidektomi radikal dengan penyulit Rp 2.362.331 Rp 4.648.694 Rp 12.636.025

Timpanoplasb Rp 1.994.611 Rp 4.019.269 Rp 10.888.880

Pemasangan grommet Rp 1.994.611 Rp 2.050.519 Rp 6.295.130

Ekstraksi bends asing Rp 755.796 Rp 981.305 Rp 2.862.101

Stapedektomi Rp 1.994.611 Rp 3.175.519 Rp 8.920.130

Dekomresi nervus fasialis Rp 1.994.611 Rp 3.738.019 Rp 10.232.630

Meatoplasti Rp 1.030.796 Rp 1.875.105 Rp 5.155.901

Temporal Bone Ressection Rp 2.362.331 Rp 6.054.944 Rp 15.917.275

SPESIALIS OBSGYN

Ektraksi IUD Rp 36.400 Rp 175.375 Rp 436.775

Pasang Implant Rp 51.400 Rp 234.355 Rp 585.755

Aff Implan Rp 56.400 Rp 235.265 Rp 591.665

Kolposkopi Rp 36.470 Rp 456.638 Rp 1.093.108

Papsmear Rp 19.335 Rp 116.019 Rp 285.354

Biopsi Rp 17.880 Rp 115.754 Rp 283.634

Hidrotubasi Rp 142.400 Rp 250.917 Rp 693.317

Histeroskopi Office Rp 222.400 Rp 1.165.477 Rp 2.887.877

Kriosurgery Rp 136.400 Rp 249.825 Rp 686.225

Irigasi/vaginal toilet Rp 19.320 Rp 59.766 Rp 154.086

Micro kuret Rp 775.976 Rp 703.728 Rp 2.229.704

Punksi Cavumdouglast Rp 81.320 Rp 239.800 Rp 621.120

Pasang + laminaria (dilatasi servix) Rp 171.320 Rp 143.680 Rp 465.000

Ganti verban Rp 29.730 Rp 61.661 Rp 166.391

Debridement Rp 35.320 Rp 850.178 Rp 2.010.498

Luka Operasi Rp 33.920 Rp 849.923 Rp 2.008.843

Pasang pesarium Rp 169.320 Rp 87.066 Rp 331.386

Dasar Rp 35.120 Rp 850.142 Rp 2.010.262

Lanjut (Konsultasi tingkat IV

oleh expert) Rp 35.120 Rp 231.392 Rp 566.512

Khusus (Intervensi) Rp 129.320 Rp 586.036 Rp 1.465.356

Suntik KB Obat Vaksin dll Rp 16.100 Rp 284.180 Rp 675.280

Ekstirpasi Polip Rp 19.320 Rp 59.766 Rp 154.086

Inseminasi Rp 128.400 Rp 585.869 Rp 1.464.269

Partus normal tunggal Rp 136.480 Rp 1.037.339 Rp 2.523.819

Partus sungsang pervaginam

kembar pervaginam akselerasi - induksi - ILA Rp 73.080 Rp 1.532.051 Rp 3.630.131

Partus pervaginam + EF - EV Rp 73.080 Rp 1.700.801 Rp 4.023.881

Jahitan ruptur perineum grade

3 - 4 post partum robekan serviks Rp 109.680 Rp 694.962 Rp 1.704.642

Kuretase paska persalinan Rp 728.356 Rp 807.561 Rp 2.435.917

Kuretase abortus Rp 728.356 Rp 1.145.061 Rp 3.223.417

Sectio caesaria tanpa penyulit Rp 1.955.139 Rp 1.874.585 Rp 5.854.724

Section caesaria dengan penyulit Rp 1.122.000 Rp 1.891.704 Rp 5.263.704

Section caesaria + histerektomi obstetri Rp 397.700 Rp 2.772.381 Rp 6.770.081

Operasi obstetri Rp 3.375.000 Rp 7.875.000

Khusus placenta akreta Rp 1.955.139 Rp 3.730.835 Rp 10.185.974

Sc + miomektomi Rp 1.955.139 Rp 3.730.835 Rp 10.185.974

Operasi Lain di OK Tanpa Laparotomi ( Kecil )

cystoskopi LEETZ Rp 825.096 Rp 1.162.667 Rp 3.337.763

Kristabartholine Rp 824.916 Rp 1.162.635 Rp 3.337.551

hidrotubasi Rp 824.916 Rp 1.162.635 Rp 3.337.551

Konisasi Rp 825.096 Rp 1.162.667 Rp 3.337.763

Ekstarksi IUD dengan anestesi Rp 825.096 Rp 1.162.667 Rp 3.337.763

Polip cervix Rp 825.096 Rp 1.162.667 Rp 3.337.763

Cauterisasi Rp 831.096 Rp 1.163.759 Rp 3.344.855

Operasi Lain di OK Tanpa Laparotomi (sedang)

Mioma geburt Rp 837.696 Rp 1.502.461 Rp 4.140.157

Robekan serviks Rp 896.296 Rp 1.513.126 Rp 4.209.422

Hematoma / ruptur perineum Rp 920.716 Rp 1.517.570 Rp 4.238.286

Histerorafi Rp 1.955.139 Rp 1.705.835 Rp 5.460.974

Penyulit + 50% Rp 1.955.139 Rp 1.705.835 Rp 5.460.974

Kolporafi anterior Rp 1.955.139 Rp 2.380.835 Rp 7.035.974

Kolporafi post terior Rp 1.955.139 Rp 2.380.835 Rp 7.035.974

Penyulit + 50% Rp 1.955.139 Rp 2.380.835 Rp 7.035.974

Repair fistula Rp 1.955.139 Rp 3.055.835 Rp 8.610.974

Vaginoplastive Rp 1.955.139 Rp 3.055.835 Rp 8.610.974

Rekonstruksi vagina Rp 1.955.139 Rp 3.055.835 Rp 8.610.974

Histerektomi pervaginam + kolpoperineoplasty Rp 1.955.139 Rp 3.055.835 Rp 8.610.974

