bupati seruyan provinsi kalimantan tengah filejenis retribusi jasa umum di kabupaten seruyan; b....

BUPATI SERUYANPROVINSI KALIMANTAN TENGAH

PERATURAN DAERAH KABUPATEN SERUYANNOMOR 3 TAHUN 2018

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI SERUYAN,

Menimbang : a. bahwa sesuai Pasal 110 ayat (1) Undang-Undang Nomor28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan RetribusiDaerah, Pelayanan Kesehatan merupakan salah satuJenis Retribusi Jasa Umum di Kabupaten Seruyan;

b. bahwa sesuai Pasal 156 ayat (1) Undang-Undang Nomor28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan RetribusiDaerah, perlu ditetapkan dengan Peraturan Daerah;

c. bahwa Kabupaten Seruyan telah menetapkan PeraturanDaerah Nomor 2 Tahun 2011 tentang Retribusi JasaUmum, pada Bagian Pertama Retribusi PelayananKesehatan perlu ditinjau kembali dengan memperhatikanindek harga dan perkembangan ekonomi dalam rangkauntuk meningkatkan pelayanan kesehatan kepadamasyarakat dengan mendayagunakan sarana danprasarana kesehatan daerah;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksuddalam huruf a, huruf b dan huruf c, perlu menetapkanPeraturan Daerah Kabupaten Seruyan tentang tentangRetribusi Pelayanan Kesehatan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang KitabUndang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3259);

SALINAN

2

2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang KetentuanUmum dan Tata Cara Perpajakan (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 1983 Nomor 49, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3262)sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir denganUndang–Undang Nomor 16 Tahun 2009 tentangPenetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2008 tentang PerubahanKeempat Atas Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakanmenjadi Undang-Undang (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor 62, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4999);

3. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2002 tentangPembentukan Kabupaten Katingan, Kabupaten Seruyan,Kabupaten Sukamara, Kabupaten Lamandau, KabupatenGunung Mas, Kabupaten Pulang Pisau, KabupatenMurung Raya dan Kabupaten Barito Timur di ProvinsiKalimantan Tengah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2002 Nomor 18, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4180);

4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentangKeuangan Negara (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 4286);

5. Undang–Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentangPerbendaharaan Negara (Lembaran Negara RepublikIndonesiaTahun 2004 Nomor 5, Tambahan LembaranNegara Republik IndonesiaNomor 4355);

6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentangPerimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat danPemerintahan Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4438);

7. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang PajakDaerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor 130 Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5049);

8. Undang–Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentangKesehatan (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5063);

9. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentangPembentukan Peraturan Perundang-undangan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011Nomor 82,Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5234);

3

10. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentangPemerintahan Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimanatelah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan KeduaAtas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentangPemerintahan Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5679);

11. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentangAdministrasi Pemerintahan (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5601);

12. Undang–Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang TenagaKesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesiaNomor 5607);

13. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentangPelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 3258) sebagaimana telah diubahdengan Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2010tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 27Tahun 1983 Tentang Pelaksanaan Kitab Undang-undangHukum Acara Pidana(Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2010 Nomor 90, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5145);

14. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentangRetribusi Daerah (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 4139);

15. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentangPengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

16. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentangPerangkat Daerah (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2016 Nomor 114, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5887);

17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (BeritaNegara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);

4

18. Peraturan Daerah Kabupaten Seruyan Nomor 2 Tahun2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran DaerahKabupaten Seruyan Tahun 2011 Nomor 21 Seri C,Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten SeruyanNomor 51).

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SERUYAN

dan

BUPATI SERUYAN

Menetapkan :

MEMUTUSKAN:

PERATURAN DAERAH KABUPATEN SERUYAN TENTANGRETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

BAB IKETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:

1. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusanpemerintahan oleh Pemerintah Daerah dan DewanPerwakilan Rakyat Daerah menurut asas otonomi dantugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnyadalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan RepublikIndonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-UndangDasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.

2. Pemerintah Daerah adalah Kepala Daerah sebagai unsurpenyelenggara Pemerintah Daerah yang memimpinpelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadikewenangan daerah otonom.

3. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnyadisebut DPRD adalah lembaga perwakilan rakyat daerahyang berkedudukan sebagai unsur penyelenggarapemerintah daerah.

4. Daerah adalah Kabupaten Seruyan.

5. Daerah Otonom yang selanjutnya disebut Daerah adalahkesatuan masyarakat hukum yang mempunyai batas-batas wilayah yang berwenang mengatur dan mengurusUrusan Pemerintahan dan kepentingan masyarakatsetempat menurut prakarsa sendiri berdasarkan aspirasimasyarakat dalam system Negara Kesatuan RepublikIndonesia.

5

6. Peraturan Daerah yang selanjutnya disebut dengan namalain Perda Kabupaten.

7. Peraturan Kepala Daerah yang selanjutnya disebutPerkada adalah Peraturan Bupati.

8. Kepala Daerah adalah Bupati Seruyan sebagai unsurpenyelenggara Pemerintah Daerah.

9. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah KabupatenSeruyan.

10. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan KabupatenSeruyan.

11. Kepala Dinas Kesehatan adalah Kepala Dinas KesehatanKabupaten Seruyan.

12. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentudibidang retribusi daerah sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

13. Badan Hukum adalah suatu bentuk badan usaha meliputiPerseroan Terbatas, Perseroan Kemandirian, perseroanlainnya, Badan Usaha Milik Negara atau Daerah dengannama dan bentuk persekutuan, perkumpulan, firmakongsi, koperasi, yayasan atau organisasi yang sejenislembaga, dana pensiun, bentuk usaha tetap serta badanusaha lainnya.

14. Pelayanan kesehatan adalah segala kegiatan pelayanankesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam rangkaobservasi, diagnosis, pengobatan atau pelayanankesehatan lainnya.

15. Retribusi jasa umum adalah retribusi atas jasa yangdisediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuktujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapatdinikmati oleh orang pribadi atau badan.

16. Retribusi pelayanan kesehatan yang selanjutnya disebutretribusi adalah pembayaran atas pelayanan kesehatan difasilitas kesehatan.

17. Jasa pelayanan adalah imbalan yang diterima olehpelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepadapasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan,pemeriksaan laboratorium, konsultasi, visitedanpelayanan lainnya.

18. Jasa sarana adalah imbalan yang diterima ataspemakaian sarana fasilitaskesehatan, bahan, obat danalat kesehatan pakai habisyang digunakan dalam rangkapelayanan di fasilitas kesehatan.

6

19. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnyadisingkat SKRD adalah Surat Ketetapan Retribusi yangmenentukan besarnya jumlah pokok retribusi yangterhutang.

20. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yangselanjutnya disingkat SKRDLB adalah Surat KetetapanRetribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaranretribusi karena jumlah kredit lebih besar daripadaretribusi yang terhutang atau seharusnya tidak terhutang.

21. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang disingkat STRDadalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atausanksi administrasi berupa bunga dan denda.

22. Surat Keputusan keberatan adalah surat keputusan ataskeberatan terhadap SKRD atau dokumen lainnya yangdipersamakan dan SKRDLB yang dilakukan oleh wajibretribusi.

23. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencaripengumpulan dan pengolahan data dan atau keteranganlainnya dalam rangka pengawasan keputusan pemenuhankewajiban retribusi berdasarkan peraturan perundang-undangan retribusi daerah.

24. Penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerahadalah serangkaian tindakan yang dilakukan olehPenyidik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya dapatdisebut Penyidik, untuk mencari serta mengumpulkanbukti yang dengan bukti itu membuat terang tingkatpidana dibidang retribusi daerah yang terjadi sertamenemukan tersangka.

BAB IINAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI

Pasal 2

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungutretribusi atas pelayanan kesehatan oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 3

(1) Objek retribusi pelayanan kesehatan meliputi pelayanankesehatan di Puskesmas dan jaringannya, LaboratoriumKesehatan Daerah, Rumah Sakit Umum Daerah, dantempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yangdimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah,kecuali pelayanan pendaftaran.

(2) Dikecualikan dari objek retribusi pelayanan kesehatanadalah pelayanan kesehatan yang dilakukan dan diaturoleh pemerintah, BUMN, BUMD dan pihak swasta.

7

Pasal 4

(1) Subjek retribusi adalah orang pribadi atau badan hukumyang mendapatkan pelayanan kesehatan dari PemerintahDaerah.

(2) Wajib retribusi adalah orang pribadi atau badan hukumyang menurut peraturan perundang-undangan retribusidiwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi,termasuk pemungut atau pemotong retribusi pelayanankesehatan.

BAB IIIGOLONGAN RETRIBUSI

Pasal 5

Retribusi pelayanan kesehatan digolongkan sebagai retribusijasa umum.

BAB IVCARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA

Pasal 6

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan frekuensipelayanan, jenis pelayanan kesehatan, fasilitas pelayanan danpemakaian fasilitas kesehatan dalam jangka waktu tertentu,serta sarana dan prasarana yang digunakan dalam pemberianlayanan.

BAB VPRINSIP DAN SASARAN DALAM MENETAPKAN

TARIF RETRIBUSI

Pasal 7

(1) Prinsip yang dianut dalam menetapkan struktur danbesarnya tarif retribusi dengan memperhatikan biayapenyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuanmasyarakat, dan aspek keadilan, dan efektivitaspengendalian atas pelayanan tersebut.

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lainmeliputi biaya jasa pelayanan, jasa alat/ bahan dan jasasarana.

BAB VISTRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI

Pasal 8

Struktur besarnya tarif pelayanan kesehatan digolongkanberdasarkan jenis pelayanan kesehatan, terdiri dari:a. pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah;b. pelayanan kesehatan di Puskesmas dan jaringannya;

8

c. pelayanan kesehatan di Laboratorium Kesehatan Daerah;dan

d. pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatanlainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola olehPemerintah Daerah.

Pasal 9

(1) Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatansebagaimana dimaksud pada Pasal 8 tidak diberlakukanbagi orang atau badan yang mendapatkan jaminankesehatan dengan struktur dan besarnya tarif telahditetapkan oleh pemerintah.

(2) Besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan dihitungberdasarkan persentase indeks harga bahan/ alat danjasa sarana.

(3) Besaran tarif retribusi pelayanan kesehatan terdiri dari :a. 60 % (enam puluh per seratus) harga bahan/ alat dan

jasa sarana;b. 40 % (empat puluh per seratus) jasa pelayanan.

(4) Besaran tarif retribusi pelayanan kesehatan sebagaimanadimaksud dalam ayat (3), tercantum dalam Lampiran I,Lampiran II dan Lampiran III yang merupakan bagiantidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

BAB VIIPENINJAUAN TARIF RETRIBUSI

Pasal 10

(1) Tarif retribusi dapat ditinjau kembali paling lama 3 (tiga)tahun sekali.

(2) Peninjauan tarif retribusi sebagaimana dimaksud padaayat (1) dilakukan dengan memperhatikan indeks hargadan perkembangan perekonomian.

(3) Perubahan tarif retribusi sebagai akibat peninjauan tarifsebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan denganPeraturan Bupati.

BAB VIIIWILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 11

Retribusi dipungut di Fasilitas Kesehatan yang memberikanpelayanan di wilayah Kabupaten Seruyan.

9

BAB IXRETRIBUSI TERUTANG

Pasal 12

Retribusi terutang adalah pada saat diberikannya SKRD ataudokumen lainnya yang dipersamakan.

BAB XPENETAPAN RETRIBUSI

Pasal 13

(1) Retribusi Dipungut dengan menggunakan SKRD ataudokumen lain yang dipersamakan.

(2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksudpada ayat (1) termasuk karcis, kupon, atau kartulangganan.

(3) Bentuk, isi dan tatacara penerbitan SKRD atau dokumenlain yang dipersamakan, ditetapkan dengan PeraturanBupati.

BAB XITATA CARA PEMUNGUTAN

Pasal 14

(1) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan.

(2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD ataudokumen lain yang dipersamakan.

BAB XIISANKSI ADMINISTRATIF

Pasal 15

Wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya ataumembayar kurang dikenakan sanksi administratif berupabunga sebesar 2% (dua per seratus) setiap bulan dariretribusi yang terutang atau kurang dibayar dan ditagihdengan menggunakan STRD.

BAB XIIITATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 16

(1) Pembayaran retribusi harus dilakukan secara tunai/lunas.

(2) Retribusi dibayar dengan menggunakan SKRD ataudokumen lain yang dipersamakan.

10

(3) Retribusi terutang dilunasi paling lambat 15 (lima belas)hari sejak diterbitkan SKRD atau dokumen lain yangdipersamakan.

(4) Pembayaran retribusi dilakukan di Kas Daerah atautempat lain yang ditunjuk oleh Bupati sesuai waktu yangditentukan.

(5) Dalam hal pembayaran retribusi dilakukan di tempat lainyang ditunjuk, hasil penerimaan retribusi harus disetor keKas Daerah selambat-lambatnya 1 x 24 jam atau dalamwaktu yang ditentukan oleh Bupati.

(6) Apabila pembayaran retribusi dilakukan setelah lewatwaktu yang ditentukan sebagaimana dimaksud padaayat (3), maka dikenakan sanksi administratifsebagaimana yang dimaksud pada Pasal 15 PeraturanBupati ini.

(7) Tatacara pembayaran, penyetoran, dan tempatpembayaran retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.

Pasal 17

(1) Bupati atau pejabat yang ditunjuk, dapat memberikanpersetujuan kepada wajib retribusi untuk mengangsuratau menunda pembayaran retribusi terutang dalamkurun waktu tertentu setelah memenuhi persyaratan yangditentukan.

(2) Pembayaran secara angsuran dan/atau penundaanpembayaran dapat diberikan dengan melihat kemampuanwajib retribusi.

(3) Tata cara pembayaran angsuran dan penundaanpembayaran retribusi diatur lebih lanjut denganPeraturan Bupati.

Pasal 18

(1) Pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud dalamPasal 16 diberikan tanda bukti pembayaran.

(2) Setiap pembayaran dicatat dalam buku penerimaan.

(3) Bentuk, isi, kualitas, ukuran buku dan tanda buktipembayaran retribusi ditetapkan dalam Peraturan Bupati.

11

BAB XIVTATA CARA PENAGIHAN

Pasal 19

(1) Apabila wajib retribusi tidak membayar atau kurangmembayar retribusi yang terutang sebagaimana dimaksuddalam Pasal 16 ayat (6), Bupati atau Pejabat yangditunjuk dapat melaksanakan penagihan atas retribusiyang terutang dengan menggunakan STRD atau surat lainyang sejenis.

(2) Penagihan retribusi terutang sebagaimana dimaksud padaayat (1) didahului dengan Surat Teguran.

(3) STRD atau surat lain yang sejenis sebagai awal tindakanpelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan segerasetelah 7 (tujuh) hari sejak jatuh tempo.

(4) Dalam waktu 7 (tujuh) hari setelah STRD atau surat lainyang sejenis dikeluarkan, Wajib Retribusi harus melunasiretribusinya yang terutang.

(5) Tata cara pelaksanaan penagihan retribusi diatur lebihlanjut dengan Peraturan Bupati.

BAB XVKEBERATAN

Pasal 20

(1) Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan hanyakepada Bupati melalui Dinas Kesehatan atas SKRD ataudokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT danSKRDLB.

(2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam BahasaIndonesia dengan disertai alasan-alasan yang jelas.

(3) Wajib Retribusi mengajukan keberatan atas ketetapanretribusi, Wajib Retribusi harus dapat membuktikanketidakbenaran ketetapan retribusi tersebut.

(4) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu palinglama 3 (tiga) bulan sejak tanggal SKRD atau dokumen lainyang dipersamakan, SKRDKBT dan SKRDLB diterbitkan,kecuali apabila Wajib Retribusi tertentu dapatmenunjukkan bahwa waktu itu tidak dapat dipenuhikarena keadaan diluar kekuasaannya.

(5) Keberatan yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimanadimaksud pada ayat (2) dan ayat (3), tidak dianggapsebagai keberatan, sehingga tidak dipertimbangkan.

(6) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayarretribusi dan pelaksanaan penagihan retribusi.

12

Pasal 21

(1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulansejak tanggal Surat Keberatan diterima harus memberikeputusan atas keberatan yang diajukan.

(2) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerimaseluruhnya atau sebagian, menolak, atau menambahbesarnya retribusi yang terutang.

(3) Apabila jangka waktu sebagaimana pada ayat (1), telahlewat dan Bupati tidak memberikan suatu putusan,keberatan yang diajukan dianggap dikabulkan.

BAB XVIPENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN

Pasal 22

(1) Kelebihan pembayaran retribusi, Wajib Retribusi dapatmengajukan permohonan pengembalian kepada Bupatiatau pejabat yang ditunjuk.

(2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulansejak diterimanya permohonan kelebihan pembayaranretribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harusmemberikan keputusan.

(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat(2), telah dilampaui dan Bupati tidak memberikan statuskeputusan, permohonan pengembalian kelebihan retribusidianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkandalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan.

(4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang retribusilainnya, maka kelebihan pembayaran retribusisebagaimana dimaksud pada ayat (1), langsungdiperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utangretribusi tersebut.

(5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusisebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan dalamjangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejakditerbitkannya SKRDLB.

(6) Apabila pengembalian kelebihan pembayaran retribusidilakukan setelah lewat jangka waktu 2 (dua) bulan,Bupati memberikan imbalan bunga sebesar 2% (dua perseratus) sebulan atas keterlambatan pembayaranretribusi.

13

Pasal 23

(1) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaranretribusi diajukan secara tertulis kepada Bupati ataupejabat yang ditunjuk dengan menyebutkan:a. nama dan alamat Wajib Retribusi;b. masa retribusi;c. besarnya kelebihan pembayaran; dand. alasan yang singkat dan jelas.

(2) Permohonan kelebihan pembayaran retribusidisampaikann secara langsung atau melalui pos tercatat.

(3) Bukti penerimaan oleh Pejabat Daerah atau buktipengiriman pos tercatat merupakan bukti saatpermohonan diterima oleh Bupati atau pejabat yangditunjuk.

Pasal 24

(1) Pengembalian kelebihan retribusi dilakukan denganmenerbitkan Surat Perintah Membayar KelebihanRetribusi.

(2) Apabila kelebihan-kelebihan pembayaran retribusidiperhitungkan dengan utang retribusi lainnyasebagaimana dimaksud pada Pasal 22 ayat (4)pembayaran dilakukan dengan cara pemindahbukuan danbukti pemindahbukuan juga berlaku sebagai buktipembayaran.

BAB XVIIPENGURANGAN, KERINGANAN DAN

PEMBEBASAN RETRIBUSI

Pasal 25

(1) Bupati dapat memberikan pengurangan dan keringananretribusi.

(2) Pemberian pengurangan dan keringanan sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dengan memperhatikankemampuan wajib retribusi antara lain denganmengangsur.

(3) Tata cara pengurangan dan keringanan retribusi diaturlebih lanjut dalam Peraturan Bupati.

Pasal 26

(1) Pemerintah Kabupaten memberikan pembebasan retribusipelayanan kesehatan di puskesmas dan jaringannya bagiseluruh penduduk yang belum memiliki jaminankesehatan, masyarakat yang tertimpa bencana ataukerusuhan.

14

(2) Syarat-syarat, prosedur dan mekanisme untukmendapatkan pembebasan retribusi sebagaimanadimaksud pada ayat (1) diatur lebih lanjut dalamPeraturan Bupati.

BAB XVIIIKADALUARSA PENAGIHAN

Pasal 27

(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi menjadikadaluwarsa setelah melampaui waktu 3 (tiga) tahunterhitung sejak saat terutangnya retribusi, kecuali apabilaWajib Retribusi melakukan tindak pidana dibidangretribusi.

(2) Kadaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksudpada ayat (1), tertangguh jika:a. diterbitkan Surat Teguran; ataub. ada pengakuan utang retribusi dari Wajib Retribusi,

baik langsung maupun tidak langsung.

(3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimanadimaksud pada ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihandihitung sejak tanggal diterimanya Surat Tegurantersebut.

(4) Pengakuan utang retribusi secara langsung sebagaimanadimaksud pada ayat (2) huruf b adalah wajib retribusidengan kesadarannya menyatakan masih mempunyaiutang retribusi dan belum melunasinya kepadaPemerintah Daerah.

(5) Pengakuan utang retribusi secara tidak langsungsebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b diketahuidari pengajuan permohonan angsuran atau penundaanpembayaran dan permohonan keberatan oleh wajibretribusi.

Pasal 28

(1) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karenahak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsadapat dihapuskan.

(2) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan PiutangRetribusi Daerah yang sudah kedaluwarsa sebagaimanadimaksud pada ayat (1).

(3) Tata cara penghapusan piutang retribusi yang sudahkedaluwarsa diatur dengan Peraturan Bupati.

15

BAB XIXPELAKSANA DAN PENGAWASAN

Pasal 29

(1) Pelaksana Peraturan Daerah ini adalah fasilitas KesehatanDaerah.

(2) Pengawasan atas pelaksanaan Peraturan Daerah iniadalah Bupati atau instansi yang ditunjuk oleh Bupati.

(3) Dinas Kesehatan diberikan tugas dan wewenang untukmelakukan pembinaan teknis atas pelaksanaan PeraturanDaerah ini.

BAB XXKETENTUAN PIDANA

Pasal 30

(1) Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannyasebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 sehingga dapatmengurangi pendapatan daerah didenda paling banyak 3(tiga) kali jumlah retribusi terutang dan atau diancampidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan.

(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal iniadalah pelanggaran.

(3) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal inimerupakan penerimaan negara.

BAB XXIPENYIDIKAN

Pasal 31

(1) Selain Penyidik umum, Penyidik Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusussebagai penyidik untuk melakukan Penyidikan tindakpidana dibidang Retribusi Daerah.

(2) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)adalah:a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti

keterangan atau laporan berkenaan dengan tindakpidana di bidang Retribusi Daerah agar keteranganatau laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas;

b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keteranganmengenai orang pribadi dan badan tentang kebenaranperbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindakpidana retribusi daerah;

c. meminta keterangan dan bukti dari orang pribadi ataubadan sehubungan dengan tindak pidana dibidangRetribusi Daerah;

16

d. memeriksa buku, catatan dan dokumen lainberkenaan dengan tindak pidana dibidang RetribusiDaerah;

e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahanbukti pembukuan, pencatatan dan dokumen lain sertamelakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;

f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangkapelaksanaan penyidikan tindak pidana dibidangRetribusi Daerah;

g. menyuruh berhenti dan atau melarang seseorangmeninggalkan ruangan atau tempat pada saatpemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksaidentitas orang atau dokumen yang dibawasebagaimana dimaksud pada huruf e;

h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindakpidana Retribusi Daerah;

i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dandiperiksa sebagai tersangka atau saksi;

j. menghentikan penyidikan apabila tidak didapat cukupbukti terjadinya tindak pidana dibidang retribusi; dan

k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaranpenyidikan tindak pidana dibidang Retribusi Daerahmenurut hukum yang dapat dipertanggungjawabkan.

(3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1),memberitahukan dimulainya penyidikan danmenyampaikan hasil penyidikannya kepada PenuntutUmum, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalamUndang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang HukumAcara Pidana.

BAB XXIIKETENTUAN PENUTUP

Pasal 32

Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini maka ketentuanPasal 3, Pasal 4, Pasal 5, Pasal 6 dan Pasal 7 serta Lampiran Idan Lampiran II Peraturan Daerah Kabupaten Seruyan Nomor2 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (LembaranDaerah Kabupaten Seruyan Tahun 2011 Nomor 22 Seri C)dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 33

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggaldiundangkan.

17

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkanpengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannyadalam Lembaran Daerah Kabupaten Seruyan.

Ditetapkan di Kuala Pembuangpada tanggal 1 November 2018

BUPATI SERUYAN,

ttd

YULHAIDIR

Diundangkan di Kuala Pembuangpada tanggal 2 November 2018

SEKRETARIS DAERAHKABUPATEN SERUYAN,

ttd

HARYONO

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SERUYAN TAHUN 2018 NOMOR 25

NOMOR REGISTER PERATURAN DAERAH KABUPATEN SERUYANPROVINSI KALIMANTAN TENGAH : 02,103/2018

18

PENJELASANATAS

PERATURAN DAERAH KABUPATEN SERUYANNOMOR 3 TAHUN 2018

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATANDI KABUPATEN SERUYAN

I. UMUM

Kesehatan merupakan hak dasar bagi setiap manusia yang harussenantiasa diusahakan untuk dipenuhi, terlepas dari kemampuanseseorang untuk membayarnya, harus dilindungi, dipelihara danditingkatkan sebagai tanggung jawab bersama antara pemerintah danmasyarakat. Pembangunan kesehatan bertujuan meningkatkan kesadaran,kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar derajatkesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya dapat terwujud. Oleh karenaitu, setiap kegiatan dan upaya untuk meningkatkan derajat kesehatanmasyarakat yang setinggi-tingginya dilaksanakan berdasarkan prinsipnondiskriminatif, partisipatif, perlindungan, dan berkelanjutan yang sangatpenting artinya bagi pembentukan sumber daya manusia Indonesia,peningkatan ketahanan dan daya saing bangsa, serta pembangunannasional.

Pemberlakuan Undang–Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentangPemerintahan Daerah dan Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentangPerimbangan Keuangan Antara Pemerintahan Pusat dan Pemerintah Daerahakan sangat berpengaruh terhadap pelaksanaan pembangunan termasukpembangunan kesehatan. Desentralisasi upaya kesehatan memberiwewenang kepada kabupaten dan kota untuk melaksanakankewenangannya secara mandiri, luas, nyata, dan bertanggung jawab dalammewujudkan kesejahteraan masyarakat melalui peningkatan mutupelayanan, pemberdayaan dan peran serta masyarakat serta daya saingdaerah. Tiap-tiap daerah mempunyai hak dan kewajiban mengatur danmengurus sendiri urusan pemerintahannya untuk meningkatkan efisiensidan efektivitas penyelenggaraan pemerintahan dan pelayanan kepadamasyarakat.

Pembangunan kesehatan tidak dapat dilepaskan dari arahpembangunan global di era modern dimana salah satu strategi yangdikembangkan adalah melalui reformasi sektor kesehatan (Health SectorReform). Pelaksanaan reformasi kesehatan khususnya dalam bidangpembiayaan kesehatan telah dilakukan oleh pemerintah melalui programjaminan kesehatan dan pembiayaan operasional pelayanan kesehatan.Terhadap hal ini Pemerintah Kabupaten Seruyan juga telah melakukanupaya penataan sistem pembiayaan pelayanan kesehatan yaitu melaluiprogram Pelayanan Kesehatan Dasar yang Dijamin Pemerintah Kabupatendan pelayanan bagi pasien tidak mampu di rumah sakit yang tidak tercakupdalam program Jaminan Kesehatan Masyarakat. Penataan tersebutdilakukan agar pembiayaan kesehatan dapat efektif dan efisien sehinggadapat tercapai pelayanan kesehatan yang merata dan berkualitas. Untuk ituperlu diupayakan peningkatan pendanaan kesehatan baik yang berasal daripemerintah, pemerintah propinsi dan pemerintah daerah serta masyarakat.

19

Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang PajakDaerah dan Retribusi Daerah sebagaimana telah diubah denganUndang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan atasUndang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan RetribusiDaerah dan terakhir sebagaimana telah diubah dengan Undang-UndangNomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak dan Retribusi Daerah, daerah diberikewenangan untuk menetapkan jenis-jenis Retribusi Daerah yang dapatdigunakan untuk membiayai pelaksanaan otonomi daerah danpembangunan daerah. Pelayanan kesehatan yang diberikan pemerintahdaerah kepada masyarakat termasuk dalam jasa umum yang dapatdikenakan pungutan retribusi daerah.Retribusipelayanan kesehatanmerupakan salah satu sumber pendapatan daerah yang penting gunamembiayai pelaksanaan pemerintahan daerah.

Retribusi pelayanan kesehatan telah diatur dalam Peraturan DaerahKabupaten Seruyan Nomor 2 tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum,Melihat perkembangan ketatanegaraan baik menyangkut peraturanperundang-undangan, perkembangan sosialdengan memperhatikan indekharga dan perkembangan ekonomi, maka Pemerintah Kabupaten Seruyanmenyadari bahwa Peraturan Daerahtersebut sudah tidak sesuai denganperkembangan baik jenis pelayanan dan sarana pendukungnya sehinggatidak tepat lagi sebagai acuan dalam pengelolaan biaya pelayanankesehatan. Di sisi lain, tuntutan masyarakat akan mutu pelayanankesehatan juga semakin meningkat. Tarif retribusi pada fasilitas KesehatanDaerah yang baru belum ditetapkan dalam Peraturan Daerah sehinggakeberadaan Peraturan Daerah sebagai payung hukum pengenaan tarifpelayanan mutlak diperlukan.

Dengan diberlakukannya Peraturan Daerah ini, Pemerintah KabupatenSeruyan berharap agar sarana dan prasarana kesehatandapat berfungsisecara efektif dan efisien serta meningkatkan pelayanan kesehatan kepadamasyarakat untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal.Sejalan dengan itu semua pendapatan oleh fasilitas kesehatan pemerintahseyogyanya dikembalikan sepenuhnya untuk membiayai pelayanankesehatan dan upaya peningkatan mutu pelayanan.

II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1Cukup jelas.

Pasal 2Cukup jelas.

20

Pasal 3Ayat (1)

Yang dimaksud pelayanan kesehatan di Puskesmas danjaringannya, Laboratorium Kesehatan Daerah, Rumah sakitUmum Daerah adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yangdiberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosisdan penunjangnya, pengobatan atau pelayanan kesehatanlainnya yang bersifat pelayanan dasar. Pelayanan kesehatan yangdiberikan sesuai dengan standar pelayanan dasar yang telahditetapkan dengan memperhatikan kemampuan dan kewenangansetiap tenaga kesehatan, peralatan, obat dan perbekalan sertapendukung pelayanan lainnya.

Ayat (2)Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh pihak diluarpemerintah daerah adalah pelayanan kesehatan yang dilakukanoleh Pemerintah, Badan Usaha Milik Negara (BUMN), BadanUsaha Milik Daerah (BUMD) dan pihak swasta.

Pasal 4Cukup jelas.

Pasal 5Cukup jelas.

Pasal 6Cukup jelas.

Pasal 7Ayat (1)

Cukup jelas.

Ayat (2)Biaya penyediaan obat-obatan dan biaya penyediaan sarana danprasarana tempat pelayanan dalam komponen tarif merupakanjasa sarana. Jasa sarana dimaksud merupakan imbalan ataspemakaian sarana fasilitas Puskesmas dan jaringannya,Laboratorium Kesehatan Daerah, Rumah sakit Umum Daerah,bahan, obat dan alat kesehatan habis pakai yang diperlukandalam proses pelayanan di Puskesmas dan jaringannya,Laboratorium Kesehatan Daerah, Rumah sakit Umum Daerah,dimana pemenuhan kebutuhannya disediakan oleh pemerintahdaerah. Sedangkan jasa pelayanan diperlukan untukmemberikan kepastian bahwa jasa pelayanan merupakan salahsatu bentuk penghargaan profesi tenaga kesehatan. Oleh karenaitu dalam penyusunan harga satuan pelayanan kesehatan, jasapelaksana menjadi salah satu komponen penting yangdiharapkan dapat meningkatkan gairah dan motivasi kerjatenaga kesehatan. Sedangkan jasa pelayanan yang diterimadibayarkan kepada pelaksana pelayanan dan tim manajemenyang proporsinya diatur lebih lanjut.

21

Pasal 8Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan pada Puskesmasdan jaringannya,Rumah sakit Umum Daerah, digolongkanberdasarkan jenis pelayanan kesehatan dan ruang/ kelasperawatan untuk pelayanan rawat inap. Jenis pelayanan padaPuskesmasdan jaringannya, Rumah sakit Umum Daerah,meliputi: pelayanan/ pengobatan umum, pengobatan dantindakan gigi, pelayananrawat inap, penunjang diagnostik,tindakan medik/ terapi terencana, dan pelayanan lainnya denganitem pelayanan sebagaimana dalam lampiran Peraturan Daerah.Sedangkan ruang/ kelas perawatan pada pelayanan rawat inapdimaksudkan untuk membedakan ruang biasa/ bangsal yangdigunakan untuk merawat beberapa pasien dalam satu ruangandan ruang khusus/ tersendiri yang disediakan atas permintaanpasien.

