Bed Side Teaching

Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

Oleh :

Abdul Muhaimin M RP. 1223

Adeline Sacharissa Firdaus P 1414

Pembimbing :

dr. Arma Diani, Sp.KJ

BAGIAN PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP Dr. M. DJAMIL

RSJ.Prof.HB.Saanin PADANG

PADANG

2014

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M.E.

Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 31 tahun

Agama : islam

Suku : minang

Pendidikan Terakhir : Tidak Tamat SD

Pekerjaan : Tukang

Status Pernikahan : menikah

Alamat : Lurah Pagaram, Tilantang Kamang, Kab. Agam

Pasien masuk rumah sakit tanggal 17 Juni 2014 diantar oleh pamannya

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:

Autoanamnesis pada tanggal 27 juni 2014

Alloanamnesis dengan :

1. Tn. Y. (54 tahun\Paman Pasien) pada tanggal 27 Juni 2014

Catatan Rekam Medik.

A. Keluhan Utama

Pasien mengamuk, bicara sendiri, bicara ngawur, memecahkan kaca rumah, dan alat-alat

rumah tangga sejak 1 hari yang lalu

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1

Pasien mengalami gangguan jiwa sejak 9 tahun yang lalu dan ini merupakan dirawat

untuk yang ketiga kalinya. Pasien mengamuk, bicara-bicara sendiri, bicara ngawur,

memecahkan kaca dan alat-alat rumah tangga, memukul orang, mengejar orang-orang yang

lewat, dan suka marah tanpa sebab yang jelas disertai dengan mengejar orang lain sambil

membawa cangkul ataupun lading sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya

pasien berpisah dengan istri 15 hari sebelum masuk rumah sakit.setelah pasien berpisah

dengan istri, pasien sering terlihat sedih dan bermenung.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pada tahun 2005, pasien gaduh untuk pertama kalinya. Kejadian ini terjadi 12 hari

pasca menikah dengan istri pertama. Pasien sering terlihat ,gaduh gelisah ,berbicara

sendiri ,bermenung menung dan juga mondar – mandir kesana kemari tanpa tujuan

yang jelas.Pasien juga sering keluar dari rumah dari sore sampai tengah malam tanpa

tujuan yang jelas. Kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke RSJ. Hb. Saanin untuk

penanganan selanjutnya. Setelah pasien dirawat kurang lebih selama 1 bulan pasien

dibawa kembali ke rumah dan minum obat.

Pada tahun 2013 pasien ngamuk – ngamuk dan memecahkan kaca – kaca di rumah

pasca diceraikan oleh istri pertama. Pasien mengaku dimarah-marahi oleh istri

pertama dan akhirnya membuat pasien merasa jatuh harga diri sebagai lelaki,

kemudian pasien mengamuk-ngamuk dan memecahkan kaca-kaca dirumah. Pasien

juga sering terlihat bermenung ,tertawa sendiri dan berbicara sendiri Kemudian oleh

keluarga pasien dibawa kembali ke RSJ Hb. Saanin untuk dilakukan penanganan.

Tahun 2005 Tahun 2013 tahun 2014

2. Riwayat Gangguan Medis

2

Pasien tidak ada riwayat penyakit medis, bedah, trauma yang memerlukan perawatan,

trauma kepala, penyakit neurologis, tumor, kejang, gangguan kesadaran, HIV dll.

3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat adiktif lain

Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan alkohol dan zat adiktif lainnya

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Masa prenatal dan perinatal

- Kehamilan direncanakan, lahir normal, tidak ada cidera lahir, ditolong oleh dukun,

berat badan cukup dan menangis spontan.Kesehatan ibu selama kehamilan cukup

baik.

2. Masa kanak awal (0-3 tahun)

Anak tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak seusianya, pasien tidak

menamatkan sekolah dasarnya, hanya sampai kelas 2 SD.

3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Anak tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak seusianya

4. Masa kanak akhir dan remaja

Hubungan dengan teman sebaya sejenis dan lawan jenis dilakukan dengan baik

5. Masa dewasa

a. Riwayat pendidikan

1. SD, 2 tahun tidak tamat, prestasi kurang,pasien tidak minat untuk

meneruskan persekolahannya lagi,

b. Riwayat pekerjaan

Pasien bekerja sebagai tukang dan petani .Pasien sering bertukar-tukar kerja dan

tidak mempunyai kerja tetap.

c. Riwayat perkawinan

Pasien pernah menikah sebanyak 2x. Istri pertama pasien adalah seorang gadis

yang dinikahi oleh pasien tahun 2005 yang dikenalkan pertama kali oleh temannya.