LAPAROTOMI

KECIL

- Tubektomi Rp 981.476 Rp 1.191.129 Rp 3.522.605

SEDANG

Kehamilan ektopik Rp 1.329.459 Rp 1.929.462 Rp 5.508.921

Kistektomi Rp 1.331.409 Rp 1.929.816 Rp 5.511.225

Pedekatan Ringan Rp 1.331.409 Rp 1.929.816 Rp 5.511.225

KHUSUS

LAPAROSKOPWHISTEROSKOPI

KECIL

- Second Look Rp 1.955.139 Rp 1.705.835 Rp 5.460.974

SEDANG

Kistektomi Rp 1.955.139 Rp 2.380.835 Rp 7.035.974

Perlekatan Ringan Rp 1.955.139 Rp 2.380.835 Rp 7.035.974

BESAR

Histerektomi Rp 195.139 Rp 6.335.515 Rp 6.530.654

Miomekomi Rp 195.139 Rp 6.335.515 Rp 6.530.654

Perlekatan berat Rp 195.139 Rp 6.335.515 Rp 6.530.654

Reseksi endrometriosis Rp 195.139 Rp 6.335.515 Rp 6.530.654

Reseksi adenomiosis Rp 195.139 Rp 6.335.515 Rp 6.530.654

KHUSUS

Onkologi f (radikal histerektomi) Rp 1.955.139 Rp 8.230.835 Rp 10.185.974

BEDAH UMUM Rp 39.580 Rp 1.757.204 Rp 1.796.784

Aff Arch Barr Rp 39.580 Rp 3.157.204 Rp 3.196.784

Aff Arch Barr dan suspensi maksila

Rp 1.503.194 Rp 4.473.581 Rp 5.976.775

Amputasi AK Rp 1.503.194 Rp 4.473.581 Rp 5.976.775

Amputasi BK Rp 283.920 Rp 1.801.673 Rp 2.085.593

Amputasi Jari 1 jari (Lokal) Rp 905.796 Rp 1.914.855 Rp 2.820.651

Amputasi Jari 1 jari (umum) Rp 282.090 Rp 2.501.340 Rp 2.783.430


Amputation of digiti single Rp 1.253.109 Rp 3.728.066 Rp 4.981.175

Anal fistulectomy Rp 1.253.109 Rp 3.728.066 Rp 4.981.175

5) TINDAKAN MEDIS NONELEKTIF/EMERGENSI/CITO

Tarif tindakan cito ditambahkan 35% dari total biaya tindakan medis yang tidak

berdasar Kelas Perawatan.

6) TARIF PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIK

a. PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

1. KIMIA DARAH

No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif

1 Glukosa Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000

2 Kolesterol Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000

3 Trigliserida Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000

4 HDL kolesterol Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000

5 LDL Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000

6 Urea Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000

7 Creatinin Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000

8 Asam urat Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000

9 SGOT Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000

10 SGPT Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000

11 Protein total Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000

12 Albumin Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000

13 Bilirubin total Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000

14 Bilirubin direk Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000

15 Gamma gt Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000

16 Alkali phospate Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000

17 TTGO Rp 28.000 Rp 22.000 Rp 50.000

2. HEMATOLOGI


Darah Rutin Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000

Laju endap darah Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000

Hapusan Darah Tepi Rp 60.000 Rp 60.000 Rp 120.000

3. MIKROBIOLOGI DAN CAIRAN TUBUH


Urin Rutin Rp 20.000 Rp 15.000 Rp 35.000

Feses Rutin Rp 11.000 Rp 15.000 Rp 26.000

Malaria Rp 12.000 Rp 10.000 Rp 22.000

Pewarnaan Gram Rp 17.000 Rp 13.000 Rp 30.000

BTA Hansen Rp 29.000 Rp 23.000 Rp 52.000

BTA sputum Rp 29.000 Rp 23.000 Rp 52.000

Filariasis Rp 16.000 Rp 14.000 Rp 30.000

4. SEROLOGI


HBs Ag Rp 23.000 Rp 22.000 Rp 45.000

HBs Ab Rp 25.000 Rp 20.000 Rp 45.000

Anti HCV Rp 57.000 Rp 44.000 Rp 101.000

Narkoba Rp 89.000 Rp 76.000 Rp 165.000

IGG / IGM Rp 111.000 Rp 40.000 Rp 151.000

Widal Rp 22.000 Rp 18.000 Rp 40.000

Tes Kehamilan / PP Tes Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 20.000

Analisa Sperma Rp 30.000 Rp 90.000 Rp 120.000

HIV Rp 20.000 Rp 30.000 Rp 50.000

GOLONGAN DARAH Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 20.000

5. ELEKTROLIT

NO Tes Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif

1 Elektrolit Rp 75.000 Rp 60.000 Rp 135.000

6. IMUNOLOGI

NO Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif

1 TSH Rp 84.278 Rp 33.722 Rp 118.000

2 FT3 Rp 126.512 Rp 51.488 Rp 178.000

3 FT4 Rp 136.101 Rp 58.899 Rp 195.000

4 TPSA Rp 157.465 Rp 62.535 Rp 220.000

5 CEA Rp 183.176 Rp 76.824 Rp 260.000

6 FERRITIN Rp 111.413 Rp 48.587 Rp 160.000

7 Ca 15,3 Rp 210.596 Rp 79.404 Rp 290.000

7. PEMERIKSAAN HEMATOLOGI SISMEX XP 100


1 HEMATOLOGI

(SISMEX XP 100)

Hematologi Rutin Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000

( Eritrosit , Leukosit,

Hemoglobin, trombosit )

2 ELEKTROLIT

(RAPIDCHEM 744 )

Natrium, clorida, Kalium Rp 114.000 Rp 76.000 Rp 190.000

3 HEMOSTASIS

( CA 104)

