laporan harta kekayaan penyelenggara...
TRANSCRIPT
JENIS LAPORAN : Laporan Khusus Laporan Periodik
Calon Penyelenggara Negara (PN) Awal Menjabat Akhir Menjabat Sedang Menjabat
Tanggal Pelaporan : Tahun Pelaporan :
1. Gelar/ Nama/ Gelar : / /
2. Jabatan/Unit Kerja : /
3. Sub-Unit Kerja/Lembaga : /
4. Alamat Kantor :
1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN) Rp...............................................
2. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN) Rp...............................................
3. HARTA BERGERAK LAINNYA Rp...............................................
4. SURAT BERHARGA Rp...............................................
5. KAS DAN SETARA KAS Rp...............................................
6. HARTA LAINNYA Rp...............................................
TOTAL HARTA Rp...............................................
7. HUTANG Rp...............................................
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp...............................................
a.
b.
,
( )
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 1 dari 12
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
Komplek BIB Lembang Jln. Kiwi Kayu Ambon no 78 Lembang, Bandung 40391
Direktorat Jenderal Peternakan dan Kesehatan Hewan Kementerian Pertanian
201730 Maret 2017
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa
MP
-
131.688.313
310.000.000
1.656.688.313
I. RINGKASAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
1.070.000.000
145.000.000
-
Kepala Balai Balai Inseminasi Buatan Lembang
Tri HarsiIr.
627.430.276
1.029.258.037
"Laporan harta kekayaan ini sesuai dengan yang dilaporkan oleh Penyelenggara Negara dan tidak dapat dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana"
Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun. Apabila dikemudian hari terdapat perubahan (baik penambahan
maupun pengurangan) harta kekayaan Saya dan keluarga Saya, maka Saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Dan apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan Saya dan keluarga Saya yang menjadi
tanggungan Saya tidak Saya laporkan, maka Saya bersedia untuk bertanggungjawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.Untuk memenuhi asas akuntabilitas dan transparansi, saya bersedia apabila lembar Ringkasan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara ini ditempatkan dalam media pengumuman KPK dan atau instansi sebagai informasi awal bagi publik.
yang melaporkan,
30/03/2017Bandung
Ir. Tri Harsi MP
1. Gelar/ Nama/ Gelar : / /
2. NIK (Nomor Induk Kependudukan) :
3. No Kartu Keluarga :
4. NPWP : 67 . . . 0 - 434 . 000
5. Alamat Email Aktif :
6. Kode area - No Telepon Rumah : -
7. No Handphone Aktif :
8. :
a. Eselon **) :
b. Sub Unit Kerja :
c. Unit Kerja Eselon I/Setara :
d. Lembaga :
e. Alamat Kantor :
Keterangan :
*) Apabila ada **) Pilih salah satu
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 2 dari 12
II. DATA PRIBADI
3201286612650001
3201280707070358
0816639228
Tri Harsi
022 2786222
Ir. MP
Jabatan Lainnya/Rangkap Jabatan *)
Foto459 347
I II III IV Non-Eselon
Insert Foto
No.
(1)
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 3 dari 12
Jln. Tomoho I No. 37 F
Tembalang Semarang
Komplek BIB Lembang Jln.
Kiwi Kayu Ambon No. 78
Lembang Bandung 40391
Mahasiswa
Siswa
Nama : M. Fiqran DS
Nama : M. Farrel Al GS
Komplek BIB Lembang Jln.