Kemudian 12 hari pasca menikah pasien sering terlihat bermenung dan mondar

mandir kesana kemari sehingga pasien kemudian diantar oleh keluarga ke RSJ. Hb.

Saanin padang. Kemudian setelah pulang pasien melanjutkan aktifitasnya sehari –

3

hari bersama keluarga dan memiliki anak 1. Namun pada tahun 2013 pasien

bercerai dengan istrinya, dan menurut pasien istrinya sering memarahi pasien dan

merendahkan harga diri pasien, sehingga pasien mengamuk dan kembali di antar

ke RSJ. Hb. Saanin Padang. Setelah bercerai, kemudian pasien bertemu dengan

istri keduanya dan menikah pada tanggal 7 februari 2014 yang merupakan seorang

janda. Namun pernikahan hanya bertahan hingga bulan juni 2014, sekitar 15 hari

sebelum pasien masuk rumah sakit yaitu tanggal 2 juni 2014. Pasca diceraikan oleh

istri keduannya pasien terlihat sering bersedih dan bermenung. Sekitar 1 hari

masuk rumah sakit, keadaan pasien semakin menjadi yaitu sering marah-marah,

ngamuk, berbicara tidak jelas, mengejar orang dengan membawa lading ataupun

cangkul dan akhirnya pasien diikat kedua tangannya dan dibawa ke RSJ. Hb.

Saanin padang untuk penanganan selanjutnya.

d. Riwayat agama

Pasien beragama islam namun pasien mengaku tidak shalat

e. Riwayat psikoseksual

Pasien tidak pernah mengalami pelecehan maupun kekerasn seksual. Pasien tidak

memiliki deviasi seksual.

f. Aktivitas sosial

Hubungan dengan teman sebaya sejenis dan lawan jenis dilakukan cukup baik

g. Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tdak pernah terlibat kasus pelanggaran hukum

E. Riwayat Keluarga

4

Keterangan :

Pasien

Adik pasien pernah dirawat di RSJ.Hb. Saanin Padang karena sering bermenung-

menung dan mondar mandir kesana kemari

- dikeluarga pasien ada menderita sakit yang sama yaitu adik laki – laki pasien

F. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal sendiri dirumah pasca diceraikan oleh istrinya dan tinggal di daerah bukittinggi, sedangkan istrinya kembali ke daerah asalnya yaitu batusangkar.

G. Persepsi Dan Harapan Keluarga

Keluarga pasien berharap dengan dirawatnya pasien, pasien dapat diawasi dengan baik dan mengalami perbaikan.