4 PT Rp 66.000 Rp 44.000 Rp 110.000

5 APTT Rp 66.000 Rp 44.000 Rp 110.000

b. PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK


1 Foto Rontgen 8 x 10

inch / Panoramic Rp 65.000 Rp 50.000 Rp 115.000

2 Foto Rontgen 11 x 14 inch Rp 70.000 Rp 60.000 Rp 130.000

3 Foto Rontgen 14 x 17 inch Rp 75.000 Rp 60.000 Rp 135.000

4 USG Rp 60.000 Rp 80.000 Rp 140.000

5 Intra Venous phyelografi

(IVP)termasuk obat dan zat kontras

Rp 1.020.000 Rp 805.000 Rp 1.825.000

6 Sistografi termasuk obat dan zat kontras

Rp 600.000 Rp 450.000 Rp 1.050.000

7 Uretrosistografi termasuk obatdan zat kontras

Rp 650.000 Rp 500.000 Rp 1.150.000

8 Fistulografi termasuk obat dan

Zat kontras

Rp 300.000 Rp 250.000 Rp 550.000

c. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK


1 EKG Rp 65.000 Rp 60.000 Rp 125.000

2 FUNDUS MATA Rp 75.000 Rp 60.000 Rp 135.000

3 VISUS Rp 10.000 Rp 15.000 Rp 25.000

4 TONOMETRI Rp 65.000 Rp 50.000 Rp 115.000

5 AUDIOMETRI TUTUR Rp 110.000 Rp 85.000 Rp 195.000

6 AUDIOMETRI TS Rp 160.000 Rp 130.000 Rp 290.000

7) TARIF PEMERIKSAAN KESEHATAN

a. UNTUK MELAMAR KERJA (Standar)


1 Tinggi Badan - - -

2 Berat Badan - - -

3 Golongan Darah Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 20.000

4

Fisik dan

penandatangan

dokumen - Rp 25.000 Rp 25.000

5 ATK/Administrasi Rp 5.000 - Rp 5.000

TOTAL Rp 15.000 Rp 35.000 Rp 50.000

b. UNTUK MELAMAR KERJA (Khusus)



2 Berat Badan - - -



5 Laboratorium:

-Darah Rutin Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000

- Urin Rutin Rp 20.000 Rp 15.000 Rp 35.000

- Gula Darah Sewaktu Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000

- Malaria Rp 12.000 Rp 10.000 Rp 22.000

6 Foto Rontgen ( 35 )) Rp 75.000 Rp 60.000 Rp 135.000

7 EKG Rp 65.000 Rp 60.000 Rp 125.000

8

Fisik dan

Penandatangan

Dokumen - Rp 75.000 Rp 75.000

9 ATK / Administrasi Rp 25.000 - Rp 25.000

TOTAL Rp 420.920 Rp 398.080 Rp 819.000

c. BAGI CPNS NO Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif


2 Berat Badan - - -



5 Laboratorium: - - -

- Darah Rutin Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000

-Urin Rutin Rp 20.000 Rp 15.000 Rp 35.000


-Malaria Rp 12.000 Rp 10.000 Rp 22.000


7 EKG Rp 65.000 Rp 60.000 Rp 125.000

8

Fisik &Penandatangan

Dokumen

-

Rp 75.000

Rp 75.000


TOTAL Rp 420.920 Rp 398.080 Rp 819.000

d. MELANJUTKAN PENDIDIKAN KE SD,SMP,SMU DAN S1

NO Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana JasaPelayanan Tarif


2 Berat Badan - - -


4

Fisik dan

Penandatangan Dokumen - Rp 25.000 Rp 25.000


TOTAL Rp 5.000 Rp 35.000 Rp 5.000

e. MELANJUTKAN PENDIDIKAN S2 DAN S3 NO Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif


2 Berat Badan - - -



5 Laboratorium:




- Malaria Rp 12.000 Rp 10.000 Rp 22.000

6 Foto Rontgen ( 35 ) Rp 75.000 Rp 60.000 Rp 135.000

7 EKG Rp 65.000 Rp 60.000 Rp 125.000

8 Kandungan :

-USG Rp 60.000 Rp 50.000 Rp 110.000

-PP TEST Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 20.000

9 Fisik dan Penandatangan

Dokumen - Rp 75.000 Rp 75.000

10 ATK / Administrasi Rp 25.000 Rp 25.000

TOTAL Rp 490.920 Rp 458.080 Rp 949.000

f. PEMERIKSAAN KESEHATAN MENYELURUH ( MEDICAL CHECK UP )

KATEGORI A



2 Berat Badan - - -



5 Laboratorium:




- Malaria Rp 12.000 Rp 10.000 Rp 22.000


7 EKG Rp 65.000 Rp 60.000 Rp 125.000

Bedah ( PF Bedah ) Rp 65.000 Rp 65.000 Rp 130.000

8 Kandungan ( USG ) Rp 60.000 Rp 50.000 Rp 110.000


Dokumen - Rp 75.000 Rp 75.000


TOTAL Rp 545.920 Rp 513.080 Rp 1.059.000

g. PEMERIKSAAN KESEHATAN MENYELURUH KATEGORI B



2 Berat Badan - - -



5 Laboratorium:




-Ureum Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000

-Kreatinin Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000

-SGOT Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000

-SGPT Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000

-HbSAg Rp 23.000 Rp 22.000 Rp 45.000


7 EKG Rp 65.000 Rp 60.000 Rp 125.000




Dokumen - Rp 75.000 Rp 75.000


TOTAL Rp 628.600 Rp 581.400 Rp 1.210.000

h. PEMERIKSAAN KESEHATAN MENYELURUH KATEGORI C NO Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif


2 Berat Badan - - -



5 Laboratorium :




-Ureum Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000


-SGOT Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000

-SGPT Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000

-Kolesterol total Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000

-LDL Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000

-HDL Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000

-Trigliserida Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000

-HbSAg Rp 23.000 Rp 22.000 Rp 45.000


7 EKG Rp 65.000 Rp 60.000 Rp 125.000



9

Fisik dan

Penandatangan

Dokumen - Rp 75.000 Rp 75.000


TOTAL Rp 700.280 Rp 637.720 Rp 1.338.000

i. PEMERIKSAAN KESEHATAN MENYELURUH KATEGORI D NO Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif


2 Berat Badan - - -



5 Laboratorium :




-Ureum Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000


-SGOT Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000

-SGPT Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000


-LDL Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000

-HDL Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000


-HbSAg Rp 23.000 Rp 22.000 Rp 45.000

-Anti HCV Rp 57.000 Rp 44.000 Rp 135.000


7 EKG Rp 65.000 Rp 60.000 Rp 130.000




Dokumen - Rp 75.000 Rp 75.000


TOTAL Rp 757.280 Rp 681.720 Rp 1.439.000

j. PEMERIKSAAN KESEHATAN MENYELURUH KATEGORI E NO Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif


2 Berat Badan - - -



5 Laboratorium :




-Ureum Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000


-SGOT Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000

-SGPT Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000


-LDL Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000

-HDL Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000


-HbSAg Rp 23.000 Rp 22.000 Rp 45.000

-Anti HCV Rp 57.000 Rp 44.000 Rp 101.000

-HIV Rp 20.000 Rp 30.000 Rp 50.000

-Narkoba Rp 89.000 Rp 76.000 Rp 165.000


7 EKG Rp 65.000 Rp 60.000 Rp 125.000



9

Fisik dan

Penandatangan

Dokumen - Rp 75.000 Rp 75.000


TOTAL Rp 866.280 Rp 787.720 Rp 1.654.000

k. BAGI ANGGOTA LEGISLATIF DAN KEPALA DAERAH



2 Berat Badan - - -



5 Laboratorium :


7 EKG Rp 65.000 Rp 60.000 Rp 125.000

8 Bedah ( PF Bedah ) Rp 65.000 Rp 65.000 Rp 130.000


10

Fisik dan

Penandatangan

Dokumen - Rp 75.000 Rp 75.000


TOTAL Rp 460.000 Rp 450.000 Rp 910.000

l. BAGI CALON JAMAAH HAJI



2 Berat Badan - - -



5 Laboratorium:




- Malaria Rp 12.000 Rp 10.000 Rp 22.000


7 EKG Rp 65.000 Rp 60.000 Rp 125.000


Dokumen - Rp 75.000 Rp 75.000


TOTAL Rp 420.920 Rp 398.080 Rp 819.000

m . PEMILIKAN BUKU PELAUT PERTAMA KALI NO Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif


2 Berat Badan - - -



5 Laboratorium:



- Gula Darah Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000

Sewaktu

- Malaria Rp 12.000 Rp 10.000 Rp 22.000


7 EKG Rp 65.000 Rp 60.000 Rp 125.000


Dokumen - Rp 75.000 Rp 75.000


TOTAL Rp 420.920 Rp 398.080 Rp 819.000

n . PERPANJANGAN BUKU PELAUT



2 Berat Badan - - -



5 Laboratorium:




- Malaria Rp 12.000 Rp 10.000 Rp 22.000


7 EKG Rp 65.000 Rp 60.000 Rp 125.000


Dokumen - Rp 75.000 Rp 75.000


TOTAL Rp 420.920 Rp 398.080 Rp 819.000

o . PENGURUSAN SIM



2 Berat Badan - - -



5 Buta Warna Rp 10.000 Rp 5.000 Rp 15.000


Dokumen - Rp 75.000 Rp 75.000


TOTAL Rp 205.000 Rp 220.000 Rp 425.000

p . MENGIKUTI DIKLAT SECARA UMUM



2 Berat Badan - - -



5 Laboratorium:



-Gula Darah

Sewaktu Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000

-Malaria Rp 12.000 Rp 10.000 Rp 22.000


7 EKG Rp 65.000 Rp 60.000 Rp 125.000

8

Fisik dan

Penandatangan

Dokumen - Rp 75.000 Rp 75.000


TOTAL Rp 420.920 Rp 398.080 Rp 819.000

q . MENGIKUTI DIKLAT BST ( DIKLAT KELAUTAN )