Kiwi Kayu Ambon No. 78
Lembang Bandung 40391
Kattenturmer Heerstrasse
233c, 28277 Bremen
Swasta
Mahasiswa
Iwan SetiawanNama :
Tempat
Lahir:
Nama : Luthfi Satria WS
(2) (3) (4) (5) (6)
III. DATA KELUARGA
NAMA/HUBUNGANTEMPAT DAN TANGGAL LAHIR/
JENIS KELAMINPEKERJAAN
NO TELEPON/
HANDPHONEALAMAT RUMAH
081564971409
4917647389826
085695949380
Tempat
Lahir:
Tempat
Lahir:
Tempat
Lahir:
(1)
Jalan/No Jenis Bukti1) 1
Kel/Desa M2/ Nomor Bukti Rp Rp
Kecamatan Atas Nama2) 1
1 2 3 4 5 6
Kab/Kota M2 Asal-usul Harta3) ket
1 2 3 4
Provinsi Pemanfaatan4) ket
Negara
Jalan/No Jenis Bukti1) 1
1
Kel/Desa M2/ Nomor Bukti Rp Rp
Kecamatan Atas Nama2) 2
1 2 3 4 5 6
Kab/Kota M2 Asal-usul Harta3) ket
1 2 3 4
Provinsi Pemanfaatan4) ket
Negara
Jalan/No Jenis Bukti1) 2
Kel/Desa M2/ Nomor Bukti Rp Rp
Kecamatan Atas Nama2) 1
1 2 3 4 5 6
Kab/Kota M2 Asal-usul Harta3) ket
Provinsi 1 2 3 4
Pemanfaatan4) ket
Negara
Rp
Keterangan:1) Jenis Bukti Kepemilikan : 1. Sertifikat 2. Lainnya 3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1
2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya 4) Pemanfaatan : 1. Tempat Tinggal 2. Disewakan 3. Pertanian/Perkebunan/Perikanan/Pertambangan 4. Lainnya
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 4 dari 12
1
2
3
Jawa Barat
Cipenjo
Cileungsi
Bogor
Bogor Selatan
Bogor
Cipenjo
Cileungsi
Bogor
Indonesia
120.000.000 5972
IV.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN)
(6)(5)
KEPEMILIKANLUAS NILAI PEROLEHANNONILAI ESTIMASI
SAAT PELAPORAN
(3) (4)
LOKASI
(2)
1.070.000.000
Indonesai
No. 101/RT/TSA/VII/2013
Jawa Barat
Pakuan
Indonesia
72,00
119,00
Bangunan
Tanah
Jawa Barat
Perum Harvest City Blok DC
03A/No. 31
Perum Harvest City Blok DC
03B/No. 1
Perumahan Royal Tajur Cluster
New Clarence
800.000.000 756.020.000
102.382.273 150.000.000
Sub Total/Total
PN Bersangkutan
30,00
Tanah
36,00 6730
Bangunan PN bersangkutan
Tanah
Bangunan
67.770.000
Pasangan
(1)
Jenis 1) 1 Jenis Bukti 2) 1
1 2 3 4 5 6
Merek Honda/JazzGE8 1.5 E AT (CKD) Asal-usul Harta3) ket Rp Rp
Tipe/Model Atas nama4) 2
1 2 3 4
Tahun Pembuatan Pemanfaatan 5) ket
No Pol. / Registrasi Keterangan Lainnya
Jenis 1) Jenis Bukti 2)
1 2 3 4 5 6
Merek Asal-usul Harta3) ket Rp Rp
Tipe/Model Atas nama4)
1 2 3 4
Tahun Pembuatan Pemanfaatan 5) ket
No Pol. / Registrasi Keterangan Lainnya
Jenis 1) Jenis Bukti 2)
1 2 3 4 5 6
Merek Asal-usul Harta3) ket Rp Rp
Tipe/Model Atas nama4)
1 2 3 4
Tahun Pembuatan Pemanfaatan 5) ket
No Pol. / Registrasi Keterangan Lainnya
Rp
Keterangan:
1) Jenis Alat Transportasi/Mesin : 1. Mobil 2. Motor 3. Kapal Laut/Perahu 4.Pesawat Terbang 5. Lainnya 2) Jenis Bukti: 1. BPKB/STNK 2. Lainnya
3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya
4) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya
Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1 5) Pemanfaatan: 1. Digunakan Sendiri 2. Tidak digunakan sendiri & menghasilkan 3. Tidak digunakan sendiri & tidak menghasilkan 4. Lainnya
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 5 dari 12
Minibus
F1507 HY
2012
145.000.000
IV.2.1. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN)
NILAI ESTIMASI
SAAT PELAPORANNILAI PEROLEHAN
(5)(4)
NO KEPEMILIKAN
(3)(2)
URAIAN
217.000.000
1 Pasangan
145.000.000 Sub Total/Total
(1)
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Jumlah Rp Rp
Satuan
Keterangan
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Jumlah Rp Rp
