PRESENTASI KASUS BEDAH THORAKS KARDIOVASKULER

SEORANG LAKI-LAKI 34 TAHUN DENGAN HIDROPNEUMOTORAKS DEKSTRA E.C TB PARU DAN HEPATITIS B

Oleh :

1. Debora Marga Pangestika G99141019

2. Elizabeth Puji Yanti G99141016

3. Shelly Lavenia Sambodo G99141127

Pembimbing

dr. Soebandrijo, Sp. B, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHSMF BEDAH FK UNS / RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA2014

LAPORAN KASUS

I. Identitas Nama: Tn. ASNo RM: 01283364Umur: 34 tahunJenis kelamin : Laki-lakiAgama: IslamPekerjaan: Tukang bangunanAlamat: Keeron, Delanggu, Klaten, Jawa Tengah

II. AnamnesisKeluhan utama :Nyeri dada

Riwayat penyakit sekarang:Pasien adalah rujukan dari RS Panti Waluyo dengan pneumothorax spontan sekunder e.c suspek fistule bronkopleura TB Schwarte pleura (paru sulit mengembang) dan hepatitis B.Pasien mengeluhkan sesak nafas kurang lebih 2 bulan SMRS. Pasien mengaku sesak lebih dirasakan pada dada sebelah kanan. Sesak dirasakan terus menerus. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, aktifitas, maupun perubahan posisi. Sebelum muncul sesak, pasien mengeluhkan batuk. + 10 hari dengan dahak berwarna putih encer, darah (-). Dahak sulit untuk dikeluarkan. Batuk dirasakan terus-menerus, tidak dipengaruhi oleh cuaca, aktivitas, maupun paparan debu. Pasien mengeluhkan badan demam dan keringat dingin selama + 1 bulan. Keringat dingin terutama muncul pada malam hari. Pasien juga merasakan nyeri dada kanan belakang sejak + 2 minggu SMRS. Nyeri dada timbul tiba-tiba dan seperti menusuk-nusuk. Nyeri dada dirasakan menjalar sampai ke pinggang. Pasien biasa tidur dengan 1 bantal. Nafsu makan menurun, BB menurun, mual (+), muntah (+), BAB tak ada kelainan, BAK tak ada kelainan.Saat itu diberikan obat paracetamol, metronidazole, dan obat maag, karena dirasa belum ada perbaikan, pasien melakukan pemeriksaan radiologi ke RS PKU Muhammadiyah dan konsultasi ke RS Paru Jajar. Pada saat di RS Paru Jajar dilakukan pungsi pleura dan dikeluarkan cairan berwarna kuning. Pasien kemudian dirujuk ke RS Panti Waluyo dan kembali dilakukan pungsi pleura, didapatkan cairan berwarna kuning jernih sebanyak 1 liter. Ketika di RS Panti Waluyo pasien menjalani opname selama 4 hari. Pasien memulai pengobatan OAT di RS tersebut pada tanggal 17 Oktober 2014. Pasien kemudian diperbolehkan pulang namun harus menjalani kontrol rutin 1 minggu sekali untuk memantau kesehatan pasien dan meneruskan OAT. Ketika pasien kontrol tanggal 12 Desember 2014, dilakukan kembali pemeriksaan foto thoraks. Dari hasil pemeriksaan, ditemukan kembali adanya cairan di paru kanan. Pasien kemudian menjalani opname selama 7 hari di RS Panti Waluyo untuk diambil kembali cairan parunya. Pada tanggal 20 Desember 2014, pasien dirujuk ke RSDM untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.

Riwayat penyakit dahulu Riwayat OAT sebelumnya: disangkal Riwayat mondok: I: Pada bulan Oktober 2014 di RS Panti Waluyo dengan pneumothorak spontan sekunder ec suspek fistule bronkopleura TB Schwarte pleura selama + 4 hari. Riwayat batuk lama sebelumnya: disangkal Riwayat tekanan darah tinggi: disangkal Riwayat penyakit gula: disangkal Riwayat trauma: disangkal Riwayat alergi: disangkal Riwayat asma: disangkal Riwayat sakit jantung: disangkal Riwayat sakit liver: disangkal

Riwayat penyakit keluarga Riwayat tekanan darah tinggi: disangkal Riwayat penyakit gula: disangkal Riwayat alergi: disangkal Riwayat asma: disangkal Riwayat batuk lama: disangkal Riwayat pengobatan paru 6 bulan : disangkal Riwayat sakit jantung: disangkal Riwayat penyakit liver: (+) dari ibu pasien

Riwayat kebiasaan. Riwayat merokok: (+) selama 9 tahun sebanyak 1,5 bungkus setiap hari, IB= 9 x 18 = 162 (IB ringan) Riwayat konsumsi alkohol: (+) sewaktu SMA, namun sudah berhenti sejak 16 tahun yang lalu Riwayat pemakaian kayu bakar: (+) Riwayat pekerjaan: tukang bangunan 6 bulan yang lalu

Riwayat sosial ekonomiPasien adalah seorang tukang bangunan. Saat ini pasien tinggal bersama istrinya. Pasien makan 3 kali sehari dengan porsi biasa dengan nasi dan lauk pauk. Pasien saat ini dirawat dengan menggunakan fasilitas BPJS.