2 Berat Badan - - -



5 Laboratorium:



- Gula Darah

Sewaktu Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000

- Malaria Rp 12.000 Rp 10.000 Rp 22.000


7 EKG Rp 65.000 Rp 60.000 Rp 125.000


Dokumen - Rp 75.000 Rp 75.000


TOTAL Rp 420.920 Rp 398.080 Rp 819.000

r . UNTUK MENIKAH NO Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif


2 Berat Badan - - -



5 Laboratorium:




- Malaria Rp 12.000 Rp 10.000 Rp 22.000


7 EKG Rp 65.000 Rp 60.000 Rp 125.000

8

Fisik dan

Penandatangan

Dokumen - Rp 75.000 Rp 75.000


TOTAL Rp 420.920 Rp 398.080 Rp 819.000

8 ) TARIF PRAKTEK , PENELITIAN DAN MAGANG

a. Praktek Klinik Keperawatan dan Bimbingan

1 . Per orang per 3 ( tiga ) bulan

Pendidikan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif

S1 Rp 200.000 Rp 300.000 Rp 500.000

DIV Rp 160.000 Rp 240.000 Rp 400.000

DIII Rp 120.000 Rp 180.000 Rp 300.000

SMK Rp 80.000 Rp 120.000 Rp 200.000

b. Praktek Non Keperawatan

1 . Per orang per 3 (tiga) bulan


S1 Rp 200.000 Rp 300.000 Rp 500.000

DIV Rp 160.000 Rp 240.000 Rp 400.000

DIII Rp 120.000 Rp 180.000 Rp 300.000

SMK Rp 80.000 Rp 120.000 Rp 200.000

2. Bimbingan Per orang Per Materi / Kasus


S1 Rp 15.000 Rp 35.000 Rp 50.000

DIV Rp 12.000 Rp 28.000 Rp 40.000

DIII Rp 9.000 Rp 21.000 Rp 30.000

SMK Rp 7.500 Rp 17.500 Rp 25.000

a. Tarif penelitian dan pengambilan data

1. Institusi Pendidikan Negeri/Swasta

Lem

ba

ga

2. Lembaga kedinasan dan atau atas nama pribadi peneliti


Lemabaga kedinasan dan atau atas nama pribadi peneliti

600.000 900.000 1.500.000

Mahasiswa S-1 per orang per unit kerja per 3 bulan

200.000 300.000 500.000

Mahasiswa S-2 dan S-3 per orang per unit kerja

per 3 bulan

400.000 600.000 1.000.000

b. Tarif studi banding per orang


Perhari / Orang 40.000 60.000 100.000

Per Dokumen 100.000 150.000 250.000

Per Narasumber 100.000 150.000 250.000

Materi tambahan/ Unit 150.000 100.000 250.000

Catatan : jasa pelayananNarasumber/pemberi Bimbingan 100% diberikan

kepada Narasumber


Mahasiswa D-3 per orang per unit kerja per 3 bulan

120.000 180.000 300.000

Mahasiswa D-4 per orang

per unit kerja per 3 bulan

160.000 240.000 400.000

Mahasiswa S-1 per orang


105.000 245.000 350.000

Mahasiswa S-2 per orang


420.000 980.000 1.400.000

c. Tarif magang per orang / bulan untuk Karyawan/ PNS


Institusi pendidikan Negeri 200.000 300.000 500.000

Institusi pendidikan

Swasta 200.000 300.000 500.000

RS Pemerintah 200.000 300.000 500.000

RS Swasta 200.000 300.000 500.000

Institusi pendidikan

Negeri 200.000 300.000 500.000

6) TARIF SEWA ALAT DAN AULA RUMAH SAKIT

Jenis Penyewaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif

SEWA AULA 300.000 200.000 500.000

SOUND SYSTEM TIDAK

TERMASUKKURSI

120.000 80.000 200.000

INfOKUS 150.000 100.000 250.000

LAYAR / SCREEN 150.000 100.000 250.000

LAPTOP / NOTE BOOK 300.000 100.000 400.000

7) TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

Jenis Tindakan Jasa Saran Jasa Pelayanan Tarif

Infra Red Rp 20.000,- Rp 50.000,- Rp 70.000,-

Microwave Diathermy Rp 20.000,- Rp 50.000,- Rp 70.000,-

Tens Rp 20.000,- Rp 50.000,- Rp 70.000,-

USD Rp 20.000,- Rp 50.000,- Rp 70.000,-

Sepeda Statik Rp 20.000,- Rp 50.000,- Rp 70.000,-

Shoulder Wheel Rp 20.000,- Rp 50.000,- Rp 70.000,-

Terapi Latihan Rp 20.000,- Rp 50.000,- Rp 70.000,-

Terapi Manipulasi/

Massage

Rp 20.000,- Rp 50.000,- Rp 70.000,-

Paralel Bar Rp 20.000,- Rp 50.000,- Rp 70.000,-

Paket Aktinoterapi ( IR ) Rp 20.000,- Rp 50.000,- Rp 70.000,-

Paket Aktinoterapi (IR + Latihan)

Rp 40.000,- Rp 100.000,- Rp 140.000,-

Paket Elektroterapi +

(TENS+USD+IR+Latihan)

Rp 130.000,- Rp 150.000,- Rp 280.000,-

Paket Elektroterapi+

(TENS + MWD + IR + Latihan )

Rp 130.000,- Rp 150.000,- Rp 280.000,-

Paket Elektroterapi + (TENS + IR + Latihan)

Rp 80.000,- Rp 130.000,- Rp 210.000,-

Paket Terapi Latihan (SS + SW + IR + TENS)

Rp 130.000,- Rp 150.000,- Rp 180.000,-

Paket Terapi Manipulasi (MWD + TENS + IR)

Rp 80.000,- Rp 130.000,- Rp 210.000,-

8) TARIF PELAYANAN MEDIS GIGI DAN MULUT

Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif

Pencabutan Gigi Tetap Rp 100.000,- Rp 50.000,- Rp 150.000,-

Pencabutan Gigi susu Rp 30.000,- Rp 50.000,- Rp 80.000,-

Tambalan sementara Rp 50.000,- Rp 50.000,- Rp 100.000,-

Tambalan Tetap (Semi Permanen)

Rp 650.000,- Rp 130.000,- Rp 780.000,-

Tambalan tetap (Komposit) Rp 290.000,- Rp 100.000,- Rp 390.000,-

Pembersihan Karang Gigi Rp 30.000,- Rp 50.000,- Rp 80.000,-

Perawatan Saluran Akar Rp 55.000,- Rp 50.000,- Rp 105.000,-

Perawatan Saluran Akar

Lanjutan ( CHKM)

Rp 65.000,- Rp 50.000,- Rp 115.000,-

Peraw Saluran Akar Lanjutan ( Euganol)

Rp 55.000,- Rp 50.000,- Rp 115.000,-

Peraw Saluran akar lanjutan (Pulperi)

Rp 85.000,- Rp 50.000,- Rp 135.000,-

9) TARIF PELAYANAN JENAZAH


Tindakan Bedah Mayat Rp 500.000,- Rp 1.250.000,- Rp 1.750.000,-

Tindakan Periksa Luar

Mayat

Rp 300.000,- Rp 200.000,- Rp 500.000,-

Pemulasaran Jenazah dgn

Peti Agama Kristen

Rp 3.800.000,- Rp 1.200.000,- Rp 5.000.000,-

Pemulasaran Jenazah dgn

Peti Agama Islam

Rp 2.830.000,- Rp 1.170.000,- Rp 4.000.000,-

Pemulasaran Jenazah tanpa Peti Agama Kristen

Rp 1.780.000,- Rp 720.000,- Rp 2.500.000,-

Pemulasaran Jenazah tanpa Peti Agama Islam

Rp 830.000,- Rp 370.000,- Rp 1.200.000,-

Tindakan Formalin Jenazah Rp 1.130.000,- Rp 470.000,- Rp 1.600.000,-

Penitipan Jenazah Rp 160.000,- Rp 40.000,- Rp 200.000,-

10) TARIF PENGGUNAAN MOBIL AMBULANCE DAN MOBIL JENAZAH

Wilayah Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif

Zona I (RS sampai KM 10 Tanjung Kasuari Saoka)