Satuan
Keterangan
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Jumlah Rp Rp
Satuan
Keterangan
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Jumlah Rp Rp
Satuan
Keterangan
Rp
1) Jenis Harta Bergerak Lainnya: 1. Perabotan Rumah Tangga 2. Barang Elektronik 3. Perhiasan & Logam/Batu Mulia 4.Barang Seni/Antik 5. Persediaan 6. Harta Bergerak Lainnya
2) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 6 dari 12
Keterangan:
Sub Total / Total-
NILAI ESTIMASI
SAAT PELAPORAN(2) (3) (4) (5)
Keterangan
IV.2.2. HARTA BERGERAK LAINNYA
NO URAIAN ASAL-USUL HARTA 2) NILAI PEROLEHAN
Keterangan
Keterangan
Keterangan
(1)
Jenis 1) 4 Mata Uang :
1 2 3 4 5 6
Keterangan :
Nomor Rekening : Kurs :
Saldo :
Atas nama 2) 1 Ekuivalen Rp
Jenis 1) 4 Mata Uang :
1 2 3 4 5 6Keterangan :
Nomor Rekening : Kurs :
Saldo :
Atas nama 2) 1 Ekuivalen Rp
Jenis 1) 4 Mata Uang :
1 2 3 4 5 6Keterangan :
Nomor Rekening : Kurs :
Saldo :
Atas nama 2) 1 Ekuivalen Rp
Jenis 1) 4 Mata Uang :
1 2 3 4 5 6Keterangan :
Nomor Rekening : Kurs :
Saldo :
Atas nama 2) 1 Ekuivalen Rp
Rp
Keterangan :1) Jenis Kas dan Setara Kas : 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Lainnya 2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 8 dari 12
Tri Harsi
1
2
3
IV.4. KAS DAN SETARA KAS
NO URAIAN ASAL USUL HARTA 3)
(2)
INFO REKENING NILAI SALDO
(4)(3) (5)
13.826.458
4.000.000
1
1
1
1
2.517.643
2.517.643
13.826.458
54.327.227
1
1
2070113074185
Sub Total / Total
1
33.983.126
1
33.983.126
4.000.000
4
Nama Bank/Lembaga :
748601000867538
CIMB NIAGA
Keterangan
Keterangan
Keterangan
KeteranganNama Bank/Lembaga :
Nama Bank/Lembaga :
787013411
Nama Bank/Lembaga :
7053748079
Bank Syariah Mandiri
Bank Syariah Mandiri
BRI
Tri Harsi
Tri HarsiQQ Luthfi
Wicaksanasa S
Tri Harsi
(1)
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Atas nama 2) Rp Rp
Penerbit/Perusahaan
Custodian/Sekuritas
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Atas nama 2) Rp Rp
Penerbit/Perusahaan
Custodian/Sekuritas
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Atas nama 2) Rp Rp
Penerbit/Perusahaan
Custodian/Sekuritas
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Atas nama 2) Rp Rp
Penerbit/Perusahaan
Custodian/Sekuritas
Rp
Keterangan :1) Jenis Surat Berharga : 1. Efek yang diperdagangkan di Bursa (Listing) 2. Kepemilikan/Penyertaan di Perusahaan Non-Listing 2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya
3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri, 2. Warisan, 3. Hibah dengan Akta, 4. Hibah tanpa Akta, 5. Hadiah, 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 7 dari 12
-
IV.3. SURAT BERHARGA
NO
(4)
URAIAN
(6)(2)
NILAI ESTIMASI
SAAT PELAPORAN
NO REKENING/
ID NASABAHASAL USUL HARTA 3)
(5)(3)
NILAI PEROLEHAN
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Sub Total / Total
(1)
Jenis 1) 4 Mata Uang :
1 2 3 4 5 6
Keterangan :
Nomor Rekening : Kurs :
Saldo :
Atas nama 2) 2 Ekuivalen Rp
Jenis 1) 4 Mata Uang :
1 2 3 4 5 6Keterangan :
Nomor Rekening : Kurs :
Saldo :
Atas nama 2) 2 Ekuivalen Rp
Jenis 1) 5 Mata Uang :
1 2 3 4 5 6Keterangan :
Nomor Rekening : Kurs :
Saldo :
Atas nama 2) 2 Ekuivalen Rp
Jenis 1) 5 Mata Uang :
1 2 3 4 5 6Keterangan :
Nomor Rekening : Kurs :
Saldo :
Atas nama 2) 1 Ekuivalen Rp
Rp
Keterangan :1) Jenis Kas dan Setara Kas : 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Lainnya 2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 8 dari 12
