BUKTI PELAPORANHARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

DATA PRIBA DI

Nama : SARIFUDDIN

NIP :198004152012121001G olongan/Pangkat: lll/a - Penata Muda

Jabatan : Kepala Sub Bagian Perencana, Tekhnologi Informasi dan Pelaporan

Eselon : IV.b

Unit Kerja : Pengadilan Agama Masamba

Instansi : Mahkamah Agung Rl

IN FO R M A S I LAPO RAN

Nom or Pelaporan :884513002Tanggal Lapor : 25 Januari 2016

NPW P : 66.764.865.3-814.000Status Pelaporan : Tohap Input - Verifikaei - Telah Diverifikasi

Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui online

pada situs siharka.menpan.go.id.

884513002

884513 / 884513002 01 Februari 2016

BUKTI PELAPORANHARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

DA TA PRIBA DI

Nam a SARIFUDDIN

NIP 198004152012121001

G olongan /P angkat lll/a - Penata Muda

Jabatan Kepala Sub Bagian Perencana, Tekhnologi Informasi dan Pelaporan

Eselon IV.b

U nit Kerja Pengadilan Agama Masamba

Instansi Mahkamah Agung Rl

IN FO R M A S I LAPO RAN

N o m o r Pelaporan 884513002

Tanggal Lapor 25 Januari 2016

NPW P 66.764.865.3-814.000

Status Pelaporan Tahap Input - Verifikaei - Telah Diverifikasi

Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui online

pada situs siharka.menpan.go.id.

884513 / 884513002 01 Februari 2016

https://siharka.menpan.go.id/

INSTANSI PEMERINTAHMahkamah Agung Rl SIFAT RAHASIA

Lembar ke-1 : untuk pimpinan

FQRMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 884513002

1. Nama Lengkap

2. Nomor KTP

3. Jenis Kelamin

4. Tempatfl'gl Lahir

5. Agama

6. Status Perkawinan

7. NIP

8. Pangkat

9. Jabatan

10. Eselon

11. Unit Kerja

12. Alamat

- Kantor

- Rumah

13. No. Telepon

NPWPSARIFUDDIN,

7313061504800001

Laki-Laki

WAJO, 15 April 1980

Islam

Sudah Kawin

198004152012121001

Penata Muda lll/a

Kepala Sub Bagian Perencana, Tekhnologi Informasi dan Pelaporan

IV. b

Pengadilan Agama Masamba

Jl. Simpurusiang No. Masamba, Kabupaten Luwu Utara.

Lingkungan Kula-Kula, Kelurahan Kasimbong, Kecamatan Masamba, Kabupaten Luwu Utara

085342279355

66.764.865.3-814.000

Mulai tanggal

Mulai tanggal

01 Desember2012

29 Desember2015

KodePos 92961

Kode Pos 92961

I. HARTA KEKAYAAN

1.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 28.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 17.000.000,00

I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00

1.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 53.641.068,00

1.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 98.641.068,00

1.6. HUTANG (-) Rp. 0,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 98.641.068,00

II. PENGHASILAN

11.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 124.596.733,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00

11.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00

11.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp- 0,00

11.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp- 3.600.000,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 128.196.733,00

11.6. PENGELUARAN (PER TAHUN)

11.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 45.000.000,00

II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 10.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 55.000.000,00

PENGHASILAN BERSIH Rp. 73.196.733,00

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benamya

dan dalam keadaan sadar.

20.

yang melaporkan

SARlEUPPltLNIP 198004152012121001

I I I l l l l l l l l l l l l l l I N I II l l l l l l l I I I l l l l Hal. 1

I. HARTA KEKAYAAN

1.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

No Jen is Harta Luas Tanah/ Luas Bangunan

Atas Nama / Hubungan Keluarga Alamat Tahun

PerolehanHarga Perolehan

|Rp)NJOP Saat Peiaporan

(Rp)(D (2) <3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah 140 nfSARIFUDDIN / Yang Bersangkutan