Jenis pelayanan pada laboratorium kesehatan daerah meliputi:pemeriksaan laboratorium bidang patologi klinik, bidangmikrobiologi, bidang imunologi/ serologi, bidang kimialingkungan dan bidang toksikologi dengan item parameterpemeriksaan sebagaimana dalam lampiran Peraturan Daerah.

Pasal 9Ayat (1)

Orang atau badan yang mendapatkan jaminan kesehatan denganstruktur dan besarnya tarif telah ditetapkan oleh pemerintahantara lain peserta BPJS wajib dan anggota keluarganya,Jaminan Kesehatan Masyarakat, Jaminan Persalinan danjaminan kesehatan lainnya yang di dalamnya telah ditetapkanbesaran tarif pelayanan kesehatan bagi peserta.

Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan bagiorang atau badan yang mendapatkan jaminan kesehatan denganstruktur dan besarnya tarif telah ditetapkan oleh pemerintah,mengacu pada ketetapan tarif yang sedang berlaku. Apabila tarifyang ditetapkan belum terperinci, maka Bupati atau pejabat yangditunjuk dapat mengatur lebih lanjut besaran jasa sarana danjasa pelayanan dari tarif dimaksud.

Ayat (2)Besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan dihitungberdasarkan persentase indeks harga bahan/ alat dan jasasarana dengan terlebih dahulu memperhitungkan harga bahanatau alat dan jasa sarana yang mana total dari itu semuadijadikan dasar dari perhitungan total tarif.

Harga bahan atau alat dan jasa sarana merupakan dasar untukmemperhitungkan Jasa pelayanan dengan mengngalikanpersentase jasa pelayanan dibagi persentase harga bahan ataualat dan jasa sarana dan penjumlahan dari harga bahan ataualat dan jasa sarana dan jasa pelayanan adalah total tarif.

Ayat (3)Jasa pelayanan 40 % (empat puluh per seratus) merupakan jasapemberi pelayanan, harus di anggarakan pada fasilitas pemberipelayanan yang mekanismenya sesuai aturan yang berlaku.

22

Ayat (4)Cukup jelas.

Pasal 10Cukup jelas.
















23

Pasal 26Ayat (1)

Pembebasan retribusi pelayanan kesehatan di puskesmas danjaringannya bagi seluruh penduduk Kabupaten Seruyan yangbelum memiliki jaminan kesehatan merupakan kebijakanPemerintah Daerah dalam upaya untuk memberikan jaminanterpenuhinya kebutuhan pelayanan kesehatan dasar yangbermutu bagi seluruh penduduk agar tercapai derajat kesehatanmasyarakat setinggi-tingginya.

Ayat (2)Cukup jelas.








TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SERUYAN NOMOR 62

LAMPIRAN IIIPERATURAN DAERAH KABUPATEN SERUYANNOMOR 3 TAHUN 2018TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATANTARIF PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KABUPATEN SERUYAN

BIDANG KELOMPOK KODE JENIS PEMERIKSAAN INDEKS(Rp.)

BAHAN/ALATDAN JASASARANA

(60%)

JASAPELAYANAN

(40%)TARIF (Rp.)

1 2 3 4 5 6 7 5

Hematologi Sitologi sel darah 1.1.2 Eritrosit, hitung jumlah 6.000 6.000 4.000 10.0001.1.3 Leukosit,hitung jumlah 5.400 5.400 3.600 9.0001.1.3 Leukosit,hitung jenis 5.400 5.400 3.600 9.0001.1.8 Trombosit 4.200 4.200 2.800 7.000

Analisa Hb 1.2.3 Hemoglobin, penetapan kadar 3.600 3.600 2.400 6.000

Tarif Pelayanan 1

Analisa Hb 1.2.3 Hemoglobin, penetapan kadar 3.600 3.600 2.400 6.000

Perbangkan Darah 1.4.2 Penetapan Golongan Darah 4.200 4.200 2.800 7.0001.4.3 Rhesus 3.000 3.000 2.000 5.000

Hemostasis 1.5.3 Masa pembekuan,CT 2.400 2.400 1.600 4.0001.5.5 Masa pendarahan, BT 2.400 2.400 1.600 4.0001.5.11 Trombosit 4.200 4.200 2.800 7.000

Pemeriksaan Lain 1.9.3 Hematokrit 4.200 4.200 2.800 7.0001.9.6 Laju Endap Darah 3.000 3.000 2.000 5.000

Klinik Protein dan NPN 2.1.3 Asam Urat 7.200 7.200 4.800 12.0002.1.6 Kreatinin 6.000 6.000 4.000 10.0002.1.10 Protein Total 5.400 5.400 3.600 9.0002.1.13 Ureum 5.400 5.400 3.600 9.000

Karbohidrat 2.2.99 Glukosa sewaktu 7.800 7.800 5.200 13.000Karbohidrat 2.2.99 Glukosa sewaktu 7.800 7.800 5.200 13.000Glukosa puasa/2jam pp, 2 kali 10.800 10.800 7.200 18.000

Lipid, Lipoprotein, 2.3.2 High Density Lipoprotein 7.800 7.800 5.200 13.000

Appoprotein Low Density Lipoprotein 9.600 9.600 6.400 16.000

Tarif Pelayanan 1



(60%)

JASAPELAYANAN

(40%)TARIF (Rp.)

1 2 3 4 5 6 7 5

2.3.3 Kolesterol Total 7.800 7.800 5.200 13.0002.3.4 Trigliserida 7.200 7.200 4.800 12.000

Enzim 2.4.3 Creatinine Kinase 6.000 6.000 4.000 10.0002.4.4 Gamma GT 13.800 13.800 9.200 23.0002.4.5 Glutamat Oksaloasetik Transaminase/GOT= Aspartat Amino Trasferase 8.400 8.400 5.600 14.0002.4.5 Glutamat Piruvat Transaminase/GPT= Alanin Amino Trasferase 8.400 8.400 5.600 14.000

Pemeriksaan Lain 2.9.2 Analisa Tinja : Sel darah, lemak, sisa makanan 7.800 7.800 5.200 13.0002.9.4 Urine lengkap 7.700 7.700 5.133 11.0002.9.5 Reduksi 1.800 1.800 1.200 3.000

Sedimen Urin 6.600 6.600 4.400 11.000

Mikrobilogi Bakteri 3.1.36 Mycobacterium Leprae 5.400 5.400 3.600 9.000

Tarif Pelayanan 2

Mikrobilogi Bakteri 3.1.36 Mycobacterium Leprae 5.400 5.400 3.600 9.0003.1.37 Mycobacterium Tuberculosa / BTA 5.400 5.400 3.600 9.0003.1.37.1Cross Check BTA 3.000 3.000 2.000 5.0003.1.28 Biakan 42.000 42.000 28.000 70.000

Pewarnaan Gram 6.000 6.000 4.000 10.000

Parasit 3.2.1 Cacing / Telur Cacing 4.800 4.800 3.200 8.0003.2.2 Mikrofilaria, spp 5.400 5.400 3.600 9.0003.2.5 Plasmodium spp 5.400 5.400 3.600 9.0003.2.5 Plasmodium spp (Rapid) 42.000 42.000 28.000 60.000

3.3.2 Secret Jamur 6.000 6.000 4.000 10.000Imunologi Bakteri, Mikoplasma 4.1.3 Mycobakterium Tuberculosa 60.000 60.000 40.000 100.000

Ricketsia 4.1.4 Neisseria Gonorrhoe 6.000 6.000 4.000 10.0004.1.5 Samonella Typhy, Samonella Paratyphi A, B, dan C/ Widal 13.800 13.800 9.200 23.0004.1.7 Trophonema - VDRL / RPR 12.000 12.000 8.000 20.0004.1.7 Trophonema (Rapid) 24.000 24.000 16.000 40.000

Virus 4.4.1 IgG/IgM anti Denguee (Rapid) 42.000 42.000 28.000 60.0004.4.16 HBV, Anti Hbs (Rapid ) 23.100 23.100 15.400 33.0004.4.18 HBV, Anti Hbs Ag (Rapid) 17.500 17.500 11.667 25.0004.4.19 HCV, Anti HCV (Rapid) 38.500 38.500 25.667 55.0004.4.20 HIV, Anti HIV (Rapid) 24.500 24.500 16.333 35.000

Tarif Pelayanan 2



(60%)

JASAPELAYANAN

(40%)TARIF (Rp.)

1 2 3 4 5 6 7 5

4.4.37 Chikhungunya (Rapid) 42.000 42.000 28.000 60.000Typhi dan Paratyphi ( Rapid Tes ) 42.000 42.000 28.000 60.000

Non Jasad Renik 4.5.2. Tes Kehamilan 9.000 9.000 6.000 15.000

Toksikologi (padaspecimenmanusia)

Bahan Napza dandopping

5.2.1 Amphetamine 19.600 19.600 13.067 28.000

5.2.2 Benzodiazepin 19.600 19.600 13.067 28.0005.2.6 Morphin 19.600 19.600 13.067 28.0005.2.8 Methaphetamine 19.600 19.600 13.067 28.000

Pestisida 5.4.9 Karbamat, Uji Kholinestrase 49.000 49.000 32.667 70.000

Tarif Pelayanan 3

Pestisida 5.4.9 Karbamat, Uji Kholinestrase 49.000 49.000 32.667 70.000

An organik(Spektrofotometri) 5.6.1 Arsen 42.000 42.000 28.000 60.000

5.6.8 Jenis pemeriksaan lain 42.000 42.000 28.000 60.0006.1.3 Suhu 2.450 2.450 1.633 3.5006.1.4 Warna 10.500 10.500 7.000 15.0006.1.5 Benda Terapung 13.475 13.475 8.983 19.2506.1.6 Daya Hantar Listrik 14.000 14.000 9.333 20.0006.1.10 Kekeruhan 21.000 21.000 14.000 30.0006.1.11 Minyak Lemak 42.000 42.000 28.000 60.0006.1.12 Padatan Tersuspensi / Zat Tersuspensi (TSS) 28.000 28.000 18.667 40.0006.1.13 Padatan Terlarut /Zat Padat Terlarut (TDS) 21.000 21.000 14.000 30.000

Anorganik Logam 6.2.1 Alumunium 25.410 25.410 16.940 36.3006.2.3 Arsen 22.750 22.750 15.167 32.5006.2.4 Barium 25.410 25.410 16.940 36.3006.2.4 Barium 25.410 25.410 16.940 36.3006.2.5 Besi 27.720 27.720 18.480 39.6006.2.6 Boron 42.350 42.350 28.233 60.5006.2.7 Kadmium 25.410 25.410 16.940 36.3006.2.8 Kesadahan CaCo3 14.000 14.000 9.333 20.0006.2.9 Kobalt 26.950 26.950 17.967 38.500

Tarif Pelayanan 3



(60%)

JASAPELAYANAN

(40%)TARIF (Rp.)

1 2 3 4 5 6 7 5

6.2.10 Krom Jumlah 68.425 68.425 45.617 97.7506.2.11 Krom Valensi 6 35.000 35.000 23.333 50.0006.2.12 Mangan 35.000 35.000 23.333 50.0006.2.13 Natrium 31.955 31.955 21.303 45.6506.2.14 Nikel 26.950 26.950 17.967 38.5006.2.15 Perak 33.110 33.110 22.073 47.3006.2.16 Raksa 59.500 59.500 39.667 85.0006.2.18 Selenium 46.200 46.200 30.800 66.0006.2.19 Seng 34.650 34.650 23.100 49.5006.2.22 Tembaga 35.000 35.000 23.333 50.0006.2.23 Timah 34.650 34.650 23.100 49.5006.2.24 Timbal 35.000 35.000 23.333 50.0006.2.25 Calcium 21.000 21.000 14.000 30.000

Tarif Pelayanan 4

6.2.25 Calcium 21.000 21.000 14.000 30.0006.2.26 Magnesium 19.250 19.250 12.833 27.500

Anorganik Non Logam 6.3.1 Amoniak Bebas 28.000 28.000 18.667 40.0006.3.6 Derajat Keasaman / pH 3.500 3.500 2.333 5.0006.3.7 Flourida 35.000 35.000 23.333 50.0006.3.8 Fosfat 26.250 26.250 17.500 37.5006.3.11 Kabasaan CaCO3 48.650 48.650 32.433 69.5006.3.12 Kebutuhan Biologi Oksigen 5 hari pada 20ºC sebagai O2/BOD 35.000 35.000 23.333 50.0006.3.13 Kebutuhan Kimiawi akan Oksigan / COD 35.000 35.000 23.333 50.0006.3.14 Klor Bebas 25.795 25.795 17.197 36.850

6.3.15 Klorida 25.795 25.795 17.197 36.8506.3.16 Nitrat 32.725 32.725 21.817 46.7506.3.17 Nitrit 28.875 28.875 19.250 41.2506.3.20 Oksigen Terabsorbsi 20.790 20.790 13.860 29.7006.3.21 Oksigen Terlarut 20.790 20.790 13.860 29.7006.3.22 Salinitas 10.500 10.500 7.000 15.0006.3.22 Salinitas 10.500 10.500 7.000 15.0006.3.23 Sianida 25.795 25.795 17.197 36.8506.3.24 Sisa Klor 25.795 25.795 17.197 36.8506.3.25 Sulfat 31.500 31.500 21.000 45.0006.3.27 Sulfida sebagai H2S 31.500 31.500 21.000 45.0006.3.28 Zat Pengawet, Natrium Nitrit 24.500 24.500 16.333 35.000

Tarif Pelayanan 4



(60%)

JASAPELAYANAN

(40%)TARIF (Rp.)

1 2 3 4 5 6 7 5

6.3.29 Zat Pengawet, Natrium Nitrat 24.500 24.500 16.333 35.0006.3.30 Zat Yang Teroksidasi dengan KMnO4 24.500 24.500 16.333 35.0006.3.31 N-Total 30.800 30.800 20.533 44.000

Pestisida 6.4.1 Bipiridil, Paraquant 63.000 63.000 42.000 90.0006.4.2 Bipiridil Lain 63.000 63.000 42.000 90.0006.4.3 Karbamat, Aldikarb 63.000 63.000 42.000 90.0006.4.4 Karbamat, BPMC 63.000 63.000 42.000 90.0006.4.5 Karbamat, Karbaril 63.000 63.000 42.000 90.0006.4.6 Karbamat, Karbofuran 63.000 63.000 42.000 90.0006.4.7 Karbamat, MIPC 63.000 63.000 42.000 90.0006.4.8 Karbamat, Propoksur 63.000 63.000 42.000 90.0006.4.9 Karbamat Lain 63.000 63.000 42.000 90.000

Tarif Pelayanan 5

6.4.9 Karbamat Lain 63.000 63.000 42.000 90.0006.4.10 Organofosfat, Diazinon 63.000 63.000 42.000 90.0006.4.11 Organofosfat, Diklorvos /DDVP 63.000 63.000 42.000 90.0006.4.12 Organofosfat, Dikrotofos 63.000 63.000 42.000 90.0006.4.13 Organofosfat, Dimetoat 63.000 63.000 42.000 90.0006.4.14 Organofosfat, Fenitrorion 63.000 63.000 42.000 90.0006.4.15 Organofosfat, Fention 63.000 63.000 42.000 90.0006.4.16 Organofosfat, Fentoat 63.000 63.000 42.000 90.000

6.4.17 Organofosfat, Karbofenotion 63.000 63.000 42.000 90.0006.4.18 Organofosfat, Klorpirifos 63.000 63.000 42.000 90.0006.4.19 Organofosfat, Kuinalfos 63.000 63.000 42.000 90.0006.4.20 Organofosfat, Leptofos 63.000 63.000 42.000 90.0006.4.21 Organofosfat, Malation 63.000 63.000 42.000 90.0006.4.22 Organofosfat, Metil Pirimifos 63.000 63.000 42.000 90.0006.4.23 Organofosfat, Monokrotofos 63.000 63.000 42.000 90.0006.4.24 Organofosfat, Termofos 63.000 63.000 42.000 90.0006.4.25 Organofosfat Lain 63.000 63.000 42.000 90.0006.4.25 Organofosfat Lain 63.000 63.000 42.000 90.0006.4.26 Organoklorin, Aldrin 63.000 63.000 42.000 90.0006.4.27 Organoklorin, BHC / Gamma HCH / Lindan 63.000 63.000 42.000 90.0006.4.28 Organoklorin, DDT 63.000 63.000 42.000 90.0006.4.29 Organoklorin, Dieldrin 63.000 63.000 42.000 90.0006.4.30 Organoklorin, Endosulfan 63.000 63.000 42.000 90.000

Tarif Pelayanan 5



(60%)

JASAPELAYANAN

(40%)TARIF (Rp.)

1 2 3 4 5 6 7 5

6.4.31 Organoklorin, Endrin 63.000 63.000 42.000 90.0006.4.32 Organoklorin, Heptaktor / Heptaktor Epoksid 63.000 63.000 42.000 90.0006.4.33 Organoklorin, Klordan 63.000 63.000 42.000 90.0006.4.34 Organoklorin, Metosiktor 63.000 63.000 42.000 90.0006.4.35 Organoklorin, PCP 63.000 63.000 42.000 90.0006.4.36 Organoklorin, Toksafen 63.000 63.000 42.000 90.0006.4.37 Organoklorin Lain 63.000 63.000 42.000 90.000

Organik Lain 6.5.1 Asam Formiat 38.500 38.500 25.667 55.0006.5.2 Asam Salisilat 38.500 38.500 25.667 55.0006.5.3 Benzene 38.500 38.500 25.667 55.0006.5.4 Benzol (a) pyrene 42.000 42.000 28.000 60.0006.5.5 Detergen 24.850 24.850 16.567 35.500

Tarif Pelayanan 6

6.5.5 Detergen 24.850 24.850 16.567 35.5006.5.6 Dikloretan 24.500 24.500 16.333 35.0006.5.7 Fenol 17.500 17.500 11.667 25.0006.5.8 Formaldehid, Formalin 24.500 24.500 16.333 35.0006.5.9 Heksa Klorobenzen 24.500 24.500 16.333 35.000

6.5.10 Hidrokarbon 24.500 24.500 16.333 35.0006.5.11 Karbon Kloroform Ekstrak 24.500 24.500 16.333 35.0006.5.12 Kloroform 24.500 24.500 16.333 35.0006.5.13 Metil Alkohol 38.500 38.500 25.667 55.0006.5.14 Minyak Bumi 38.500 38.500 25.667 55.0006.5.15 Minyak dan Lemak 38.500 38.500 25.667 55.0006.5.16 Minyak Mineral 38.500 38.500 25.667 55.0006.5.17 Minyak Nabati 17.500 17.500 11.667 25.0006.5.18 P C B 14.000 14.000 9.333 20.0006.5.19 2,4,6 - Triklofenol 28.000 28.000 18.667 40.0006.5.20 Zat Organik (KMnO4) 28.000 28.000 18.667 40.0006.5.21 Zat Pemanis, Sakarin 19.250 19.250 12.833 27.5006.5.21 Zat Pemanis, Sakarin 19.250 19.250 12.833 27.5006.5.22 Zat Pemanis, Siklamat 19.250 19.250 12.833 27.5006.5.23 Zat Pemanis, Sorbitol 19.250 19.250 12.833 27.5006.5.24 Zat Pengawet, Asam Benzoat 19.250 19.250 12.833 27.5006.5.25 Zat Pengawet, Asam Sorbat 56.000 56.000 37.333 80.0006.5.26 Pengawet dilarang, Boraks 17.500 17.500 11.667 25.000

Tarif Pelayanan 6



(60%)

JASAPELAYANAN

(40%)TARIF (Rp.)

1 2 3 4 5 6 7 5

6.5.27 Pengawet dilarang, Formalin 21.000 21.000 14.000 30.0006.5.28 Zat Pengawet, Metil p - hidroksi benzoat 56.000 56.000 37.333 80.0006.5.29 Zat Pengawet, Profil p - hidroksi benzoat 56.000 56.000 37.333 80.0006.5.30 Zat Pengawet, Metil p - hidraesi 56.000 56.000 37.333 80.0006.5.31 Zat Warna Asing, Auramine (CI Basic Yellow 2) 56.000 56.000 37.333 80.0006.5.32 Zat Warna Asing, Alkanet 56.000 56.000 37.333 80.0006.5.33 Zat Warna Asing, Butter Yellow (CI Basic Yellow 2) 56.000 56.000 37.333 80.0006.5.34 Zat Warna Asing, Black 7984 (Food Black 2) 56.000 56.000 37.333 80.0006.5.35 Zat Warna Asing, Burn Umber (Pigment Brown 7) 56.000 56.000 37.333 80.0006.5.36 Zat Warna Asing, Chrysoidine (CI Basic Orange 2) 56.000 56.000 37.333 80.0006.5.37 Zat Warna Asing, Chrysoidine S (CI Basic Yellow 8) 56.000 56.000 37.333 80.0006.5.38 Zat Warna Asing, Citrus Red No.2 56.000 56.000 37.333 80.0006.5.39 Zat Warna Asing, Fast Red E (CI Food Red 4) 56.000 56.000 37.333 80.000

Tarif Pelayanan 7

6.5.39 Zat Warna Asing, Fast Red E (CI Food Red 4) 56.000 56.000 37.333 80.0006.5.40 Zat Warna Asing, Fast Yellow AB (CI Food Yellow 2) 56.000 56.000 37.333 80.000

6.5.41 Zat Warna Asing, Guinea Green B (CI Acid Green 3) 56.000 56.000 37.333 80.0006.5.42 Zat Warna Asing, Indhathene Blue RS (CI Food Blue No 4) 56.000 56.000 37.333 80.0006.5.43 Zat Warna Asing, Magenta (CI Basic Violet 14) 56.000 56.000 37.333 80.0006.5.44 Zat Warna Asing, Metil Yellow (Ext.D & C Yellow No 1) 56.000 56.000 37.333 80.0006.5.45 Zat Warna Asing, Oil Orange SS (CI Solvent Orange 2) 56.000 56.000 37.333 80.0006.5.46 Zat Warna Asing, Oil Orange XO (CI Solvent Orange 7) 56.000 56.000 37.333 80.0006.5.47 Zat Warna Asing, Oil Yellow AB (CI Solvent Yellow 5) 56.000 56.000 37.333 80.0006.5.48 Zat Warna Asing, Oil Yellow OB (CI Solvent Yellow 6) 56.000 56.000 37.333 80.0006.5.49 Zat Warna Asing, Orange G (CI Food Orange 4) 56.000 56.000 37.333 80.0006.5.50 Zat Warna Asing, Orange GGN (CI Food Orange 2) 56.000 56.000 37.333 80.0006.5.51 Zat Warna Asing, Orange RN (Food Orange 1) 56.000 56.000 37.333 80.0006.5.52 Zat Warna Asing, Orchil dan Orcein 56.000 56.000 37.333 80.0006.5.53 Zat Warna Asing, Ponceau 3 R (CI Red 6) 56.000 56.000 37.333 80.0006.5.54 Zat Warna Asing, Ponceau Sx (CI Food Red 1) 56.000 56.000 37.333 80.0006.5.55 Zat Warna Asing, Ponceau 6 R (CI Food Red 8) 56.000 56.000 37.333 80.0006.5.55 Zat Warna Asing, Ponceau 6 R (CI Food Red 8) 56.000 56.000 37.333 80.0006.5.56 Zat Warna Asing, Rrodamin B (CI Food Red 15) 56.000 56.000 37.333 80.0006.5.57 Zat Warna Asing, Ponceau 6 R (CI Food Red 8) 56.000 56.000 37.333 80.0006.5.58 Zat Warna Asing, Ponceau 6 R (CI Food Red 8) 56.000 56.000 37.333 80.0006.5.59 Zat Warna Asing, Sudan 1 (CI Solvent Yellow 14) 56.000 56.000 37.333 80.0006.5.60 Zat Warna Asing, Scarlet GN 56.000 56.000 37.333 80.000

Tarif Pelayanan 7



(60%)

JASAPELAYANAN

(40%)TARIF (Rp.)

1 2 3 4 5 6 7 5

6.5.61 Zat Warna Asing, Violet 6 B 56.000 56.000 37.333 80.000

Mikrobiologi (Sanitasi) 1 MPN Coliform Air Bersih/sumur 42.000 42.000 28.000 60.0002 MPN Coli Tinja Air Bersih/sumur 42.000 42.000 28.000 60.0003 MPN Coliform Air Minum 28.000 28.000 18.667 40.0004 MPN Coli Tinja Air Minum 28.000 28.000 18.667 40.0005 MPN Coliform Air Kolam Renang 42.000 42.000 28.000 60.0006 MPN Coli Tinja Air Kolam Renang 42.000 42.000 28.000 60.0007 MPN Coliform Air Limbah 105.000 105.000 70.000 150.0008 MPN Coli Tinja Air Limbah 105.000 105.000 70.000 150.0009 Total Plate Count (TPC) 42.000 42.000 28.000 60.000

10 Produk air minum kemasan 98.000 98.000 65.333 140.000

PaketPemeriksaanKategori

Tarif Pelayanan 8

10 Produk air minum kemasan 98.000 98.000 65.333 140.00011 Minuman ringan / sari buah 126.000 126.000 84.000 180.00012 Makanan (kecap/saus bumbu) 70.000 70.000 46.667 100.00013 Makanan Jadi 87.500 87.500 58.333 125.00014 Usap alat /tangan 42.000 42.000 28.000 60.00015 Usap dubur penjamah makanan 42.000 42.000 28.000 60.00016 Kuman aerob / setiap parameter 35.000 35.000 23.333 50.00017 Eschereria coli (E.coli) 42.000 42.000 28.000 60.00018 Coliform 28.000 28.000 18.667 40.00019 Salmonella 28.000 28.000 18.667 40.00020 Clostridium 35.000 35.000 23.333 50.00021 Pseudomonas 28.000 28.000 18.667 40.00022 Total Bakteri 50.820 50.820 33.880 72.600

Cardiac Markers cTn-1 84.000 84.000 56.000 120.000hsCRP 54.000 54.000 36.000 90.000D-Dimer 170.400 170.400 113.600 284.000

Cancer Markers PSA Total 120.000 120.000 80.000 200.000Cancer Markers PSA Total 120.000 120.000 80.000 200.000AFP 60.000 60.000 40.000 100.000CEA 67.200 67.200 44.800 112.000FOB 67.200 67.200 44.800 112.000

Diabetes Markers HbA1c 66.000 66.000 44.000 110.000

Tarif Pelayanan 8



(60%)

JASAPELAYANAN

(40%)TARIF (Rp.)

1 2 3 4 5 6 7 5

Micro Albumin 9.600 9.600 6.400 16.000Hormone Markers Testosterone 99.000 99.000 66.000 165.000

Cortisol 72.000 72.000 48.000 120.000hCG 60.000 60.000 40.000 100.000LH 72.000 72.000 48.000 120.000Prolactine 78.000 78.000 52.000 130.000TSH 75.000 75.000 50.000 125.000T4 75.000 75.000 50.000 125.000

Rheumatoid Arthritis Markers C-Reaktif Protein (CRP) 15.600 15.600 10.400 26.000Rheumatoid Faktor (RF) 15.600 15.600 10.400 26.000Sedimen Urin 6.600 6.600 4.400 11.000Bilirubin Direk 8.400 8.400 5.600 14.000

Tarif Pelayanan 9

Bilirubin Direk 8.400 8.400 5.600 14.000Bilirubin Total 8.400 8.400 5.600 14.000NS1 48.000 48.000 32.000 80.000Albumin 7.800 7.800 5.200 13.000Glubolin 7.800 7.800 5.200 13.000BUN 6.000 6.000 4.000 10.000Tes Toleransi Glukosa 18.000 18.000 12.000 30.000

Rheumatoid Factor 22.800 22.800 15.200 38.000C. Reactive Protein 22.800 22.800 15.200 38.000ASTO / ASO (Kualitatif) 45.000 45.000 30.000 75.000ASTO / ASO (Kuantitatif) 57.000 57.000 38.000 95.000TPHA 29.400 29.400 19.600 49.000DHF-HI 27.000 27.000 18.000 45.000Chikungunya 90.000 90.000 60.000 150.000Ig G Campak 105.000 105.000 70.000 175.000Total Ig E 105.000 105.000 70.000 175.000

PEMERIKSAAN IMUNOLOGI / AGGLUTINITAS / FLUCOLASI

Total Ig E 105.000 105.000 70.000 175.000

CD 4 156.000 156.000 104.000 260.000CRP (Kualitatif) 39.000 39.000 26.000 65.000CRP (Kuantitatif) 51.000 51.000 34.000 85.000Paket TORCH 552.000 552.000 368.000 920.000

Tarif Pelayanan 9



(60%)

JASAPELAYANAN

(40%)TARIF (Rp.)

1 2 3 4 5 6 7 5

IgM Clamydia 120.000 120.000 80.000 200.000IgG Clamydia 180.000 180.000 120.000 300.000Anti HBc Total 96.000 96.000 64.000 160.000Anti Hbe 96.000 96.000 64.000 160.000

Anti HAV Total 102.000 102.000 68.000 170.000IgM Anti HBc 87.000 87.000 58.000 145.000IgM Anti HAV 102.000 102.000 68.000 170.000IgM Toxoplasma 72.000 72.000 48.000 120.000IgG Toxoplasma 72.000 72.000 48.000 120.000IgM Anti CMV 99.000 99.000 66.000 165.000IgG Anti CMV 84.000 84.000 56.000 140.000

ELISA

Tarif Pelayanan 10

IgG Anti CMV 84.000 84.000 56.000 140.000IgM Anti HSV 1 105.000 105.000 70.000 175.000IgG Anti HSV 1 105.000 105.000 70.000 175.000IgM Anti HSV 2 90.000 90.000 60.000 150.000IgG Anti HSV 2 90.000 90.000 60.000 150.000IgG Anti Rublla 78.000 78.000 52.000 130.000IgM Anti Rubella 72.000 72.000 48.000 120.000Antigenemia CMV 120.000 120.000 80.000 200.000IgM Leptospira 48.000 48.000 32.000 80.000

ANA Tes 63.000 63.000 42.000 105.000Ca 15.3 108.000 108.000 72.000 180.000Ca 19.9 120.000 120.000 80.000 200.000Ca 125 124.800 124.800 83.200 208.000Free PSA 231.000 231.000 154.000 385.000NSE 183.000 183.000 122.000 305.000Ca-72 4 291.000 291.000 194.000 485.000

PENANDA TUMOR

Ca-72 4 291.000 291.000 194.000 485.000CYFRA 21.1 213.000 213.000 142.000 355.000SCC 153.000 153.000 102.000 255.000

T-3 75.000 75.000 50.000 125.000FT 4 90.000 90.000 60.000 150.000

HORMON

Tarif Pelayanan 10



(60%)

JASAPELAYANAN

(40%)TARIF (Rp.)