H. Persepsi Dan Harapan Pasien

Pasien masih menganggap bahwa dirinya tidak sakit

III. STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan tanggal 26 Juni 2014

I. Keadaan Umum.

a. Kesadaran / Sensorium : composmentis Perhatian : ada

b. Sikap : kooperatif inisiatif : ada

c. Tingkah laku motorik : aktif

d. Ekspresi fasial : kaya

5

e. Verbalisasi dan cara berbicara : dapat berbicara lancar dan jelas

f. Kontak psikik : dapat dilakukan, tidak wajar, lama

II. Keadaan Spesifik

A. Keadaan Alam Perasaan

1. Keadaan afektif : hipertym

2. Hidup emosi : a. stabilitas : Stabil

b. pengendalian : Stabil

c. ech – unecht : ech

d. einfuhlung ( invoelaarhaid ) : adekuat

e. dalam dangkal : dangkal

f. skala differensiasi : sempit

g. arus emosi ( lambat sepat ) : cepat

B. Keadaan dan fungsi intelek.

a. daya ingat ( amnesia ) : baik

b. daya konsentrasi : kurang baik

c. orientasi ( waktu, tempat, personal, situasi ) : tidak terganggu

d. luas pengetahuan umum dan sekolah : tidak luas

e. discriminative insight : terganggu

f. dugaan taraf intelegensia : rata-rata normal

g. discriminative judgment : tidak terganggu

h. kemunduran intelek : tidak ada

C. Kelainan sensasi dan persepsi

a. ilusi : tidak ada

6

b. halusinasi - akustik : tidak ada

- visual : tidak ada

- olfatorik : tidak ada

- taktil : tidak ada

D. Keadaan proses berfikir

1. Kecepatan proses berfikir ( psikomobilitas ) : cepat

2. Mutu proses berfikir

a. jelas dan tajam : jelas dan tajam

b. Sirkumstansial : ada

a. Inkoherrent : ada

b. Terhalang ( Sperrung ) : tidak ada

c. terhambat ( hemmung ) : tidak ada

d. meloncat-loncat ( flight of ideas ) : ada

e. Verbigerasi Persevarative ( Persevaratich ) : ada

3. Isi pikiran

a. Pola sentral dalam fikirannya : tidak ada

b. Fobia : tidak ada

c. Obsesi : tidak ada

d. Delusi : ada, waham kebesaran

e. Kecurigaan : tidak ada

f. Konfabulasi : tidak ada

g. Rasa permusuhan / dendam : tidak ada

h. Perasaan Inferior : tidak ada

i. Banyak / sedikit : sedikit

j. Perasaan berdosa : tidak ada

k. Hipokhondria : tidak ada

l. Lain-lain : tidak ada

7

E. Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan

a. Abulia : tidak ada

b. Stupor : tidak ada

c. Raptus / impulsivitas : ada

d. Kegaduhan umum / excitement state : ada

e. Deviasi seksual : tidak ada

f. Ekhopraksia : tidak ada

g. Vagabondage : tidak ada

h. Piromani : tidak ada

i. Mannerisme : tidak ada

j. Neologisme : ada

k. Lain-lain : tidak ada

F. Anxietas yang terlihat secara overt: tidak ada

G. Hubungan dengan realitas : terganggu dalam hal pikiran, perilaku, dan perasaan

Pemeriksaan lain – lain

1. Evaluasi sosial oleh Ahli pekerja sosial tanggal : tidak dilakukan

2. Evaluasi Psikologi oleh Ahli Psikologi tanggal : tidak dilakukan

3. Evaluasi lain tanggal : tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status internus

* Keadaan Umum : sedang

8

* Kesadaran : baik

* Status Gizi : baik

* Tanda Vital :

Tekanan darah : 120/70

Nadi : 92x/menit

Napas : 20x/menit

* Mata dan THT : tidak ada kelainan

* Mulut dan Gigi : tidak ada kelainan

* Toraks : respiratorik:

inspeksi : simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan

dinamis

palpasi : fremitus kiri = kanan

perkusi: sonor kiri = kanan

auskultasi: vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

kardiovaskular:

inspeksi : iktus tidak terlihat

palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

perkusi : batas jantung atas: RIC II kiri, kanan : linea sternalis

dekstra, kiri : 1 jari media LCMS RIC V

auskultasi: bunyi jantung murni, irama reguler, frekuensi

88x/menit, bising tidak ada

* Abdomen : inspeksi : tidak tampak membuncit

Palapasi : hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

9

Auskultasi : bising usus (+) normal

* Ekstremitas : edema (-), RF (+/+), RP (-/-)

B. Status neurologis

* GCS : 15

* Tanda Rangsang Meningeal : kaku kuduk tidak ditemukan

* Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal:

- Tremor tangan : tidak ada

- Akatisia : tidak ada

- Bradikinesia : tidak ada

- Cara berjalan : tidak ada

- Keseimbangan : tidak ada

- Rigiditas : tidak ada

* Motorik : kekuatan baik

555 555

555 555

* Sensorik : baik

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa TN. M.E., 31 tahun, tidak tamat SD, islam, suku minang, dan sudah menikah.

Pasien mulai berubah makin gelisah, emosi labil, bicara ngawur, merusak alat-alat rumah

tangga suka marah tanpa sebab yang jelas disertai dengan mengejar orang lain sambil

10

membawa cangkul ataupun lading, sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya

pasien berpisah dengan istri 15 hari sebelum masuk rumah sakit.setelah pasien berpisah

dengan istri, pasien sering terlihat sedih dan bermenung. Riwayat premorbid didapatkan pada

saat anak – anak yaitu SD, pasien tidak menamatkan sekolah dasarnya. .