Rp 85.000,- Rp 15.000,- Rp 100.000,-

Zona II (RS Sampai KM 18) Rp 170.000,- Rp 30.000,- Rp 200.000,-

Zona III (RS Sampai

kampung malas tau SP 2)

Rp 255.000,- Rp 45.000,- Rp 300.000,-

Zona IV Dari RS Ke

tempat tujuan adalah :

Rp. 10.000 per KM + Rp 300.000

Pengelolaan Tarif Untuk Zona IV terdiri dari Jasa sarana adalah 60 %

dari jumlah tarif &40 % untuk jasa pelayanan

Tarif berlaku untuk sekali jalan

11) TARIF TINDAKAN LAIN-LAIN


TINDAKAN HEACTING LUKA KECIL ( ≤ 5 cm)

Rp 68.000,- Rp 100.000,- Rp 168.000,-

TINDAKAN HEACTING LUKA BESAR (>5 cm)

Rp 87.000,- Rp 125.000,- Rp 212.000,-

Insisi Abses Rp 45.000,- Rp 100.000,- Rp 145.000,-

Kumbah Lambung Rp 182.000,- Rp 75.000,- Rp 257.000,-

Nebulasi tanpa Obat Rp 25.300,- Rp 50.000,- Rp 75.300,-

Nebulasi dengan Obat Rp 45.300,- Rp 50.000,- Rp 95.300,-

Pemakaian bedside monitor Rp 31.500,- Rp 18.500,- Rp 50.000,-

Pemasangan dan pelepasan

cateter

Rp 108.000,- Rp 100.000,- Rp 208.000,-


infus

Rp 117.000,- Rp 50.000,- Rp 167.000,-


NGT

Rp 74.000,- Rp 50.000,- Rp 124.000,-

Penggunaan Oksigen per jam Rp 7.000,- Rp 3.000,- Rp 10.000,-

(2) Tarif bagi pasien yang dibiayai oleh Perusahaan atau Asuransi lain

menggunakan tarif negosiasi antara pihak Rumah Sakit dengan Perusahaan

atau Asuransi lain dengan ikatan kerjasama atas dasar tarif Rumah Sakit

yang disesuaikan.

(3) Tarif bagi peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola

oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan)

dengan sumberpembiayaan oleh Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah

maupun oleh peserta Mandiri menggunakan tarif sesuai peraturan

perundang-undangan yang berlaku di Indonesia dengan ikatan kerjasama

antara BPJS Kesehatan Cabang Sorong dengan Rumah Sakit.

(4) Bagi Peserta JKN tambahan yang tidak termasuk dalam Kuota sebagai

Penerima Biaya Iuran (PBI) yang dibiayai oleh Pemerintah Pusat maupun

Daerah, akan dilayani oleh Rumah Sakit sebagai peserta JKN setelah

mendapat rekomendasi dari pihak yang berwenang sesuai kesepakatan antara

BPJS Kesehatan Cabang dengan Pemerintah Daerah yang berwenang,harus

dituangkan dalam ikatan kerja sama antara Rumah Sakit dengan BPJS

Kesehatan Cabang.

(5) Tarif bagi pasien yang bukan peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang

dikelola oleh Instansi atau Unit atau Badan tertentu maka menggunakan Tarif

Negosiasi dengan Ikatan Kerja Sama berdasar Kesepakatan Bersama.

Pasal 10

Penggunaan RSUD dan fasilitas-fasilitas lain untuk keperluan praktek Dokter

Swasta, akan diatur dengan Peraturan Bupati dapat diusulkan oleh Direktur

Rumah Sakit dan kemudian ditindaklanjuti teknik pelaksanaan oleh Peraturan

Direktur Rumah Sakit.

BAB IX

TATA CARA PEMUNGUTAN DAN PENGELOLAAN

Pasal 11

(1) Pemungutan Tarif dilakukan oleh RSUD melalui Bank yang ditunjuk oleh RSUD.

Pada hari libur atau diluar jam kerja pembayaran dilakukan melalui kasir.

(2) Pungutan sebagaimana dimaksud Pada Ayat (1), merupakan Pendapatan Asli

Daerah dan merupakan penerimaan RSUD yang digunakan sesuai

peruntukannya.

(3) Tata cara pelaksanaan pemungutan akan ditetapkan lebih lanjut dengan

Peraturan Direktur rumah Sakit.

Pasal 12

Pengelolaan hasil pungutan Tarif atau penerimaan RSUD sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 11, ditetapkan sebagai berikut :

a. Komponen Jasa sarana digunakan langsung bagi pelayanan terhadap pasien,

Admninstrasi, Bahan Medis Habis Pakai, kebutuhan sarana, fasilitas rumah

sakit, bahan, obat-obatan, bahan kimia, alat kesehatan habis pakai, bahan

nonmedis habis pakai dan bahan lainnya serta dapat dipakai membayar

honor/insentif/gaji demi kelangsungan pelayanan terhadap pengguna jasa

rumah sakit; dan

b. Komponen Jasa Pelayanan digunakan untuk membayar jasa semua Pegawai

Rumah Sakit yang memberikan pelayanan kepada pengguna jasa rumah sakit.

Pasal 13

(1) Komponen Jasa Pelayanan pada Rawat Jalan dianggap 100% dikelola sebagai

berikut :

a. Tenaga Medis 50 % (yang kemudian dianggap 100 % lagi) dikelola

menjadi :

1. Dokter Pelaku utama 85%; dan

2. Direktur 15%.

b. Tenaga Paramedis 25%; dan

c. Tenaga Nonparamedis/Tenaga lainnya 25%.