1 2 3 4 5 6 7 5

FT 3 96.000 96.000 64.000 160.000Estradiol 90.000 90.000 60.000 150.000

FSH 72.000 72.000 48.000 120.000Progesteron 102.000 102.000 68.000 170.000Beta HCG Kuantitatif 123.000 123.000 82.000 205.000

CKMB 81.000 81.000 54.000 135.000CK 60.000 60.000 40.000 100.000h-FABP 120.000 120.000 80.000 200.000LDH 54.000 54.000 36.000 90.000Troponin-I 165.000 165.000 110.000 275.000Troponin-T 132.000 132.000 88.000 220.000

FUNGSI JANTUNG

ELEKTROLIT

Tarif Pelayanan 11

Troponin-T 132.000 132.000 88.000 220.000

Kalium Darah 42.000 42.000 28.000 70.000Kalsium Darah 42.000 42.000 28.000 70.000Klorida Darah 42.000 42.000 28.000 70.000Magnesium Darah 42.000 42.000 28.000 70.000Natrium Darah 42.000 42.000 28.000 70.000

Creatinin Clearance 30.000 30.000 20.000 50.000

Feses Lengkap (Feses rutin + Darah Samar ) 12.000 12.000 8.000 20.000Feses Rutin 9.000 9.000 6.000 15.000Tes Darah Samar (FOB) 6.000 6.000 4.000 10.000

Activated Partial Protrombin Time (APPT) 30.600 30.600 20.400 51.000APTT 30.600 30.600 20.400 51.000

ELEKTROLIT

FUNGSI GINJAL

ANALISA FESES

HEMOSTASISActivated Partial Protrombin Time (APPT) 30.600 30.600 20.400 51.000APTT 30.600 30.600 20.400 51.000Agregasi Trombosit (ADP) 90.000 90.000 60.000 150.000Faktor IX 138.000 138.000 92.000 230.000Faktor VIII 138.000 138.000 92.000 230.000Fibrinogen 78.000 78.000 52.000 130.000

Tarif Pelayanan 11



(60%)

JASAPELAYANAN

(40%)TARIF (Rp.)

1 2 3 4 5 6 7 5

INR 54.000 54.000 36.000 90.000Protombin Time (PT) 66.000 66.000 44.000 110.000Thrombin Time (TT) 58.800 58.800 39.200 98.000

Asam Folat 201.000 201.000 134.000 335.000Elektroforesa Hb 111.000 111.000 74.000 185.000Ferritin 57.000 57.000 38.000 95.000G-6PD 51.000 51.000 34.000 85.000HbF 81.000 81.000 54.000 135.000Serum Iron (Fe) 39.000 39.000 26.000 65.000Tes Coombs Direk & Indirek 117.000 117.000 78.000 195.000

HEMATOLOGI dan LAIN-LAINNYA

Tarif Pelayanan 12

Tes Coombs Direk & Indirek 117.000 117.000 78.000 195.000TIBC 51.000 51.000 34.000 85.000Transferrin 69.000 69.000 46.000 115.000Vitamin B12 195.000 195.000 130.000 325.000Tes Tuberkulin 48.000 48.000 32.000 80.000Tes Kekuadan Otot dan Sendi / Tulang 90.000 90.000 60.000 150.000Analisa Sperma 15.000 15.000 10.000 25.000Pemeriksaan sediaan hapusan Papsmear 36.000 36.000 24.000 60.000Pemeriksaan IVA 15.000 15.000 10.000 25.000

ttd

SUDARSONO

BUPATI SERUYAN,

Tarif Pelayanan 12

LAMPIRAN IPERATURAN DAERAH KABUPATEN SERUYANNOMOR 3 TAHUN 2018TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATANTARIF PELAYANAN KESEHATAN DI UPTD PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

NO INDEKS(Rp.)

BAHAN/ALATDAN JASA

SARANA (60%)

JASAPELAYANAN

(40%)TARIF

1 3 4 = 3 5 (3 x 40/60) 6 (4 + 5)

1 Tarif Pelayanan Rawat Jalana. Rawat Jalan 6.000 6.000 4.000 10.000

2 Tarif Pelayanan Rawat Inap/ haria. Rawat Inap 45.000 45.000 30.000 75.000

3 Tarif Pelayanan Tindakan Medik dan Terapia. Tindakan Medis Umum

1 Injeksi 12.000 12.000 8.000 20.0002 Skin Test 9.000 9.000 6.000 15.0003 Pasang Infus 21.000 21.000 14.000 35.0004 Pelepasan Infus 6.000 6.000 4.000 10.0005 Perbaikan Infus 6.000 6.000 4.000 10.0006 Pemasangan Kateter 15.000 15.000 10.000 25.0007 Pelepasan Kateter 9.000 9.000 6.000 15.000

JENIS PEMERIKSAAN

2

Tarif Pelayanan 1

7 Pelepasan Kateter 9.000 9.000 6.000 15.0008 Resusitasi 21.000 21.000 14.000 35.0009 Oksigenisasi/ Jam 1.800 1.800 1.200 3.000

10 Pasang NGT 27.000 27.000 18.000 45.00011 Rectal Toucher 21.000 21.000 14.000 35.00012 Nebulizer 18.000 18.000 12.000 30.00013 Medikasi Luka 15.000 15.000 10.000 25.00014 Debridemen Sederhana 15.000 15.000 10.000 25.00015 Debridemen Kompleks 27.000 27.000 18.000 45.00016 Hecting 1 sampai 5 30.000 30.000 20.000 50.00017 Hecting 6 sampai 10 51.000 51.000 34.000 85.00018 Hecting >10 60.000 60.000 40.000 100.00019 Hecting Aff 9.000 9.000 6.000 15.00020 Insisi/ Eksisi 90.000 90.000 60.000 150.00021 Cross Incici 90.000 90.000 60.000 150.00022 Circumsisi Non Cauther 120.000 120.000 80.000 200.00023 Circumsisi Cauther 180.000 180.000 120.000 300.00024 Extirpasi (Minor Surgery) 96.000 96.000 64.000 160.00025 Luka Bakar Dibawah 10% 54.000 54.000 36.000 90.00026 Luka Bakar Diatas 10%4 90.000 90.000 60.000 150.00027 Extrasi Kuku 18.000 18.000 12.000 30.00028 Refraksi 18.000 18.000 12.000 30.00029 Extrasi Corpus Alineum Mata 15.000 15.000 10.000 25.00030 Hordeolum 9.000 9.000 6.000 15.00031 Tonometri 18.000 18.000 12.000 30.00031 Tonometri 18.000 18.000 12.000 30.00032 Cerumen Prop 18.000 18.000 12.000 30.00033 Corpus Alineum THT 15.000 15.000 10.000 25.00034 Pasang Spalk 15.000 15.000 10.000 25.00035 Ganti Verban 9.000 9.000 6.000 15.00036 Perawatan Gigitan Binatang 6.000 6.000 4.000 10.00037 Tindik Telinga 9.000 9.000 6.000 15.000

Tarif Pelayanan 1

NO INDEKS(Rp.)

BAHAN/ALATDAN JASA

SARANA (60%)

JASAPELAYANAN

(40%)TARIF

1 3 4 = 3 5 (3 x 40/60) 6 (4 + 5)

JENIS PEMERIKSAAN

2

b. Tindakan Kebidanan1 Perawatan Bayi Normal 27.000 27.000 18.000 45.0002 Perawatan Neonatal dengan Inkubator 36.000 36.000 24.000 60.0003 MOP/ MOW4 Curetase5 Vacum/ Forcep6 IVA 18.000 18.000 12.000 30.0007 IVA dengan Krioterapy 120.000 120.000 80.000 200.0008 Pap Smear (Lab & Transport) 150.000 150.000 100.000 250.0009 Pasang dan Lepas Implant/ Norplant 60.000 60.000 40.000 100.000

10 Pelepasan Implant 45.000 45.000 30.000 75.00011 Pemasangan Implant 45.000 45.000 30.000 75.00012 Pemasangan dan Lepas IUD 60.000 60.000 40.000 100.00013 Pelepasan IUD 45.000 45.000 30.000 75.00014 Pemasangan IUD 45.000 45.000 30.000 75.00015 Toucher/ Control IUD 15.000 15.000 10.000 25.00016 Evakuasi Manual Placenta 180.000 180.000 120.000 300.00017 Evakuasi Digital Placenta 180.000 180.000 120.000 300.00018 Jahit Luka Perineum (Jelijur) 48.000 48.000 32.000 80.00019 Induksi Persalinan 180.000 180.000 120.000 300.00020 Partus Gemeli 510.000 510.000 340.000 850.000

Tarif Pelayanan 2

20 Partus Gemeli 510.000 510.000 340.000 850.00021 Partus Normal 450.000 450.000 300.000 750.00022 Partus dengan Penyulit 600.000 600.000 400.000 1.000.000

c. Tindakan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut1 Pencabutan Gigi Decidui 30.000 30.000 20.000 50.0002 Pencabutan Gigi Decidui (dengan komplikasi) 45.000 45.000 30.000 75.0003 Pencabutan Gigi Dewasa 45.000 45.000 30.000 75.0004 Pencabutan Gigi Dewasa (dengan komplikasi) 90.000 90.000 60.000 150.0005 Tumpatan Amalgam 30.000 30.000 20.000 50.0006 Tumpatan Glass Ionomer 48.000 48.000 32.000 80.0007 Tumpatan Sementara 18.000 18.000 12.000 30.0008 Pembersihan Karang Gigi per Regio 30.000 30.000 20.000 50.0009 Perawatan Pulp Caping 24.000 24.000 16.000 40.000

10 Perawatan Saluran Akar Sederhana 30.000 30.000 20.000 50.00011 Incisi Abses Pada Rongga Mulut 36.000 36.000 24.000 60.00012 Operkulektomi 90.000 90.000 60.000 150.00013 Koreksi Oklusi 24.000 24.000 16.000 40.00014 Tumpatan LC

4 Tarif Penunjang Diagnostika. Radiologi

1 Foto Ukuran 35 x 40 (1 kali ekspose) 30.000 30.000 20.000 50.0002 Foto Ukuran 35 x 40 (2 kali ekspose) 60.000 60.000 40.000 100.0003 Foto Ukuran 35 x 35 (1 kali ekspose) 30.000 30.000 20.000 50.0004 Foto Ukuran 35 x 35 (2 kali ekspose) 60.000 60.000 40.000 100.0005 Foto Ukuran 24 x 30 (1 kali ekspose) 30.000 30.000 20.000 50.0005 Foto Ukuran 24 x 30 (1 kali ekspose) 30.000 30.000 20.000 50.0006 Foto Ukuran 24 x 30 (2 kali ekspose) 60.000 60.000 40.000 100.0007 Foto Gigi 30.000 30.000 20.000 50.0008 EKG 15.000 15.000 10.000 25.0009 USG 30.000 30.000 20.000 50.000

10 Doppler 15.000 15.000 10.000 25.000

Tarif Pelayanan 2

NO INDEKS(Rp.)

BAHAN/ALATDAN JASA

SARANA (60%)

JASAPELAYANAN

(40%)TARIF

1 3 4 = 3 5 (3 x 40/60) 6 (4 + 5)

JENIS PEMERIKSAAN

2

b. Laboratorium1 HB Sahli 6.000 6.000 4.000 10.0002 AL 6.000 6.000 4.000 10.0003 HJL/ Malaria/ LPG 9.000 9.000 6.000 15.0004 AE 6.000 6.000 4.000 10.0005 KED /LED 6.000 6.000 4.000 10.0006 At Reese Ekker 6.000 6.000 4.000 10.0007 HMT 9.000 9.000 6.000 15.0008 CT 9.000 9.000 6.000 15.0009 BT 9.000 9.000 6.000 15.000

10 Golongan Darah 4.800 4.800 3.200 8.00011 PH/ Protein/ Reduksi 4.800 4.800 3.200 8.00012 Sedimen 6.000 6.000 4.000 10.00013 Feses 9.000 9.000 6.000 15.00014 Glukosa Stik 7.200 7.200 4.800 12.00015 Asam Urat Stik 9.000 9.000 6.000 15.00016 Cholesterol Stik 18.000 18.000 12.000 30.00017 Trigliserit Stik 18.000 18.000 12.000 30.00018 HBsAg Stik 18.000 18.000 12.000 30.00019 Narkoba (untuk setiap Jenis) 18.000 18.000 12.000 30.00020 PP Tes 6.000 6.000 4.000 10.000

Tarif Pelayanan 3

20 PP Tes 6.000 6.000 4.000 10.00021 HB Spektro 9.000 9.000 6.000 15.00022 Glukosa Spektro 9.000 9.000 6.000 15.00023 Asam Urat Spektro 15.000 15.000 10.000 25.00024 Cholesterol Spektro 21.000 21.000 14.000 35.00025 Trigliserit Spektro 15.000 15.000 10.000 25.00026 SGOT Spektro 15.000 15.000 10.000 25.00027 SGPT Spektro 15.000 15.000 10.000 25.00028 Ureum 12.000 12.000 8.000 20.00029 Kreatinin 12.000 12.000 8.000 20.00030 Widal 15.000 15.000 10.000 25.00031 BTA 9.000 9.000 6.000 15.00032 Filaria 9.000 9.000 6.000 15.00033 Telur Cacing 9.000 9.000 6.000 15.00034 Urine Lengkap 9.000 9.000 6.000 15.000

5 Tarif Pelayanan Rehabilitasi Medika. Terapi Latihan Kecil 18.000 18.000 12.000 30.000b. Terapi Latihan Sedang 30.000 30.000 20.000 50.000c. Terapi Latihan Berat 45.000 45.000 30.000 75.000d. Massage Bayi 12.000 12.000 8.000 20.000e. Massage Ringan 18.000 18.000 12.000 30.000f. Massage Sedang 30.000 30.000 20.000 50.000g. Massage Berat 45.000 45.000 30.000 75.000h. Infra Red 18.000 18.000 12.000 30.000i. Tens 30.000 30.000 20.000 50.000i. Tens 30.000 30.000 20.000 50.000j. Electrical Stimulation 30.000 30.000 20.000 50.000k. Static Bicycle 42.000 42.000 28.000 70.000

6 Tarif Pemakaian Ambulancea. Pelayanan Ambulance sampai dengan 5 kilometer pertama 30.000 30.000 20.000 50.000b. Setiap Kilometer berikutnya sampai tempat tujuan : sebesar harga BBM

Tarif Pelayanan 3

NO INDEKS(Rp.)

BAHAN/ALATDAN JASA

SARANA (60%)

JASAPELAYANAN

(40%)TARIF

1 3 4 = 3 5 (3 x 40/60) 6 (4 + 5)

JENIS PEMERIKSAAN

2

7 Tarif Pelayanan Kesehatan Lainnyaa. Visum et Repertum 90.000 90.000 60.000 150.000b. Pemeriksaan Kesehatan (Kir Kes) 12.000 12.000 8.000 20.000c. Tes Buta Warna 9.000 9.000 6.000 15.000d. Konsultasi Kesehatan 15.000 15.000 10.000 25.000

ttd

BUPATI SERUYAN,

SUDARSONO

Tarif Pelayanan 4Tarif Pelayanan 4

LAMPIRAN IIPERATURAN DAERAH KABUPATEN SERUYANNOMOR 3 TAHUN 2018TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATANPERHITUNGAN TARIF PELAYANAN RSUD TIPE C DI KAB. SERUYAN

Jasa Sarana 60% Jasa Pelayanan40% Total Tarif (Rp.)

1 Poliklinik Umum, Gigi, Gizi dan Khusus 15.000 15.000 10.000 25.0002 Poliklinik Spesialis 21.000 21.000 14.000 35.000


1 Paket Pelayanan Ringan 42.000 42.000 28.000 70.0002 Paket Pelayanan Sedang 84.000 84.000 56.000 140.0003 Paket Pelayanan Berat 120.000 120.000 80.000 200.000

Catatan : Bila dilakukan konsultasi spesialistik pada jam kerja jasa medik spesialis sama dengan tarif pelayanan paket sedang dan bila dilakukan konsultasispesialistik diluar jam kerja jasa medik spesialis sama dengan tarif pelayanan paket berat.

TARIF

TARIF PELAYANANNo

TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN RSUD DI KAB. SERUYAN

Jenis PelayananNo

Jenis Pelayanan

TARIF PELAYANAN RAWAT DARURAT RSUD DI KAB. SERUYAN

Besar NilaiIndeks (Rp.)


3 Paket Pelayanan Berat 120.000 120.000 80.000 200.000

Jasa Sarana 60% Jasa Pelayanan40%

Total Tarif/Hari(Rp.)

1 Kelas III 18.000 18.000 12.000 30.0002 Kelas II 33.000 33.000 22.000 55.0003 Kelas I 48.000 48.000 32.000 80.0004 Kelas Utama 120.000 120.000 80.000 200.0005 Kelas VIP 150.000 150.000 100.000 250.0006 Rawat sehari/one day care 24.000 24.000 16.000 40.0007 Intermediete 30.000 30.000 20.000 50.0008 Perinatologi 47.700 47.700 31.800 79.5009 Pulih sadar 30.000 30.000 20.000 50.00010 Isolasi 30.000 30.000 20.000 50.00011 ICU 180.000 180.000 120.000 300.000

Catatan : Jasa visite dan konsultasi Dokter Umum 50% dari jasa dokter spesialis.

Catatan : Bila dilakukan konsultasi spesialistik pada jam kerja jasa medik spesialis sama dengan tarif pelayanan paket sedang dan bila dilakukan konsultasispesialistik diluar jam kerja jasa medik spesialis sama dengan tarif pelayanan paket berat.

TARIF

TARIF PELAYANAN RAWAT INAP, RAWAT SEHARI (ONE DAY CARE) DAN ICU RSUD DI KAB. SERUYAN

Besar NilaiIndeks (Rp.)Jenis PelayananNo

TARIF PELAYANAN TINDAKAN KEPERAWATAN RSUD DI KAB. SERUYAN


1 Tindakan Perawatan Mandiri/24 JamKelas III 8.100 8.100 5.400 13.500Kelas II 12.000 12.000 8.000 20.000Kelas I dan Utama 15.900 15.900 10.600 26.500

2 Tindakan Perawatan Partial /24 Jam - -Kelas III 15.900 15.900 10.600 26.500Kelas II 24.000 24.000 16.000 40.000Kelas I dan Utama 31.800 31.800 21.200 53.000

3 Paket Pelayanan Total / 24 Jam 59.400 59.400 39.600 99.0004 Paket Pelayanan Total /ICU/ 24 Jam 79.200 79.200 52.800 132.000

TARIF PELAYANAN TINDAKAN MEDIK POLIKLINIK, DAN GAWAT DARURAT RSUD DI KAB. SERUYAN


1 Paket A 42.000 42.000 28.000 70.000

2 Paket B 60.000 60.000 40.000 100.000

TARIFBesar NilaiIndeks (Rp.)No Jenis Pelayanan

TARIFJenis PelayananNo Besar Nilai

Indeks (Rp.)

2 Paket B 60.000 60.000 40.000 100.000

3 Paket C 81.000 81.000 54.000 135.000

4 Paket D 120.000 120.000 80.000 200.000

5 Paket E 240.000 240.000 160.000 400.000

TARIF PELAYANAN TINDAKAN MEDIK OPERATIF RSUD DI KAB. SERUYAN


BEDAH KECIL1 Kelas III 1.188.000 1.188.000 792.000 1.980.0002 Kelas II 1.306.800 1.306.800 871.200 2.178.0003 Kelas I 1.663.200 1.663.200 1.108.800 2.772.0004 Kelas Utama 1.782.000 1.782.000 1.188.000 2.970.000

BEDAH SEDANG - -1 Kelas III 1.584.000 1.584.000 1.056.000 2.640.0002 Kelas II 1.900.800 1.900.800 1.267.200 3.168.0003 Kelas I 2.217.600 2.217.600 1.478.400 3.696.0004 Kelas Utama 2.534.400 2.534.400 1.689.600 4.224.000

BEDAH BESAR - -1 Kelas III 2.376.000 2.376.000 1.584.000 3.960.0002 Kelas II 2.970.000 2.970.000 1.980.000 4.950.000


TARIFJenis PelayananNo

2 Kelas II 2.970.000 2.970.000 1.980.000 4.950.0003 Kelas I 3.564.000 3.564.000 2.376.000 5.940.0004 Kelas Utama 4.752.000 4.752.000 3.168.000 7.920.000

BEDAH KHUSUS - -1 Kelas III 2.772.000 2.772.000 1.848.000 4.620.000

2 Kelas II 3.465.000 3.465.000 2.310.000 5.775.0003 Kelas I 4.158.000 4.158.000 2.772.000 6.930.0004 Kelas Utama 5.544.000 5.544.000 3.696.000 9.240.000

Keterangan1. Setiap Tindakan medis yang memerlukan kehadiran dokter spesialis lainnya ditambah 20% dari Tarif2. Setiap tindakan CITO ditambah 25%

TARIF TINDAKAN MEDIS ICU RSUD DI KAB. SERUYAN


1 Defibrilator pertindakan 79.200 79.200 52.800 132.0002 Intubasi pertindakan 79.200 79.200 52.800 132.0003 Trombolitik Terapi pertindakan 475.200 475.200 316.800 792.0004 Resusitasi jantung paru pertindakan 158.400 158.400 105.600 264.0005 Pemasangan CVP pertindakan 158.400 158.400 105.600 264.000

TINDAKAN POLIKLINIK OBSTETRI GINEKOLOGI


1 ANC (Ante Natal Care) 8.100 8.100 5.400 13.5002 Pemasangan IUD 59.400 59.400 39.600 99.0003 Pelepasan IUD 59.400 59.400 39.600 99.0004 Pemasangan Implan 95.100 95.100 63.400 158.5005 Pelepasan Implan 118.800 118.800 79.200 198.0006 Suntik KB 8.100 8.100 5.400 13.500



TARIF

TARIF

Jenis PelayananNo

No Jenis Pelayanan

6 Suntik KB 8.100 8.100 5.400 13.5007 Pasang Ring Vagina 169.200 169.200 112.800 282.0008 Lepas Ring Vagina 169.200 169.200 112.800 282.0009 Vagina Touce 24.000 24.000 16.000 40.00010 Perawatan Luka Post SC 36.000 36.000 24.000 60.00012 Inspeculo 24.000 24.000 16.000 40.00013 Tampon Vagina 24.900 24.900 16.600 41.500

Catatan : Tarif diatas apabila tindakan dibantu Dokter Umum ditambah 25% dan Spesialis Obsgin ditambah 50% dari tarif

TARIF PELAYANAN TINDAKAN PERSALINAN RSUD DI KAB. SERUYAN


PERSALINAN NORMAL1 Bidan 396.000 396.000 264.000 660.0002 Dokter 594.000 594.000 396.000 990.0003 Dokter Spesialis 792.000 792.000 528.000 1.320.000

PERSALINAN PATOLOGIS PERVAGINAM1 Bidan 594.000 594.000 396.000 990.0002 Dokter 891.000 891.000 594.000 1.485.0003 Dokter Spesialis 1.188.000 1.188.000 792.000 1.980.000

PELAYANAN KEBIDANAN LAINNYA1 Kuret tanpa Anastesi Umum 475.200 475.200 316.800 792.000


TARIFNo Jenis Pelayanan

1 Kuret tanpa Anastesi Umum 475.200 475.200 316.800 792.0002 Plasenta Manual tanpa Anastesi Umum 237.600 237.600 158.400 396.0003 Vaginal Toucher 24.000 24.000 16.000 40.0004 Inspekulo 24.000 24.000 16.000 40.0005 Induksi Persalinan 24.000 24.000 16.000 40.000

6 Induksi Setelah Persalinan 24.000 24.000 16.000 40.0007 Kompresi Bimanual Luar 79.200 79.200 52.800 132.0008 Kompresi Bimanual Dalam 118.800 118.800 79.200 198.0009 Insisi Abses Bartolinitis 47.700 47.700 31.800 79.50010 Reposisi Uteri 79.200 79.200 52.800 132.00011 Insisi Hymen Perforete 47.700 47.700 31.800 79.50012 Biopsi 47.700 47.700 31.800 79.50013 Laminaria Stiff 39.600 39.600 26.400 66.00014 Hecting Rupture Perineum G I 59.400 59.400 39.600 99.00015 Hecting Rupture Perineum G II 99.000 99.000 66.000 165.00016 Hecting Rupture Perineum G III 178.200 178.200 118.800 297.00017 Hecting Rupture Perineum G IV 257.400 257.400 171.600 429.00018 Pasang Kondom kateter 74.400 74.400 49.600 124.00019 Tampon Vagina 24.900 24.900 16.600 41.50020 Mengambil sediaan pap smear 74.400 74.400 49.600 124.00021 Pengiriman Sample Pap Smear 90.000 90.000 60.000 150.00022 IVA Test 74.400 74.400 49.600 124.00023 CTG 35.700 35.700 23.800 59.50024 NGT Bayi 15.000 15.000 10.000 25.00025 NGT Ibu 18.000 18.000 12.000 30.000

TARIF PELAYANAN TINDAKAN MEDIK GIGI DAN MULUT RSUD DI KAB. SERUYAN


1Pencabutan gigi sulung tiap gigi (TopicalAnastesi) 15.600 15.600 10.400 26.000

2Pencabutan gigi sulung tiap gigi (LocalAnastesi) 19.500 19.500 13.000 32.500

3 Cabut gigi tetap tiap gigi 25.200 25.200 16.800 42.0004 Cabut gigi tetap dengan komplikasi tiap gigi 52.800 52.800 35.200 88.0005 Penambalan SIK 36.000 36.000 24.000 60.0006 Penambalan komposit 39.000 39.000 26.000 65.0007 Penambalan sementara tiap gigi 23.400 23.400 15.600 39.0008 Pulp cupping 23.400 23.400 15.600 39.0009 Devitalisasi 19.500 19.500 13.000 32.50010 Pulpectomy 39.300 39.300 26.200 65.50011 Scalling tiap rahang 44.400 44.400 29.600 74.00012 Incisi Abses 27.000 27.000 18.000 45.00013 Perawatan sochet 23.400 23.400 15.600 39.00014 Dry Socket 23.400 23.400 15.600 39.00015 Hecting < 3 23.400 23.400 15.600 39.00016 Hecting up < 3 10.800 10.800 7.200 18.000

TARIFJenis PelayananNo Besar Nilai

Indeks (Rp.)

16 Hecting up < 3 10.800 10.800 7.200 18.00017 Bongkar Tambalan 14.100 14.100 9.400 23.50018 Open Bur,Roaming, Filling 26.700 26.700 17.800 44.50019 Perawatan Saluran akar 1 Saluran Akar 28.200 28.200 18.800 47.00020 Perawatan Saluran akar >1 Saluran Akar 30.600 30.600 20.400 51.00021 Pengisian 1 Saluran akar gigi 36.000 36.000 24.000 60.00022 Pengisian >1 Saluran akar gigi 44.400 44.400 29.600 74.00023 Pin Retensi / Unit 30.600 30.600 20.400 51.00024 Odontektomi 300.000 300.000 200.000 500.00025 Openculectomy 30.000 30.000 20.000 50.00026 Incisi Drainase Abses 156.600 156.600 104.400 261.00027 Alveolectomy 42.000 42.000 28.000 70.00028 Root planning tiap gigi 18.000 18.000 12.000 30.00029 Frenectomy 120.000 120.000 80.000 200.00030 Gingivectomy tiap gigi 18.000 18.000 12.000 30.00031 Cetak alginat Per rahang 27.900 27.900 18.600 46.50032 Prostodontie full denture tiap gigi 2.400.000 2.400.000 1.600.000 4.000.00033 Prostodontie partial denture tiap gigi dan alat 120.000 120.000 80.000 200.00034 Reparasi denture 60.000 60.000 40.000 100.00035 Rebasing 42.000 42.000 28.000 70.00036 Crow acrilik JC/Mntal tiap gigi 120.000 120.000 80.000 200.00037 Crow porselen tiap gigi 600.000 600.000 400.000 1.000.00038 Crow inlay/onlay/uplay/ tiap gigi 300.000 300.000 200.000 500.00039 Bongkar Crown 21600 21600 14400 36.00039 Bongkar Crown 21600 21600 14400 36.000

40 Bongkar Gigi Palsu 21600 21600 14400 36.000

41 Lepas Protesa 18000 18000 12000 30.000

42Pemasangan Removable Orthodontik tiaprahang 300.000 300.000 200.000 500.000

43 Aktifasi removable tiap rahang 18.000 18.000 12.000 30.00044 Aktifasi fixed orthodontik tiap rahang 42.000 42.000 28.000 70.00045 Pemasangan fixed orthodontik tiap rahang 1.500.000 1.500.000 1.000.000 2.500.00046 Splinting tiap gigi 27.900 27.900 18.600 46.50047 Pemeriksaan Gigi 9.000 9.000 6.000 15.00048 Pemotongan ujung Akar 18.000 18.000 12.000 30.00049 Spulling 15.000 15.000 10.000 25.000

Catatan: Untuk Pemeriksaan dengan bahan kontras, biaya Jasa Dokter dan Paramedik-Nonmedik ditambah masing-masing 20% dari jasa diatas, untuk setiap kali rontgen

TARIF PELAYANAN TRANSFUSI DARAH RSUD DI KAB. SERUYAN

Jasa Sarana 60% Jasa Pelayanan40% Total Biaya (Rp.)

1 Whole Blood 216.000 216.000 144.000 360.0002 Sel Darah Merah (PRC) 216.000 216.000 144.000 360.0003 Fresh Frozen Plasma 216.000 216.000 144.000 360.0004 Trombosit 216.000 216.000 144.000 360.0005 Kriopresipitat 216.000 216.000 144.000 360.000

TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK RSUD DI KAB. SERUYAN


RONTGEN1 Kelas III

a. Film Ukuran Besar 54.000 54.000 36.000 90.000b. Film Ukuran Sedang 51.000 51.000 34.000 85.000c. Film Ukuran Kecil 48.000 48.000 32.000 80.000

2 Kelas IIa. Film Ukuran Besar 57.000 57.000 38.000 95.000

KETNo Jenis Pelayanan

No Nama Pemeriksaan

TARIFBesar NilaiIndeks (Rp.)