Selama wawancara pasien duduk dengan tenang dan sikap pasien kooperatif, pasien

tidak menghindari kontak mata. Tidak ditemukan kelainan persepsi berupa halusinasi visual,

auditori serta olfaktori. Ditemukan mood yang stabil, afek hipertim, proses pikir

sirkumstansial, meloncat-loncat, isi pikir terdapat waham. dicriminative insight terganggu

dan discriminative judgement tidak terganggu.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan, pada pasien ini

ditemukan adanya perubahan pola perilaku, pikiran dan perasaan yang secara klinis bermakna

dan menimbulkan suatu penderitaan (distres) dan hendya (disability) daam fungsi sosial

degan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami suatu

gangguan jiwa.

Bedasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami

trauma kepala dan penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi otak

sebelum menunjukkan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik dapat

disingkirkan (F00-09).

Pada pasien tidak ditemukan riwayat pemakaian NAPZA sehingga diagnosis

gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif dapat disingkirkan (F10-19).

Pada pasien ditemukan waham lebih dari 1 bulan, terdapat episode manik sejalan

dengan gejala fase aktif dan ada waham dan halusinasi lebih dari 2 minggu tanpa gejala

afektif menonjol. Sehingga berdasarkan kriteria PPDGJ III dapat disimpulkan pada aksis I

dengan working diagnosis gangguan skizoafektif tipe manik (F 25.0).

Dari riwayat kepribadian pasien didapatkan pribadi yang matur tidak ada riwayat

retardasi mental. Karena pasien didagnosa setelah umur 18 tahun, maka pada aksis II

diagnosis belum bisa ditentukan.

11

Pada pasien ini tidak ditemukan suatu kondisi medis umum yang cukup bermakna,

sehingga aksis III pada pasien ini tidak ada diagnosis.

Pada keadaan sosial dan ekonomi pasien ditemukan adanya masalah riwayat ditinggal

istri keduanya sehingga aksis IV didiagnosa sebagai riwayat perkawinan

Pada aksis V, hubungan sosial (mengunjungi teman, menghadiri undangan

pernikahan, acara-acara masyarakat lainnya) tidak dapat dilakukan sejak leih kurang sebulan

yang lalu, mengisi waktu luang (menonton tv, membaca) dapat dilakukan sejak beberapa

minggu yang lalu sehingga berdasarkan penilaian GAF (Global Assessment of Functional

Scale) saat ini pasien berada pada nilai 60-51 dengan gejala sedang, disabilitas sedang.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F25.0 Gangguan skizoafektif tipe manik

Aksis II : tidak ada diagnosis

Aksis III : tidak ada diagnosis

Aksis IV : riwayat perkawinan

Putus konsumsi obat

Aksis V : GAF 60-51

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik:

Terdapat adanya riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (genetik) yaitu adik

pasien

B. Psikologis :

Mood stabil

Afek hipertim

Waham

C. Lingkungan dan psikososial :

12

Riwayat ditinggal oleh istri keduanya 15 hari sebelum masuk rumah sakit.

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad fungsionam : dubia et bonam

Quo ad sanactionam : dubia et bonam

XI. RENCANA PENATALAKSANAAN

A. Farmakoterapi :

Risperidone 2 x 2 mg

THP 2 x 2 mg

Diazepam 1 x 5 mg

B. Psikoterapi :

Kepada pasien

Psikoterapi supportif

Memberikan kehangatan, empati, dan optimistik kepada pasien. Membantu

pasien mengidentifikasi dan mengekspresikan emosinya serta membantu untuk

ventilasi. Mengidentifikasi faktor pr\-esipitasi dan membantu mengoreksinya.

membantu memecahkan problem eksternal secara terarah.

Psikoedukasi

Membantu pasien untuk mengetahui lebih banyak tentang gangguan yang

dideritanya, diharapkan pasien mempunyai kemampua yang semakin efektif

untuk mengenali gejala, mencegah munculnya gejala dan segera mendapat

pertolongan.

Kepada keluarga :

Penyakit yang diderita pasien

Memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif, dan edukatif

tentang penyakit pasien (penyebab, gejala dan hubungan antar gejala dan

perilaku, perjalanan penyakit serta prognosis). Pada akhirnya diharapkan

keluarga bisa mendukung proses penyembuhan dan mecegah kekambuhan.

Terapi

13

Memberi penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien (kegunaa obat

terhadap gejala pasien dan efek samping yang mungkin timbul pada

pengobatan). Selain itu juga ditekankan pentingnya pasien kontrol dan minum

obat secara teratur.

XII. Diagnosis Banding

1. F31.2 Gangguan afektif bipolar episode kini manic dengan gejala psikotik

2. F20.0 Skizofrenia paranoid

14