IV.4. KAS DAN SETARA KAS
NO URAIAN INFO REKENING ASAL USUL HARTA 3) NILAI SALDO
(2) (3) (4) (5)
5
Nama Bank/Lembaga : Keterangan 1
Bank BCA
1
950493518 1.800.000
Iwan Setiawan 1.800.000
7
Nama Bank/Lembaga : Keterangan 1
Asuransi AXA Mandiri
Auransi AXA Mandiri
1
312863149 9.000.000
IeIwan Setiawan 9.000.000
6
Nama Bank/Lembaga : Keterangan 1
Mandiri
1
1330010388114 750.000
Iwan Setiawan 750.000
Sub Total / Total 15.450.000
Asuransi Manulife
1
4252435955 3.900.000
Tri Harsi 3.900.000
8
Nama Bank/Lembaga : Keterangan 1
Asuransi Manulife
(1)
Jenis 1) 5 Mata Uang :
1 2 3 4 5 6
Keterangan :
Nomor Rekening : Kurs :
Saldo :
Atas nama 2) 1 Ekuivalen Rp
Jenis 1) 5 Mata Uang :
1 2 3 4 5 6Keterangan :
Nomor Rekening : Kurs :
Saldo :
Atas nama 2) 1 Ekuivalen Rp
Jenis 1) 5 Mata Uang :
1 2 3 4 5 6Keterangan :
Nomor Rekening : Kurs :
Saldo :
Atas nama 2) 2 Ekuivalen Rp
Jenis 1) 1 Mata Uang :
1 2 3 4 5 6Keterangan :
Nomor Rekening : Kurs :
Saldo :
Atas nama 2) 1 Ekuivalen Rp
Rp
Keterangan :1) Jenis Kas dan Setara Kas : 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Lainnya 2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 8 dari 12
IV.4. KAS DAN SETARA KAS
NO URAIAN INFO REKENING ASAL USUL HARTA 3) NILAI SALDO
(2) (3) (4) (5)
9
Nama Bank/Lembaga : Keterangan 1
Asuransi Manulife
Asuransi Manuife
1
4252435492 4.900.000
Tri harsi 4.900.000
11
Nama Bank/Lembaga : Keterangan 1
Asuransi AXA Mandiri
Asuransi AXA Mandiri
1
3128631615 8.490.000
Muhammad Farrel Al GS 8.490.000
10
Nama Bank/Lembaga : Keterangan 1
Asuransi AXA Mandiri
Asuransi AXA Mandiri
1
3128631631 8.521.086
Tri Harsi 8.521.086
Sub Total / Total 61.911.086
1
40.000.000
Tri Harsi 40.000.000
12
Nama Bank/Lembaga : Keterangan 1
KPN Nutfah Mandiri
(1)
Jenis 1) 2 1 2 3 4 5 6 Rp Rp
Keterangan
Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp
Keterangan
Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp
Keterangan
Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp
Keterangan
Rp
Keterangan:
1) Jenis Harta Lainnya : 1. Piutang, 2. Kerjasama Usaha Yang Tidak Berbadan Hukum, 3. Hak Kekayaan Intelektual, 4. Dana Pensiun/Tabungan Hari Tua, 5. Unitlink
6. Sewa Jangka Panjang Dibayar Dimuka, 7. Hak Pengelolaan/Pengusahaan Yang Dimiliki Perorangan, 8. Lainnya
2) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri, 2. Warisan, 3. Hibah dengan Akta, 4. Hibah tanpa Akta, 5. Hadiah, 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 9 dari 12
1 310.000.000
Keterangan
Keterangan
Keterangan
(5)(2) (3) (4)
Kerjasama Usaha
310.000.000
NILAI ESTIMASI SAAT PELAPORAN
IV.5. HARTA LAINNYA
NO URAIAN ASAL USUL HARTA 2) NILAI PEROLEHAN
Sub Total / Total 310.000.000
Keterangan
(1)
Jenis 1) 1
Rp Rp
Atas Nama 2) 2
Jenis 1) 1
Rp Rp
Atas Nama 2) 1
Jenis 1) 2
Rp Rp
Atas Nama 2) 1
Jenis 1)
Rp Rp
Atas Nama 2)
Rp
Keterangan : 1) Jenis Hutang : 1. Hutang Konsumtif (KPR, Kendaraan, Kartu Kredit, Multiguna) 2. Hutang Komersial/Usaha/Korporasi 3. Hutang Lainnya
2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 10 dari 12
Tri Harsi
529.214.000
2
3 Tri Harsi
Keterangan
Keterangan
NAMA KREDITUR NILAI AWAL HUTANGNo
52.000.000
Sertifikat Rumah1
Keterangan
IV.6. HUTANG
(6)(2)
URAIAN NILAI SALDO HUTANG
(5)(3) (4)
28.000.000
Iwan Setiawan
BENTUK AGUNAN
396.434.067
250.000.000
Sertifikat Rumah
SK PNS
627.430.276 Sub Total / Total
Keterangan
202.996.209
(1)
1. Rp Rp Rp