Rincian Biaya (Rp.)

a. Film Ukuran Besar 57.000 57.000 38.000 95.000b. Film Ukuran Sedang 54.000 54.000 36.000 90.000c. Film Ukuran Kecil 51.000 51.000 34.000 85.000

3 Kelas Ia. Film Ukuran Besar 60.000 60.000 40.000 100.000b. Film Ukuran Sedang 57.000 57.000 38.000 95.000c. Film Ukuran Kecil 54.000 54.000 36.000 90.000

4 Kelas Utama - - -a. Film Ukuran Besar 63.000 63.000 42.000 105.000b. Film Ukuran Sedang 60.000 60.000 40.000 100.000c. Film Ukuran Kecil 57.000 57.000 38.000 95.000

5 Kelas VIP - - -a. Film Ukuran Besar 66.000 66.000 44.000 110.000b. Film Ukuran Sedang 63.000 63.000 42.000 105.000c. Film Ukuran Kecil 60.000 60.000 40.000 100.000

6 ICU - - -a. Film Ukuran Besar 60.000 60.000 40.000 100.000b. Film Ukuran Sedang 57.000 57.000 38.000 95.000c. Film Ukuran Kecil 54.000 54.000 36.000 90.000

7 ISOLASI - - -a. Film Ukuran Besar 54.000 54.000 36.000 90.000b. Film Ukuran Sedang 51.000 51.000 34.000 85.000c. Film Ukuran Kecil 48.000 48.000 32.000 80.000c. Film Ukuran Kecil 48.000 48.000 32.000 80.000

8 BNO IVP 911.472 911.472 607.648 1.519.1209 Collon in Loop 823.194 823.194 548.796 1.371.99010 OMD 658.284 658.284 438.856 1.097.14011 HSG 796.554 796.554 531.036 1.327.59012 Oesofagus 587.460 587.460 391.640 979.100

13 Follow Through 729.732 729.732 486.488 1.216.22014 Appendicogram 707.160 707.160 471.440 1.178.60015 Antegrade Plyelografi 866.622 866.622 577.748 1.444.37016 Retrograde Plylografi 864.408 864.408 576.272 1.440.68017 COR Analisa 586.744 586.744 391.163 977.90718 CT-SCAN 578.940 578.940 385.960 964.90019 Imaging Kontras Saluran Urinari 334.740 334.740 223.160 557.900

Catatan: Untuk Pemeriksaan dengan bahan kontras, biaya Jasa Dokter dan Paramedik-Nonmedik ditambah masing-masing 20% dari jasa diatas, untuk setiap kali rontgen

TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK RSUD DI KAB. SERUYAN


ECG1 Kelas III 15.900 15.900 10.600 26.5002 Kelas II 31.800 31.800 21.200 53.0003 Kelas I, ICU dan Perinatologi 39.600 39.600 26.400 66.0004 Kelas Utama 47.700 47.700 31.800 79.500

USG - -1 Kelas III 24.000 24.000 16.000 40.0002 Kelas II 47.700 47.700 31.800 79.5003 Kelas I, ICU dan Perinatologi 59.400 59.400 39.600 99.0004 Kelas Utama 71.400 71.400 47.600 119.000

USG 3 Dimensi - - -1 Kelas III 90.000 90.000 60.000 150.0002 Kelas II 117.000 117.000 78.000 195.0003 Kelas I, ICU dan Perinatologi 152.100 152.100 101.400 253.5004 Kelas Utama 198.000 198.000 132.000 330.000

USG 4 Dimensi - - -1 Kelas III 180.000 180.000 120.000 300.0002 Kelas II 234.000 234.000 156.000 390.000

Besar NilaiIndeks (Rp.)Jenis PelayananNo KET

TARIF

2 Kelas II 234.000 234.000 156.000 390.0003 Kelas I, ICU dan Perinatologi 304.200 304.200 202.800 507.0004 Kelas Utama 396.000 396.000 264.000 660.000

USG Transvaginal - - -1 Kelas III 54.000 54.000 36.000 90.0002 Kelas II 70.200 70.200 46.800 117.0003 Kelas I, ICU dan Perinatologi 91.200 91.200 60.800 152.0004 Kelas Utama 120.000 120.000 80.000 200.000

CTG - -1 Kelas III 14.400 14.400 9.600 24.0002 Kelas II 28.800 28.800 19.200 48.0003 Kelas I, ICU dan Perinatologi 35.700 35.700 23.800 59.5004 Kelas Utama 42.900 42.900 28.600 71.500

Spirometri - -1 Kelas III 20.400 20.400 13.600 34.0002 Kelas II 31.800 31.800 21.200 53.0003 Kelas I, ICU dan Perinatologi 39.600 39.600 26.400 66.0004 Kelas Utama 47.700 47.700 31.800 79.500

Doppler - -1 Kelas III 4.200 4.200 2.800 7.0002 Kelas II 8.100 8.100 5.400 13.5003 Kelas I, ICU dan Perinatologi 9.900 9.900 6.600 16.5004 Kelas Utama 12.000 12.000 8.000 20.000

Catatan : Paket pemeriksaan elektromedik Gawat Darurat dan Poliklinik sama dengan tarif pemeriksaan untuk kelas I4 Kelas Utama 12.000 12.000 8.000 20.000

Catatan : Paket pemeriksaan elektromedik Gawat Darurat dan Poliklinik sama dengan tarif pemeriksaan untuk kelas I

TARIF PENGGUNAAN PERALATAN KHUSUS RSUD DI KAB. SERUYAN


1 Fetal Monitoring perhari 39.600 39.600 26.400 66.0002 Penggunaan Alat Saturasi per hari 8.100 8.100 5.400 13.5003 Penggunaan Patient Monitor per hari 24.000 24.000 16.000 40.0004 Penggunaan Nebulizer / kali 15.900 15.900 10.600 26.5005 Penggunaan infusion Pump tiap botol 12.000 12.000 8.000 20.0006 Penggunaan Syringe Pump tiap injeksi 12.000 12.000 8.000 20.0007 Penggunaan incubator bayi perhari 35.700 35.700 23.800 59.5008 Penggunaan peralatan refraksi 24.000 24.000 16.000 40.0009 Penggunaan terapi sinar perhari 63.600 63.600 42.400 106.00010 Ventilator pertindakan 237.600 237.600 158.400 396.000

TINDAKAN POLIKLINIK REHABILITASI MEDIK


1 Inframerah 15.900 15.900 10.600 26.500

TARIFJenis PelayananNo


TARIFJenis Pelayanan


KET

KET

No

1 Inframerah 15.900 15.900 10.600 26.5002 Short Wave Diathermy 15.900 15.900 10.600 26.5003 Micro Wave Diathermy 15.900 15.900 10.600 26.5004 Ultrasonic Terapi 15.900 15.900 10.600 26.5005 Laser Terapi 15.900 15.900 10.600 26.5006 Elektro Terapi 15.900 15.900 10.600 26.5007 Traksi 15.900 15.900 10.600 26.5008 Ultraviolet Terapi 15.900 15.900 10.600 26.5009 Hidro / Pool Terapi 15.900 15.900 10.600 26.50010 Massage 15.900 15.900 10.600 26.50011 Terapi Manipulasi 15.900 15.900 10.600 26.50012 Terapi Latihan 15.900 15.900 10.600 26.50013 Humidifikasi 15.900 15.900 10.600 26.50014 Semua jenis pemeriksaan diagnostic fisioterapi 15.900 15.900 10.600 26.500

Catatan : Tarif diatas adalah tarif untuk kelas 3, untuk tarif kelas 2 dikenakan kenaikan 10% dari tarif, untuk tarif kelas 1 dikenakan kenaikan 15% dari tarif dan Kelas Utamadikenakan kenaikan 20% dari tarif. Untuk Tarif rawat jalan dikenakan Tarif Kelas 2.

TARIF PENGGUNAAN OKSIGEN RSUD DI KAB. SERUYAN


1 Penggunaan oksigen / liter 240 240 160 400 perliter2 Penggunaan N2O / Liter 2.400 2.400 1.600 4.000 perliter3 Gas Inhalasi Sevoflurane 7.316 7.316 4.878 12.194 per cc4 Gas Inhalasi Isoflurane 3.720 3.720 2.480 6.200 per cc

TARIF PELAYANAN GIZI (VISITE RAWAT INAP)

TARIF


1 Visite / Konsultasi Gizi Ahli Gizi 15.000 15.000 10.000 25.000 Semua KelasTARIF PELAYANAN MEDICOLEGAL RSUD DI KAB. SERUYAN

TARIF


1 Surat keterangan kesehatan 9.000 9.000 6.000 15.0002 Surat keterangan kematian 7.200 7.200 6.000 15.000

KET

KETJenis PelayananNo

TARIF


Besar NilaiIndeks (Rp.)No Jenis Pelayanan


2 Surat keterangan kematian 7.200 7.200 6.000 15.0003 Surat keterangan kehamilan 7.200 7.200 6.000 15.0004 Surat keterangan sakit 7.200 7.200 6.000 15.0005 Surat Keterangan Jenazah 7.200 7.200 6.000 15.0006 Surat Keterangan Kelahiran 7.200 7.200 6.000 15.0007 Surat Keterangan Untuk Klaim Asuransi 7.200 7.200 6.000 15.0008 Surat Keterangan Untuk Menikah 25.200 25.200 18.000 45.0009 Surat Keterangan Pengiriman Jenazah 7.200 7.200 6.000 15.00010 Surat Keterangan Pengawetan 7.200 7.200 6.000 15.00011 Surat keterangan rujukan 7.200 7.200 6.000 15.000

TARIF PELAYANAN TRANSPORTASI MEDIK RSUD DI KAB. SERUYAN



30.000 30.000 20.000 50.000 ≤ 5 km

54.000 54.000 36.000 90.000 ≥ 5 km

a. Setiap Tambahan 1 Km dari tarif dasar (≥5km)

12.000 12.000 8.000 20.000

60.000 60.000 40.000 100.000 ≤ 5 km

90.000 90.000 60.000 150.000 ≥ 5 km

a. Luar Kota Setiap Tambahan 1 Km 15.000 15.000 10.000 25.000Tarif Rujukan Pasien

Tarif Rujukan Jenazah

Antar Jemput Pasien dalam kota Kuala Pembuang

Antar Jemput Jenazah dalam kota KualaPembuang


TARIF

1

2

KET

a. Luar Kota Setiap Tambahan 1 Km 15.000 15.000 10.000 25.000

3 Sampit 900.000 900.000 600.000 1.500.0004 Palangkaraya 2.100.000 2.100.000 1.400.000 3.500.0005 Banjarmasin 2.880.000 2.880.000 1.920.000 4.800.0006 Pangkalanbun 2.640.000 2.640.000 1.760.000 4.400.000

Tarif Rujukan Pasien

Catatan : Perjalanan malam hari ditambah 25% dari total tarif

TARIF PELAYANAN VISUM ET REPERTUM RSUD DI KAB. SERUYAN


1 Visum et repertum 108.000 108.000 72.000 198.0002 Visum et repertum jenazah 216.000 216.000 144.000 396.0003 Surat Visum et repertum 21.600 21.600 14.400 40.000

Catatan : Untuk pelayanan visum diluar jam kantor, ditambah jasa medik (dokter) sebesar 50% dari tarifUntuk Permintaan Visum Harus disertai pembayaran langsung (Slip Pembayaran dari kasir)

TARIF KETNo Jenis Pelayanan Besar Nilai

Indeks (Rp.)

1 Pelayanan Darah

Jasa Sarana60 %

JasaPelayanan

40 %1 Sesuai Harga BPP PMI2 Sesuai Harga BPP PMI

2. Pelayanan Gas medis

Jasa Sarana60 %

JasaPelayanan

40 %1 Sesuai Harga Pembelian +

PPN 10%3. Sediaan Farmasi

Jasa Sarana60 %

JasaPelayanan

40 %1 Sesuai Harga Pembelian +

PPN 10%2 Sesuai Harga Pembelian +

PPN 10%

No Jenis Pelayanan Harga Dasar

Cost Handling 20 %

DarahKomponen Darah

No Jenis Pelayanan Harga Dasar

Cost Handling 20 %

Penggunaan Oksigen per Liter

No Jenis Sediaan Harga Dasar

Cost Handling 25 %

Obat

Alat Kesehatan

Sediaan Farmasi Lainnya

2 Sesuai Harga Pembelian +PPN 10%

3 Sesuai Harga Pembelian +PPN 10%

Tarif Konsultasi Khusus dan Tindakan Khusus1. Tarif Makan Minum Pasien (Rawat Inap)

1 30.000 20.000 50.0002 36.000 24.000 60.0003 45.000 30.000 75.0004 60.000 40.000 100.0005 90.000 60.000 150.0006 210.000 140.000 350.0007 45.000 30.000 75.0008 36.000 24.000 60.0009 30.000 20.000 50.000

No. Ruang Perawatan Jasa Sarana 60 % (Rp)

Kelas Utama PaviliumKelas VIP PaviliumICU/NICU/PICU/ICCURuang IsolasiRuang Pemulihan

Kelas IIIKelas IIKelas IKelas Utama Ruangan

Alat Kesehatan

Sediaan Farmasi Lainnya

JasaPelayanan40 % (Rp)

Total (Rp)

2. Konsultasi Psikologi dan Psychiatri

1 33.300 22.200 55.5002 47.520 31.680 79.2003 71.400 47.600 119.0004 122.760 81.840 204.6005 168.600 112.400 281.0006 229.680 153.120 382.8007 122.760 81.840 204.6008 69.600 46.400 116.0009 45.720 30.480 76.200

10 34.080 22.720 56.800

Total (Rp)Jasa

Pelayanan40 % (Rp)

Kelas IIKelas IKelas Utama RuanganKelas Utama PaviliumKelas VIP PaviliumICU/NICU/PICU/ICCU

No. Ruang Perawatan

Kelas III

Jasa Sarana 60 % (Rp)

HCU dan ruang perawatanperinatologiRuang IsolasiRuang Pemulihan

3. Tindakan Psikologi dan Psychiatri

1 44.400 29.600 74.0002 63.360 42.240 105.6003 95.040 63.360 158.4004 167.100 111.400 278.5005 150.480 100.320 250.8006 312.060 208.040 520.1007 167.100 111.400 278.5008 95.040 63.360 158.4009 63.360 42.240 105.600

10 44.400 29.600 74.000

4. Bimbingan Rohani

No. Jasa Sarana (Rp)Jasa

Pelayanan(Rp)

Tarif (Rp)

1 7.500 5.000 12.5002 10.200 6.800 17.0003 15.000 10.000 25.0004 24.600 16.400 41.0005 36.600 24.400 61.000

Jasa Sarana 60 % (Rp)

Kelas IIIKelas IIKelas IKelas Utama Ruangan

No. Ruang Perawatan

Kelas Utama PaviliumKelas VIP PaviliumICU/NICU/PICU/ICCUHCU dan ruang perawatan perinatologiRuang IsolasiRuang Pemulihan

Kelas VIP Pavilium

Ruang Perawatan

Kelas IIIKelas IIKelas IKelas Utama RuanganKelas Utama Pavilium

Total (Rp)Jasa

Pelayanan40 % (Rp)

5 36.600 24.400 61.0006 48.000 32.000 80.0007 25.800 17.200 43.0008 15.000 10.000 25.0009 10.200 6.800 17.000

10 15.600 10.400 26.000

5. Pelayanan Kefarmasian


Pelayanan(Rp)

Tarif (Rp)

1 16.500 11.000 27.500

6. Konsultasi Sanitasi


Pelayanan(Rp)

Tarif (Rp)

Kelas VIP PaviliumICU/NICU/PICU/ICCUHCU dan ruang perawatan perinatologi

Kelas Utama Pavilium

Ruang IsolasiRuang Pemulihan

Jenis Pelayanan

Visite/Konseling Apoteker

Catatan : Tarif diatas adalah tarif untuk kelas 3, untuk tarif kelas 2 dikenakan kenaikan 10% dari tarif, untuk tarif kelas 1 dikenakan kenaikan 15% dari tarif danKelas Utama dikenakan kenaikan 20% dari tarif. Untuk Tarif rawat jalan dikenakan Tarif Kelas 2.

Jenis Pelayanan

1 33.300 22.200 55.5002 50.100 33.400 83.500

Konsultsi Sanitasi/KonselingPemerikasaan Fisik Air Bersih/Air Limbah

2. Visum Et RepertumNo Sarana/Pras

arana (Rp)Jasa

Pelayanan(Rp)

Tarif (Rp)

1 27.720 46.200 115.5002 38.880 64.800 162.0003 16.680 27.800 69.500

Catatan : Untuk setiap permintaan visum harus di sertai slip pembayran langsung

PEMULASARAN JENAZAH1. Pelayanan Jenazah

No Sarana/ Prasarana JasaPelayanan

Tarif

1277.200 184.800 462.000504.540 336.360 840.900

2 600.600 400.400 1.001.0003 27.720 18.480 46.2004 46.200 30.800 77.0005 0 0

46.200 30.800 77.000138.600 92.400 231.000

6 0 084.000 56.000 140.000

252.000 168.000 420.000

a. Pada Jam Kerjab. Di luar Jam KerjaFormalin/Embalmin JenazahPenyimpanan Jenazah per Hari < 8jamPenyimpanan Jenazah per Hari (> 8jam)Perawatan jenazah

Jenis Pelayanan

Visum et Repertum Pasien HidupVisum et Repertum MayatKonsultasi Visum

Jenis Pelayanan

Bedah Mayat

a. Umumb. KhususKonservasi Jenasaha. Umumb. KhususRuang Duka per Hari

252.000 168.000 420.0007 294.000 196.000 490.000

Tarif Pelayanan Penunjang Non Medis LainnyaNo

Sarana (Rp)Jasa

Pelayanan(Rp)

Tarif (Rp) Keterangan

16.600 4.400 11.000 perkilogram

15.000 10.000 25.000 perkilogram2

15.000 10.000 25.000 perkilogram30.000 20.000 50.000 perkilogram

3 36.000 24.000 60.000 perkilogram13.800 9.200 23.000 perkilogram

469.300 46.200 115.500 per penelitian92.400 61.600 154.000 per penelitian

5

Non InfeksiusInfeksius

Pengelolahan limbah cair medisPelayanan Rekam Medika. Penelitian dari Luar RS Pemerintahb. Penelitian dari Luar RS SwastaPelatihan Karyawan Per Orang

Cuci Baju Kilat

Jenis Pelayanan

Laundri

Incenerator/Pembakaran Sampah Medis

b. KhususRuang Duka per Hari

Non InfeksiusInfeksius

184.800 123.200 308.000 per kegiatan231.000 154.000 385.000 per kegiatan

6 46.200 30.800 77.000 perkali7

64.800 43.200 108.000 perbulan46.200 30.800 77.000 perbulan23.100 15.400 38.500 perbulan

184.800 123.200 308.000 perbulan323.400 215.600 539.000 perbulan

846.200 30.800 77.000 perbulan



111.000 74.000 185.000 perbulan120.000 80.000 200.000 perbulan138.600 92.400 231.000 perbulan

c. Mahasiswa Non Kesehatan

b. RS SwastaPembuatan KK4 (Pemeriksaan Terakhir Jamsostek)Praktek Kerja Lapangan (PKL) Per Oranga. Siswa/Mahasiswa Kesehatan Swastab. Siswa/Mahasiswa Kesehatan Negeric. Siswa/Mahasiswa Non Kesehatan

a. RS Pemerintah

d. Mahasiswa Kedokterane. Karyawan Sektor Non Kesehatanf. Karyawan Sektor Kesehatang. Pasca Sarjana Non Kesehatanh. Pasca Sarjana Kesehatan

d. Mahasiswa Kedokteran Negerie. Mahasiswa Kedokteran SwastaPenelitian/Surveya. Siswab. Mahasiswa Kesehatan

Tarif Pelayanan Penunjang Non Medis Persampahan / KebersihanNo

Sarana (Rp)Jasa

Pelayanan(Rp)


1

45.000 30.000 75.000 perkilogram

30.000 20.000 50.000 perkilogram

18.000 12.000 30.000 perbulan

6.000 4.000 10.000 perbulan

2 30.000 20.000 50.000 permeter kubik3 30.000 20.000 50.000 perperusahaan

Tarif Pelayanan Penunjang CSSDNo

Sarana (Rp)Jasa

Pelayanan(Rp)


1 36.000 24.000 60.000 perset2 36.000 24.000 60.000 perset3 36.000 24.000 60.000 perset

c. Praktek Dokter Umum, Praktek Bidan, Balai Pengobatan,Apotik, Tempat Lubugar, Optik

d. Pengobatan Alternatif

Jenis Pelayanan

Set Dasar

Set LaporotomiSet HyitrekHand Set

Tambahan Makanan Hygiene Sanitasi Makanan

Jenis Pelayanan

Pengangkutan, Pembuangan, Pengolahan dan PemusnahanSampah :a. Infeksius (Rumah sakit tipe C)b. Praktek Dokter Umum, Poli klinik bersalin Sedang,Puskesmas, Poli klinik Umum, Praktek Dokter Spesialis,Laboratorium

Penggalian dan Penyedotan kakus

3 36.000 24.000 60.000 perset4 36.000 24.000 60.000 perset5 9.000 6.000 15.000 perset6 36.000 24.000 60.000 perset7 36.000 24.000 60.000 perset8 1.680.000 1.120.000 2.800.000 perset9 36.000 24.000 60.000 perset

Set HyitrekHand SetSet Tenun

SFSet TE

CraniotomiAntroscopy

2. Tarif Tindakan Medis Non Operatif

a. Sederhana

JasaSarana

(Rp)

JasaPelayanan

(Rp)

Tarif (Rp) JasaSarana

(Rp)

JasaPelayanan

(Rp)

Tarif(Rp)

JasaSarana (Rp)

JasaPelayanan

(Rp)

Tarif (Rp) Jasa Sarana(Rp)

JasaPelayanan

(Rp)


JasaPelayanan

(Rp)


JasaPelayanan

(Rp)

Tarif(Rp)

1 14.100 9.400 23.500 18.600 12.400 31.000 23.100 15.400 38.500 27.900 18.600 46.500 32.400 21.600 54.000 37.200 24.800 62.000

2 18.900 12.600 31.500 25.200 16.800 42.000 31.200 20.800 52.000 38.100 25.400 63.500 43.800 29.200 73.000 50.100 33.400 83.500

3 17.400 11.600 29.000 23.100 15.400 38.500 29.100 19.400 48.500 34.800 23.200 58.000 40.500 27.000 67.500 46.200 30.800 77.000

4 16.500 11.000 27.500 21.900 14.600 36.500 27.300 18.200 45.500 32.700 21.800 54.500 38.700 25.800 64.500 43.500 29.000 72.500

5 10.500 7.000 17.500 14.100 9.400 23.500 17.400 11.600 29.000 21.000 14.000 35.000 24.300 16.200 40.500 27.900 18.600 46.500

6 17.400 11.600 29.000 23.100 15.400 38.500 29.100 19.400 48.500 34.800 23.200 58.000 40.500 27.000 67.500 46.200 30.800 77.000

7 16.800 11.200 28.000 22.200 14.800 37.000 27.900 18.600 46.500 33.300 22.200 55.500 39.000 26.000 65.000 44.400 29.600 74.000

8 12.000 8.000 20.000 15.900 10.600 26.500 19.800 13.200 33.000 23.700 15.800 39.500 27.600 18.400 46.000 31.500 21.000 52.500

9 19.500 13.000 32.500 26.100 17.400 43.500 32.400 21.600 54.000 39.000 26.000 65.000 45.300 30.200 75.500 51.900 34.600 86.500

10 19.500 13.000 32.500 26.100 17.400 43.500 32.400 21.600 54.000 39.000 26.000 65.000 45.300 30.200 75.500 51.900 34.600 86.500

11 17.400 11.600 29.000 23.100 15.400 38.500 29.100 19.400 48.500 34.800 23.200 58.000 40.500 27.000 67.500 46.200 30.800 77.000

12 21.000 14.000 35.000 27.900 18.600 46.500 34.800 23.200 58.000 41.700 27.800 69.500 48.600 32.400 81.000 55.500 37.000 92.500

13 12.000 8.000 20.000 15.900 10.600 26.500 19.500 13.000 32.500 23.700 15.800 39.500 27.600 18.400 46.000 31.500 21.000 52.500

14 10.500 7.000 17.500 14.100 9.400 23.500 17.400 11.600 29.000 21.000 14.000 35.000 24.300 16.200 40.500 27.900 18.600 46.500

15 17.400 11.600 29.000 23.100 15.400 38.500 29.100 19.400 48.500 34.800 23.200 58.000 40.500 27.000 67.500 46.200 30.800 77.000

16 19.200 12.800 32.000 25.500 17.000 42.500 31.800 21.200 53.000 38.400 25.600 64.000 44.700 29.800 74.500 51.000 34.000 85.000

17 16.200 10.800 27.000 21.300 14.200 35.500 26.700 17.800 44.500 32.100 21.400 53.500 37.200 24.800 62.000 42.600 28.400 71.000

No Jenis Tindakan

Bebat Mata

Biofeedback

Bongkar Tambalan Silikat/Amalgam

Buka Hecting Mukosa per Jahitan

Cabut Gigi Susu tanpa Injeksi

Calus/Calvus Kecil

Angkat Jahitan 1 - 5

Angkat Jahitan 6 - 10

Angkat Tampon Uterovaginal

Arsen

Ekstraksi Serumen

Kelas VIPKelas Utama PaviliunKelas Utama Ruangan Kelas IKelas IIKelas III

Electrical Stimulation Test

Exercise Therapi Ringan

Cardiac Rehabilitation

Chest Fisioterapi

Cruch Training

Digital

Ekstraksi Corpus Alienum Ringan

17 16.200 10.800 27.000 21.300 14.200 35.500 26.700 17.800 44.500 32.100 21.400 53.500 37.200 24.800 62.000 42.600 28.400 71.000

18 16.200 10.800 27.000 21.300 14.200 35.500 26.700 17.800 44.500 32.100 21.400 53.500 37.200 24.800 62.000 42.600 28.400 71.000

19 19.500 13.000 32.500 26.100 17.400 43.500 32.400 21.600 54.000 39.000 26.000 65.000 45.300 30.200 75.500 51.900 34.600 86.500

20 10.500 7.000 17.500 14.100 9.400 23.500 17.400 11.600 29.000 21.000 14.000 35.000 24.300 16.200 40.500 27.900 18.600 46.500

21 12.900 8.600 21.500 17.100 11.400 28.500 21.600 14.400 36.000 25.800 17.200 43.000 30.000 20.000 50.000 34.200 22.800 57.000

22 18.600 12.400 31.000 24.600 16.400 41.000 30.900 20.600 51.500 36.900 24.600 61.500 42.900 28.600 71.500 49.200 32.800 82.000

23 10.500 7.000 17.500 14.100 9.400 23.500 17.400 11.600 29.000 21.000 14.000 35.000 24.300 16.200 40.500 27.900 18.600 46.500

24 18.900 12.600 31.500 25.200 16.800 42.000 31.200 20.800 52.000 37.500 25.000 62.500 43.800 29.200 73.000 50.100 33.400 83.500

25 21.000 14.000 35.000 27.900 18.600 46.500 34.800 23.200 58.000 41.700 27.800 69.500 48.600 32.400 81.000 55.500 37.000 92.500

26 17.100 11.400 28.500 22.800 15.200 38.000 28.500 19.000 47.500 34.200 22.800 57.000 39.900 26.600 66.500 45.300 30.200 75.500

27 7.800 5.200 13.000 10.200 6.800 17.000 12.900 8.600 21.500 15.300 10.200 25.500 18.000 12.000 30.000 20.400 13.600 34.000

28 21.000 14.000 35.000 27.900 18.600 46.500 34.800 23.200 58.000 41.700 27.800 69.500 48.600 32.400 81.000 55.500 37.000 92.500

29 21.000 14.000 35.000 27.900 18.600 46.500 34.800 23.200 58.000 41.700 27.800 69.500 48.600 32.400 81.000 55.500 37.000 92.500

30 14.100 9.400 23.500 18.600 12.400 31.000 23.100 15.400 38.500 27.900 18.600 46.500 32.400 21.600 54.000 37.200 24.800 62.000

31 5.400 3.600 9.000 7.200 4.800 12.000 8.700 5.800 14.500 10.500 7.000 17.500 12.300 8.200 20.500 14.100 9.400 23.500

32 19.500 13.000 32.500 26.100 17.400 43.500 32.400 21.600 54.000 39.000 26.000 65.000 45.300 30.200 75.500 51.900 34.600 86.500

33 31.200 20.800 52.000 41.700 27.800 69.500 52.200 34.800 87.000 62.400 41.600 104.000 72.900 48.600 121.500 83.400 55.600 139.000

34 17.400 11.600 29.000 23.100 15.400 38.500 29.100 19.400 48.500 34.800 23.200 58.000 40.500 27.000 67.500 46.200 30.800 77.000

35 17.400 11.600 29.000 23.100 15.400 38.500 29.100 19.400 48.500 34.800 23.200 58.000 40.500 27.000 67.500 46.200 30.800 77.000

36 4.410 2.940 7.350 6.300 4.200 10.500 9.000 6.000 15.000 11.700 7.800 19.500 1.530 1.020 2.550 19.773 13.182 32.955

37 15.300 10.200 25.500 20.400 13.600 34.000 25.500 17.000 42.500 34.800 23.200 58.000 35.700 23.800 59.500 40.800 27.200 68.000

38 16.800 11.200 28.000 22.200 14.800 37.000 27.900 18.600 46.500 33.300 22.200 55.500 39.000 26.000 65.000 44.400 29.600 74.000

Ganti Verband Mata

GDS Ruangan (Termasuk Stick)

Electrical Stimulation Test

Exercise Therapi Ringan

Exercise Sedang

Hapusan Vagina/Sekret

Hecting Luka 10 setiap tambahan 5 hecting

Hecting Mukosa Mulut per Jahitan

Imunisasi

Gait Training

Ganti Balutan < 10 cm

Ganti Balutan > 10 cm

Kasur Decubitus

Klisma/Lavement (per hari)

Infant Warmer perhari

Infra Red

Infus Pump per Jam

Interferential

Irigasi Hidung

Irigasi Telinga

Spuling Serum Telinga

Irigasi Mata

39 21.000 14.000 35.000 27.900 18.600 46.500 34.800 23.200 58.000 41.700 27.800 69.500 48.600 32.400 81.000 55.500 37.000 92.500

40 17.400 11.600 29.000 23.100 15.400 38.500 29.100 19.400 48.500 34.800 23.200 58.000 40.500 27.000 67.500 46.200 30.800 77.000

41 12.300 8.200 20.500 16.200 10.800 27.000 20.400 13.600 34.000 24.300 16.200 40.500 28.500 19.000 47.500 32.400 21.600 54.000

42 12.000 8.000 20.000 15.900 10.600 26.500 19.800 13.200 33.000 23.700 15.800 39.500 27.600 18.400 46.000 31.500 21.000 52.500

43 10.500 7.000 17.500 14.100 9.400 23.500 17.400 11.600 29.000 21.000 14.000 35.000 24.300 16.200 40.500 27.900 18.600 46.500

44 17.400 11.600 29.000 23.100 15.400 38.500 29.100 19.400 48.500 34.800 23.200 58.000 40.500 27.000 67.500 46.200 30.800 77.000

45 17.400 11.600 29.000 23.100 15.400 38.500 29.100 19.400 48.500 34.800 23.200 58.000 40.500 27.000 67.500 46.200 30.800 77.000

46 31.200 20.800 52.000 41.700 27.800 69.500 52.200 34.800 87.000 62.400 41.600 104.000 72.900 48.600 121.500 83.400 55.600 139.000

47 9.600 6.400 16.000 12.600 8.400 21.000 15.600 10.400 26.000 18.900 12.600 31.500 21.900 14.600 36.500 25.200 16.800 42.000

48 6.600 4.400 11.000 9.000 6.000 15.000 11.100 7.400 18.500 13.200 8.800 22.000 15.600 10.400 26.000 17.700 11.800 29.500

49 10.500 7.000 17.500 14.100 9.400 23.500 17.400 11.600 29.000 21.000 14.000 35.000 24.300 16.200 40.500 27.900 18.600 46.500

50 12.000 8.000 20.000 15.900 10.600 26.500 19.500 13.000 32.500 23.700 15.800 39.500 27.600 18.400 46.000 31.500 21.000 52.500

51 19.200 12.800 32.000 25.500 17.000 42.500 31.800 21.200 53.000 38.400 25.600 64.000 44.700 29.800 74.500 51.000 34.000 85.000

52 19.200 12.800 32.000 25.500 17.000 42.500 31.800 21.200 53.000 38.400 25.600 64.000 44.700 29.800 74.500 51.000 34.000 85.000

53 17.400 11.600 29.000 23.100 15.400 38.500 29.100 19.400 48.500 34.800 23.200 58.000 40.500 27.000 67.500 46.200 30.800 77.000

54 16.200 10.800 27.000 21.300 14.200 35.500 26.700 17.800 44.500 32.100 21.400 53.500 37.200 24.800 62.000 42.600 28.400 71.000

55 10.500 7.000 17.500 14.100 9.400 23.500 17.400 11.600 29.000 21.000 14.000 35.000 24.300 16.200 40.500 27.900 18.600 46.500

56 5.400 3.600 9.000 7.200 4.800 12.000 8.700 5.800 14.500 10.500 7.000 17.500 12.300 8.200 20.500 14.100 9.400 23.500

57 17.400 11.600 29.000 23.100 15.400 38.500 29.100 19.400 48.500 34.800 23.200 58.000 40.500 27.000 67.500 46.200 30.800 77.000

58 21.000 14.000 35.000 27.900 18.600 46.500 34.800 23.200 58.000 41.700 27.800 69.500 48.600 32.400 81.000 55.500 37.000 92.500

59 12.900 8.600 21.500 17.100 11.400 28.500 21.600 14.400 36.000 25.800 17.200 43.000 30.000 20.000 50.000 34.200 22.800 57.000

60 15.000 10.000 25.000 20.100 13.400 33.500 24.900 16.600 41.500 30.000 20.000 50.000 34.800 23.200 58.000 39.900 26.600 66.500

Kontrol Wiring

Laringoskopy Indirect

Lepas Tampon

Mobilization dan Streghtening Exercixe

Pasang Spalk

Pasang Tampon

Pasang Tampon Hidung Anterior

Pasang Tampon Telinga

Pasang Tampon Uterovaginal

Passive Joint Mobilization

Parafin Bath/Parafango

Pasang Anting-Anting

Katerisasi Uretra

Kateterisasi Uretra dengan mandrin

Pasang Elastis Bandage

Pasang Infus

Periksa HB Ruangan Manual

Pelvic Floor Muscle Exercise

Pengambilan Sediaan Laboratorium

Pengobatan Epistaksis

Perawatan Erosi Portio

Perawatan Tali Pusat

Periksa HB Ruangan Elektrik60 15.000 10.000 25.000 20.100 13.400 33.500 24.900 16.600 41.500 30.000 20.000 50.000 34.800 23.200 58.000 39.900 26.600 66.500