(2) Komponen Jasa Pelayanan pada rawat inap dianggap 100 % dikelola sebagai

berikut :

a. Tenaga Medis 50%(yang kemudian dianggap 100 % lagi) dikelola menjadi :

1. Dokter Pelaku Utama 85%; dan

2. Direktur 15%.

b. Tenaga Paramedis 25 %; dan

c. Tenaga Nonparamedis/Tenaga lainnya 25%;

(3) Komponen Jasa Pelayanan pada Konsultasi setelah Visite di luar jam kerja

atas permintaan penderita, diberikan langsung kepada Dokter Pelaku.

(4) Komponen Jasa Pelayanan pada IGD dengan jenis layanan ODC, Rawat Jalan dan Rawat Inap dianggap 100 %, dikelola sebagai berikut :

a. Tenaga Medis 50 % (yang kemudian dianggap 100 % lagi)dikelola menjadi : 1. Dokter Pelaku Utama 85%; dan 2. Direktur 15%.

b. Tenaga Paramedis 30%; dan c. Tenaga Nonparamedis/Tenaga lainnya 20%.

(5) Komponen Jasa Pelayanan pada IGD dengan jenis layanan Konsultasi Dokter

Spesialis dan Konsultasi Antar Dokter Spesialis diberikan secara utuh kepada Dokter Pelaku.

(6) Komponen Jasa Pelayanan dari Tindakan Medis pada Kamar Operasi dianggap 100% dikelola sebagai berikut : a. Jasa Dokter Operator 50%;

b. Jasa Dokter Spesialis Anestesi 17%; c. Jasa Petugas OK Nonmedis 20%;

d. Jasa Direktur 5%; dan e. Jasa Tenaga Nonparamedis/Tenaga lainnya 8%.

(7) Komponen Jasa Pelayanan dari Tindakan Medis bukan pada Kamar Operasi

dianggap 100% dikelola sebagai berikut : a. Jasa Dokter Operator/Dokter Pelaku 45%; b. Jasa Tenaga Paramedis/Bidan 30%;

c. Jasa Direktur 5%; dan d. Jasa Tenaga Administrasi/Tenaga lainnya 20%.

(8) Komponen Jasa Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik dianggap 100 % dikelola sebagai berikut : a. Jasa Dokter Spesialis Patologi Klinik 35%;

b. Jasa Petugas Analis Laboratorium 35%; c. Jasa Tenaga Administrasi/tenaga lainnya 25%; dan

d. Jasa Direktur 5%. (9) Komponen Jasa Pelayanan Pemeriksaan Radiodiagnostik dianggap 100 %

dikelola sebagai berikut :

a. Jasa Dokter Ahli Radiologi 55%; b. Jasa Petugas Radiologi 30%; c. Jasa Direktur 5%; dan

d. Jasa Tenaga Administrasi/tenaga lainnya 10%. (10) Komponen Jasa Pelayanan Pemeriksaan Radiodiagnostik jika Dokter Spesialis

Radiologi tidak berada ditempat (belum/tidak ada atau sedang keluar daerah atau tidak masuk kerja) dianggap 100% dikelola sebagai berikut :

a. Jasa Dokter ahli Radiologi sebagai penanggung jawab Instalasi Radiologi 10%;

b. Jasa Petugas Radiologi 30%;

c. Jasa Dokter/Dokter ahli lain/Petugas lain yang membaca hasil 30% d. Jasa Direktur 5%; dan e. Jasa Tenaga Administrasi/tenaga lainnya 25%.

(11) Komponen Jasa Pelayanan Diagnostik Elektromedik dianggap 100 % dikelola sebagai berikut :

a. Dokter Spesialis 45%; b. Tenaga Paramedis 30%; c. Direktur 5%; dan

d. Tenaga Administrasi/tenaga lainnya 20%. (12) Komponen Jasa Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan bagi Pelamar Kerja

Standar dan Khusus serta CPNS dianggap 100 % dikelola sebagai berikut : a. Dokter Pemeriksa dan Penandatanganan Surat Kesehatan 70 %; dan b. Tenaga Administrasi/Pengetik surat kesehatandan Unitnya 30 %.

(13) Komponen Jasa Pelayanan pemeriksaan kesehatan melanjutkan pendidikan dari SD sampai Sarjana Strata Satu (S1)dan S2 dianggap 100 % dikelola sebagai berikut :

a. Dokter Pemeriksa dan Penandatanganan Surat Kesehatan 70 %; dan b. Tenaga Administrasi Pengetik surat kesehatan dan unitnya 30 %.

(14) Komponen Jasa Pelayanan Pemeriksaan sesuai kategori dengan ketentuan sebagai berikut : a. Diperhitungkan sendiri Jasa Pelayanan bagi Dokter penyimpul Hasil

akhir dan bagi tenaga yang membantu; dan b. Direktur mengeluarkan aturan lebih lanjut tentang pengelolaannya.

(15) Komponen Jasa Pelayanan bagi Calon/Anggota legislatif dan Kepala Daerah

sesuai kategori dengan ketentuan sebagai berikut : a. Jasa Pelayanan sesuai aturan yang dikeluarkan oleh Direktur;

b. Komponen Tarif dapat ditambahkan oleh Direktur dengan aturan tersendiri; dan

c. Direktur membentuk tim dan mendatangkan Dokter spesialis/Subspesialis

tertentu dengan biaya yang dibebankan kepada Calon/Anggota Legislatif dan Calon/Kepala Daerah.