2. Rp Rp Rp
3. Rp Rp Rp
4. Rp Rp Rp
5. Rp Rp Rp
Rp Rp Rp
1. Rp
2. Rp
3. Rp
4 Rp
5. Rp
Rp
1. Rp
2. Rp
3. Rp
4. Rp
Rp
Rp
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 11 dari 12
365.626.000
74.400.000
88.400.000 SUB TOTAL
SUB TOTAL
TOTAL PENERIMAAN (A + B + C)
-
454.026.000
133.000.000
Hasil usaha/Sewa
Lainnya
V. INFORMASI PENERIMAAN TUNAI
NO TOTAL PENERIMAAN
(3)
JENIS PENERIMAAN
(2)
Gaji dan tunjangan
A. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN Penyelenggara Negara (PN) Pasangan PN
Januari s.d. Desember Tahun
172.926.000
Penerimaan warisan
Penerimaan hibah/hadiah
Penerimaan lainnya
Penjualan atau pelepasan harta
280.926.000
25.000.000
28.500.000
-
31.200.000
14.000.000
B. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN
Penerimaan dari pekerjaan lainnya
Tantiem, bonus, jasa produksi, THR
Honorarium
SUB TOTAL
Penghasilan dari profesi/keahlian
Bunga tabungan/deposito, dan lainnya
Hasil investasi dalam surat berharga
C. PENERIMAAN LAINNYA
Penerimaan hutang
232.626.000
28.500.000
31.200.000
108.000.000
25.000.000
(1)
1. Rp
2 Rp
3. Rp
4. Rp
Rp
1. Rp
2. Rp
3. Rp
Rp
1. Rp
2. Rp
3. Rp
Rp
Rp
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 12 dari 12
A. PENGELUARAN RUTIN
Biaya sosial (keagamaan, adat, zakat, infaq, sumbangan lain)
Biaya rumah tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit) 161.080.000
9.000.000
VI. INFORMASI PENGELUARAN TUNAI
NO JENIS PENGELUARAN TOTAL PENGELUARAN
(2) (3)
Januari s.d. Desember Tahun
Pengeluaran Lainnya
SUB TOTAL
-
Pengeluaran non-rutin lainnya
SUB TOTAL
Pelunasan/angsuran hutang
3.970.862
174.050.862
B. PENGELUARAN NON-RUTIN
Pengeluaran rutin lainnya
Pemeliharaan/modifikasi/rehabilitasi harta
Pembelian/perolehan harta baru
SUB TOTAL
Pembayaran Pajak (PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain)
TOTAL PENGELUARAN (A + B + C)
C. PENGELUARAN LAINNYA
158.666.400
332.717.262
158.666.400
Biaya pengurusan waris/hibah/hadiah
(1)
Jenis 1)
Ket
Jenis 1)
Ket
Jenis 1)
Ket
Jenis 1)
Ket
Jenis 1)
Ket
Keterangan:1) Jenis Fasilitas : 1. Rumah Dinas, 2. Biaya hidup, 3. Jaminan Kesehatan, 4. Mobil Dinas, 5. Opsi pembelian saham/surat berharga, 6. Lainnya
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke ii dari iv
(2)
LAMPIRAN 2 - INFORMASI PENERIMAAN FASILITAS/BENEFIT DALAM SETAHUN
NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN
(3) (4)
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : /
Nomor KTP/NIK :Alamat :
,
*) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iii dari iv
30/03/2017
Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi lembaga baik di tingkat pusat maupun daerah dan/ atau pejabat yang berwenang maupunpihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undanganyang berlaku.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------
Ir. Tri Harsi MP
Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LAMPIRAN 3 - SURAT KUASA MENGUMUMKAN
Yang bertanda-tangan di bawah ini :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ir. Tri Harsi MP
Pati, 26 Desember 1965
3201286612650001/196512261991032001Komplek BIB Lembang Jln. Kiwi Kayu Ambon No. 78 Lembang Bandung 40391
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupunsendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita
Pemberi Kuasa,
Lembang
MeteraiRp. 6000,-
Nama (sesuai dengan KTP) :
Tempat/Tanggal Lahir : /
Nomor KTP/NIK :
Alamat :
1.
a.b.c.
2.a.b.c.