61 7.800 5.200 13.000 10.200 6.800 17.000 12.900 8.600 21.500 15.300 10.200 25.500 18.000 12.000 30.000 20.400 13.600 34.000

62 10.500 7.000 17.500 14.100 9.400 23.500 17.400 11.600 29.000 21.000 14.000 35.000 24.300 16.200 40.500 27.900 18.600 46.500

63 10.500 7.000 17.500 14.100 9.400 23.500 17.400 11.600 29.000 21.000 14.000 35.000 24.300 16.200 40.500 27.900 18.600 46.500

64 21.000 14.000 35.000 27.900 18.600 46.500 34.800 23.200 58.000 41.700 27.800 69.500 48.600 32.400 81.000 55.500 37.000 92.500

65 14.100 9.400 23.500 18.600 12.400 31.000 23.100 15.400 38.500 27.900 18.600 46.500 32.400 21.600 54.000 37.200 24.800 62.000

66 18.900 12.600 31.500 25.200 16.800 42.000 31.200 20.800 52.000 37.500 25.000 62.500 43.800 29.200 73.000 50.100 33.400 83.500

67 10.500 7.000 17.500 14.100 9.400 23.500 17.400 11.600 29.000 21.000 14.000 35.000 24.300 16.200 40.500 27.900 18.600 46.500

68 16.200 10.800 27.000 21.300 14.200 35.500 26.700 17.800 44.500 32.100 21.400 53.500 37.200 24.800 62.000 42.600 28.400 71.000

69 13.800 9.200 23.000 18.300 12.200 30.500 22.800 15.200 38.000 27.300 18.200 45.500 31.500 21.000 52.500 36.300 24.200 60.500

70 16.200 10.800 27.000 21.300 14.200 35.500 26.700 17.800 44.500 32.100 21.400 53.500 37.200 24.800 62.000 42.600 28.400 71.000

71 17.100 11.400 28.500 22.800 15.200 38.000 28.500 19.000 47.500 34.200 22.800 57.000 39.600 26.400 66.000 45.300 30.200 75.500

72 19.500 13.000 32.500 26.100 17.400 43.500 32.400 21.600 54.000 39.000 26.000 65.000 45.300 30.200 75.500 51.900 34.600 86.500

73 17.400 11.600 29.000 23.100 15.400 38.500 29.100 19.400 48.500 34.800 23.200 58.000 40.500 27.000 67.500 46.200 30.800 77.000

74 3.600 2.400 6.000 4.800 3.200 8.000 6.000 4.000 10.000 7.200 4.800 12.000 8.100 5.400 13.500 9.300 6.200 15.500

75 5.400 3.600 9.000 7.200 4.800 12.000 8.700 5.800 14.500 10.500 7.000 17.500 12.300 8.200 20.500 14.100 9.400 23.500

76 12.600 8.400 21.000 16.800 11.200 28.000 21.000 14.000 35.000 25.200 16.800 42.000 29.400 19.600 49.000 33.300 22.200 55.500

77 8.400 5.600 14.000 11.100 7.400 18.500 14.100 9.400 23.500 16.800 11.200 28.000 19.500 13.000 32.500 22.200 14.800 37.000

78 18.900 12.600 31.500 25.200 16.800 42.000 31.200 20.800 52.000 37.500 25.000 62.500 43.800 29.200 73.000 50.100 33.400 83.500

79 21.000 14.000 35.000 27.900 18.600 46.500 34.800 23.200 58.000 41.700 27.800 69.500 48.600 32.400 81.000 55.500 37.000 92.500

80 18.900 12.600 31.500 25.200 16.800 42.000 31.200 20.800 52.000 37.500 25.000 62.500 43.800 29.200 73.000 50.100 33.400 83.500

Periksa HB Ruangan Manual

Postural Drainage

Pre/Post Natal Exercise

Rawat Luka Besar

Rawat Luka Gangren Stadium 0 - 2

Rawat Luka Gangren Stadium 3 - 4

Periksa HB Ruangan Elektrik

Spuling/Irigasi Mulut

Suction Pump Perkali s/d 5 kali

Syringe Pump Per Jam

Terapi Okupasi

Terapi Wicara

Test Shake

Rawat Luka

Rehabilitasi Stroke

Rinoscopy Posterior

Soft Tissue Mobilization

Solux

Spoeling Cerumen Telinga

Test Vestibulum Kobrak

Traksi Lumbal/Servikal

81 20.100 13.400 33.500 27.000 18.000 45.000 33.600 22.400 56.000 40.200 26.800 67.000 47.100 31.400 78.500 53.700 35.800 89.500

82 18.900 12.600 31.500 25.200 16.800 42.000 31.200 20.800 52.000 39.300 26.200 65.500 43.800 29.200 73.000 50.100 33.400 83.500

83 14.100 9.400 23.500 18.600 12.400 31.000 23.100 15.400 38.500 27.900 18.600 46.500 32.400 21.600 54.000 37.200 24.800 62.000

84 12.300 8.200 20.500 16.200 10.800 27.000 20.400 13.600 34.000 24.300 16.200 40.500 28.500 19.000 47.500 32.400 21.600 54.000

85 10.500 7.000 17.500 14.100 9.400 23.500 17.400 11.600 29.000 21.000 14.000 35.000 24.300 16.200 40.500 27.900 18.600 46.500

86 2.100 1.400 3.500 3.000 2.000 5.000 3.600 2.400 6.000 4.200 2.800 7.000 5.100 3.400 8.500 5.700 3.800 9.500

87 1.500 1.000 2.500 2.100 1.400 3.500 2.400 1.600 4.000 3.000 2.000 5.000 3.300 2.200 5.500 3.900 2.600 6.500

88 3.600 2.400 6.000 4.800 3.200 8.000 6.000 4.000 10.000 7.200 4.800 12.000 8.100 5.400 13.500 9.300 6.200 15.500

89 3.000 2.000 5.000 3.900 2.600 6.500 4.800 3.200 8.000 5.700 3.800 9.500 6.600 4.400 11.000 7.500 5.000 12.500

90 3.000 2.000 5.000 3.900 2.600 6.500 4.800 3.200 8.000 5.700 3.800 9.500 6.600 4.400 11.000 7.500 5.000 12.500

91 3.600 2.400 6.000 4.800 3.200 8.000 6.000 4.000 10.000 7.200 4.800 12.000 8.100 5.400 13.500 9.300 6.200 15.500

92 3.600 2.400 6.000 4.800 3.200 8.000 6.000 4.000 10.000 7.200 4.800 12.000 8.100 5.400 13.500 9.300 6.200 15.500

93 1.200 800 2.000 1.500 1.000 2.500 1.800 1.200 3.000 2.100 1.400 3.500 2.700 1.800 4.500 3.000 2.000 5.000

94 2.100 1.400 3.500 3.000 2.000 5.000 3.600 2.400 6.000 4.200 2.800 7.000 5.100 3.400 8.500 5.700 3.800 9.500

95 2.100 1.400 3.500 3.000 2.000 5.000 3.600 2.400 6.000 4.200 2.800 7.000 5.100 3.400 8.500 5.700 3.800 9.500

96 2.100 1.400 3.500 3.000 2.000 5.000 3.600 2.400 6.000 4.200 2.800 7.000 5.100 3.400 8.500 5.700 3.800 9.500

97 7.200 4.800 12.000 9.300 6.200 15.500 11.700 7.800 19.500 14.100 9.400 23.500 16.200 10.800 27.000 18.600 12.400 31.000

98 900 600 1.500 1.200 800 2.000 1.200 800 2.000 1.500 1.000 2.500 1.800 1.200 3.000 2.100 1.400 3.500

99 4.200 2.800 7.000 5.700 3.800 9.500 7.200 4.800 12.000 8.400 5.600 14.000 9.600 6.400 16.000 11.100 7.400 18.500

100 4.200 2.800 7.000 5.700 3.800 9.500 7.200 4.800 12.000 8.400 5.600 14.000 9.600 6.400 16.000 11.100 7.400 18.500

101 1.200 800 2.000 1.500 1.000 2.500 1.800 1.200 3.000 2.100 1.400 3.500 2.400 1.600 4.000 3.000 2.000 5.000

102 15.000 10.000 25.000 18.600 12.400 31.000 23.100 15.400 38.500 27.900 18.600 46.500 32.400 21.600 54.000 37.200 24.800 62.000

103 7.500 5.000 12.500 9.300 6.200 15.500 11.700 7.800 19.500 14.100 9.400 23.500 16.200 10.800 27.000 18.600 12.400 31.000

Terapi Hypotermi

Administrasi Analgetik Intraspinal/hari

Vibrator

Aplikasi Panas/Dingin/hari

Bantuan Kontrol/hari

Lactation Suppression/hari

Traksi Elektris/Lumbal/Cervikal

Ultra Sound Therapi

Ultra Violet

Vaginal Speculum

Monitoring vital signs pada pasien pengawasankhusus atas perintah dokter(perhari)/hari

Drainage Aff

Bantuan Toileting /hari

Irrigasi bladder/hari

Kangaroo care /hari

Fisioterapi Dada

Administrasi Medikasi Enteral/hari

Administrasi Medikasi Topikal/hari

Dressing IVFD/hari

Perawatan Slang Dada/hari

Perawatan Slang Urinari/hari

Perawatan Slang Ventrikulostomi/hari

Konseling Laktasi

Konseling Prekonsepsi

102 15.000 10.000 25.000 18.600 12.400 31.000 23.100 15.400 38.500 27.900 18.600 46.500 32.400 21.600 54.000 37.200 24.800 62.000

103 7.500 5.000 12.500 9.300 6.200 15.500 11.700 7.800 19.500 14.100 9.400 23.500 16.200 10.800 27.000 18.600 12.400 31.000

104 16.500 11.000 27.500 20.400 13.600 34.000 25.500 17.000 42.500 30.600 20.400 51.000 35.700 23.800 59.500 4.080 2.720 6.800

105 18.600 12.400 31.000 23.100 15.400 38.500 29.100 19.400 48.500 34.800 23.200 58.000 40.500 27.000 67.500 46.200 30.800 77.000

106 22.200 14.800 37.000 27.900 18.600 46.500 34.800 23.200 58.000 41.700 27.800 69.500 48.600 32.400 81.000 55.500 37.000 92.500

107 22.200 14.800 37.000 27.900 18.600 46.500 34.800 23.200 58.000 41.700 27.800 69.500 48.600 32.400 81.000 55.500 37.000 92.500

108 15.000 10.000 25.000 18.600 12.400 31.000 23.100 15.400 38.500 27.900 18.600 46.500 32.400 21.600 54.000 37.200 24.800 62.000

109 15.000 10.000 25.000 18.600 12.400 31.000 23.100 15.400 38.500 27.900 18.600 46.500 32.400 21.600 54.000 37.200 24.800 62.000

110 11.100 7.400 18.500 14.100 9.400 23.500 17.400 11.600 29.000 21.000 14.000 35.000 24.300 16.200 40.500 27.900 18.600 46.500

111 11.100 7.400 18.500 14.100 9.400 23.500 17.400 11.600 29.000 21.000 14.000 35.000 24.300 16.200 40.500 27.900 18.600 46.500

112 11.100 7.400 18.500 14.100 9.400 23.500 17.400 11.600 29.000 21.000 14.000 35.000 24.300 16.200 40.500 27.900 18.600 46.500

113 11.100 7.400 18.500 14.100 9.400 23.500 17.400 11.600 29.000 21.000 14.000 35.000 24.300 16.200 40.500 27.900 18.600 46.500

114 15.000 10.000 25.000 18.600 12.400 31.000 23.100 15.400 38.500 27.900 18.600 46.500 32.400 21.600 54.000 37.200 24.800 62.000

115 15.000 10.000 25.000 18.600 12.400 31.000 23.100 15.400 38.500 27.900 18.600 46.500 32.400 21.600 54.000 37.200 24.800 62.000

116 18.900 12.600 31.500 25.200 16.800 42.000 31.200 20.800 52.000 37.500 25.000 62.500 43.800 29.200 73.000 50.100 33.400 83.500

117 900 600 1.500 900 600 1.500 1.200 800 2.000 1.200 800 2.000 1.500 1.000 2.500 1.800 1.200 3.000

118 3.300 2.200 5.500 4.200 2.800 7.000 4.800 3.200 8.000 6.000 4.000 10.000 6.900 4.600 11.500 8.400 5.600 14.000

119 1.500 1.000 2.500 1.800 1.200 3.000 2.100 1.400 3.500 2.400 1.600 4.000 3.000 2.000 5.000 3.300 2.200 5.500

120 1.200 800 2.000 1.200 800 2.000 1.500 1.000 2.500 1.800 1.200 3.000 2.100 1.400 3.500 2.700 1.800 4.500

121 3.300 2.200 5.500 4.200 2.800 7.000 4.800 3.200 8.000 6.000 4.000 10.000 6.900 4.600 11.500 8.212 5.474 13.686

122 900 600 1.500 900 600 1.500 960 640 1.600 1.200 800 2.000 1.500 1.000 2.500 1.800 1.200 3.000

123 10.500 7.000 17.500 14.100 9.400 23.500 17.400 11.600 29.000 21.000 14.000 35.000 24.300 16.200 40.500 27.900 18.600 46.500

124 19.404 12.936 32.340 27.720 18.480 46.200 39.600 26.400 66.000 51.480 34.320 85.800 66.924 44.616 111.540 87.001 58.001 145.002

Fisioterapi Dada

Bantuan Kontrol Marah

Exercise Terapi : Ambulasi

Exercise Terapi : Kontrol Otot

Exercise Terapi : Joint Mobiliti

Impuls Kontrol Training

Manajemen Tingkah Laku

Konseling Laktasi

Konseling Prekonsepsi

Terapi Bermain

Photo Terapi Neonate

Terapi Mengingat

Bangun Hubungan Komplek

Manajemen Waham

Cardiac care :acut

Injeksi Intra Vena

Injeksi Intra Muskular

Pemasangan Infus dengan Penyulit

EKG

Injeksi Sub Cutan

Injeksi Intra Cutan

Pasang Tranfusi

Pemasangan Oksigen

JasaSarana

(Rp)

JasaPelayanan

(Rp)


(Rp)

JasaPelayanan

(Rp)

Tarif(Rp)

JasaSarana (Rp)

JasaPelayanan

(Rp)

Tarif (Rp) JasaSarana (Rp)

JasaPelayanan

(Rp)


JasaPelayanan

(Rp)


JasaPelayanan

(Rp)

Tarif(Rp)

1 3.234 2.156 5.390 4.620 3.080 7.700 6.600 4.400 11.000 8.580 5.720 14.300 11.154 7.436 18.590 14.500 9.667 24.167

2 7.350 4.900 12.250 10.500 7.000 17.500 15.000 10.000 25.000 19.500 13.000 32.500 25.350 16.900 42.250 32.955 21.970 54.925

3 7.350 4.900 12.250 10.500 7.000 17.500 15.000 10.000 25.000 19.500 13.000 32.500 25.350 16.900 42.250 32.955 21.970 54.925

4 8.820 5.880 14.700 12.600 8.400 21.000 18.000 12.000 30.000 23.400 15.600 39.000 30.420 20.280 50.700 39.546 26.364 65.910

5 3.528 2.352 5.880 5.040 3.360 8.400 7.200 4.800 12.000 9.360 6.240 15.600 12.168 8.112 20.280 15.818 10.546 26.364

6 4.704 3.136 7.840 6.720 4.480 11.200 9.600 6.400 16.000 12.480 8.320 20.800 16.224 10.816 27.040 21.091 14.061 35.152

7 7.350 4.900 12.250 10.500 7.000 17.500 15.000 10.000 25.000 19.500 13.000 32.500 25.350 16.900 42.250 32.955 21.970 54.925

8 2.205 1.470 3.675 3.150 2.100 5.250 4.500 3.000 7.500 5.850 3.900 9.750 7.605 5.070 12.675 9.886 6.591 16.477

9 13.230 8.820 22.050 18.900 12.600 31.500 27.000 18.000 45.000 9.261 6.174 15.435 35.100 23.400 58.500 45.630 30.420 76.050

10 3.528 2.352 5.880 5.040 3.360 8.400 7.200 4.800 12.000 9.360 6.240 15.600 12.168 8.112 20.280 15.818 10.546 26.364

11 Peksasi (ikat) pasien beresiko atau gelisah 7.350 4.900 12.250 10.500 7.000 17.500 15.000 10.000 25.000 19.500 13.000 32.500 25.350 16.900 42.250 32.955 21.970 54.925

12 7.938 5.292 13.230 11.340 7.560 18.900 16.200 10.800 27.000 21.060 14.040 35.100 27.378 18.252 45.630 35.591 23.728 59.319

13 7.350 4.900 12.250 10.500 7.000 17.500 15.000 10.000 25.000 19.500 13.000 32.500 25.350 16.900 42.250 32.955 21.970 54.925

14 3.528 2.352 5.880 5.040 3.360 8.400 7.200 4.800 12.000 9.300 6.200 15.500 12.168 8.112 20.280 15.818 10.546 26.364

15 2.205 1.470 3.675 3.150 2.100 5.250 4.500 3.000 7.500 5.850 3.900 9.750 7.605 5.070 12.675 9.886 6.591 16.477

16 36.000 24.000 60.000

17 60.000 40.000 100.000

19 15.000 10.000 25.000

20 12.000 8.000 20.000

Memandikan Bayi / Menyeka bayi

Tindakan Personal Hygiene bayi

No Jenis Tindakan

Kelas III

Tindakan Neo Puff

Tindakan NCPAP

Tindakan Pemasangan Spo2

Pemberian Obat Peroral

Melakukan tindakan Test feeding

Aff DC

Menghitung Blnce Cairan

Memasang Verbeden per Ganti

Persiapan Pengosongan Colon

Pemberian Obat Suposutorial

Aff NGT

aff Infuse

Kelas Utama Ruangan Kelas Utama Paviliun Kelas VIP

Skin Test

Ganti Flabot Infuse

Injeksi Ipedural / Lumbal

Merawat selang drine

Kelas II Kelas I (ICU)

20 12.000 8.000 20.000

21 Tindakan pemberian salep mata pada bayi 4.200 2.800 7.000

22 28.800 19.200 48.000

23 120.000 80.000 200.000

24 90.000 60.000 150.000

25 7.200 4.800 12.000

26 60.000 40.000 100.000

27 90.000 60.000 150.000

28 18.000 12.000 30.000

29 60.000 40.000 100.000

30 9.000 6.000 15.000

31 18.000 12.000 30.000

JasaSarana

(Rp)

JasaPelayanan

(Rp)


(Rp)

JasaPelayanan

(Rp)

Tarif(Rp)

JasaSarana (Rp)

JasaPelayanan

(Rp)


JasaPelayanan

(Rp)


JasaPelayanan

(Rp)


JasaPelayanan

(Rp)

Tarif(Rp)

1 3.234 2.156 5.390 4.620 3.080 7.700 18.000 12.000 30.000 8.580 5.720 14.300 11.154 7.436 18.590 14.500 9.667 24.167

2 7.350 4.900 12.250 10.500 7.000 17.500 15.000 10.000 25.000 19.500 13.000 32.500 25.350 16.900 42.250 32.955 21.970 54.925

3 7.350 4.900 12.250 10.500 7.000 17.500 15.000 10.000 25.000 19.500 13.000 32.500 25.350 16.900 42.250 32.955 21.970 54.925

4 8.526 5.684 14.210 12.180 8.120 20.300 17.400 11.600 29.000 22.620 15.080 37.700 22.805 15.204 38.009 29.647 19.764 49.411

5 5.880 3.920 9.800 8.400 5.600 14.000 12.000 8.000 20.000 15.600 10.400 26.000 20.280 13.520 33.800 26.364 17.576 43.940

Tindakan Personal Hygiene bayi

Irigasi Rektal

Pemasangan Inf. Umbilical cateter

Resusitasi bayi baru lahir

Perawatan bayi hipotermi

Kelas I (ICU) Kelas Utama Ruangan Kelas Utama Paviliun Kelas VIP

Memandikan pasien/menyeka pasien dewasa

intubasi bayi pertindakan

Resusitasi bayi pertindakan

Inisiasi menyusul dini

Resusitasi cairan pertindakan

KMC

pemberian nutrisi (ASI/PASI) secara Oral

Oral hygene Pasien Dewasa

Personal Hygene Pasien Dewasa

Perawatan Colostomi

Membantu Pasien miring kanan/kiri

No Jenis Tindakan

Kelas III Kelas II

6 7.350 4.900 12.250 10.500 7.000 17.500 21.000 14.000 35.000 19.500 13.000 32.500 25.350 16.900 42.250 32.955 21.970 54.925Pemasangan Infus dengan penyulit

b. Kecil

Jasa Sarana (Rp) JasaPelayanan

(Rp)


JasaPelayanan

(Rp)


JasaPelayanan

(Rp)


JasaPelayanan

(Rp)


JasaPelayanan

(Rp)


JasaPelayanan

(Rp)

Tari

1 25.200 16.800 46.500 33.600 22.400 62.000 42.000 28.000 77.000 50.400 33.600 92.500 58.800 39.200 108.000 67.200 44.800

2 19.530 13.020 36.000 26.040 17.360 48.000 32.550 21.700 60.000 39.060 26.040 72.000 45.570 30.380 84.000 52.080 34.720

3 24.570 16.380 45.500 32.760 21.840 60.500 40.950 27.300 75.500 49.140 32.760 90.500 57.330 38.220 105.500 65.520 43.680

4 25.200 16.800 46.500 33.600 22.400 62.000 42.000 28.000 77.000 50.400 33.600 92.500 58.800 39.200 108.000 67.200 44.800

5 31.500 21.000 58.000 42.000 28.000 77.000 52.500 35.000 96.500 63.000 42.000 115.500 73.500 49.000 135.000 84.000 56.000

6 25.515 17.010 47.000 34.020 22.680 62.500 42.525 28.350 78.000 51.030 34.020 94.000 59.535 39.690 109.500 68.040 45.360

7 31.500 21.000 58.000 42.000 28.000 77.000 52.500 35.000 96.500 63.000 42.000 115.500 73.500 49.000 135.000 84.000 56.000

8 18.900 12.600 35.000 25.200 16.800 46.500 31.500 21.000 58.000 37.800 25.200 69.500 44.100 29.400 81.000 50.400 33.600

9 28.350 18.900 52.000 37.800 25.200 69.500 47.250 31.500 87.000 56.700 37.800 104.000 66.150 44.100 121.500 75.600 50.400

10 29.295 19.530 54.000 39.060 26.040 72.000 48.825 32.550 90.000 58.590 39.060 107.500 68.355 45.570 125.500 78.120 52.080

11 25.200 16.800 46.500 33.600 22.400 62.000 42.000 28.000 77.000 50.400 33.600 92.500 58.800 39.200 108.000 67.200 44.800

12 25.200 16.800 46.500 33.600 22.400 62.000 42.000 28.000 77.000 50.400 33.600 92.500 58.800 39.200 108.000 67.200 44.800

13 24.885 16.590 46.000 33.180 22.120 61.000 41.475 27.650 76.500 49.770 33.180 91.500 58.065 38.710 106.500 66.360 44.240

14 28.350 18.900 52.000 37.800 25.200 69.500 47.250 31.500 87.000 56.700 37.800 104.000 66.150 44.100 121.500 75.600 50.400

15 23.625 15.750 43.500 31.500 21.000 58.000 39.375 26.250 72.500 47.250 31.500 87.000 55.125 36.750 101.500 63.000 42.000

16 23.625 15.750 43.500 31.500 21.000 58.000 39.375 26.250 72.500 47.250 31.500 87.000 55.125 36.750 101.500 63.000 42.000

17 31.500 21.000 58.000 42.000 28.000 77.000 52.500 35.000 96.500 63.000 42.000 115.500 73.500 49.000 135.000 84.000 56.000

18 21.420 14.280 39.500 28.560 19.040 52.500 35.700 23.800 65.500 42.840 28.560 79.000 49.980 33.320 92.000 57.120 38.080

19 22.050 14.700 40.500 29.400 19.600 54.000 36.750 24.500 67.500 44.100 29.400 81.000 51.450 34.300 94.500 58.800 39.200

No Jenis Tindakan

Cabut Gigi Susu dengan Injeksi

Angkat Jahitan Kornea

Angkat Jahitan Palpebra

Apus Tenggorok

Athaematoma

Auto Refraksi

Baby Massage

Blad San

Blaas Pungsi

Bongkar Crown

Kelas VIPKelas II Kelas I Kelas Utama Ruangan Kelas Utama PaviliunKelas III

Amniotomi

Anel/Canaliculi Lacrimalis

Angkat Jahitan >10 Jahitan

Paket Akupuntur Khusus

Paket Akupuntur I

Paket Akupuntur I

Bongkar Gigi Palsu

Businasi Anus

Cabut Gigi Tetap Anterior

Cabut Gigi Tetap Lainnya

19 22.050 14.700 40.500 29.400 19.600 54.000 36.750 24.500 67.500 44.100 29.400 81.000 51.450 34.300 94.500 58.800 39.200

20 28.350 18.900 52.000 37.800 25.200 69.500 47.250 31.500 87.000 56.700 37.800 104.000 66.150 44.100 121.500 75.600 50.400

21 31.500 21.000 58.000 42.000 28.000 77.000 52.500 35.000 96.500 63.000 42.000 115.500 73.500 49.000 135.000 84.000 56.000

22 26.460 17.640 49.000 35.280 23.520 65.000 44.100 29.400 81.000 52.920 35.280 97.500 61.740 41.160 113.500 70.560 47.040

23 29.295 19.530 54.000 39.060 26.040 72.000 48.825 32.550 90.000 58.590 39.060 107.500 68.355 45.570 125.500 78.120 52.080

24 23.625 15.750 43.500 31.500 21.000 58.000 39.375 26.250 72.500 47.250 31.500 87.000 55.125 36.750 101.500 63.000 42.000

25 28.350 18.900 52.000 37.800 25.200 69.500 47.250 31.500 87.000 56.700 37.800 104.000 66.150 44.100 121.500 75.600 50.400

26 20.790 13.860 38.500 27.720 18.480 51.000 34.650 23.100 64.000 41.580 27.720 76.500 48.510 32.340 89.000 55.440 36.960

27 25.200 16.800 46.200 33.600 22.400 62.000 42.000 28.000 77.000 50.400 33.600 92.500 58.800 39.200 108.000 67.200 44.800

28 21.105 14.070 39.000 28.140 18.760 52.000 35.175 23.450 64.500 42.210 28.140 77.500 49.245 32.830 90.500 56.280 37.520

29 19.530 13.020 36.000 26.040 17.360 48.000 32.550 21.700 60.000 39.060 26.040 72.000 45.570 30.380 84.000 52.080 34.720

30 28.350 18.900 52.000 37.800 25.200 69.500 47.250 31.500 87.000 56.700 37.800 104.000 66.150 44.100 121.500 75.600 50.400

31 2.520 1.680

32 11.760 7.840

33 4.620 3.080

34 3.780 2.520

35 21.105 14.070 39.000 28.140 18.760 52.000 35.175 23.450 64.500 42.210 28.140 77.500 49.245 32.830 90.500 56.280 37.520

36 31.500 21.000 58.000 42.000 28.000 77.000 52.500 35.000 96.500 63.000 42.000 115.500 73.500 49.000 135.000 84.000 56.000

37 30.870 20.580 57.000 41.160 27.440 75.500 51.450 34.300 94.500 61.740 41.160 113.500 72.030 48.020 132.500 82.320 54.880

Injeksi Intravena

Injeksi Intramuscular

Injeksi Subcutan

Injeksi Intra Cutan

Injeksi Intra Lesi

Cabut Gigi Tetap Anterior

Cabut Gigi Tetap Lainnya

Cetak Alginnate per Rahang

Dry Socket

Ekstraksi Corpus Alienum Sedang

Elektrokauter Bipolar

Epilasi Bulu Mata

Exercise Terapi Khusus

Flourescent Test

Ganti Balutan dengan Penyulit

Hecting Luka 1 - 5

Injeksi Subkonjungtiva

Insisi Abses Intra Oral

Insisi Abses Kecil < 2 cm

38 23.625 15.750 43.500 31.500 21.000 58.000 39.375 26.250 72.500 47.250 31.500 87.000 55.125 36.750 101.500 63.000 42.000

39 22.050 14.700 40.500 29.400 19.600 54.000 36.750 24.500 67.500 44.100 29.400 87.000 51.450 34.300 94.500 58.800 39.200

Insisi Perikondritis

Irigasi Mata

40 29.610 19.740 54.500 39.480 26.320 72.500 49.350 32.900 90.500 59.220 39.480 109.000 69.090 46.060 127.000 78.960 52.640

41 22.050 14.700 40.500 29.400 19.600 54.000 36.750 24.500 67.500 44.100 29.400 81.000 51.450 34.300 94.500 58.800 39.200

42 22.050 14.700 40.500 29.400 19.600 54.000 36.750 24.500 67.500 44.100 29.400 81.000 51.450 34.300 94.500 58.800 39.200

43 19.530 13.020 36.000 26.040 17.360 48.000 32.550 21.700 60.000 39.060 26.040 72.000 45.570 30.380 84.000 52.080 34.720

44 27.720 18.480 51.000 36.960 24.640 68.000 46.200 30.800 85.000 55.440 36.960 102.000 64.680 43.120 119.000 73.920 49.280

45 25.515 17.010 47.000 34.020 22.680 62.500 42.525 28.350 78.000 51.030 34.020 94.000 59.535 39.690 109.500 68.040 45.360

46 19.530 13.020 36.000 26.040 17.360 48.000 32.550 21.700 60.000 39.060 26.040 72.000 45.570 30.380 84.000 52.080 34.720

47 29.925 19.950 55.000 39.900 26.600 73.500 49.875 33.250 91.500 59.850 39.900 110.000 69.825 46.550 128.500 79.800 53.200

48 22.050 14.700 40.500 29.400 19.600 54.000 36.750 24.500 67.500 44.100 29.400 81.000 51.450 34.300 94.500 58.800 39.200

49 22.050 14.700 40.500 29.400 19.600 54.000 36.750 24.500 67.500 44.100 29.400 81.000 51.450 34.300 94.500 58.800 39.200

50 28.350 18.900 52.000 37.800 25.200 69.500 47.250 31.500 87.000 56.700 37.800 104.000 66.150 44.100 121.500 75.600 50.400

51 30.240 20.160 55.500 40.320 26.880 74.000 50.400 33.600 92.500 60.480 40.320 111.000 70.560 47.040 129.500 80.640 53.760

52 22.050 14.700 40.500 29.400 19.600 54.000 36.750 24.500 67.500 44.100 29.400 81.000 51.450 34.300 94.500 58.800 39.200

53 24.570 16.380 45.500 32.760 21.840 60.500 40.950 27.300 75.500 49.140 32.760 90.500 57.330 38.220 105.500 65.520 43.680

54 26.775 17.850 49.500 35.700 23.800 65.500 44.625 29.750 82.000 53.550 35.700 98.500 62.475 41.650 115.000 71.400 47.600

55 31.500 21.000 58.000 42.000 28.000 77.000 52.500 35.000 96.500 63.000 42.000 115.500 73.500 49.000 135.000 84.000 56.000

56 21.420 14.280 39.500 28.560 19.040 52.500 35.700 23.800 65.500 42.840 28.560 79.000 49.980 33.320 92.000 57.120 38.080

57 31.500 21.000 58.000 42.000 28.000 77.000 52.500 35.000 96.500 63.000 42.000 115.500 73.500 49.000 135.000 84.000 56.000

58 11.025 7.350 20.500 14.700 9.800 27.000 18.375 12.250 34.000 22.050 14.700 40.500 25.725 17.150 47.500 29.400 19.600

