Presentasi Kasus Bedah Thoraks & KardiovaskularPeriode 4 Mei 2015 6 Mei 2015

TRAUMA THORAKS e.c KLL

Oleh :M Maulana Shofri G99141100

Pembimbing:dr. Soebandrijo, Sp.B, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHSMF ILMU BEDAH FK UNS / RSUD DR. MOEWARDISURAKARTA2015

STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS 1. IDENTITAS PASIENNama: Tn. YUmur: 40 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamAlamat: Perum Griya Anugrah RT/RW 07/10, Sapen, Mojolaban-SkhNo RM: 01299308Masuk RS: 30 April 2015Pemeriksaan: 5 Mei 2015

2. KELUHAN UTAMANyeri dada setelah terjatuh dari motor

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang dengan keluhan nyeri dada. Nyeri paling dirasakan di dada sebelah kiri. Pasien merupakan korban kecelakaan lalu lintas sejak 2,5 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien ditabrak oleh motor lain dari depan. Posisi jatuh pasien tidur. Pingsan (-), Mual(-), Kejang (-), Nyeri dada kiri (+). Pada saat napas terasa nyeri.Oleh keluarga dibawa ke RS Jatihusada, kemudian diinfus, diberi obat-obatan anti nyeri dan di rontgen dada dengan hasil fraktur clavicula sinistra dan fraktur costa IV-V sinistra. Oleh karena keterbatasan sarana pasien dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat sakit serupa: disangkalRiwayat asma: disangkalRiwayat penyakit jantung: disangkalRiwayat alergi: disangkalRiwayat tekanan darah tinggi: disangkalRiwayat diabetes melitus: disangkal

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGARiwayat sakit serupa: disangkalRiwayat batuk lama: disangkalRiwayat asma: disangkalRiwayat alergi: disangkalRiwayat keganasan: disangkalRiwayat tekanan darah tinggi: disangkalRiwayat diabetes melitus: disangkal

6. RIWAYAT KEBIASAANRiwayat minum-minuman keras : disangkalNAPZA: disangkalRiwayat merokok: disangkal

7. RIWAYAT GIZIPenderita makan 3 kali sehari dengan lauk berganti-ganti. Nafsu makan baik, tidak ada penurunan nafsu makan.

8. RIWAYAT SOSIAL EKONOMIPenderita adalah seorang laki-laki umur 40 tahun bekerja sebagai wiraswasta.

B. PEMERIKSAAN FISIKI. Primary Surveya. Airway: Bebasb. BreathingI : pergerakan dinding dada kanan=kiri, pernafasan 28 x/menitP : krepitasi -/+, nyeri tekan -/+P : sonor/sonorA : SDV (+/+), suara tambahan (-/-)c. Circulation: Tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi 90 x/menitd. Disability: GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/3 mm), e. Exposure: suhu 36,7 CII.Secondary SurveyKeadaan umum: compos mentis, gizi kesan baikKulit: Warna sawo matang, luka (-) Kepala: Oedem (+) regio parietal sinistraMata: Conjungtiva anemis (-/-) sclera ikterik (-/-) reflek cahaya (+/+), pupil isokor (+/+)Hidung: Nafas cuping hidung (-) secret (-) darah (-) septum deviasi (-)Telinga: Sekret (-/-) darah (-/-)Mulut: Sianosis bibir (-) mukosa basah (+) faring hiperemis (-)Leher: Deviasi trachea (-) pembesaran KGB (-)Thorax: Normochest, simetris, retraksi (-), krepitasi -/+JantungInspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis tidak kuat angkatPerkusi: batas jantung kesan tidak melebarAuskultasi: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-) PulmoInspeksi: Pengembangan dada kanan=kiriPalpasi: Fremitus raba kanan=kiri Perkusi: Sonor/sonorAuskultasi: SDV (+/+), suara tambahan (-/-)Genitourinaria: BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri BAK (-).

--Ekstremitas: Atas : pulsus arteri radialis sinistra baik, akral hangat, ROM shoulder sinistra nyeriRegio clavicula sinistra :L:oedem (+), skin intak, deformitas (-) F:NT (+), discontinuitas (+) M:ROM shoulder terbatas nyeri

C. ASSESSMENT I1. CF Clavicula Sinistra2. CF Costae IV-V Hemithoraks Sinistra

D. PLANNING IO2 3 lpmInfus RL 20 tpmInj KetorolacInj Ranitidin 50 mg/12 jamRontgen thoraks PACek darah rutin

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Lab Darah (30 April 2015)PemeriksaanHasilSatuanRujukan

Hemoglobin14,3g/dl14 17,5

Hematokrit43%33 45

Leukosit22,7ribu/ul4.5 14,50

Trombosit275ribu/ul150 450

Eritrosit4,92juta/ul3,80 5,80

2. Foto Thoraks PA (30 April 2015)

Hasil pemeriksaan Klinis : CF claviculaFoto Thoraks PA : Cor : Besar dan bentuk Pulmo : tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler normalSinus costophrenicus kanan dan kiri tajamHemidiapraghma kanan dan kiri normalTrakhea di tengahTampak fraktur 1/3 tengah os clavicula sinistraTampak fraktur costae IV posterior dextra, costae V-VI lateral dextraKesimpulan : Fraktur 1/3 tengah os clavicula sinistraFraktur costae IV posterior dextra, costae V-VI lateral dextra

F. ASSESSMENT II1. CF Clavicula Sinistra 1/3 tengah allman gr 12. CF Costae IV-V simple regio Hemithoraks Sinistra

G. PLANNING IIKonservatif dengan pemakaian arm sling