,
*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
**) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iv dari iv
Ir. Tri Harsi MP
26 Desember 1965
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------
Pemberi Kuasa,
Lembang 30/03/2017
Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yangberwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy)
Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-----------------------------------------------
Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yangberada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:----------------------------------------------------------------------------------------
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Komplek BIB Lembang, Jln Kiwi Kayu Ambon No. 78 Lembang Bandung 40391
LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA
Yang bertanda-tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ir. Tri Harsi MP
Pati
3201286612650001/196512261991032001
MeteraiRp. 6000,-
Nama (sesuai dengan KTP) :
Tempat/Tanggal Lahir : /
Nomor KTP/NIK :
Alamat :
1.
a.b.c.
2.a.b.c.
,
*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
**) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iv dari iv
Pemberi Kuasa,
Iwan Setiawan
Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-----------------------------------------------
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------
Lembang 30/03/2017
berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy)
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yangberada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:----------------------------------------------------------------------------------------Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA
Yang bertanda-tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Iwan Setiawan
Purwakarta 18 September 1969
3201281809690001/
Komplek BIB Lembang, Jln Kiwi Kayu Ambon No. 78 Lembang Bandung 40391
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
MeteraiRp. 6000,-
Nama (sesuai dengan KTP) :
Tempat/Tanggal Lahir : /
Nomor KTP/NIK :
Alamat :
1.
a.b.c.
2.a.b.c.
,
*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
**) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iv dari iv
Pemberi Kuasa,
Luthfi Satria Wicaksana Setiawan
Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-----------------------------------------------
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------
Lembang 30/03/2017
berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy)
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yangberada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:----------------------------------------------------------------------------------------Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA
Yang bertanda-tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Luthfi Satria Wicaksana Setiawan
Purwakarta 24 Juni 1995
3201282406950000/
Komplek BIB Lembang, Jln Kiwi Kayu Ambon No. 78 Lembang Bandung 40391
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
MeteraiRp. 6000,-
Nama (sesuai dengan KTP) :
Tempat/Tanggal Lahir : /
Nomor KTP/NIK :
Alamat :
1.
a.b.c.
2.a.b.c.
,
*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
**) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iv dari iv
Pemberi Kuasa,
M. Fiqran DS
Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-----------------------------------------------
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------
Lembang 30/03/2017
berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy)
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yangberada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:----------------------------------------------------------------------------------------Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA
Yang bertanda-tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
M. Fiqran DS
Bogor 10 Januari 1998
320128100198004/
Komplek BIB Lembang, Jln Kiwi Kayu Ambon No. 78 Lembang Bandung 40391
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
MeteraiRp. 6000,-
Nama (sesuai dengan KTP) :
Tempat/Tanggal Lahir : /
Nomor KTP/NIK :
Alamat :
1.
a.b.c.
2.a.b.c.
,
*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
**) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iv dari iv
Pemberi Kuasa,
M. Farrel Al GS
Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-----------------------------------------------
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------
Lembang 30/03/2017
berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy)
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yangberada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:----------------------------------------------------------------------------------------Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA
Yang bertanda-tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
M. Farrel Al GS
Bogor 08 April 2006
Komplek BIB Lembang, Jln Kiwi Kayu Ambon No. 78 Lembang Bandung 40391
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
MeteraiRp. 6000,-
Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara
Atas Nama : Atas Nama :
Jabatan : Jabatan :
Bidang : Bidang :
Lembaga : Lembaga :
Tahun Pelaporan : 2017 Tahun Pelaporan : 2017
................... , ....................................... ........................... , ..................................... ................... , ................................. ........................ , ..................................
( ) ( ) ( ) ( )
Jabatan : Jabatan : Jabatan : Jabatan :........................................ ........................................ ....................................... ........................................
Alamat : Alamat :........................................ .......................................
........................................ ........................................
No. Telp. : No. Telp. :
........................................ ........................................Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Form LHKPN-KPK-Versi 1.3
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSIREPUBLIK INDONESIA REPUBLIK INDONESIA
Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi Jl. Kuningan Persada Kav. 4, SetiabudiJakarta 12950 Jakarta 12950
LEMBAR PENYERAHAN FORMULIR LEMBAR PENYERAHAN FORMULIRLAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
* Yang menyerahkan,Yang menerima, Yang menerima,
LembangLembang
Tri Harsi
Kepala Balai
Kementerian Pertanian
Tri Harsi
Kepala Balai
Kementerian Pertanian
*) Tidak perlu ditandatangani apabila LHKPN disampaikan
melalui email [email protected]
* Yang menyerahkan,
*) Tidak perlu ditandatangani apabila LHKPN disampaikan
melalui email [email protected]