59 30.870 20.580 57.000 41.160 27.440 75.500 51.450 34.300 94.500 61.740 41.160 113.500 72.030 48.020 132.500 82.320 54.880

60 28.350 18.900 52.000 37.800 25.200 69.500 47.250 31.500 87.000 56.700 37.800 104.000 66.150 44.100 121.500 75.600 50.400

61 21.420 14.280 39.500 28.560 19.040 52.500 35.700 23.800 65.500 42.840 28.560 79.000 49.980 33.320 92.000 57.120 38.080

62 31.500 21.000 58.000 42.000 28.000 77.000 52.500 35.000 96.500 63.000 42.000 115.500 73.500 49.000 135.000 84.000 56.000

63 28.350 18.900 52.000 37.800 25.200 69.500 47.250 31.500 87.000 56.700 37.800 104.000 66.150 44.100 121.500 75.600 50.400

Lepas Protesa

Kaustik

Keratosis Seboroika Kecil

Komedo Ekstraksi Kecil

Kontinence

Kuret Gigi

Larva Migran per Kunjungan

Proef Pungsi

Lepas Tampon Bellaque

Milia Kecil

Moluskum Kecil

Observasi Intoksikasi Perhari

Open Bur, Roaming, Filling

Papiloma Kecil

Pasang Fiksasi Dada

Pasang Nasogastric Tube

Pemberian Mak. Personde Perhari

Penambalan Gigi Sementara

Perawatan Sochet

Pulp Capping

Punksi Hematoma Telinga

Rawat Luka Gangren Stadium > 4

Reposisi Manual Hemorhoid

Reposisi Trauma Hidung Sederhana

Schrimer Test

62 31.500 21.000 58.000 42.000 28.000 77.000 52.500 35.000 96.500 63.000 42.000 115.500 73.500 49.000 135.000 84.000 56.000

63 28.350 18.900 52.000 37.800 25.200 69.500 47.250 31.500 87.000 56.700 37.800 104.000 66.150 44.100 121.500 75.600 50.400

64 25.200 16.800 46.500 33.600 22.400 62.000 42.000 28.000 77.000 50.400 33.600 92.500 58.800 39.200 108.000 67.200 44.800

65 22.050 14.700 40.500 29.400 19.600 54.000 36.750 24.500 67.500 44.100 29.400 81.000 51.450 34.300 94.500 58.800 39.200

66 19.530 13.020 36.000 26.040 17.360 48.000 32.550 21.700 60.000 39.060 26.040 72.000 45.570 30.380 84.000 52.080 34.720

67 28.350 18.900 52.000 37.800 25.200 69.500 47.250 31.500 87.000 56.700 37.800 104.000 66.150 44.100 121.500 75.600 50.400

68 25.200 16.800 46.500 33.600 22.400 62.000 42.000 28.000 77.000 50.400 33.600 92.500 58.800 39.200 108.000 67.200 44.800

69 28.350 18.900 52.000 37.800 25.200 69.500 47.250 31.500 87.000 56.700 37.800 104.000 66.150 44.100 121.500 75.600 50.400

70 27.090 18.060 50.000 36.120 24.080 66.500 45.150 30.100 83.000 54.180 36.120 99.500 63.210 42.140 116.000 72.240 48.160

71 26.460 17.640 49.000 35.280 23.520 65.000 44.100 29.400 81.000 52.920 35.280 97.500 61.740 41.160 113.500 70.560 47.040

72 19.530 13.020 36.000 26.040 17.360 48.000 32.550 21.700 60.000 39.060 26.040 72.000 45.570 30.380 84.000 52.080 34.720

73 31.500 21.000 58.000 42.000 28.000 77.000 52.500 35.000 96.500 63.000 42.000 115.500 73.500 49.000 135.000 84.000 56.000

74 25.200 16.800 46.500 33.600 22.400 62.000 42.000 28.000 77.000 50.400 33.600 92.500 58.800 39.200 108.000 67.200 44.800

75 25.200 16.800 46.500 33.600 22.400 62.000 42.000 28.000 77.000 50.400 33.600 92.500 58.800 39.200 108.000 67.200 44.800

76 22.050 14.700 40.500 29.400 19.600 54.000 36.750 24.500 67.500 44.100 29.400 81.000 51.450 34.300 94.500 58.800 39.200

77 22.050 14.700 40.500 29.400 19.600 54.000 36.750 24.500 67.500 44.100 29.400 81.000 51.450 34.300 94.500 58.800 39.200

78 23.520 15.680 43.500 29.400 19.600 54.000 36.750 24.500 67.500 44.100 29.400 81.000 51.450 34.300 94.500 58.800 39.200

79 22.050 14.700 40.500 29.400 19.600 54.000 36.750 24.500 67.500 44.100 29.400 81.000 51.450 34.300 94.500 58.800 39.200

80 15.000 10.000 27.500 18.000 12.000 54.000 21.600 14.400 40.000 25.920 17.280 48.000 31.104 20.736 57.500 37.325 24.883

Splinting

Reposisi Manual Hemorhoid

Reposisi Trauma Hidung Sederhana

Schrimer Test

Siringoma/Xantelasma Kecil

Skiren

Sondage Canaliculi Lacrimalis

Rectal touch

Streak Retinoscopy

Suction Pump Perhari > 5 kali

Tambalan Amalgam Kecil

Tens/Stimulator

Test Alergi (Ekstrak Makanan)

Test Alergi (Test Tempel)

Test Keseimbangan

Vaginal Swab

Veruka Vulgaris Kecil

Manajemen Kemoterapi

Cardiac care

81 15.000 10.000 27.500 18.000 12.000 54.000 21.600 14.400 40.000 25.920 17.280 48.000 31.104 20.736 57.500 37.325 24.883

82 22.050 14.700 40.500 29.400 19.600 54.000 36.750 24.500 67.500 44.100 29.400 81.000 51.450 34.300 94.500 58.800 39.200Hopnosis

Pemasangan Orofaringeal Airway

Tarif (Rp)

123.500

95.500

120.500

123.500

154.000

125.000

154.000

92.500

139.000

143.500

123.500

123.500

122.000

139.000

115.500

115.500

154.000

105.000

108.000

Kelas VIP

108.000

139.000

154.000

129.500

143.500

115.500

139.000

102.000

123.500

103.500

95.500

139.000

103.500

154.000

151.000

115.500

108.000

145.000

108.000

108.000

95.500

136.000

125.000

95.500

146.500

108.000

108.000

139.000

148.000

108.000

120.500

131.000

154.000

105.000

154.000

54.000

151.000

139.000

105.000

154.000

139.000

154.000

139.000

123.500

108.000

95.500

139.000

123.500

139.000

132.500

129.500

95.500

154.000

123.500

123.500

108.000

108.000

108.000

108.000

68.500

68.500

108.000

Sarana (Rp) JasaPelayanan

(Rp)

Tarif (Rp) Sarana(Rp)

JasaPelayanan

(Rp)


JasaPelayanan

(Rp)


JasaPelayanan

(Rp)


JasaPelayanan

(Rp)


JasaPelayanan

(Rp)

a. Darah

1 Comb Test 18.900 12.600 31.500 25.200 16.800 42.000 31.200 20.800 52.000 37.500 25.000 62.500 43.800 29.200 73.000 50.100 33.400

2 Cross Matc Test 18.900 12.600 31.500 25.200 16.800 42.000 31.200 20.800 52.000 37.500 25.000 62.500 43.800 29.200 73.000 50.100 33.400

3 Darah Lengkap Analiser 55.500 37.000 92.500 74.100 49.400 123.500 92.400 61.600 154.000 111.000 74.000 185.000 129.600 86.400 216.000 147.900 98.600

4 Eosinofil 12.600 8.400 21.000 16.800 11.200 28.000 21.000 14.000 35.000 25.200 16.800 42.000 29.400 19.600 49.000 33.300 22.200

5 Eritrosit 16.200 10.800 27.000 21.300 14.200 35.500 26.700 17.800 44.500 32.100 21.400 53.500 37.200 24.800 62.000 42.600 28.400

6 Golongan Darah 10.500 7.000 17.500 14.100 9.400 23.500 17.400 11.600 29.000 21.000 14.000 35.000 24.300 16.200 40.500 27.900 18.600

7 Hb 10.500 7.000 17.500 14.100 9.400 23.500 17.400 11.600 29.000 21.000 14.000 35.000 24.300 16.200 40.500 27.900 18.600

8 Hb A1C 89.100 59.400 148.500 119.400 79.600 199.000 149.100 99.400 248.500 178.800 119.200 298.000 208.800 139.200 348.000 238.500 159.000

9 Hb, Hematokrit,Thrombosit 20.100 13.400 33.500 27.000 18.000 45.000 33.600 22.400 56.000 40.200 26.800 67.000 47.100 31.400 78.500 53.700 35.800

10 Hematokrit 10.500 7.000 17.500 14.100 9.400 23.500 17.400 11.600 29.000 21.000 14.000 35.000 24.300 16.200 40.500 27.720 18.480

11 LED 12.600 8.400 21.000 16.800 11.200 28.000 21.000 14.000 35.000 25.200 16.800 42.000 29.400 19.600 49.000 33.300 22.200

12 Leukosit 12.600 8.400 21.000 16.800 11.200 28.000 21.000 14.000 35.000 25.200 16.800 42.000 29.400 19.600 49.000 33.300 22.200

13 Malaria (DDR) 12.600 8.400 21.000 16.800 11.200 28.000 21.000 14.000 35.000 25.200 16.800 42.000 29.400 19.600 49.000 33.300 22.200

14 Masa Pembekuan 10.500 7.000 17.500 14.100 9.400 23.500 17.400 11.600 29.000 21.000 14.000 35.000 24.300 16.200 40.500 27.900 18.600

15 Masa Pendarahan 10.500 7.000 17.500 14.100 9.400 23.500 17.400 11.600 29.000 21.000 14.000 35.000 24.300 16.200 40.500 27.900 18.600

16 Retraksi Bekuan 8.400 5.600 14.000 11.100 7.400 18.500 14.100 9.400 23.500 16.800 11.200 28.000 19.500 13.000 32.500 22.200 14.800

DAFTAR TARIF LABORATORIUM RSUD DI KAB. SERUYAN

Kelas Utama Ruangan Kelas Utama Pavilium Kelas VIP

No Jenis Tindakan

Kelas III Kelas II Kelas I

15 Masa Pendarahan 10.500 7.000 17.500 14.100 9.400 23.500 17.400 11.600 29.000 21.000 14.000 35.000 24.300 16.200 40.500 27.900 18.600

16 Retraksi Bekuan 8.400 5.600 14.000 11.100 7.400 18.500 14.100 9.400 23.500 16.800 11.200 28.000 19.500 13.000 32.500 22.200 14.800

17 Rhesus 12.600 8.400 21.000 16.800 11.200 28.000 21.000 14.000 35.000 25.200 16.800 42.000 29.400 19.600 49.000 33.300 22.200

18 Retikulosit 12.600 8.400 21.000 16.800 11.200 28.000 21.000 14.000 35.000 25.200 16.800 42.000 29.400 19.600 49.000 33.300 22.200

19 Marfologi Darah Tepi 57.420 38.280 95.700 77.700 51.800 129.500 105.300 70.200 175.500 141.600 94.400 236.000 191.100 127.400 318.500 258.000 172.000

20 Trombosit 12.600 8.400 21.000 16.800 11.200 28.000 21.000 14.000 35.000 25.200 16.800 42.000 29.400 19.600 49.000 33.300 22.200

21 Diff count 12.600 8.400 21.000 16.800 11.200 28.000 21.000 14.000 35.000 25.200 16.800 42.000 29.400 19.600 49.000 33.300 22.200

b. Urine

1 Aceton 12.600 8.400 21.000 16.800 11.200 28.000 21.000 14.000 35.000 25.200 16.800 42.000 29.400 19.600 49.000 33.300 22.200

2 Berat Jenis 18.300 12.200 30.500 24.300 16.200 40.500 30.300 20.200 50.500 36.300 24.200 60.500 42.300 28.200 70.500 48.300 32.200

3 Benzidin Test 12.600 8.400 21.000 16.800 11.200 28.000 21.000 14.000 35.000 25.200 16.800 42.000 29.400 19.600 49.000 33.300 22.200

4 Bilirubin 18.300 12.200 30.500 24.300 16.200 40.500 30.300 20.200 50.500 36.300 24.200 60.500 42.300 28.200 70.500 48.300 32.200

5 Darah 10.500 7.000 17.500 14.100 9.400 23.500 17.400 11.600 29.000 21.000 14.000 35.000 24.300 16.200 40.500 27.900 18.600

6 Esbach 12.600 8.400 21.000 16.800 11.200 28.000 21.000 14.000 35.000 25.200 16.800 42.000 29.400 19.600 49.000 33.300 22.200

7 Glukosa 10.500 7.000 17.500 14.100 9.400 23.500 17.400 11.600 29.000 21.000 14.000 35.000 24.300 16.200 40.500 27.900 18.600

8 Nitrit 10.500 7.000 17.500 14.100 9.400 23.500 17.400 11.600 29.000 21.000 14.000 35.000 24.300 16.200 40.500 27.900 18.600

Catatan : Tarif Rawat Jalan (Kelas I), IGD (Kelas I), Setiap tindakan CITO tambah 10%

Tarif (Rp)

83.500

83.500

246.500

55.500

71.000

46.500

46.500

397.500

89.500

46.200

55.500

55.500

55.500

46.500

46.500

37.000

Kelas VIP

46.500

37.000

55.500

55.500

430.000

55.500

55.500

55.500

80.500

55.500

80.500

46.500

55.500

46.500

46.500

Sarana(Rp)

JasaPelayanan

(Rp)


JasaPelayanan

(Rp)


JasaPelayanan

(Rp)


JasaPelayanan

(Rp)


JasaPelayanan

(Rp)


JasaPelayanan

(Rp)

Tarif (Rp)

9 PH 10.500 7.000 17.500 14.100 9.400 23.500 17.400 11.600 29.000 21.000 14.000 35.000 24.300 16.200 40.500 27.900 18.600 46.500

10 Protein 18.300 12.200 30.500 24.300 16.200 40.500 30.300 20.200 50.500 36.300 24.200 60.500 42.300 28.200 70.500 48.300 32.200 80.500

11 Reduksi 18.300 12.200 30.500 24.300 16.200 40.500 30.300 20.200 50.500 36.300 24.200 60.500 42.300 28.200 70.500 48.300 32.200 80.500

12 Sedimen Urine 18.300 12.200 30.500 24.300 16.200 40.500 30.300 20.200 50.500 36.300 24.200 60.500 42.300 28.200 70.500 48.300 32.200 80.500

13 Urine Lengkap Analiser 41.700 27.800 69.500 55.500 37.000 92.500 69.300 46.200 115.500 83.400 55.600 139.000 97.200 64.800 162.000 111.000 74.000 185.000

14 Urine Bencejones 12.600 8.400 21.000 16.800 11.200 28.000 21.000 14.000 35.000 25.200 16.800 42.000 29.400 19.600 49.000 33.300 22.200 55.500

15 Urobilinogen 18.300 12.200 30.500 24.300 16.200 40.500 30.300 20.200 50.500 36.300 24.200 60.500 42.300 28.200 70.500 48.300 32.200 80.500

c. Faeces

1 Bakteri 7.200 4.800 12.000 9.300 6.200 15.500 11.700 7.800 19.500 14.100 9.400 23.500 16.200 10.800 27.000 18.600 12.400 31.000

2 Darah 7.200 4.800 12.000 9.300 6.200 15.500 11.700 7.800 19.500 14.100 9.400 23.500 16.200 10.800 27.000 18.600 12.400 31.000

3 Darah Samar 12.600 8.400 21.000 16.800 11.200 28.000 21.000 14.000 35.000 25.200 16.800 42.000 29.400 19.600 49.000 33.300 22.200 55.500

4 Eritrosit 7.200 4.800 12.000 93.000 62.000 155.000 11.700 7.800 19.500 14.100 9.400 23.500 16.200 10.800 27.000 18.600 12.400 31.000

5 Faeces Lengkap 27.900 18.600 46.500 37.200 24.800 62.000 46.200 30.800 77.000 55.500 37.000 92.500 64.800 43.200 108.000 74.100 49.400 123.500

6 Jamur 7.200 4.800 12.000 9.300 6.200 15.500 11.700 7.800 19.500 14.100 9.400 23.500 16.200 10.800 27.000 18.600 12.400 31.000

7 Konsistensi 7.200 4.800 12.000 9.300 6.200 15.500 11.700 7.800 19.500 14.100 9.400 23.500 16.200 10.800 27.000 18.600 12.400 31.000

8 Lendir 7.200 4.800 12.000 9.300 6.200 15.500 11.700 7.800 19.500 14.100 9.400 23.500 16.200 10.800 27.000 18.600 12.400 31.000

9 Leukosit 7.200 4.800 12.000 9.300 6.200 15.500 11.700 7.800 19.500 14.100 9.400 23.500 16.200 10.800 27.000 18.600 12.400 31.000

10 Parasit 7.200 4.800 12.000 9.300 6.200 15.500 11.700 7.800 19.500 14.100 9.400 23.500 16.200 10.800 27.000 18.600 12.400 31.000

11 Sisa Makanan 7.200 4.800 12.000 9.300 6.200 15.500 11.700 7.800 19.500 14.100 9.400 23.500 16.200 10.800 27.000 18.600 12.400 31.000

Kelas Utama Pavilium Kelas VIP

No Jenis Tindakan

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Ruangan

11 Sisa Makanan 7.200 4.800 12.000 9.300 6.200 15.500 11.700 7.800 19.500 14.100 9.400 23.500 16.200 10.800 27.000 18.600 12.400 31.000

12 Warna 7.200 4.800 12.000 9.300 6.200 15.500 11.700 7.800 19.500 14.100 9.400 23.500 16.200 10.800 27.000 18.600 12.400 31.000

d. Kimia Darah

1 Amilase Darah 14.100 9.400 23.500 18.600 12.400 31.000 23.100 15.400 38.500 27.900 18.600 46.500 32.400 21.600 54.000 37.200 24.800 62.000

2 Amilase Urine 14.100 9.400 23.500 18.600 12.400 31.000 23.100 15.400 38.500 27.900 18.600 46.500 32.400 21.600 54.000 37.200 24.800 62.000

3 Analisa Batu Ginjal 22.200 14.800 37.000 29.700 19.800 49.500 37.200 24.800 62.000 44.400 29.600 74.000 51.900 34.600 86.500 59.400 39.600 99.000

4 Analisa Gas Darah 86.700 57.800 144.500 115.500 77.000 192.500 144.600 96.400 241.000 173.400 115.600 289.000 202.200 134.800 337.000 231.000 154.000 385.000

5 Asam Empedu 14.100 9.400 23.500 18.600 12.400 31.000 23.100 15.400 38.500 27.900 18.600 46.500 32.400 21.600 54.000 37.200 24.800 62.000

6 Asam Urat 15.300 10.200 25.500 20.400 13.600 34.000 25.500 17.000 42.500 30.600 20.400 51.000 36.000 24.000 60.000 40.800 27.200 68.000

7 Calcium Ion 14.100 9.400 23.500 18.600 12.400 31.000 23.100 15.400 38.500 27.900 18.600 46.500 32.400 21.600 54.000 37.200 24.800 62.000

8 Cholinesterase 42.300 28.200 70.500 56.400 37.600 94.000 70.500 47.000 117.500 84.600 56.400 141.000 98.700 65.800 164.500 112.800 75.200 188.000

9 CK (Creatine Kinase) 34.800 23.200 58.000 46.200 30.800 77.000 57.900 38.600 96.500 69.300 46.200 115.500 81.000 54.000 135.000 92.400 61.600 154.000

10 CK-MB 37.500 25.000 62.500 50.100 33.400 83.500 62.400 41.600 104.000 75.000 50.000 125.000 87.600 58.400 146.000 99.900 66.600 166.500

11 Cl Darah 26.400 17.600 44.000 35.400 23.600 59.000 44.100 29.400 73.500 52.800 35.200 88.000 61.500 41.000 102.500 70.500 47.000 117.500

12 Cl Urine 9.300 6.200 15.500 12.300 8.200 20.500 15.300 10.200 25.500 18.300 12.200 30.500 21.300 14.200 35.500 24.300 16.200 40.500

13 CPK 21.000 14.000 35.000 27.900 18.600 46.500 34.800 23.200 58.000 41.700 27.800 69.500 48.600 32.400 81.000 55.500 37.000 92.500

14 Elektroforese Protein 22.200 14.800 37.000 29.700 19.800 49.500 37.200 24.800 62.000 44.400 29.600 74.000 51.900 34.600 86.500 59.400 39.600 99.000

15 Fruktosamin 21.000 14.000 35.000 27.900 18.600 46.500 34.800 23.200 58.000 41.700 27.800 69.500 48.600 32.400 81.000 55.500 37.000 92.500

16 GLDH 31.200 20.800 52.000 41.700 27.800 69.500 52.200 34.800 87.000 62.400 41.600 104.000 72.900 48.600 121.500 83.400 55.600 139.000

17 Glikolysis HB 36.900 24.600 61.500 49.200 32.800 82.000 61.500 41.000 102.500 73.500 49.000 122.500 85.800 57.200 143.000 98.100 65.400 163.500

18 HBDH 19.500 13.000 32.500 26.100 17.400 43.500 32.400 21.600 54.000 39.000 26.000 65.000 45.300 30.200 75.500 51.900 34.600 86.500

19 Kalium Darah 21.000 14.000 35.000 27.900 18.600 46.500 34.800 23.200 58.000 41.700 27.800 69.500 48.600 32.400 81.000 55.500 37.000 92.500

20 Kalium Urine 21.000 14.000 35.000 27.900 18.600 46.500 34.800 23.200 58.000 41.700 27.800 69.500 48.600 32.400 81.000 55.500 37.000 92.500

21 Kalsium Darah 21.000 14.000 35.000 27.900 18.600 46.500 34.800 23.200 58.000 41.700 27.800 69.500 48.600 32.400 81.000 55.500 37.000 92.500

22 Kalsium Urine 21.000 14.000 35.000 27.900 18.600 46.500 34.800 23.200 58.000 41.700 27.800 69.500 48.600 32.400 81.000 55.500 37.000 92.500

23 Lipase Darah 19.500 13.000 32.500 26.100 17.400 43.500 32.400 21.600 54.000 39.000 26.000 65.000 45.300 30.200 75.500 51.900 34.600 86.500

24 Lipase Urine 19.500 13.000 32.500 26.100 17.400 43.500 32.400 21.600 54.000 39.000 26.000 65.000 45.300 30.200 75.500 51.900 34.600 86.500

25 Magnesium 12.600 8.400 21.000 16.800 11.200 28.000 21.000 14.000 35.000 25.200 16.800 42.000 29.400 19.600 49.000 33.300 22.200 55.500

26 Natrium 26.400 17.600 44.000 35.400 23.600 59.000 44.100 29.400 73.500 52.800 35.200 88.000 61.500 41.000 102.500 70.500 47.000 117.500

27 Phosphat Darah 10.500 7.000 17.500 14.100 9.400 23.500 17.400 11.600 29.000 21.000 14.000 35.000 24.300 16.200 40.500 27.900 18.600 46.500

28 Phosphat Urine 10.500 7.000 17.500 14.100 9.400 23.500 17.400 11.600 29.000 21.000 14.000 35.000 24.300 16.200 40.500 27.900 18.600 46.500

29 Potassium (K) 28.500 19.000 47.500 38.100 25.400 63.500 47.400 31.600 79.000 57.000 38.000 95.000 66.300 44.200 110.500 75.900 50.600 126.500

30 Troponin 222.000 148.000 370.000 295.800 197.200 493.000 369.600 246.400 616.000 443.700 295.800 739.500 517.500 345.000 862.500 591.600 394.400 986.000

e. Diabetes

1 Glukosa Darah 2 Jam PP 12.600 8.400 21.000 16.800 11.200 28.000 21.000 14.000 35.000 25.200 16.800 42.000 29.400 19.600 49.000 33.300 22.200 55.500

2 Glukosa Darah Puasa 12.600 8.400 21.000 16.800 11.200 28.000 21.000 14.000 35.000 25.200 16.800 42.000 29.400 19.600 49.000 33.300 22.200 55.500

3 Glukosa Darah Sewaktu 12.600 8.400 21.000 16.800 11.200 28.000 21.000 14.000 35.000 25.200 16.800 42.000 29.400 19.600 49.000 33.300 22.200 55.500

4 GTT 34.800 23.200 58.000 46.200 30.800 77.000 57.900 38.600 96.500 69.300 46.200 115.500 81.000 54.000 135.000 92.400 61.600 154.000

f. Fungsi Hati

1 Albumin 14.700 9.800 24.500 19.500 13.000 32.500 24.300 16.200 40.500 29.400 19.600 49.000 34.200 22.800 57.000 39.000 26.000 65.000

2 Bilirubin Direct 14.700 9.800 24.500 19.500 13.000 32.500 24.255 16.170 40.425 29.106 19.404 48.510 34.200 22.800 57.000 39.000 26.000 65.0002 Bilirubin Direct 14.700 9.800 24.500 19.500 13.000 32.500 24.255 16.170 40.425 29.106 19.404 48.510 34.200 22.800 57.000 39.000 26.000 65.000

3 Bilirubin Indirect 14.700 9.800 24.500 19.500 13.000 32.500 24.300 16.200 40.500 29.400 19.600 49.000 34.200 22.800 57.000 39.000 26.000 65.000

4 Bilirubin Total 14.700 9.800 24.500 19.500 13.000 32.500 24.300 16.200 40.500 29.400 19.600 49.000 34.200 22.800 57.000 39.000 26.000 65.000

5 Fosfatase Alkali 22.200 14.800 37.000 29.700 19.800 49.500 37.200 24.800 62.000 44.400 29.600 74.000 51.900 34.600 86.500 59.400 39.600 99.000

6 Gamma GT 34.800 23.200 58.000 46.200 30.800 77.000 57.900 38.600 96.500 69.300 46.200 115.500 81.000 54.000 135.000 92.400 61.600 154.000

7 Globulin 14.100 9.400 23.500 18.600 12.400 31.000 23.100 15.400 38.500 27.900 18.600 46.500 32.400 21.600 54.000 37.200 24.800 62.000

8 Amoniak (NH3)/AMON 38.400 25.600 64.000 51.000 34.000 85.000 63.600 42.400 106.000 76.500 51.000 127.500 89.100 59.400 148.500 101.700 67.800 169.500

9 Protein Total 14.700 9.800 24.500 19.500 13.000 32.500 24.300 16.200 40.500 29.400 19.600 49.000 34.200 22.800 57.000 39.000 26.000 65.000

10 SGOT 23.100 15.400 38.500 27.900 18.600 46.500 33.300 22.200 55.500 40.200 26.800 67.000 48.000 32.000 80.000 57.600 38.400 96.000

11 SGPT 23.100 15.400 38.500 27.900 18.600 46.500 33.300 22.200 55.500 40.200 26.800 67.000 48.000 32.000 80.000 57.600 38.400 96.000

g. Fungsi Ginjal

1 Creatinin 15.300 10.200 25.500 20.400 13.600 34.000 25.500 17.000 42.500 30.600 20.400 51.000 35.700 23.800 59.500 40.800 27.200 68.000

2 Creatinin Clereance 43.200 28.800 72.000 57.300 38.200 95.500 71.700 47.800 119.500 86.100 57.400 143.500 100.500 67.000 167.500 114.600 76.400 191.000

3 Urea/BUN 14.100 9.400 23.500 18.600 12.400 31.000 23.100 15.400 38.500 27.900 18.600 46.500 32.400 21.600 54.000 37.200 24.800 62.000

4 Urea Clereance 31.200 20.800 52.000 41.700 27.800 69.500 52.200 34.800 87.000 62.400 41.600 104.000 72.900 48.600 121.500 83.400 55.600 139.000

5 Ureum 24.300 16.200 40.500 32.400 21.600 54.000 40.500 27.000 67.500 48.600 32.400 81.000 56.700 37.800 94.500 64.800 43.200 108.000

h. Analisa Lemak

1 Cholesterol HDL 22.200 14.800 37.000 29.700 19.800 49.500 37.200 24.800 62.000 44.400 29.600 74.000 51.900 34.600 86.500 59.400 39.600 99.000

2 Cholesterol LDL 22.200 14.800 37.000 29.700 19.800 49.500 37.200 24.800 62.000 44.400 29.600 74.000 51.900 34.600 86.500 59.400 39.600 99.000

3 Cholesterol Total 18.900 12.600 31.500 25.200 16.800 42.000 31.200 20.800 52.000 37.500 25.000 62.500 43.800 29.200 73.000 50.100 33.400 83.500

4 Total Lipid 22.200 14.800 37.000 29.700 19.800 49.500 37.200 24.800 62.000 44.400 29.600 74.000 51.900 34.600 86.500 59.400 39.600 99.000

5 Trigliserida 23.700 15.800 39.500 27.900 18.600 46.500 34.800 23.200 58.000 41.700 27.800 69.500 48.600 32.400 81.000 55.500 37.000 92.500

i. Hematologi

1 Asam Folat 48.600 32.400 81.000 64.800 43.200 108.000 81.000 54.000 135.000 97.200 64.800 162.000 113.400 75.600 189.000 129.600 86.400 216.000

2 Elektroforesis Hb 34.800 23.200 58.000 46.200 30.800 77.000 57.900 38.600 96.500 69.300 46.200 115.500 81.000 54.000 135.000 92.400 61.600 154.000

3 Ferritin 62.400 41.600 104.000 83.400 55.600 139.000 104.100 69.400 173.500 124.800 83.200 208.000 145.800 97.200 243.000 166.500 111.000 277.500

4 G6PD 62.400 41.600 104.000 83.400 55.600 139.000 104.100 69.400 173.500 124.800 83.200 208.000 145.800 97.200 243.000 166.500 111.000 277.500

5 Ham's Test 25.200 16.800 42.000 33.300 22.200 55.500 41.700 27.800 69.500 50.100 33.400 83.500 58.500 39.000 97.500 66.600 44.400 111.000

6 Hb F 34.800 23.200 58.000 46.200 30.800 77.000 57.900 38.600 96.500 69.300 46.200 115.500 81.000 54.000 135.000 92.400 61.600 154.000

7 NAP 62.400 41.600 104.000 83.400 55.600 139.000 104.100 69.400 173.500 124.800 83.200 208.000 145.800 97.200 243.000 166.500 111.000 277.500

8 NSE 62.400 41.600 104.000 83.400 55.600 139.000 104.100 69.400 173.500 124.800 83.200 208.000 145.800 97.200 243.000 166.500 111.000 277.500

9 Pewarnaan Besi 34.800 23.200 58.000 46.200 30.800 77.000 57.900 38.600 96.500 69.300 46.200 115.500 81.000 54.000 135.000 92.400 61.600 154.000

10 Pewarnaan Sumsum Tulang 34.800 23.200 58.000 46.200 30.800 77.000 57.900 38.600 96.500 69.300 46.200 115.500 81.000 54.000 135.000 92.400 61.600 154.000

11 Pewaranaan Acid Phosphatase 34.800 23.200 58.000 46.200 30.800 77.000 57.900 38.600 96.500 69.300 46.200 115.500 81.000 54.000 135.000 92.400 61.600 154.000

12 SI & TIBC (Total Iron BindingCapacity)

26.400 17.600 44.000 35.400 23.600 59.000 44.100 29.400 73.500 52.800 35.200 88.000 61.500 41.000 102.500 70.500 47.000 117.500

13 SIBC (Serum Iron BindingCapacity)

18.300 12.200 30.500 24.300 16.200 40.500 30.300 20.200 50.500 36.300 24.200 60.500 42.300 28.200 70.500 48.300 32.200 80.500

14 Sudan Black B (SBB) 34.800 23.200 58.000 46.200 30.800 77.000 57.900 38.600 96.500 69.300 46.200 115.500 81.000 54.000 135.000 92.400 61.600 154.000