(16) Komponen Jasa Pelayanan bagi Calon Jemaah Haji dianggap 100% dikelola sebagai berikut : a. Komponen Jasa Pelayanan dianggap 100% dengan pengelolaan terdiri dari

Jasa Dokter pemeriksa, penandatangan dan penyimpul hasil akhir 70% dan Tenaga administrasi/unit bersangkutan 30%; dan

b. Jika Calon Jemaah Haji diperlakukan seperti pasien umum yang berobat

di Unit Rawat Jalan maka mengikuti ketentuan Unit Rawat Jalan. (17) Komponen Jasa Pelayanan bagi kepemilikan buku Pelaut Pertama kali

dengan ketentuan sebagai berikut : a. Disesuaikan dengan jenis item pemeriksaan bagi unit pemeriksa sesuai

item; dan

b. Komponen Jasa Pelayanan dianggap 100% dengan pengelolaan terdiri dari Jasa Dokter pemeriksa, penandatangan dan penyimpul hasil akhir 70%

dan Tenaga administrasi/unit bersangkutan 30%. (18) Komponen Jasa Pelayanan bagi perpanjangan buku pelaut dengan ketentuan

sebagai berikut:

a. Disesuaikan dengan jenis item pemeriksaan; dan b. Komponen Jasa Pelayanan dianggap 100% dengan pengelolaan terdiri dari

Jasa Dokter pemeriksa, penandatangan dan penyimpul hasil akhir 70%

dan Tenaga administrasi/unit bersangkutan 30%.

(19) Komponen Jasa Pelayanan bagi yang mengikuti Diklat BST dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Disesuaikan dengan jenis item pemeriksaan bagi unit pemeriksa sesuai item b. Komponen Jasa Pelayanan dianggap 100% dengan pengelolaan terdiri dari

Jasa Dokter pemeriksa, penandatangan dan penyimpul hasil akhir 70% dan Tenaga administrasi/unit bersangkutan 30% .

(20) Komponen Jasa Pelayanan Pengurusan SIM dengan ketentuan sebagai

berikut : a. Disesuaikan dengan jenis item pemeriksaan; dan b. Komponen Jasa Pelayanan dianggap 100% dengan pengelolaan terdiri dari

Jasa Dokter pemeriksa, penandatangan dan penyimpul hasil akhir 70% dan Tenaga administrasi/unit bersangkutan 30%.

(21) Komponen Jasa Pelayanan mengikuti Diklat Secara Umum dengan ketentuan sebagai berikut : a. Disesuaikan dengan jenis item pemeriksaan; dan

b. Komponen Jasa Pelayanan dianggap 100% dengan pengelolaan terdiri dari Jasa Dokter pemeriksa, penandatangan dan penyimpul hasil akhir 70%

dan Tenaga administrasi/unit bersangkutan 30%. (22) Komponen Jasa Pelayanan untuk Menikah dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Disesuaikan dengan jenis item pemeriksaan; dan

b. Komponen Jasa Pelayanan dianggap 100% dengan pengelolaan terdiri dari Jasa Dokter pemeriksa, penandatangan dan penyimpul hasil akhir 70% dan Tenaga administrasi/unit bersangkutan 30%.

(23) Komponen Jasa Pelayanan untuk tarif Praktik, Penelitian, Pengambilan data dan Bimbingan serta tarif sewa alat dan aula rumah sakit mengikuti

ketentuan lebih lanjut yang diatur oleh Direktur. (24) Komponen Jasa Pelayanan Rehabilitasi Medik dianggap 100% dikelola

sebagai berikt:

a. Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik atau Penanggung Jawab Rehabilitasi Medik 45%;

b. Tenaga Fisioterapist 30%;

c. Direktur 5%; dan d. Tenaga Administrasi/Tenaga lainnya 20%.

(25) Komponen Jasa Pelayanan Medis Gigi dan Mulut dianggap 100% dikelola sebagai berikut : a. Dokter Gigi pelaku 45%;

b. Perawat/Perawat Gigi 30%; c. Direktur 5%; dan

d. Tenaga Administrasi/Tenaga Lainnya 20%. (26) Komponen Jasa Pelayanan Jenazah dianggap 100% dikelola sebagai berikut :

a. Dokter Pelaku 45%;

b. Perawat/Petugas Kamar Jenazah 30%; c. Direktur 5%; dan d. Tenaga Administrasi/Tenaga Lainnya 20%.

(27) Komponen Jasa Pelayanan Penggunan Mobil Ambulance atau Mobil Jenazah dianggap 100% dikelola sebagai berikut :

a. Dokter Penanggung Jawab 5%; b. Sopir Ambulance atau Sopir Mobil Jenazah 70%; c. Direktur 5%; dan

d. Tenaga Administrasi/Tenaga lainnya 20%. (28) Komponen Jasa Pelayanan Tindakan Lain-lain dianggap 100% dikelola

sebagai berikut : a. Dokter Pelaku atau Dokter Penanggung Jawab atau Dokter Jaga 45%; b. Tenaga Paramdis 30%;

c. Direktur 5%; dan d. Tenaga Administrasi/Tenaga Lainnya 20%.

(29) Pengelolaan Jasa Pelayanan dari Tarif bagi pasien yang dibiayai oleh

Perusahaan atau Asuransi lain diatur lebih lanjut oleh Direktur Rumah Sakit.

(30) Pengelolaan Jasa Pelayanan dari Tarif Program Jaminan Kesehatan Nasional sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(31) Pengelolaan Jasa Pelayanan dari Tarif Peserta JKN Tambahan yang tidak terdaftar sebagai peserta PBI namun dialokasikan sebagai peserta PBI oleh

Daerah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan Daerah Cabang, dikelola sama seperti Jasa Pelayanan dari Tarif Peserta JKN.

(32) Pengelolaan Jasa Pelayanan dari Tarif bagi pasien yang bukan peserta JKN

yang dikelola oleh Instansi atau Unit atau Badan tertentu, dikelola sama seperti Jasa Pelayanan dari Tarif Peserta JKN.

BAB X

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 14

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahui, memerintahkan Pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Sorong.

Ditetapkan di Sorong pada tanggal 1 Agustus 2016

BUPATI SORONG,

ttd

STEPANUS MALAK

BERITA DAERAH KABUPATEN SORONG TAHUN 2016 NOMOR 17

Diundangkan di Sorong

Pada tanggal 1 Agustus 2016 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SORONG,

ttd

ALBERTHO HENDRIKUS SOLOSSA

bupati sorong,

Documents