III. ANAMNESIS SISTEMIK1. Mata :penglihatan berkurang (-)2. Hidung:pilek (-), bersin-bersin (-), mimisan (-)3. Telinga:keluar cairan di sekitar telinga (-), darah (-), nyeri di telinga (-).4. Mulut:bibir kering (-)5. Leher:benjolan (-)6. Pernafasan:sesak nafas (+), batuk berdahak (+) putih encer, batuk darah (-)7. Kardiovaskuler:mudah berdebar debar (-)8. Pencernaan:muntah (+), nafsu makan turun (+), berat badan turun (+), BAB darah (-)9. Genitourinaria:BAK terganggu (-)10. Ekstremitas atas:oedem (-/-), akral dingin (-/-), nyeri (-/-)11. Ekstremitas bawah: oedem (-/-), akral dingin (-/-), nyeri (-/-)

IV. PEMERIKSAAN FISIK 1. Primary Survey1. Airway: Bebas2. BreathingI: Pengembangan dada kanan < kiri, RR 20x/ menit reguler, terpasang selang WSD di spatium inter costa IX linea aksilaris anterior dekstra, jejas (-)P : Fremitus kanan < kiri, nyeri (-/-), krepitasi (-/-)P : Redup mulai dari SIC IV ke bawah/ sonorA : SDV (+ menurun SIC IV/ +), ST (-/-)3. CirculationTekanan darah: 125/75 mmHgNadi: 92 x/menit.4. Disability: GCS E4V5M6Reflek cahaya (+/+)Pupil (3mm/3mm)Tidak ada lateralisasi5. Exposure: Suhu 36,2 oCJejas (-)

2. Secondary Survey1. Keadaan umum : Tampak sesak, gizi kesan kurang2. Kulit: Sawo matang, sianosis (-), pucat (-), ikterik (-), petekie (-), turgor baik3. Kepala: Mesocephal, jejas (-)4. Mata: Pupil (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+), conjunctiva pucat (-/-), conjunctiva bleeding (-/-), sclera ikterik (-/-)5. Telinga: Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)6. Hidung:Bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-/-), keluar darah (-/-)7. Mulut: Maloklusi (-), gigi tanggal (-), sianosis (-), gusi berdarah (-)8. Leher: Deviasi trakea (-), jejas (-), nyeri tekan (-)9. Thoraks: JantungInspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis tidak kuat angkatPerkusi: Batas jantung kesan tidak melebarAuskultasi: Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)Pulmo AnteriorInspeksi: Pengembangan dada kanan < kiri, RR 20x/ menit reguler, terpasang selang WSD di spatium inter costa IX linea aksilaris anterior dekstra, jejas (-)Palpasi: Femitus raba dinding dada kanan < kiri, krepitasi (-/-)Perkusi: Redup setinggi SIC IV diantara linea sub sternalis dan linea mid axilaris dekstra/sonor Auskultasi: suara dasar vesikuler (+ menurun SIC IV/ +), suara tambahan (-/-)Pulmo PosteriorInspeksi: Pengembangan dada kanan < kiri, RR 20x/ menit reguler, terpasang selang WSD di spatium inter costa IX linea aksilaris anterior dekstra, jejas (-)Palpasi: Femitus raba dinding dada kanan < kiri, krepitasi (-/-)Perkusi: Redup setinggi SIC IV diantara linea sub sternalis dan linea mid axilaris dekstra/sonor Auskultasi: suara dasar vesikuler (+ menurun SIC IV/ +), suara tambahan (-/-)10. AbdomenInspeksi: distended (-)Auskultasi: bising usus (+) normalPerkusi: timpaniPalpasi: supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-)11. Genitourinaria: BAK darah (-), BAK nanah (-)12. Ekstremitas : akral dingin (-/-) oedem (-/-), CRT < 2

V. ASSESSMENT I1. Hidropneumothoraks dextra e.c TB Paru

VI. PLAN I1. Mondok rumah sakit2. Cek laboratorium darah3. Foto rontgen thoraks PA+Lateral dextra4. Terapi lain mengikuti bagian paru : O2 2 lpm k/p IVFD NaCl 0,9% 20 tpm RHZE 600/300 Vitamin B complex 1x1

Pemeriksaan Laboratorium 20 Desember 2014 di RSUD Dr.Moewardi

PemeriksaanHasilSatuanRujukan

Hematologi RutinHemoglobinHematokritLeukositTrombositEritrositHemostasisPTAPTTINRKimia KlinikGDSSGOTSGPTBilirubin totalCreatinineUreumAlbuminGlobulinElektrolitNatrium darahKalium darahChlorida darahSerologiHbsAg

16,1466,13095,11

14,633,11,210

9421151,021,0194,12,7

1364,0103

Reactive

g/dl%Ribu/ulRibu/ulJuta/ul

u/lu/l

mg/dlu/lu/lmg/dlmg/dlmg/dlg/dlg/dl

mmol/Lmmol/Lmmol/L

13,5-17,533-454,5-11150-4504,50-5,90

0-350-40

60-140