15 Sugar Water Test 18.300 12.200 30.500 24.300 16.200 40.500 30.300 20.200 50.500 36.300 24.200 60.500 42.300 28.200 70.500 48.300 32.200 80.500

16 Transferring 86.700 57.800 144.500 115.500 77.000 192.500 144.600 96.400 241.000 173.400 115.600 289.000 202.200 134.800 337.000 231.000 154.000 385.000

17 Vitamin B 12 RIA 52.200 34.800 87.000 69.300 46.200 115.500 86.700 57.800 144.500 104.100 69.400 173.500 121.500 81.000 202.500 138.600 92.400 231.00017 Vitamin B 12 RIA 52.200 34.800 87.000 69.300 46.200 115.500 86.700 57.800 144.500 104.100 69.400 173.500 121.500 81.000 202.500 138.600 92.400 231.000

j. Serologi

1 Anti CMV IgG 62.400 41.600 104.000 83.400 55.600 139.000 104.100 69.400 173.500 124.800 83.200 208.000 145.800 97.200 243.000 166.500 111.000 277.500

2 Anti CMV IgM 62.400 41.600 104.000 83.400 55.600 139.000 104.100 69.400 173.500 124.800 83.200 208.000 145.800 97.200 243.000 166.500 111.000 277.500

3 Anti Dengue IgG 62.400 41.600 104.000 83.400 55.600 139.000 104.100 69.400 173.500 124.800 83.200 208.000 145.800 97.200 243.000 166.500 111.000 277.500

4 Anti Dengue IgM 62.400 41.600 104.000 83.400 55.600 139.000 104.100 69.400 173.500 124.800 83.200 208.000 145.800 97.200 243.000 166.500 111.000 277.500

5 Anti HAV IgM 62.400 41.600 104.000 83.400 55.600 139.000 104.100 69.400 173.500 124.800 83.200 208.000 145.800 97.200 243.000 166.500 111.000 277.500

6 Anti HAV Total 62.400 41.600 104.000 83.400 55.600 139.000 104.100 69.400 173.500 124.800 83.200 208.000 145.800 97.200 243.000 166.500 111.000 277.500

7 Anti HBc IgM 37.500 25.000 62.500 50.100 33.400 83.500 62.400 41.600 104.000 75.000 50.000 125.000 87.600 58.400 146.000 99.900 66.600 166.500

8 Anti HBc Total 62.400 41.600 104.000 83.400 55.600 139.000 104.100 69.400 173.500 124.800 83.200 208.000 145.800 97.200 243.000 166.500 111.000 277.500

9 Anti Hbe 93.600 62.400 156.000 124.800 83.200 208.000 156.000 104.000 260.000 187.200 124.800 312.000 218.400 145.600 364.000 249.600 166.400 416.000

10 Anti HBs 38.400 25.600 64.000 51.000 34.000 85.000 63.600 42.400 106.000 76.500 51.000 127.500 89.100 59.400 148.500 101.700 67.800 169.500

11 Anti HCV 59.100 39.400 98.500 78.600 52.400 131.000 98.400 65.600 164.000 117.900 78.600 196.500 137.700 91.800 229.500 157.200 104.800 262.000

12 Anti Helicobacter Pylori IgG 59.100 39.400 98.500 78.600 52.400 131.000 98.400 65.600 164.000 117.900 78.600 196.500 137.700 91.800 229.500 157.200 104.800 262.000

13 Anti Helicobacter Pylori IgM 59.100 39.400 98.500 78.600 52.400 131.000 98.400 65.600 164.000 117.900 78.600 196.500 137.700 91.800 229.500 157.200 104.800 262.000

14 Anti HSV I IgG 59.100 39.400 98.500 78.600 52.400 131.000 98.400 65.600 164.000 117.900 78.600 196.500 137.700 91.800 229.500 157.200 104.800 262.000

15 Anti HSV I IgM 59.100 39.400 98.500 78.600 52.400 131.000 98.400 65.600 164.000 117.900 78.600 196.500 137.700 91.800 229.500 157.200 104.800 262.000

16 Anti HSV II IgG 59.100 39.400 98.500 78.600 52.400 131.000 98.400 65.600 164.000 117.900 78.600 196.500 137.700 91.800 229.500 157.200 104.800 262.000

17 Anti HSV II IgM 59.100 39.400 98.500 78.600 52.400 131.000 98.400 65.600 164.000 117.900 78.600 196.500 137.700 91.800 229.500 157.200 104.800 262.000

18 Anti Rubela IgG 48.600 32.400 81.000 64.800 43.200 108.000 81.000 54.000 135.000 97.200 64.800 162.000 113.400 75.600 189.000 129.600 86.400 216.000

19 Anti Rubela IgM 48.600 32.400 81.000 64.800 43.200 108.000 81.000 54.000 135.000 97.200 64.800 162.000 113.400 75.600 189.000 129.600 86.400 216.000

20 Anti TB 48.600 32.400 81.000 64.800 43.200 108.000 81.000 54.000 135.000 97.200 64.800 162.000 113.400 75.600 189.000 129.600 86.400 216.000

21 Anti Toxoplasma IgG 62.400 41.600 104.000 83.400 55.600 139.000 104.100 69.400 173.500 124.800 83.200 208.000 145.800 97.200 243.000 166.500 111.000 277.500

22 Anti Toxoplasma IgM 62.400 41.600 104.000 83.400 55.600 139.000 104.100 69.400 173.500 124.800 83.200 208.000 145.800 97.200 243.000 166.500 111.000 277.500

23 ASTO 21.600 14.400 36.000 28.800 19.200 48.000 36.000 24.000 60.000 43.200 28.800 72.000 50.400 33.600 84.000 57.500 38.200 95.500

24 Chlamydia 86.700 57.800 144.500 115.500 77.000 192.500 144.600 96.400 241.000 173.400 115.600 289.000 202.200 134.800 337.000 231.000 154.000 385.000

25 CMP IgG Avidity 62.400 41.600 104.000 83.400 55.600 139.000 104.100 69.400 173.500 124.800 83.200 208.000 145.800 97.200 243.000 166.500 111.000 277.500

26 CRP Kwantitatif 30.000 20.000 50.000 39.900 26.600 66.500 49.800 33.200 83.000 59.700 39.800 99.500 69.600 46.400 116.000 79.500 53.000 132.500

27 Faktor Rhematoid 23.700 15.800 39.500 31.500 21.000 52.500 39.300 26.200 65.500 47.400 31.600 79.000 55.200 36.800 92.000 63.000 42.000 105.000

28 FTA-ABS 31.200 20.800 52.000 41.700 27.800 69.500 52.200 34.800 87.000 62.400 41.600 104.000 72.900 48.600 121.500 83.400 55.600 139.000

29 HBe Ag 52.200 34.800 87.000 69.300 46.200 115.500 86.700 57.800 144.500 104.100 69.400 173.500 121.500 81.000 202.500 138.600 92.400 231.000

30 HBs Ag 25.800 17.200 43.000 34.200 22.800 57.000 42.900 28.600 71.500 51.300 34.200 85.500 60.000 40.000 100.000 68.500 45.600 114.000

31 HIV/AIDS 90.300 60.200 150.500 120.300 80.200 200.500 150.300 100.200 250.500 180.300 120.200 300.500 210.300 140.200 350.500 240.300 160.200 400.500

32 HSV I IgG 41.700 27.800 69.500 55.500 37.000 92.500 69.300 46.200 115.500 83.400 55.600 139.000 97.200 64.800 162.000 111.000 74.000 185.000

33 HSV II IgM 41.700 27.800 69.500 55.500 37.000 92.500 69.300 46.200 115.500 83.400 55.600 139.000 97.200 64.800 162.000 111.000 74.000 185.000

34 TPHA (Treponema Palidum HAntigen)

23.100 15.400 38.500 30.600 20.400 51.000 38.400 25.600 64.000 45.900 30.600 76.500 53.400 35.600 89.000 61.200 40.800 102.000

35 VDRL 16.200 10.800 27.000 21.300 14.200 35.500 26.700 17.800 44.500 32.100 21.400 53.500 37.200 24.800 62.000 42.300 28.200 70.500

36 Widal 24.300 16.200 40.500 32.400 21.600 54.000 40.500 27.000 67.500 48.600 32.400 81.000 56.700 37.800 94.500 64.800 43.200 108.000

k. Mikrobiologi

1 Biakan Jamur 34.800 23.200 58.000 46.200 30.800 77.000 57.900 38.600 96.500 69.300 46.200 115.500 81.000 54.000 135.000 92.400 61.600 154.000

2 Biakan Mikro Organisme denganResistensi

62.400 41.600 104.000 83.400 55.600 139.000 104.100 69.400 173.500 124.800 83.200 208.000 145.800 97.200 243.000 166.500 111.000 277.5002 Biakan Mikro Organisme denganResistensi

62.400 41.600 104.000 83.400 55.600 139.000 104.100 69.400 173.500 124.800 83.200 208.000 145.800 97.200 243.000 166.500 111.000 277.500

3 Biakan Salmonela Shigela (BiakanSS)

34.800 23.200 58.000 46.200 30.800 77.000 57.900 38.600 96.500 69.300 46.200 115.500 81.000 54.000 135.000 92.400 61.600 154.000

4 Difteri 17.400 11.600 29.000 23.100 15.400 38.500 29.100 19.400 48.500 34.800 23.200 58.000 40.500 27.000 67.500 46.200 30.800 77.000

5 Pewarnaan BTA 17.400 11.600 29.000 23.100 15.400 38.500 29.100 19.400 48.500 34.800 23.200 58.000 40.500 27.000 67.500 46.200 30.800 77.000

6 Pewarnaan Gram 12.000 8.000 20.000 15.900 10.600 26.500 19.800 13.200 33.000 23.700 15.800 39.500 27.600 18.400 46.000 31.500 21.000 52.500

7 Pewarnaan Neisser 12.000 8.000 20.000 15.900 10.600 26.500 19.800 13.200 33.000 23.700 15.800 39.500 27.600 18.400 46.000 31.500 21.000 52.500

l. Protein Urine

1 Bence Jones 11.100 7.400 18.500 15.000 10.000 25.000 18.600 12.400 31.000 22.200 14.800 37.000 26.100 17.400 43.500 29.700 19.800 49.500

2 Esbach 11.100 7.400 18.500 15.000 10.000 25.000 18.600 12.400 31.000 22.200 14.800 37.000 26.100 17.400 43.500 29.700 19.800 49.500

3 Hemosiderin 11.100 7.400 18.500 15.000 10.000 25.000 18.600 12.400 31.000 22.200 14.800 37.000 26.100 17.400 43.500 29.700 19.800 49.500

4 Oval Fat Body 11.100 7.400 18.500 15.000 10.000 25.000 18.600 12.400 31.000 22.200 14.800 37.000 26.100 17.400 43.500 29.700 19.800 49.500

5 Protein Kuantitatif 11.100 7.400 18.500 15.000 10.000 25.000 18.600 12.400 31.000 22.200 14.800 37.000 26.100 17.400 43.500 29.700 19.800 49.500

6 Uristrip 12.600 8.400 21.000 16.800 11.200 28.000 21.000 14.000 35.000 25.200 16.800 42.000 29.400 19.600 49.000 33.300 22.200 55.500

m. Hormon

1 Estradiol 120.600 80.400 201.000 160.800 107.200 268.000 201.000 134.000 335.000 241.200 160.800 402.000 281.400 187.600 469.000 321.600 214.400 536.000

2 Estrogen 120.600 80.400 201.000 160.800 107.200 268.000 201.000 134.000 335.000 241.200 160.800 402.000 281.400 187.600 469.000 321.600 214.400 536.000

3 Free T4 90.900 60.600 151.500 121.200 80.800 202.000 151.500 101.000 252.500 181.800 121.200 303.000 212.100 141.400 353.500 242.100 161.400 403.500

4 FSH 106.200 70.800 177.000 141.600 94.400 236.000 177.000 118.000 295.000 212.100 141.400 353.500 247.500 165.000 412.500 282.900 188.600 471.500

5 LH 106.200 70.800 177.000 141.600 94.400 236.000 177.000 118.000 295.000 212.100 141.400 353.500 247.500 165.000 412.500 282.900 188.600 471.500

6 Progesteron 106.200 70.800 177.000 141.600 94.400 236.000 177.000 118.000 295.000 212.100 141.400 353.500 247.500 165.000 412.500 282.900 188.600 471.500

7 Prolactine 106.200 70.800 177.000 141.600 94.400 236.000 177.000 118.000 295.000 212.100 141.400 353.500 247.500 165.000 412.500 282.900 188.600 471.500

8 T3 Up Take 80.400 53.600 134.000 107.400 71.600 179.000 134.100 89.400 223.500 160.800 107.200 268.000 187.800 125.200 313.000 214.500 143.000 357.500

9 T3 80.400 53.600 134.000 107.400 71.600 179.000 134.100 89.400 223.500 160.800 107.200 268.000 187.800 125.200 313.000 214.500 143.000 357.500

10 T4 80.400 53.600 134.000 107.400 71.600 179.000 134.100 89.400 223.500 160.800 107.200 268.000 187.800 125.200 313.000 214.500 143.000 357.500

11 Testoteron 120.600 80.400 201.000 160.800 107.200 268.000 201.000 134.000 335.000 241.200 160.800 402.000 281.400 187.600 469.000 321.600 214.400 536.000

12 Tiroid Stimulating Hormon (TSH) 90.900 60.600 151.500 121.200 80.800 202.000 151.500 101.000 252.500 181.800 121.200 303.000 212.100 141.400 353.500 242.100 161.400 403.500

13 Total Beta HCG 106.200 70.800 177.000 141.600 94.400 236.000 177.000 118.000 295.000 212.100 141.400 353.500 247.500 165.000 412.500 282.900 188.600 471.500

n. Cairan Tubuh

1 Analisa Semen 52.200 34.800 87.000 69.300 46.200 115.500 86.700 57.800 144.500 104.100 69.400 173.500 121.500 81.000 202.500 138.600 92.400 231.000

2 Cairan Otak 66.000 44.000 110.000 87.900 58.600 146.500 109.800 73.200 183.000 131.700 87.800 219.500 153.900 102.600 256.500 175.800 117.200 293.000

3 Cairan Pleura 66.000 44.000 110.000 87.900 58.600 146.500 109.800 73.200 183.000 131.700 87.800 219.500 153.900 102.600 256.500 175.800 117.200 293.000

4 Cairan Sendi 66.000 44.000 110.000 87.900 58.600 146.500 109.800 73.200 183.000 131.700 87.800 219.500 153.900 102.600 256.500 175.800 117.200 293.000

o. Drug Monitoring

1 Aminophylin 21.000 14.000 35.000 27.900 18.600 46.500 34.800 23.200 58.000 41.700 27.800 69.500 48.600 32.400 81.000 55.500 37.000 92.500

2 Narkoba Tiap Parameter 25.800 17.200 43.000 34.200 22.800 57.000 42.900 28.600 71.500 51.300 34.200 85.500 60.000 40.000 100.000 68.400 45.600 114.000

3 Phenytoin 66.000 44.000 110.000 87.900 58.600 146.500 109.800 73.200 183.000 131.700 87.800 219.500 153.900 102.600 256.500 175.800 117.200 293.000

p. Hemostatis

1 Agregasi Trombosit (ADP) 59.100 39.400 98.500 78.600 52.400 131.000 98.400 65.600 164.000 117.900 78.600 196.500 137.700 91.800 229.500 157.200 104.800 262.000

2 Agregasi Trombosit (Ristocet) 59.100 39.400 98.500 78.600 52.400 131.000 98.400 65.600 164.000 117.900 78.600 196.500 137.700 91.800 229.500 157.200 104.800 262.000

3 Anti Faktor Xa 121.500 81.000 202.500 161.700 107.800 269.500 202.200 134.800 337.000 242.700 161.800 404.500 283.200 188.800 472.000 323.400 215.600 539.0003 Anti Faktor Xa 121.500 81.000 202.500 161.700 107.800 269.500 202.200 134.800 337.000 242.700 161.800 404.500 283.200 188.800 472.000 323.400 215.600 539.000

4 Anti Trombin III 62.400 41.600 104.000 83.400 55.600 139.000 104.100 69.400 173.500 124.800 83.200 208.000 145.800 97.200 243.000 166.500 111.000 277.500

5 APTT (Masa ThromboplastinParsial)

24.300 16.200 40.500 32.400 21.600 54.000 40.500 27.000 67.500 48.600 32.400 81.000 56.700 37.800 94.500 64.800 43.200 108.000

6 Assay Faktor IX 129.900 86.600 216.500 175.800 117.200 293.000 219.600 146.400 366.000 263.400 175.600 439.000 307.500 205.000 512.500 351.300 234.200 585.500

7 Assay Faktor VIII 131.700 87.800 219.500 175.800 117.200 293.000 219.600 146.400 366.000 263.400 175.600 439.000 307.500 205.000 512.500 351.300 234.200 585.500

8 D Dimer 133.200 88.800 222.000 177.600 118.400 296.000 222.000 148.000 370.000 266.400 177.600 444.000 310.500 207.000 517.500 354.900 236.600 591.500

9 F Von Willebrands 97.200 64.800 162.000 129.600 86.400 216.000 222.000 148.000 370.000 194.100 129.400 323.500 226.500 151.000 377.500 258.900 172.600 431.500

10 Fibrinogen Degradation Product(FDP)

41.100 27.400 68.500 54.600 36.400 91.000 68.400 45.600 114.000 81.900 54.600 136.500 95.700 63.800 159.500 109.200 72.800 182.000

11 Inhibitor VIII 131.700 87.800 219.500 175.800 117.200 293.000 219.600 146.400 366.000 263.400 175.600 439.000 307.500 205.000 512.500 351.300 234.200 585.500

12 Kadar Fibrinogen 17.400 11.600 29.000 23.100 15.400 38.500 29.100 19.400 48.500 34.800 23.200 58.000 40.500 27.000 67.500 46.200 30.800 77.000

13 Lupus Anticoagulan 93.600 62.400 156.000 124.800 83.200 208.000 156.000 104.000 260.000 187.200 124.800 312.000 218.400 145.600 364.000 249.600 166.400 416.000

14 Masa Lisis Euglobolin 17.400 11.600 29.000 23.100 15.400 38.500 29.100 19.400 48.500 34.800 23.200 58.000 40.500 27.000 67.500 46.200 30.800 77.000

15 PT (Prothombin Time) 24.300 16.200 40.500 32.400 21.600 54.000 40.500 27.000 67.500 48.600 32.400 81.000 56.700 37.800 94.500 64.800 43.200 108.000

16 Tromboplastin Generation Time(TGT)

59.100 39.400 98.500 78.600 52.400 131.000 98.400 65.600 164.000 117.900 78.600 196.500 137.700 91.800 229.500 157.200 104.800 262.000

17 Thrombotest 24.300 16.200 40.500 32.400 21.600 54.000 40.500 27.000 67.500 48.600 32.400 81.000 56.700 37.800 94.500 64.800 43.200 108.000

q. Imunologi

1 Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 45.300 30.200 75.500 60.300 40.200 100.500 75.300 50.200 125.500 90.300 60.200 150.500 105.300 70.200 175.500 120.300 80.200 200.500

2 Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 24.300 16.200 40.500 32.400 21.600 54.000 40.500 27.000 67.500 48.600 32.400 81.000 56.700 37.800 94.500 64.800 43.200 108.000

3 ANA Titrasi 38.400 25.600 64.000 51.000 34.000 85.000 63.600 42.400 106.000 76.500 51.000 127.500 89.100 59.400 148.500 101.700 67.800 169.500

4 Anti Kappa 38.400 25.600 64.000 51.000 34.000 85.000 63.600 42.400 106.000 76.500 51.000 127.500 89.100 59.400 148.500 101.700 67.800 169.500

5 Anti Lamda 38.400 25.600 64.000 51.000 34.000 85.000 63.600 42.400 106.000 76.500 51.000 127.500 89.100 59.400 148.500 101.700 67.800 169.500

6 Complement 3 (C3) 38.400 25.600 64.000 51.000 34.000 85.000 63.600 42.400 106.000 76.500 51.000 127.500 89.100 59.400 148.500 101.700 67.800 169.500

7 Complement 4 (C4) 38.400 25.600 64.000 51.000 34.000 85.000 63.600 42.400 106.000 76.500 51.000 127.500 89.100 59.400 148.500 101.700 67.800 169.500

8 Cryoglubulin 17.400 11.600 29.000 23.100 15.400 38.500 29.100 19.400 48.500 34.800 23.200 58.000 40.500 27.000 67.500 46.200 30.800 77.000

9 IgA 111.000 74.000 185.000 147.900 98.600 246.500 184.800 123.200 308.000 222.000 148.000 370.000 258.900 172.600 431.500 295.800 197.200 493.000

10 IgE 117.000 78.000 195.000 155.400 103.600 259.000 194.100 129.400 323.500 233.100 155.400 388.500 271.800 181.200 453.000 310.500 207.000 517.500

11 IgG 111.000 74.000 185.000 147.900 98.600 246.500 184.800 123.200 308.000 222.000 148.000 370.000 258.900 172.600 431.500 295.800 197.200 493.000

12 IgM 93.000 62.000 155.000 122.400 81.600 204.000 152.700 101.800 254.500 183.000 122.000 305.000 213.600 142.400 356.000 244.200 162.800 407.000

13 Imuno Elektroforesis AntiIgG/IgA/IgM

59.100 39.400 98.500 78.600 52.400 131.000 98.400 65.600 164.000 117.900 78.600 196.500 137.700 91.800 229.500 157.200 104.800 262.000

14 Imuno Elektroforesis Whole AntiSerum

59.100 39.400 98.500 78.600 52.400 131.000 98.400 65.600 164.000 117.900 78.600 196.500 137.700 91.800 229.500 157.200 104.800 262.000

15 Sel LE 10.500 7.000 17.500 14.100 9.400 23.500 17.400 11.600 29.000 21.000 14.000 35.000 24.300 16.200 40.500 27.900 18.600 46.500

16 SMA (Smooth Muscle Anti Body) 31.200 20.800 52.000 41.700 27.800 69.500 52.200 34.800 87.000 62.400 41.600 104.000 72.900 48.600 121.500 83.400 55.600 139.000

17 T Cel dan B Cel 27.900 18.600 46.500 37.200 24.800 62.000 46.200 30.800 77.000 55.500 37.000 92.500 64.800 43.200 108.000 74.100 49.400 123.500

18 Test Kehamilan 25.800 17.200 43.000 34.200 22.800 57.000 42.900 28.600 71.500 51.300 34.200 85.500 60.000 40.000 100.000 68.400 45.600 114.000

r. Tumor Marker

1 AFP 45.300 30.200 75.500 60.300 40.200 100.500 75.300 50.200 125.500 90.300 60.200 150.500 105.300 70.200 175.500 120.300 80.200 200.500

2 CA 12-5 156.000 104.000 260.000 207.900 138.600 346.500 260.100 173.400 433.500 312.000 208.000 520.000 363.900 242.600 606.500 415.800 277.200 693.000

3 CA 15-3 156.000 104.000 260.000 207.900 138.600 346.500 260.100 173.400 433.500 312.000 208.000 520.000 363.900 242.600 606.500 415.800 277.200 693.0003 CA 15-3 156.000 104.000 260.000 207.900 138.600 346.500 260.100 173.400 433.500 312.000 208.000 520.000 363.900 242.600 606.500 415.800 277.200 693.000

4 CA 19-9 156.000 104.000 260.000 207.900 138.600 346.500 260.100 173.400 433.500 312.000 208.000 520.000 363.900 242.600 606.500 415.800 277.200 693.000

5 CEA 80.400 53.600 134.000 107.400 71.600 179.000 134.100 89.400 223.500 160.800 107.200 268.000 187.800 125.200 313.000 214.500 143.000 357.500

6 MCA 48.600 32.400 81.000 64.800 43.200 108.000 81.000 54.000 135.000 97.200 64.800 162.000 113.400 75.500 189.000 129.600 86.400 216.000

7 Prostat Specific Antigen (PSA) 131.100 87.400 218.500 174.900 116.600 291.500 218.400 145.600 364.000 262.200 174.800 437.000 305.700 203.800 509.500 349.500 233.000 582.500

s.

1 Biopsi Jaringan Besar 72.900 48.600 121.500 97.200 64.800 162.000 121.500 81.000 202.500 145.800 97.200 243.000 169.800 113.200 283.000 194.100 129.400 323.500

2 Biopsi Jaringan Kecil 66.000 44.000 110.000 87.900 58.600 146.500 109.800 73.200 183.000 131.700 87.800 219.500 153.900 102.600 256.500 175.800 117.200 293.000

3 Biopsi Jaringan Sedang 59.100 39.400 98.500 78.600 52.400 131.000 98.400 65.600 164.000 117.900 78.600 196.500 137.700 91.800 229.500 157.200 104.800 262.000

4 Biopsi Khusus (Hati, Ginjal,Sumsum Tulang)

124.800 83.200 208.000 166.500 111.000 277.500 207.900 138.600 346.500 249.600 166.400 416.000 291.300 194.200 485.500 332.700 221.800 554.500

5 VC Jaringan (Potongan Beku) 124.800 83.200 208.000 166.500 111.000 277.500 207.900 138.600 346.500 249.600 166.400 416.000 291.300 194.200 485.500 332.700 221.800 554.500

t.

1 FNAB Deep (Thoraks, Abdomen,Tulang)

149.100 99.400 248.500 198.900 132.600 331.500 248.400 165.600 414.000 298.200 198.800 497.000 347.700 231.800 579.500 397.500 265.000 662.500

2 FNAB dengan Tindakan 135.300 90.200 225.500 180.300 120.200 300.500 225.300 150.200 375.500 270.300 180.200 450.500 315.600 210.400 526.000 360.600 240.400 601.000

3 Hormonal 86.700 57.800 144.500 115.500 77.000 192.500 144.600 96.400 241.000 173.400 115.600 289.000 202.200 134.800 337.000 231.000 154.000 385.000

4 Pap Smear 62.400 41.600 104.000 83.400 55.600 139.000 104.100 69.400 173.500 124.800 83.200 208.000 145.800 97.200 243.000 166.500 111.000 277.500

5 Sputum 24.300 16.200 40.500 32.400 21.600 54.000 40.500 27.000 67.500 48.600 32.400 81.000 56.700 37.800 94.500 64.800 43.200 108.000

Jasa Sarana 60% Jasa Pelayanan 40% Total Tarif (Rp.)KECILTindakan Fisioterapi

1 Senam Kelompok 12.600 12.600 8.400 21.0002 Senam Nifas 11.400 11.400 7.600 19.0003 Infrared 15.000 15.000 10.000 25.0004 Muscle Test 15.000 15.000 10.000 25.0005 Parafin Bath 18.000 18.000 12.000 30.0006 Latihan ROM/LGS/Peregangan/DSR Panggul 18.000 18.000 12.000 30.0007 Latihan Resistif/Penguatan 21.000 21.000 14.000 35.0008 Latihan Ambulasi & Keseimbangan 21.000 21.000 14.000 35.0009 Latihan Jalan dengan Orthose 21.000 21.000 14.000 35.000

Jasa Sarana 60% Jasa Pelayanan 40% Total Tarif (Rp.)

Tindakan Terapi Wicara1 Assesment gangguan memori/bahasa 9.900 9.900 6.600 16.5002 Assesment gangguan wicara/artikulasi 9.900 9.900 6.600 16.5003 Assesment gangguan suara 9.900 9.900 6.600 16.5004 Assesment gangguan irama kelancaran 3.600 3.600 2.400 6.0005 Assesment gangguan menelan 12.600 12.600 8.400 21.000

TARIF PELAYANAN INSTALASI REHABILITASI MEDIKRSUD KABUPATEN SERUYAN

NO Jenis Pelayanan Besar NilaiIndeks (Rp.)

TARIF


TARIF


TARIF


SEDANG1 Tindakan Dokter Spesialis KFR2 Low level laser therapy 32.400 32.400 21.600 54.0003 Uji Fungsi Kognisi 32.400 32.400 21.600 54.0004 Uji Fleksibilitas dan lingkup gerak sendi 32.400 32.400 21.600 54.0005 Uji Komunikasi 32.400 32.400 21.600 54.0006 Uji Kemampuan fungsional dan perawatan diri 32.400 32.400 21.600 54.000

Tindakan Fisioterapi1 Massage Bayi & Massage lokal 24.000 24.000 16.000 40.0002 Diathermi (SWD, MWD, USD) 18.000 18.000 12.000 30.0003 Chest therapy & Postural Drainage 21.000 21.000 14.000 35.0004 TENS, NMES/ES 18.000 18.000 12.000 30.000


TARIF

NO TARIF

Jenis Pelayanan Besar NilaiIndeks (Rp.) Jasa Sarana 60% Jasa Pelayanan 40% Total Tarif (Rp.)

5 Latihan koordinasi & keterampilan motorik 30.000 30.000 20.000 50.000(Frenkel, bobath, PNF, NDT, Root) - - - -

6 Terapi latihan lain (skoliosis, osteoporosis, koreksi postur 21.000 21.000 14.000 35.0007 Traksi 24.000 24.000 16.000 40.0008 Cold Pack 21.000 21.000 14.000 35.0009 Terapi Inhalasi / Nebulizer 18.000 18.000 12.000 30.00010 Assesmen FT 21.000 21.000 14.000 35.00011 Latihan ketahanan kardiopulmonal 22.800 22.800 15.200 38.00012 CPM set 22.800 22.800 15.200 38.00013 Magneto therapy 22.800 22.800 15.200 38.00014 Cryotherapy 22.800 22.800 15.200 38.000

15 Pool therapy 22.800 22.800 15.200 38.00016 Latihan Sedang 21.000 21.000 14.000 35.00017 Latihan Pernafasan 18.000 18.000 12.000 30.00018 Latihan Berat 27.000 27.000 18.000 45.00019 Whirpool 27.300 27.300 18.200 45.50020 Hidrotherapy lain 27.300 27.300 18.200 45.500


Tindakan Terapi Wicara1 Terapi gangguan Wicara/Artikulasi 21.000 21.000 14.000 35.0002 Terapi gangguan Kelancaran Irama 21.000 21.000 14.000 35.0003 Terapi gangguan Suara 21.900 21.900 14.600 36.5004 Terapi gangguan Menelan 25.500 25.500 17.000 42.5005

Tatalaksana gangguan proses fungsi pascaLaringektomi 25.500 25.500 17.000 42.500

6 Tatalaksana gangguan proses bicara 25.500 25.500 17.000 42.5007

Tatalaksana gangguan proses berbahasa tidakspesifik (termasuk dyslexia, dispraxia) 25.500 25.500 17.000 42.500

8 Terapi gangguan bahasa/memori 25.500 25.500 17.000 42.5009 Tatalaksana keterlambatan bicara 25.500 25.500 17.000 42.500


Tindakan Terapi Okupasi


TARIF


TARIF

Tindakan Terapi Okupasi1 Latihan Koordinasi dan motorik 19.800 19.800 13.200 33.0002 Latihan gangguan kognisi & persepsi 19.800 19.800 13.200 33.0003 Latihan Perawatan diri (self care) & ADL 22.500 22.500 15.000 37.5004 Latihan produktifitas 22.500 22.500 15.000 37.5005 Terapi gangguan somato sensori / vestibular 22.500 22.500 15.000 37.5006 Terapi Perkembangan 22.500 22.500 15.000 37.5007 Play Terapi 21.900 21.900 14.600 36.5008 Work simplication 19.800 19.800 13.200 33.0009 Energi konservatif 19.800 19.800 13.200 33.00010 Alat-alat adaptive 19.800 19.800 13.200 33.00011 PBM (Proper Body Mechanic) 22.500 22.500 15.000 37.50012 Rehabilitasi Pre Vokasional dan Rehabilitasi Okupasi 19.800 19.800 13.200 33.00013 Leisure 19.800 19.800 13.200 33.00014 Terapi Sensori Integrasi 27.300 27.300 18.200 45.50015 Rehabilitasi Paliatif 19.800 19.800 13.200 33.00016 Tatalaksana kesulitan makan pada anak 19.800 19.800 13.200 33.00017 Assesment OT 17.400 17.400 10.500 29.000


Tindakan Psikologi1 Psikoterapi Komplek 31.200 31.200 20.800 52.0002 Psikoterapi supportive 32.400 32.400 21.600 54.0003 Psikoterapi Perilaku 32.700 32.700 21.800 54.5004 Psikoterapi Famili 33.600 33.600 22.400 56.0005 Psikoterapi Keluarga 34.800 34.800 23.200 58.0006 Psikoterapi Terpadu 31.200 31.200 20.800 52.0007 Assesment anak & remaja 28.800 28.800 19.200 48.0008 Assesment dewasa & lanjut usia 29.700 29.700 19.800 49.5009 Brief Terapi 32.400 32.400 21.600 54.00010 Terapi Bermain 28.500 28.500 19.000 47.50011 Terapi Musik 29.700 29.700 19.800 49.50012 Terapi Relaksasi 32.400 32.400 21.600 54.00013 Terapi Kognitif 32.400 32.400 21.600 54.000

Jasa Sarana 60% Jasa Pelayanan 40% Total Tarif (Rp.)Psikologi Konseling

14 Konseling Tingkat Dasar < 20 menit 21.300 21.300 14.200 35.50015 Konseling Tingkat Lanjut > 20 menit 28.500 28.500 19.000 47.500


TARIF


TARIF


TARIFJasa Sarana 60% Jasa Pelayanan 40% Total Tarif (Rp.)