Sengkang, Keiurahan Maddukeileng, Kecamatan Tempe, Kabu paten Wajo

2011 12.500.000,00 28.000.000,00

JUMLAH 12.500.000,00 28.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK1.2.1. AlatTransportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis Alat Transportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama / Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual Saat Peiaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sepeda MotorDW5485 BU/YAMAHA/ SEPEDA MOTOR/2009

SARIFUDDIN/Yang Bersangkutan 2009 16.000.000,00 8.000.000,00

JUMLAH 16.000.000,00 8.000.000,00

l.2.2.Petemakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertamban gan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama / Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Jumlah/SatuanOmzet per bulan

(Rp)Nilai Jual Saat Peiaporan (Rp)

(D (2) (3) (4) (5) (6) (7)JUMLAH 0,00 0,00

1.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama / Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Jumlah/SatuanHarga Perolehan

(Rp)Nilai Jual Saat Peiaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Logam MuliaWIRDANI / Istri /

Suami2011 15 gram 3.900.000,00 6.750.000,00

2 Logam MuliaISRATUL ZAHRA /

Anak2012 5 gram 1.625.000,00 2.250.000,00

JUMLAH 5.525.000,00 9.000.000,00

1.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama / Hubungan Keluarga

Jumlah Lembar / % Kepemilikan

Nama PerusahaanNilai Jual Saat Peiaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)JUMLAH 0,00

1.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama / Hubungan Keluarga

Nama Bank/Lembaga Penyimpanan

Nomor RekeningSaldo Saat Peiaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 TabunganSARIFUDDIN / YangBersangkutan

Bank Rakyat Indonesia 019501009322507 2.641.068,00

2 TabunganSARIFUDDIN / YangBersangkutan

Bank Muamalat (Haji) 8910056272 25.500.000,00

3 TabunganWIRDANI / Istri / Suami

Bank Muamalat (Haji) 8910056273 25.500.000,00

JUMLAH 53.641.068,00

1.5. PIUTANG

iii m iiiiiiiiiii mi ii mini hi m i Hai.2

NoAtas Nam a /

Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nom or RekeningSaldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) H) (5)

JUMLAH 0,00

1.6. HUTANG

NoAtas Nama /

Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nom or RekeningSaldo S aat Pelaporan

(R P)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

11.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasiian Bersih

(D (2) (3) (4) (5)

37.293.100,00 6.370.000,00 85.247.982,00 4.314.349,00 124.596.733,00

JUMLAH 124.596.733,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasiian LembagaTotal Penghasiian

Bersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasiian Total Penghasiian Bersih

(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasiian LembagaTotal Penghasiian

Bersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

11.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama PekerjaanTotal Penghasiian

Bersih

(1) (2) (3) (4)

1 WIRDANI GURU HONORER 3.600.000,00

JUMLAH 3.600.000,00

III. DATA KELUARGA

111.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/SuamiTempat/Tanggal

LahirTempat/Tanggal

NikahPekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

WIRDANIPOMPANUA / 30 September 1987

POMPANUA/14 Juni 2010

GURU HONORERJL. JEND. AHMAD YANI POMPANUA, KEC. AJANGALE, KAB. BONE

III.2 DATA ANAK

No Nama AnakTempat/Tanggal

LahirJenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 ISRATUL ZAHRAPOMPANUA/25 Desember 2011

P BELUM SEKOLAHJL. JEND. AHMAD YANI POMPANUA, KEC. AJANGALE, KAB. BONE

i i i m iiiin iii ii mi ii m ini hi i m Hai. 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah in i:

Nama

No. KTP

SARIFUDDIN,

7313061504800001

Tempat/TanggalLahir

Pangkat/Jabatan

Alamat

WAJO, 15 April 1980

Penata Muda lll/a / Kepala Sub Bagian Perencana, Tekhnologi Informasi dan Pelaporan

Lingkungan Kula-Kula, Kelurahan Kasimbong, Kecamatan Masamba, Kabupaten Luwu Utara

66.764.865.3-814.000NPWP

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benamya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

beriaku.

2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang beriaku.

Demikian surat pemyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

20...

Yang Menyatakan

Materai Rp. 6.000

SARIFUPBIM.NIP 198004152012121001