BESAR1 Tindakan Dokter Spesialis KFR2 Tapping dan Strapping 42.300 42.300 28.200 70.5003 Uji Sensibilitas 47.100 47.100 31.400 78.5004 Uji Integrasi sensori motor 47.100 47.100 31.400 78.5005 Uji Kontrol Postur 47.100 47.100 31.400 78.5006 Uji Fungsi Eksekusi Gerak 47.100 47.100 31.400 78.5007 Uji Fungsi Menelan 47.100 47.100 31.400 78.5008 Uji Fungsi berkemih 74.400 74.400 49.600 124.0009 Uji Fungsi defekasi 47.100 47.100 31.400 78.50010 Evaluasi Orthosis 47.100 47.100 31.400 78.50011 Evaluasi Prosthesis 47.100 47.100 31.400 78.50012 Uji Kekuatan otot 47.100 47.100 31.400 78.50013 Uji Kekuatan otot dengan cybex 59.400 59.400 39.600 99.00014 Biofeedback (EMG, pressure) 59.400 59.400 39.600 99.00015 Uji Motorik halus 47.100 47.100 31.400 78.50016 Uji Fungsi Lokomotor 49.500 49.500 33.000 82.50017 Uji Dekondisi 47.100 47.100 31.400 78.500


TARIF

18 Uji Pola jalan 54.600 54.600 36.400 91.00019 Uji Kardiorespirasi 59.400 59.400 39.600 99.00020 Dry Needling 64.500 64.500 43.000 107.50021 Spray dan Stretch 54.600 54.600 36.400 91.00022 Injeksi Botulinum toksin A (tiap titik) 84.300 84.300 56.200 140.50023 Injeksi Intraartikuler, joint, tendon 74.400 74.400 49.600 124.00024 Casting 47.100 47.100 31.400 78.50025 EMG surface 74.400 74.400 49.600 124.00026 EMG needle 123.900 123.900 82.600 206.50027 vocastim/vocalstim 49.500 49.500 33.000 82.50028 High level laser therapy 44.700 44.700 29.800 74.500


1 Tindakan Fisioterapi2 Terapi Manipulasi ekstrimitas 32.400 32.400 21.600 54.0003 Terapi Manipulasi Spinal 44.700 44.700 29.800 74.5004 Manual Lymph Drainage Vodder (MLDV) 29.400 29.400 19.600 49.000


Tindakan Psikologi1 Tes Kecerdasan 41.100 41.100 27.400 68.5002 Tes Kepribadian 45.900 45.900 30.600 76.5003 Tes Bakat 54.600 54.600 36.400 91.000


TARIF


TARIF

A. RAWAT JALAN POLI PSIKIATRI

Jasa Sarana60%

JasaPelayanan

40%


1 Prosedur tes diagnostik kesehatan jiwa 33.000 33.000 22.000 55.0002 Psikoterapi awal bukan akut 49.500 49.500 33.000 82.5003 Psikoterapi lanjutan 66.000 66.000 44.000 110.0004 Pemeriksaan psikologi -

a. Tes kecerdasan 82.500 82.500 55.000 137.500 b. Tes konsentrasi 52.800 52.800 35.200 88.000 c. Tes kesiapan masuk TK/SD 66.000 66.000 44.000 110.000 d. Evaluasi kepribadian bermasalah 99.000 99.000 66.000 165.000 e. Tes minat dan bakat 99.000 99.000 66.000 165.000 f. MMPI anak dan remaja 165.000 165.000 110.000 275.000

-1 Prosedur tes diagnostik kesehatan jiwa 49.500 49.500 33.000 82.5002 Psikoterapi awal akut 66.000 66.000 44.000 110.0003 Fiksasi mekanik 16.500 16.500 11.000 27.500

-1 Prosedur tes diagnostik kesehatan jiwa -

Kelas III 33.000 33.000 22.000 55.000

C. RAWAT INAP PSIKIATRI

No Jenis Pelayanan Besar NilaiIndeks (Rp.)

TARIF

A. RAWAT JALAN POLI PSIKIATRI

B. IGD PSIKIATRI

Kelas III 33.000 33.000 22.000 55.000Kelas II 49.500 49.500 33.000 82.500Kelas I / Kelas Utama 66.000 66.000 44.000 110.000

2 Psikoterapi lanjutan -Kelas III 49.500 49.500 33.000 82.500Kelas II 66.000 66.000 44.000 110.000Kelas I / Kelas Utama 99.000 99.000 66.000 165.000

3 Pemeriksaan psikologi -Kelas III 66.000 66.000 44.000 110.000Kelas II 82.500 82.500 55.000 137.500Kelas I / Kelas Utama 99.000 99.000 66.000 165.000

4 Schizofrenia ringan -Kelas III 2.284.800 2.284.800 1.523.200 3.808.000Kelas II 2.742.000 2.742.000 1.828.000 4.570.000Kelas I / Kelas Utama 3.545.400 3.545.400 2.363.600 5.909.000

5 Schizofrenia sedang -Kelas III 2.532.300 2.532.300 1.688.200 4.220.500Kelas II 3.039.000 3.039.000 2.026.000 5.065.000Kelas I / Kelas Utama 5.248.800 5.248.800 3.499.200 8.748.000

6 Schizofrenia berat -

Kelas III 3.749.100 3.749.100 2.499.400 6.248.500Kelas II 4.499.100 4.499.100 2.999.400 7.498.500Kelas I / Kelas Utama 5.248.800 5.248.800 3.499.200 8.748.000

7 Depresi mayor ringan -Kelas III 2.104.200 2.104.200 1.402.800 3.507.000Kelas II 2.525.100 2.525.100 1.683.400 4.208.500Kelas I / Kelas Utama 2.946.000 2.946.000 1.964.000 4.910.000

8 Depresi mayor sedang -Kelas III 2.451.600 2.451.600 1.634.400 4.086.000Kelas II 2.942.100 2.942.100 1.961.400 4.903.500Kelas I / Kelas Utama 3.432.300 3.432.300 2.288.200 5.720.500

9 Depresi mayor berat -Kelas III 3.144.000 3.144.000 2.096.000 5.240.000Kelas II 3.772.500 3.772.500 2.515.000 6.287.500Kelas I / Kelas Utama 4.401.300 4.401.300 2.934.200 7.335.500

10 Gangguan personaliti dan kontrol impulse ringan -Kelas III 767.100 767.100 511.400 1.278.500Kelas II 920.700 920.700 613.800 1.534.500Kelas I / Kelas Utama 1.074.000 1.074.000 716.000 1.790.000

11 Gangguan personaliti dan kontrol impulse sedang -Kelas III 1.097.700 1.097.700 731.800 1.829.500Kelas II 1.317.300 1.317.300 878.200 2.195.500Kelas I / Kelas Utama 1.536.900 1.536.900 1.024.600 2.561.500

12 Gangguan personaliti dan kontrol impulse berat -Kelas III 2.387.700 2.387.700 1.591.800 3.979.500Kelas II 2.865.000 2.865.000 1.910.000 4.775.000Kelas II 2.865.000 2.865.000 1.910.000 4.775.000Kelas I / Kelas Utama 3.342.600 3.342.600 2.228.400 5.571.000

13 Gangguan bipolar ringan -Kelas III 1.666.500 1.666.500 1.111.000 2.777.500Kelas II 1.999.800 1.999.800 1.333.200 3.333.000Kelas I / Kelas Utama 2.333.100 2.333.100 1.555.400 3.888.500

14 Gangguan bipolar Sedang -Kelas III 1.696.200 1.696.200 1.130.800 2.827.000Kelas II 2.035.500 2.035.500 1.357.000 3.392.500Kelas I / Kelas Utama 2.374.500 2.374.500 1.583.000 3.957.500

15 Gangguan bipolar Berat -Kelas III 2.148.600 2.148.600 1.432.400 3.581.000Kelas II 2.578.500 2.578.500 1.719.000 4.297.500Kelas I / Kelas Utama 3.008.100 3.008.100 2.005.400 5.013.500

16 Depresi ringan -Kelas III 972.000 972.000 648.000 1.620.000Kelas II 1.166.100 1.166.100 777.400 1.943.500Kelas I / Kelas Utama 1.360.500 1.360.500 907.000 2.267.500

17 Depresi sedang -

Kelas III 1.246.500 1.246.500 831.000 2.077.500Kelas II 1.495.800 1.495.800 997.200 2.493.000Kelas I / Kelas Utama 1.745.100 1.745.100 1.163.400 2.908.500

18 Depresi berat -Kelas III 1.677.300 1.677.300 1.118.200 2.795.500Kelas II 2.012.700 2.012.700 1.341.800 3.354.500Kelas I / Kelas Utama 2.348.100 2.348.100 1.565.400 3.913.500

19 Nerosa selain depresi ringan -Kelas III 1.411.200 1.411.200 940.800 2.352.000Kelas II 1.693.500 1.693.500 1.129.000 2.822.500Kelas I / Kelas Utama 1.975.500 1.975.500 1.317.000 3.292.500

20 Nerosa selain depresi sedang -Kelas III 1.541.400 1.541.400 1.027.600 2.569.000Kelas II 1.849.500 1.849.500 1.233.000 3.082.500Kelas I / Kelas Utama 2.157.900 2.157.900 1.438.600 3.596.500

21 Nerosa selain depresi berat -Kelas III 2.025.900 2.025.900 1.350.600 3.376.500Kelas II 2.430.900 2.430.900 1.620.600 4.051.500Kelas I / Kelas Utama 2.836.200 2.836.200 1.890.800 4.727.000

22 Gangguan organik dan keterbelakangan mental ringan -Kelas III 3.045.600 3.045.600 2.030.400 5.076.000Kelas II 3.654.600 3.654.600 2.436.400 6.091.000Kelas I / Kelas Utama 4.263.600 4.263.600 2.842.400 7.106.000

23 Gangguan organik dan keterbelakangan mental sedang -Kelas III 3.539.100 3.539.100 2.359.400 5.898.500Kelas II 4.246.800 4.246.800 2.831.200 7.078.000Kelas I / Kelas Utama 4.954.500 4.954.500 3.303.000 8.257.500

24 Gangguan organik dan keterbelakangan mental berat -Kelas III 4.723.800 4.723.800 3.149.200 7.873.000Kelas II 5.668.800 5.668.800 3.779.200 9.448.000Kelas I / Kelas Utama 6.613.500 6.613.500 4.409.000 11.022.500

25 Gangguan mental pada kanak – kanak ringan -Kelas III 519.900 519.900 346.600 866.500Kelas II 624.000 624.000 416.000 1.040.000Kelas I / Kelas Utama 728.100 728.100 485.400 1.213.500

26 Gangguan mental pada kanak – kanak sedang -Kelas III 1.524.000 1.524.000 1.016.000 2.540.000Kelas II 1.828.800 1.828.800 1.219.200 3.048.000Kelas I / Kelas Utama 2.133.300 2.133.300 1.422.200 3.555.500

27 Gangguan mental pada kanak – kanak berat -Kelas III 1.626.000 1.626.000 1.084.000 2.710.000Kelas III 1.626.000 1.626.000 1.084.000 2.710.000Kelas II 1.950.900 1.950.900 1.300.600 3.251.500Kelas I / Kelas Utama 2.276.100 2.276.100 1.517.400 3.793.500

28 Gangguan nutrisi kompulsif ringan -Kelas III 2.549.400 2.549.400 1.699.600 4.249.000Kelas II 3.059.400 3.059.400 2.039.600 5.099.000Kelas I / Kelas Utama 3.569.100 3.569.100 2.379.400 5.948.500

29 Gangguan nutrisi kompulsif sedang -Kelas III 2.805.000 2.805.000 1.870.000 4.675.000Kelas II 3.366.000 3.366.000 2.244.000 5.610.000Kelas I / Kelas Utama 3.927.000 3.927.000 2.618.000 6.545.000

30 Gangguan nutrisi kompulsif berat -Kelas III 4.324.200 4.324.200 2.882.800 7.207.000Kelas II 5.189.100 5.189.100 3.459.400 8.648.500Kelas I / Kelas Utama 6.054.000 6.054.000 4.036.000 10.090.000

31 Gangguan mental lain – lain ringan -Kelas III 2.022.900 2.022.900 1.348.600 3.371.500Kelas II 2.427.600 2.427.600 1.618.400 4.046.000Kelas I / Kelas Utama 2.832.000 2.832.000 1.888.000 4.720.000

32 Gangguan mental lain – lain sedang -Kelas III 2.022.900 2.022.900 1.348.600 3.371.500Kelas II 2.427.600 2.427.600 1.618.400 4.046.000Kelas I / Kelas Utama 2.832.000 2.832.000 1.888.000 4.720.000

33 Gangguan mental lain – lain berat -3.225.000 3.225.000 2.150.000 5.375.0003.870.000 3.870.000 2.580.000 6.450.0004.515.000 4.515.000 3.010.000 7.525.000

Catatan : Untuk RSUD dengan Tipe D semua tarif diatas dikurangi 10%

BUPATI SERUYAN,

YULHAIDIR

RAWAT JALAN POLI KULIT DAN KELAMIN

A. TINDAKAN MEDIK OPERATIF

NO KATEGORI PELAYANAN JASA SARANARUMAH SAKIT JASA PELAYANAN JUMLAH

1 Tindakan Medik KecilKelas III 54.000Rp 82.500Rp 136.500RpKelas II 108.000Rp 165.000Rp 273.000RpKelas I 129.600Rp 198.000Rp 327.000RpKelas VIP 162.000Rp 247.000Rp 409.000Rp

2 Tindakan Medik SedangKelas III 138.000Rp 215.000Rp 353.000RpKelas II 276.000Rp 430.000Rp 706.000RpKelas I 331.200Rp 516.000Rp 847.200RpKelas VIP 414.000Rp 645.000Rp 1.059.000Rp

3 Tindakan Medik BesarKelas III 560.000Rp 700.000Rp 1.260.000RpKelas II 800.000Rp 1.400.000Rp 2.200.000RpKelas I 960.000Rp 1.680.000Rp 2.640.000RpKelas VIP 1.200.000Rp 2.100.000Rp 3.300.000RpKelas VIP 1.200.000Rp 2.100.000Rp 3.300.000Rp

4 Tindakan Medik Khusus/CanggihKelas III 600.000Rp 1.000.000Rp 1.600.000RpKelas II 1.200.000Rp 2.000.000Rp 3.200.000RpKelas I 1.440.000Rp 2.400.000Rp 3.840.000RpKelas VIP 1.800.000Rp 3.000.000Rp 4.800.000Rp

Catatan :1. Apabila 1 Operasi dilakukan oleh 2 Operator dokter spesialis, maka tarif ditambah 50% dari tarif

jasa pelayanan yang berlaku;2. Tarif tindakan operasi dengan CITO (segera) di tambah 25% dari tarif jasa pelayanan;3. Untuk tarif dokter spesialis anak di tambah 30% dari jasa Pelayanan;4. Tarif dokter spesialis anak dengan penyulit di tambah 50% dari jasa pelayanan;5. Jasa Medis anastesi operatif ditetapkan 1/3 (sepertiga) dari jasa tindakan medis sesuai dengan

jenis tindakannya.

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

NO KATEGORI PELAYANAN JASA SARANARUMAH SAKIT JASA PELAYANAN JUMLAH

1 Tindakan Medik Non Operatif KecilKelas III 10.800Rp 16.500Rp 27.300RpKelas II 21.600Rp 25.400Rp 47.000RpKelas I 25.920Rp 39.600Rp 65.520RpKelas VIP 32.400Rp 49.500Rp 81.900Rp

2 Tindakan Medik Non Operatif SedangKelas III 27.600Rp 43.000Rp 70.600RpKelas II 55.200Rp 86.000Rp 141.200RpKelas I 66.240Rp 103.000Rp 169.240RpKelas VIP 82.800Rp 129.000Rp 211.800Rp

3 Tindakan Medik Non Operatif BesarKelas III 40.000Rp 70.000Rp 110.000RpKelas II 80.000Rp 140.000Rp 220.000RpKelas I 96.000Rp 168.000Rp 264.000RpKelas VIP 120.000Rp 210.000Rp 330.000Rp

SMF ILMU PENYAKIT KULIT & KELAMINA. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF :

1. KECIL a. Alergi Test / Patch Test; b. Suntikan Kenacort (untuk keloid, Cyste Acne); c. Tindakan pada Keratosis Seboroika; d. Ekstraksi Comedo; e. Eksochleasi Melia; f. Eksochleasi Molluscum Contagiosum; g. Tutul Posophy;;in Condyloma; h. Tutul Tunica Granulomapyogenicum; i. Tutul Tunica Xanthelasma; j. CO2 Snow Hemangioma.2. SEDANG a. Eksisi Keloid >5 cm;

b. Pengangkatan Neurofibroma; c. Pengankatan Nevus; d. Pengangkatan Skin Tag; e. Pengankatan Tandur Kulit; f. Bedah Kimia; g. Eksisi Condyloma Acuminata >5 cm; h. Eksisi Veruca Vulgaris >5 cm dan >10 lesi; i. Elektro Cauterisasi Keratosis Seborosis >10 lesi; j. Elektro Cauterisasi Syringoma >10 lesi.

B. TINDAKAN MEDIK OPERATIF :1. KECIL a. Insisi; b. Eksisi; c. Ekstirpasi Nevus Pigmentosus; d. Ekstirpasi Nevus Verucosus; e. Ekstupasi Atheroma Cyst / Desmoid Cyst; f. Bedah Listrik Veruca Vulgaris Simple; g. Bedah Listrik Papiloma Cutis / Skin Tag / Seboroik Keratosis Simple.2. SEDANG a. Dermabrasi; a. Dermabrasi; b. Skin Graft; c. Bedah Listrik Triepithelioma Multipel; d. Bedah Listrik Veruca Multipel; e. Bedah Listrik Skin Tag Multipel; f. Rekontruksi Kulit.

RAWAT JALAN POLI MATA

Tindakan Medis Non Operatif

1 Auterofraksi 12.000 12.000 8.000 20.0002 Epilasi Bulu Mata 13.500 13.500 9.000 22.5003 Flourescent test 12.000 12.000 8.000 20.0004 Injeksi Conjungtiva 10.200 10.200 6.800 17.0005 Irigasi Mata 9.000 9.000 6.000 15.0006 Schimar Test 12.000 12.000 8.000 20.0007 Sondage Canaliculi Lacrimlis 13.200 13.200 8.800 22.0008 Streak Retinoscopy 13.200 13.200 8.800 22.000

1 Biometri 1 Mata 38.250 38.250 25.500 63.7502 Ekstraksi Benda Asing 22.950 22.950 15.300 38.250

Konjungtiva 17.213 17.213 11.475 28.6883 Ekstraksi Benda Asing 36.000 36.000 24.000 60.000

No Jenis Pelayanan Besar Nilai Indeks(Rp.)

TARIF


TARIF

Tindakan Medis Non Operatif (Sedang)





3 Ekstraksi Benda Asing 36.000 36.000 24.000 60.000

Kornea 27.000 27.000 18.000 45.0004 Ekstraksi Corpus Alienum Sulit 44.775 44.775 29.850 74.6255 Fitting lensa kontak 27.000 27.000 18.000 45.0006 Scrapping Kornea 36.000 36.000 24.000 60.0007 Water Drinking Test 29.250 29.250 19.500 48.750

1 Funduscopy 27.000 27.000 18.000 45.0002 Retraksi + Retraktometer 27.000 27.000 18.000 45.000

Retinometri 18.000 18.000 12.000 30.0003 Tonometri 18.000 18.000 12.000 30.000

Slitt Lamp Examination 18.000 18.000 12.000 30.0004 Anal Test 33.750 33.750 22.500 56.2505 Angkat Jahitan Kornea 15.000 15.000 10.000 25.0006 Angkat Jahitan Palpebra 9.000 9.000 6.000 15.000


TARIF

Agnostik Elektromedik



NO JENIS PELAYANAN

1 Aff Hecting2 ANC3 Aff wire4 Bilas Lambung5 Cross Insisi Luka6 Eksplorasi Lambung7 Eksplorasi Luka8 Eksplorasi Tenggorokan9 Ekstirpasi Granuloma liang telinga

10 Ekstraksi (cabut) kuku perkuku11 Ekstraksi Cerumen12 Ekstraksi Corpus Alienum tenggorok13 Ekstraksi Corpus Alienum telinga luar14 Ekstraksi Corpus Alienum Hidung15 Huknah Rendah / Tinggi16 Eksisi Keloid Per 3cm17 Insisi Abses liang telinga18 Insisi Abses / punksi abses19 Insisi Abses septum nasi20 Kateterisasi tuba eusthasius21 Kaustik Jaringan Granulasi22 Parasintesis / miringotomi23 Pasang Spalk24 Pelepasan cincin / anting dengan penyulit25 Pelepasan Jepitan Resleting pada kemaluan26 Pengelolaan Retardasi Mental27 Perawatan Erosi Portio

PAKET A

27 Perawatan Erosi Portio28 Reposisi Tulang Sendi / Tempo Mandibular Joint / Pasang Ransel band29 RJP Tanpa Intubasi30 Rehidrasi Cairan pada keadaan bukan shock31 Spooling telinga / hidung / mata32 Tampon Boorzalf / Tampon Tetap33 Tampon Epistaksi Masif34 Tampon Hidung sementara35 Tampon Telinga / Tampon Burowi36 Tindakan Dengan DC shock37 Terapi Bermain38 Tampon uteri Vaginal39 Tindakan pada luka tusuk paku40 Transfusi pertindakan41 Vaginal Toilet42 Vena Sectie

1 Aspirasi Hemarthosis2 Angkat K-Wire3 Antropinisasi Intoksikasi Insektisida Fosfat Organik4 Biopsi Laring5 Kumbah Lambung6 Perawatan Tracheostomy7 Resusitasi bayi patologis8 Toilet Telinga9 Dilatasi Phimosis

10 Eksisi Clavus11 Eksisi Condiloma Accuminata12 Eksisi Gamuloma Pyogenikumk13 Eksisi Keloid Eksisi Syringoma14 Eksisi VerukaVulgaris15 Ekstraksi Kalium Oksalat16 FNA (Fina Needle Aspiration)17 Insisi Furunkel / abses18 IPPB (Intimitten Positive Pressure Breathing)19 Lobuplasti 1 telinga20 Mantoux test21 Nekrotomi22 Parasentase Telinga23 Pasang infus umbilicalis24 Pasang Pesarium25 Pengeluaran Corfus Alienum26 Pengelolaan Anak dan Keluarga dengan child abuse27 Pengobatan Epikstaksis

PAKET B

27 Pengobatan Epikstaksis28 Punksi Hematoma Telinga29 Punksi Kandung Kemih30 Sondoge Canalculi Lacrimalis31 Tindakan Anoscopy32 Tindakan Businasi33 Tindakan Cuci Anus34 Tindakan pada Keratosis Seboroika35 Water Drinking Test

1 Cauter Nevus2 Biopsi Laring3 Pemberian makan metode sonde personde4 Spooling untuk trauma bahan kimia5 Spooling sinus maksilasir

1 Blast Functie2 Biopsi Laring

1 Uji Tumbuh Aembang Anak2 Pemasangan WSD3 Bedah Kecil

PAKET C

PAKET D

PAKET E

I MINIMAL CARE1 Pasien bisa mandiri/hampir tidak memerlukan bantuan :

a. Mampu naik turun tempat tidurb. Mampu embulasi dan berjalan sendiric. Mampu makan dan minum sendirid. Mampu mandi sendiri / mandi sebagian dengan bantuane. Mampu membersihkan mulut (sikat gigi sendiri)f. Mampu berpakaian dan berdandan dengan sedikit bantuang. Mampu BAB dan BAK dengan sedikit bantuan

2 Status psikologi stabil3 Pasien Dirawat untuk prosedur diagnostik4 Operasi Ringan5 Pasien perawatan luka kecil dengan atau tanpa jahitanII PARTIAL CARE1 Pasien memerlukan bantuan perawat sebagian :

a. Membutuhkan bantuan perawat dalam membersihkan mulut (oral hygiene)b. Membutuhkan bantuan perawat untuk mobilisasi (mika /miki)c. Membutuhkan bantuan untuk perawat BAB dan BAK (tempat tidur / kamar mandi)

2 Pasca operasi minor (24 jam)3 Melewati fase akut dari pasca operasi mayor4 Fase awal dari penyembuhan5 Observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam6 Gangguan Operasional ringan7 Pasien perawatan luka sedang dengan atau tanpa jahitanIII TOTAL CARE1 Pasien memerlukan bantuan perawat sepenuhnya dan memerlukan waktu perawat yang lebih lama.

a. Membutuhkan latihan pasif

PEMBAGIAN PAKET PELAYANAN TINDAKAN KEPERAWATAN

a. Membutuhkan latihan pasifb. Kebutuhan nutrisi dan cairan di penuhi melalui NGT (sonde)c. Dimandikan perawat / keluargad. Dalam keadaan inkontinensia, pasien menggunakan kateter

2 Setelah 24 jam pasca operasi mayor3 Pasien dalam keadaan tidak sadar4 Kedaan pasien tidak stabil5 Observasi TTV setiap kurang 2 jam6 Perawatan luka bakar7 Perawatan Kolostomi8 Mengguanakan Alat bantu pernafasan (Ventilator)9 Menggunakan WSD

10 Irigasi Kandung Kemih secara terus menerus11 Menggunakan alat traksi (skeletal traksi)12 Fraktur atau pasca operasi tulang belakang / leher13 gangguan emosional berat, bingung disiontasi

catatan : Untuk pelayanan tindakan keperawatan pasien perinatologi dikenakan tarif 25% dari tarif tindakan keperawatan ibunya

Paket Pelayanan Ringan Meliputi Pemeriksaan Dokter, Pemeriksaan Fisik dan TTV.

Paket Pelayanan Sedang Meliputi Pemeriksaan Dokter, Pemeriksaan Fisik dan TTV, Pemasangan Infus, tanpaPemasangan Kateter,Tanpa Pemasangan NGT dan Dilakukan konsultasi Spesialis pada Jam Kerja.Paket Pelayanan Berat Meliputi Pemeriksaan Dokter, Pemeriksaan Fisik dan TTV, Pemasangan Infus, PemasanganKateter,Pemasangan NGT dan Dilakukan konsultasi Spesialis di luar jam kerja

Jasa Sarana60%

JasaPelayanan

40%

Total Tarif(Rp.)

1 Pasang Ring Vagina 169.200 169.200 112.800 282.0002 Lepas Ring Vagina 169.200 169.200 112.800 282.000

1 Pemeriksaan Gigi 9.000 9.000 6.000 15.0002 Pemotongan ujung Akar 18.000 18.000 12.000 30.0003 Spulling 15.000 15.000 10.000 25.000

RADIOLOGI1 BNO IVP 911.472 911.472 607.648 1.519.1202 Collon in Loop 823.194 823.194 548.796 1.371.9903 OMD 658.284 658.284 438.856 1.097.1404 HSG 796.554 796.554 531.036 1.327.5905 Oesofagus 587.460 587.460 391.640 979.100

POLIKLINIK GIGI

No Jenis Pelayanan Besar NilaiIndeks (Rp.)

TARIF

POLIKLINIK OBSTETRI GINEKOLOGI

5 Oesofagus 587.460 587.460 391.640 979.1006 Follow Through 729.732 729.732 486.488 1.216.2207 Appendicogram 707.160 707.160 471.440 1.178.6008 Antegrade Plyelografi 866.622 866.622 577.748 1.444.3709 Retrograde Plylografi 864.408 864.408 576.272 1.440.680

10 COR Analisa 586.744 586.744 391.163 977.90711 CT-SCAN 578.940 578.940 385.960 964.90012 Imaging Kontras Saluran Urinari 334.740 334.740 223.160 557.900

Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan(Rp)

Tarif (Rp) Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan(Rp)


Jasa Pelayanan(Rp)




Tarif (Rp)

1 19.500 13.000 32.500 26.100 17.400 43.500 32.400 21.600 54.000 39.000 26.000 65.000 45.300 30.200 75.500 51.900 34.600 86.500

2 4.410 2.940 7.350 6.300 4.200 10.500 9.000 6.000 15.000 11.700 7.800 19.500 1.530 1.020 2.550 19.773 13.182 32.955

3 12.900 8.600 21.500 17.100 11.400 28.500 21.600 14.400 36.000 25.800 17.200 43.000 30.000 20.000 50.000 34.200 22.800 57.000

4 19.500 13.000 32.500 26.100 17.400 43.500 32.400 21.600 54.000 39.000 26.000 65.000 45.300 30.200 75.500 51.900 34.600 86.500

5 19.404 12.936 32.340 27.720 18.480 46.200 39.600 26.400 66.000 51.480 34.320 85.800 66.924 44.616 111.540 87.001 58.001 145.002

6 3.234 2.156 5.390 4.620 3.080 7.700 18.000 12.000 30.000 8.580 5.720 14.300 11.154 7.436 18.590 14.500 9.667 24.1677 7.350 4.900 12.250 10.500 7.000 17.500 15.000 10.000 25.000 19.500 13.000 32.500 25.350 16.900 42.250 32.955 21.970 54.9258 7.350 4.900 12.250 10.500 7.000 17.500 15.000 10.000 25.000 19.500 13.000 32.500 25.350 16.900 42.250 32.955 21.970 54.9259 8.526 5.684 14.210 12.180 8.120 20.300 17.400 11.600 29.000 22.620 15.080 37.700 22.805 15.204 38.009 29.647 19.764 49.411

10 5.880 3.920 9.800 8.400 5.600 14.000 12.000 8.000 20.000 15.600 10.400 26.000 20.280 13.520 33.800 26.364 17.576 43.94011 7.350 4.900 12.250 10.500 7.000 17.500 21.000 14.000 35.000 19.500 13.000 32.500 25.350 16.900 42.250 32.955 21.970 54.92512 1.800 1.200 3.000

13 8.400 5.600 14.000

14 3.300 2.200 5.500

15 2.700 1.800 4.500

Kelas Utama Paviliun Kelas VIP

Spuling Serum Telinga

Irigasi Mata

Perawatan Tali Pusat

Kelas I Kelas Utama Ruangan

Spoeling Cerumen Telinga

No Jenis Tindakan

Kelas III Kelas II

EKG

Memandikan pasien/menyeka pasien dewasa

Oral hygene Pasien Dewasa

Personal Hygene Pasien Dewasa

Perawatan Colostomi

Injeksi Intra Cutan

Membantu Pasien miring kanan/kiri

Pemasangan Infus dengan penyulit

Injeksi Intravena

Injeksi Intramuscular

Injeksi Subcutan

bupati seruyan provinsi kalimantan tengah filejenis retribusi jasa umum di kabupaten seruyan; b....

Documents